Ufrivillig vekttap

Klinisk signifikant ufrivillig vekttap er tap av mer enn 5 prosent av kroppsvekten i løpet av seks måneder, eller mer enn 10 prosent over lengre tid. Grensen er praktisk, ikke biologisk: et raskt eller fortsettende tap betyr noe også under 5 prosent. Det som gjør symptomet krevende, er at malignitet er den fryktede, men ikke den vanligste årsaken: ikke-malign gastrointestinal sykdom, endokrin sykdom, legemidler, depresjon og sosial sårbarhet står samlet for mer, og hos eldre skyldes tapet oftest flere forhold samtidig.

Røde flagg

• Dysfagi, odynofagi eller nyoppståtte svelgevansker
• Tidlig metthet, vedvarende oppkast eller progredierende appetittløshet
• Hematemese, melena, synlig blod i avføringen eller jernmangelanemi
• Hemoptyse, heshet eller nyoppstått hoste
• Palpabel oppfylling, hepatosplenomegali eller lymfeknuteforstørrelse
• Ikterus, mørk urin eller avfarget avføring
• Vedvarende feber eller uttalt nattesvette
• Nye smerter i buk, rygg eller skjelett
• Fokalnevrologiske utfall eller nyoppstått kognitiv svikt
• Polyuri og polydipsi, eller ortostatisme med hyperpigmentering
• Tidligere malignitet, røyking eller høyt alkoholforbruk

Ingen enkeltstående flagg bekrefter eller utelukker malignitet. De som viser seg å ha kreft, er i gjennomsnitt eldre, oftere menn og røykere, og har større vekttap og flere samtidige funn enn de med psykososialt eller uforklart vekttap.

Definisjonen i praksis

Regn i prosent av utgangsvekten, ikke i kilo, og helst mot en dokumentert tidligere vekt. En pasient som har gått fra 80 til 75 kg, har tapt 6,25 prosent, noe som er signifikant selv om BMI fortsatt viser overvekt. En høy BMI utelukker verken underernæring eller muskeltap, og ødem eller ascites kan maskere et pågående tap av fett og muskel.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": 440,
  "height": 240,
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 kg, i hovedsak stabil"},
        {"manad": 4, "procent": 1.1, "fall": "80 kg, i hovedsak stabil"},
        {"manad": 8, "procent": 0.9, "fall": "80 kg, i hovedsak stabil"},
        {"manad": 12, "procent": 1.3, "fall": "80 kg, i hovedsak stabil"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 4, "procent": 4.4, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 8, "procent": 6.6, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 12, "procent": 7.5, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"},
        {"manad": 2, "procent": 6.3, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"},
        {"manad": 4, "procent": 12.6, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"}
      ]},
      "mark": {"type": "line", "point": true},
      "encoding": {
        "x": {"field": "manad", "type": "quantitative", "title": "Måneder siden utgangsvekten", "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12]}},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vekttap i prosent av utgangsvekten"},
        "color": {"field": "fall", "type": "nominal", "title": "Regneeksempel"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"grans": 5}, {"grans": 10}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 1. Tersklene 5 og 10 prosent som stiplede linjer. Kurvene er regneeksempler, ikke måledata. Poenget er at hastigheten betyr like mye som nivået: den midterste kurven passerer 5 prosent først ved seks måneder og kan følges, mens den øverste passerer 10 prosent på fire måneder og skal utredes raskt til tross for vedvarende overvekt.

Andelen med malignitet varierer med behandlingsnivå. Ved indremedisinske henvisningssentre har 24–33 prosent malignitet, 37–60 prosent annen organisk årsak, omkring 16 prosent en psykososial årsak, og 14–16 prosent forblir uforklart: selekterte populasjoner som ikke kan overføres til primærhelsetjenesten. I britiske data fra primærhelsetjenesten var den positive prediktive verdien for kreft innen ett år etter minst 5 prosent dokumentert vekttap omkring 3,4 prosent i aldersgruppen 60–69 år, sterkest for pankreas-, gastroøsofageal og kolorektal kreft samt myelomatose. Sensitiviteten er lav: fravær av vekttap utelukker ikke kreft.

Årsaker

Hos eldre er etiologien nesten alltid multifaktoriell. Alder alene er aldri en tilstrekkelig forklaring på uttalt vekttap.

Anamnese

Bekreft først at vekten har gått ned mot dokumenterte vekter fra journal, hjemmesykepleie eller bedriftshelsetjeneste. Noter aktuell og tidligere vekt med dato, prosentvis tap, om forløpet har vært jevnt eller akselererende, og hvilken vekt pasienten selv regner som stabil. Spør uttrykkelig om tilsiktet vektreduksjon og om legemidler mot fedme: vekttap under GLP-1-behandling kan være tilsiktet, men blir patologisk hvis det er uforholdsmessig eller gir uttalt muskeltap.

Skill mellom appetitt og faktisk inntak: en pasient kan ha god appetitt, men ikke klare å spise på grunn av dysfagi, dårlige tenner eller mangel på hjelp. Kartlegg antall måltider, porsjonsstørrelse sammenlignet med tidligere, hva pasienten spiste siste døgn, eliminasjonsdietter, alkoholens andel av energiinntaket samt hvem som handler, lager mat og spiser sammen med pasienten.

Spør etter dysfagi, tidlig metthet, måltidsrelaterte buksmerter, diaré og steatoré, endrede avføringsvaner, blod eller melena, oppkast, tidligere abdominalkirurgi og pankreatitt, samt hoste under måltider og følelse av at maten setter seg fast. Bevart eller økt appetitt til tross for vekttap taler for hypertyreose, ukontrollert diabetes eller malabsorpsjon. Gå gjennom feber, nattesvette, smerter, dyspné, hemoptyse, heshet, tremor, varmeintoleranse, polyuri og ortostatisme.

Vurder depresjon, angst, sorg, suicidale tanker og spiseforstyrrelse: hos eldre viser depresjon seg først og fremst som appetittløshet og passivitet. Spør pasient og pårørende om hukommelsesproblemer, glemte måltider, økonomi, ensomhet og behov for hjelp ved måltider. Avslutt med en legemiddelgjennomgang: når ble hvert preparat startet, og begynte vekttapet etter det? Hos eldre er effekten ofte kumulativ, uten at noe enkelt preparat alene er tilstrekkelig som forklaring.

Klinisk undersøkelse

Vekt, høyde, BMI og beregnet prosentvis vekttap, temperatur, puls, blodtrykk med ortostatisk test, oksygenmetning samt væskestatus, ødem og ascites. Se etter muskelatrofi over tinninger, skuldre og lår. Den ses også ved høy BMI.

Inspiser munnhulen: tenner, proteser, slimhinne, candidose, sår og tumormistenkelige forandringer, spyttmengde og tyggeevne. Palper thyreoidea og lymfeknutestasjonene inkludert supraklavikulært, auskulter hjerte og lunger, palper abdomen med lever, milt og oppfyllinger, vurder ikterus og hyperpigmentering. Bryst-, testikkel- og rektalundersøkelse gjøres ikke rutinemessig, men med lav terskel ved lokale symptomer eller anemi.

Vurder funksjon: håndgrepsstyrke, reise seg fra stol, ganghastighet, balanse, fallanamnese og kognisjon. Ganghastighet på 0,8 m/s eller lavere er et etablert mål på uttalt nedsatt fysisk yteevne og taler sammen med lav muskelstyrke for sarkopeni.

Utredning

flowchart TD
  A[Bekreftet ufrivillig vekttap over 5 prosent] --> B["Røde flagg eller konkret mistanke?"]
  B -- Ja --> C[Rask organspesifikk utredning eller standardisert pasientforløp]
  B -- Nei --> D[Første runde: basisprøver, urinstiks og målrettede tillegg]
  D --> E[Munnstatus, svelging, legemiddelgjennomgang, depresjon og sosial situasjon]
  E --> F["Funn som forklarer vekttapet?"]
  F -- Ja --> G[Behandle årsaken og ernæringen parallelt]
  F -- Nei --> H["Fortsetter vekten å falle ved kontroll etter én til tre måneder?"]
  H -- Nei --> I[Sjeldnere oppfølging, ingen ny bred utredning]
  H -- Ja --> J[Andre runde: CT thorax og abdomen med kontrast, gastroskopi og koloskopi etter symptomer]
  J --> K["Fortsatt uten diagnose?"]
  K -- Ja --> L[Strukturert oppfølging av vekt og funksjon i minst to år]
  K -- Nei --> G

Figur 3. Utredningen i to runder. Det viktigste punktet er spørsmålet om vekten fortsetter å falle: fortsatt eller tilbakevendende vekttap etter en negativ første runde er det som skiller dem som senere får en kreftdiagnose, fra dem som ikke gjør det. I en prospektiv kohort fikk 19 av 375 pasienter med initialt uforklart vekttap en malignitetsdiagnose senere: nesten alle med fortsatt vekttap, og alle innen 28 måneder.

Første runde

Hematologiske prøver med differensialtelling, CRP og ved behov SR, ferritin med jernstatus ved anemi, natrium, kalium, kreatinin med eGFR, kalsium, albumin, leverprøver med ALP og bilirubin, glukose eller HbA1c, TSH samt urinstiks. Vurder etter klinikk LD, B12 og folat, fosfat og magnesium ved uttalt underernæring, morgenkortisol ved mistenkt binyrebarksvikt, proteinelektroforese og frie lette kjeder ved anemi, hyperkalsemi eller skjelettsmerter, blodkulturer ved feber samt hiv- og tuberkulosediagnostikk etter risikovurdering.

Albumin er en negativ akuttfasereaktant og egner seg ikke som mål på ernæringsstatus: en lav verdi gjenspeiler oftere inflammasjon, leversykdom eller væskefordeling.

• Transglutaminase-IgA med total-IgA ved diaré, jernmangel eller annen mistenkt malabsorpsjon. Pasienten skal spise gluten frem til prøvetaking og eventuell biopsi.
• F-Hb med FIT ved symptomer fra nedre gastrointestinaltraktus. Testen må aldri forsinke endoskopi ved jernmangelanemi, synlig blod eller palpabel oppfylling, og grenseverdiene varierer mellom regioner.
• Fekal kalprotektin ved mistenkt inflammatorisk tarmsykdom, fekal elastase ved mistenkt pankreasinsuffisiens.
• Røntgen thorax ved respiratoriske symptomer, røyking, feber eller når første runde ikke gir noen retning.

Andre runde

CT thorax og abdomen med intravenøs kontrast er indisert ved fortsatt dokumentert vekttap til tross for negativ basisutredning, ved avvikende klinisk undersøkelse eller prøver, ved uforklart anemi og ved høy alder med uttalt vekttap. I en serie på 200 selekterte pasienter var det diagnostiske utbyttet 33,5 prosent. Det gjelder godt utvalgte pasienter, ikke ukritisk helkroppsundersøkelse.

Gastroskopi ved dysfagi, jernmangelanemi, melena, tidlig metthet, vedvarende oppkast, mistenkt cøliaki eller fortsatt uforklart vekttap hos eldre. Koloskopi ved jernmangelanemi, synlig blod, endrede avføringsvaner, positiv FIT, oppfylling i abdomen eller vedvarende mistanke om kolorektal sykdom.

Bred screening med tumormarkører anbefales ikke. CA 19-9, CEA og CA 125 har utilstrekkelig spesifisitet i uselektert diagnostikk og gir falskt positive funn, bekymring og flere undersøkelser. PET-CT er ikke rutinemessig neste trinn, men reserveres for en definert problemstilling etter spesialistvurdering.

Når første runde er negativ

Er pasienten klinisk stabil med normal klinisk undersøkelse og normale basisprøver, er strukturert observasjon bedre enn å gjenta bred diagnostikk. Oppfølgingen omfatter ny veiing på sammenlignbar vekt, omregnet prosentvis endring, appetitt og inntak, nyoppståtte symptomer, målrettet klinisk undersøkelse samt gange og muskelstyrke.

Håndtering

Ernæring må ikke utsettes i påvente av diagnose, og næringsdrikk erstatter ikke etiologisk utredning. Behandle parallelt smerter, kvalme, forstoppelse, munntørrhet, oral infeksjon, dårlig tannstatus, dysfagi, depresjon, legemiddelbivirkninger og manglende hjelp ved måltider. Unødvendige kostrestriksjoner hos eldre bør lempes når de bidrar til utilstrekkelig inntak.

Praktisk: små og hyppige måltider, energi- og proteinberikning av vanlig mat, ekstra mellommåltider, tilpasset konsistens, drikke mellom heller enn før måltider ved tidlig metthet, hjelp ved måltider, sosiale måltider, munnstell samt klinisk ernæringsfysiolog, logoped ved orofaryngeal dysfagi og fysioterapeut for styrketrening. Næringsdrikk fungerer best som tillegg mellom måltidene. Kontroller at den ikke erstatter vanlig mat. Kostråd med næringstilskudd gir ifølge en Cochrane-oversikt omtrent ett kilo større vektøkning ved tre måneder, uten sikker gevinst på mortalitet. Vektøkning i form av fett eller væske gjenoppretter ikke funksjonen. Kombiner derfor med mobilisering og styrketrening.

Kakeksi er et vedvarende tap av skjelettmuskelmasse som ikke fullt ut kan reverseres med konvensjonell ernæringsstøtte. Kriteriene omfatter mer enn 5 prosent vekttap, eller mer enn 2 prosent ved BMI under 20 eller sarkopeni. Behandlingen rettes mot grunnsykdommen, med symptomlindring og aktivitet etter evne; sondeernæring og parenteral ernæring skal ikke brukes rutinemessig ved avansert kreftkakeksi.

Appetittstimulerende legemidler skal ikke brukes rutinemessig. Megestrolacetat gir noe økt appetitt ved kreft- og aids-relatert kakeksi, men er forbundet med ødem, tromboembolisme og økt dødelighet. Kortikosteroider bedrer appetitten kortvarig i palliativ behandling, men effekten avtar. Legemidler vurderes først når smerter, kvalme, forstoppelse, depresjon, munntørrhet og dysfagi er håndtert.

Refeeding-syndrom truer ved uttalt vekttap, svært lavt inntak, alkoholavhengighet, lav BMI eller allerede lave nivåer av fosfat, kalium eller magnesium, og defineres som et fall i noen av disse innen fem døgn etter at energitilførselen er gjenopptatt. Hos risikopasienter trappes ernæringen opp langsomt under kontroll av fosfat, kalium, magnesium, glukose og væskebalanse, med tiamin før og under opptrappingen.

Spesielle grupper

Eldre og skrøpelige. Vurder vekttapet sammen med funksjon, kognisjon, depresjon, fall, legemidler og sosial situasjon. Vekttap med nedsatt muskelstyrke og langsom gange taler for skrøpelighet eller sarkopeni og krever en egen plan med klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut, tannhelsetjeneste, legemiddelgjennomgang og hjelp ved måltider. MNA-SF eller MUST kan brukes til screening, men screeningverktøy er ikke diagnostiske og erstatter ikke etiologisk utredning.

Demens. Utredning og tiltak tilpasses sykdomsstadium, prognose og tidligere uttrykte ønsker. Hjelp ved måltider, munnstell og måltidsmiljø er sentrale; sondeernæring anbefales ikke rutinemessig ved alvorlig demens eller i livets sluttfase.

Yngre voksne. Spiseforstyrrelse, ubehandlet cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, type 1-diabetes, hypertyreose, hiv og rusmiddelbruk dominerer. Spør etter kroppsoppfatning, kompensatorisk atferd og treningsmengde før bildediagnostikk vurderes.

Når vurdering på sykehus bør overveies

Manglende evne til å svelge væske eller spytt, uttalt dehydrering eller sirkulatorisk påvirkning, alvorlig elektrolyttforstyrrelse, uttalt hyperglykemi eller mistenkt ketoacidose, mistenkt binyrebarkkrise, pågående gastrointestinal blødning, ikterus med påvirket allmenntilstand, feber med mistenkt sepsis, raskt progredierende nevrologiske symptomer, svært lavt inntak med høy risiko for refeeding-syndrom, samt alvorlig depresjon, suicidrisiko eller alvorlig spiseforstyrrelse.

Vanlige fallgruver

• Å ikke bekrefte vekttapet mot en dokumentert tidligere vekt før en omfattende utredning startes.
• Å regne i kilo i stedet for prosent. 5 kg betyr ulike ting ved 55 og 105 kg utgangsvekt.
• Å erklære den overvektige frisk. Normal eller høy BMI utelukker verken underernæring eller malignitet.
• Å lete bare etter kreft og overse hypertyreose, diabetes, cøliaki, legemidler, depresjon eller at ingen handler mat for pasienten.
• Å ikke se i munnen hos den eldre som har sluttet å spise.
• Å bestille brede tumormarkørpaneler i stedet for målrettet bildediagnostikk og endoskopi.
• Å avslutte etter en negativ første runde. Fortsatt vekttap er det viktigste enkeltsignalet.
• Å glemme refeeding-risikoen hos den mest underernærte, der ernæringsstarten i seg selv kan være farlig.