Sekundær diabetes: årsaker, diagnostikk og behandling

Sammendrag

Sekundær diabetes er vedvarende hyperglykemi som oppstår som følge av en identifiserbar sykdom, et legemiddel eller en behandling. Viktige årsaker er sykdom i eksokrin pankreas, endokrin hormonoverproduksjon, glukokortikoider og andre diabetogene legemidler, organtransplantasjon, lipodystrofi og enkelte infeksjoner eller behandlinger. Monogen diabetes hører til den samme overordnede klassen av spesifikke diabetestyper, men er genetisk betinget og omtales vanligvis separat. Diabetesdiagnosen stilles med de samme grenseverdiene for glukose og HbA1c som ved type 1- og type 2-diabetes, men etiologien avgjør videre utredning og behandling [1].

Mistenk sekundær diabetes ved atypisk fenotype, for eksempel normal eller lav vekt, rask forverring av glukosekontrollen, samtidig pankreassykdom, steatoré, uforklart vekttap, endokrine symptomer, avvikende fettfordeling, pågående glukokortikoidbehandling, immunterapi eller transplantasjon. Nyoppdaget diabetes etter 50 års alder i kombinasjon med vekttap eller buk- og ryggsymptomer skal gi mistanke om pankreaskreft. Ved mistenkt insulinmangel kontrolleres ketoner, C-peptid og øycelleautoantistoffer.

Behandle den underliggende årsaken når det er mulig. Insulin er nødvendig tidlig ved uttalt insulinmangel, pankreatektomi, immunterapiutløst diabetes, cystisk fibrose-relatert diabetes, ketoacidose, katabolisme eller alvorlig hyperglykemi. Ved pankreatogen diabetes må samtidig eksokrin pankreasinsuffisiens, underernæring og økt hypoglykemirisiko behandles aktivt. Ved glukokortikoidutløst hyperglykemi skal glukosemålingene og insulinets virkningsprofil tilpasses preparatets doseringstidspunkt. Sekundær diabetes kan bedres etter kausal behandling, men vedvarende diabetes er vanlig og krever fortsatt oppfølging av mikro- og makrovaskulær risiko.

Bakgrunn og avgrensning

Diabetes klassifiseres i type 1-diabetes, type 2-diabetes, svangerskapsdiabetes og andre spesifikke diabetestyper. Den siste gruppen omfatter blant annet sykdommer i eksokrin pankreas, monogene defekter, endokrinopatier samt legemiddel- og kjemikalieutløst diabetes [1]. Begrepet sekundær diabetes brukes klinisk når hyperglykemien vurderes å være en konsekvens av en annen sykdom eller behandling.

Svangerskapsdiabetes ligger utenfor avgrensningen. Monogen diabetes er ikke sekundær til en ervervet sykdom, men omtales kort fordi den ofte feildiagnostiseres som type 1-, type 2- eller sekundær diabetes. Stresshyperglykemi under akutt sykdom er heller ikke i seg selv sekundær diabetes. Diagnosen forutsetter at glukoseforstyrrelsen vedvarer eller oppfyller etablerte diagnostiske kriterier utenfor den umiddelbare stressituasjonen.

Sekundær diabetes er sannsynligvis underdiagnostisert. Pankreatogen diabetes kan utgjøre omkring 1 til 9 prosent av all diabetes, med 4 til 5 prosent som et rimelig arbeidsestimat, men publiserte prevalenstall påvirkes sterkt av diagnostiske definisjoner og seleksjon [2]. I kliniske materialer har flertallet av pasienter med diabetes etter pankreassykdom vært registrert med type 2-diabetes til tross for tidligere akutt eller kronisk pankreatitt [3].

Den kliniske verdien av korrekt klassifisering er stor. Etiologien påvirker:

• behovet for insulin og risikoen for ketoacidose
• risikoen for alvorlig hypoglykemi
• valg og toleranse av glukosesenkende legemidler
• behovet for pankreasenzymer og ernæringsbehandling
• muligheten for å kurere eller bedre diabetes gjennom kausal behandling
• behovet for tumorutredning, genetisk diagnostikk eller endokrinologisk utredning
• prognose og oppfølging.

Årsaker og patofysiologi

Oversikt

Diabetes ved sykdom i eksokrin pankreas

Pankreatogen diabetes, ofte kalt type 3c-diabetes, kan skyldes akutt, residiverende eller kronisk pankreatitt, pankreasreseksjon, pankreaskreft, cystisk fibrose, hemokromatose og andre destruktive pankreassykdommer [2].

Ved kronisk pankreatitt fører inflammasjon, fibrose og tap av pankreasparenkym til gradvis redusert insulinsekresjon. Samtidig kan sekresjonen av glukagon og pankreatisk polypeptid avta. Manglende glukagonrespons, malabsorpsjon, varierende matinntak og alkoholbruk kan til sammen gi store glukosesvingninger og alvorlig hypoglykemi. Hepatisk insulinresistens og redusert inkretineffekt kan samtidig bidra til hyperglykemien [2,4].

Diabetes forekommer hos omkring 25 til 80 prosent av pasienter med kronisk pankreatitt, avhengig av sykdomsvarighet, etiologi og undersøkt populasjon. Risikoen øker ved langvarig sykdom, pankreasforkalkninger og gjennomgått pankreasreseksjon [2,4].

Også en akutt pankreatitt kan etterfølges av vedvarende diabetes. Metaanalyser og oversikter viser en diabetesforekomst på omkring 15 prosent etter ett år og omkring 20 til 23 prosent innen fem år. Risikoen fortsetter å øke ved lengre oppfølging [3,5]. Alvorlig og nekrotiserende pankreatitt gir høyere risiko, men diabetes kan også oppstå etter en mild episode, sannsynligvis gjennom en kombinasjon av inflammasjon, betacelledysfunksjon og insulinresistens.

Etter total pankreatektomi foreligger absolutt insulinmangel sammen med bortfall av pankreatisk glukagon. Pasienten trenger permanent insulinbehandling og har høy hypoglykemirisiko. Etter partiell reseksjon avhenger risikoen av gjenværende pankreasvolum, preoperativ glukosetoleranse og underliggende sykdom.

Pankreaskreft og nyoppdaget diabetes

Pankreaskreft kan gi diabetes før svulsten blir radiologisk eller klinisk erkjent. Mekanismen ser ut til å være delvis paraneoplastisk, med både insulinresistens og hemmet betacellefunksjon, snarere enn utelukkende destruksjon av pankreas [2].

Blant personer over 50 år med nyoppdaget diabetes får omkring 0,8 til 1 prosent påvist pankreaskreft i løpet av de nærmeste årene. Risikoen er dermed for lav til å forsvare generell bildediagnostikk av pankreas hos alle, men betydelig høyere i selekterte risikogrupper. Vekttap ved diabetesdebut, raskt stigende glukose til tross for vektnedgang, buk- eller ryggsmerter, ikterus og pankreatitt uten åpenbar årsak styrker indikasjonen for bildediagnostikk. END-PAC-modellen bruker endringer i vekt, glukose og alder. En skår på minst 3 hadde i en metaanalyse en sensitivitet på 55,8 prosent og en spesifisitet på 82,0 prosent, men modellen er ennå ikke tilstrekkelig validert til alene å styre screening [6].

Eksokrin pankreasinsuffisiens

Eksokrin insuffisiens er vanlig ved kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pankreaskreft og etter pankreaskirurgi. Den kan gi steatoré, diaré, gassplager, vekttap, sarkopeni og mangel på fettløselige vitaminer. Fekal elastase under 100 mikrogram/g taler sterkt for eksokrin pankreasinsuffisiens, mens 100 til 200 mikrogram/g er et gråsoneområde. Prøven skal tas fra formet eller halvfast avføring [7].

En lav fekal elastase beviser ikke i seg selv at diabetesen er pankreatogen. Lett nedsatt eksokrin funksjon kan også forekomme ved langvarig type 1- eller type 2-diabetes.

Cystisk fibrose-relatert diabetes

Cystisk fibrose-relatert diabetes kjennetegnes av både insulinmangel og varierende insulinresistens. Forekomsten øker med alderen og kan omfatte omkring halvparten av voksne med cystisk fibrose. Glukoseforstyrrelsen er assosiert med forverret lungefunksjon, dårligere ernæringsstatus og høyere mortalitet. Insulin er etablert førstevalg, selv om sammenlignende legemiddelstudier er små og ikke sikkert har vist overlegenhet mot repaglinid for alle utfall [8].

Endokrine sykdommer

Hormonoverskudd gir vanligvis diabetes gjennom insulinresistens, økt glukoseproduksjon eller hemming av insulinfrisettingen [9].

• Cushings syndrom: Glukoseforstyrrelse forekommer hos omkring 43 til 84 prosent. Kortisol øker glukoneogenese, proteolyse og lipolyse, hemmer glukoseopptaket i muskel og gir visceral fettopphopning. Diabetes kan bedres etter kurativ behandling, men kardiometabolsk risiko og glukoseforstyrrelse kan vedvare [10].
• Akromegali: Veksthormon øker lipolyse, hepatisk glukoseproduksjon og insulinresistens. Diabetes er rapportert hos omkring 19 til 56 prosent. Transsfenoidal kirurgi eller annen effektiv kontroll av veksthormonoverskuddet bedrer ofte glukosemetabolismen. Pasireotid kan derimot svekke insulinsekresjonen og utløse diabetes [9].
• Feokromocytom og paragangliom: Katekolaminer øker glukoneogenese og glykogenolyse, hemmer insulinfrisettingen og øker insulinresistensen. Glukosekontrollen bedres ofte etter tumorreseksjon. Reaktiv hypoglykemi kan oppstå postoperativt når katekolaminenes hemming av insulin opphører [11].
• Hypertyreose: Økt glukoseabsorpsjon, hepatisk glukoseproduksjon og insulinomsetning kan forverre eksisterende diabetes. Manifest diabetes utelukkende som følge av hypertyreose er mindre vanlig.
• Glukagonom og somatostatinom: Glukagonom gir økt hepatisk glukoseproduksjon. Somatostatinom hemmer insulin- og inkretinsekresjonen. Tumorrettet behandling er sentral.

Legemiddelutløst diabetes

Glukokortikoider er den vanligste legemiddelårsaken. Andre viktige legemiddelgrupper er antipsykotika, kalsineurinhemmere, mTOR-hemmere, enkelte tyrosinkinasehemmere, PI3K- og AKT-hemmere, somatostatinanaloger, enkelte antiretrovirale legemidler og immunsjekkpunkthemmere [12].

Tidsintervallet fra behandlingsstart til hyperglykemi varierer fra dager til år. Legemidlet kan gi ny diabetes, demaskere tidligere prediabetes eller forverre allerede diagnostisert diabetes.

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider gir hyperglykemi hos omkring en tredjedel av pasienter uten kjent diabetes og vedvarende diabetes hos knapt en femtedel i sammenstilte studier [12,13]. Risikoen øker med dose, varighet, høy alder, fedme, familiehistorie og tidligere nedsatt glukosetoleranse.

En morgendose prednisolon gir typisk stigende glukose etter lunsj og utover ettermiddagen, mens fastende glukose neste morgen kan være normal. Deksametason gir mer kontinuerlig hyperglykemi gjennom døgnet. Fastende prøver alene overser derfor mange tilfeller.

Antipsykotika

Klozapin og olanzapin har en særlig tydelig sammenheng med vektøkning, insulinresistens og betacelledysfunksjon. Aripiprazol, lurasidon og ziprasidon har generelt lavere metabolsk risiko. Psykiatrisk stabilitet må veies mot metabolsk påvirkning, og legemiddelbytte skal skje i samråd med psykiater [12].

Immunsjekkpunkthemmere

PD-1- og PD-L1-hemmere kan gi en raskt innsettende, som regel permanent insulinmangel. I en systematisk oversikt debuterte diabetes etter en median på 12 uker. Omkring 70 prosent hadde ketoacidose ved debut, og 92 prosent hadde lav C-peptid. Øycelleautoantistoffer ble påvist hos bare omkring 40 prosent, og fravær av antistoffer utelukker derfor ikke diagnosen [14].

Høydose glukokortikoider gjenoppretter ikke betacellefunksjonen og skal ikke gis for å behandle denne diabetesformen. Immunterapien kan ofte gjenopptas når ketoacidosen er behandlet og insulinbehandlingen stabilisert [15].

Diabetes etter organtransplantasjon

Posttransplantasjonsdiabetes skyldes et samspill mellom tradisjonelle risikofaktorer for type 2-diabetes, kirurgisk stress og diabetogene immunsuppressive legemidler. Takrolimus gir betacelletoksisitet, mens glukokortikoider først og fremst gir insulinresistens og postprandial hyperglykemi. Forekomsten etter hjerte-, lunge- og levertransplantasjon angis til omkring 20 til 40 prosent [16].

Hyperglykemi i den umiddelbare postoperative perioden er svært vanlig og skal behandles, men bør ikke automatisk klassifiseres som etablert posttransplantasjonsdiabetes. Diagnosen bør revurderes når pasienten er klinisk stabil og immunsuppresjonen mindre intensiv. Oral glukosetoleransetest er mer sensitiv enn HbA1c, særlig tidlig etter transplantasjon, når anemi, transfusjoner og endret erytrocyttomsetning svekker påliteligheten av HbA1c [16,17].

Lipodystrofi og hiv

Lipodystrofisyndromer gir partielt eller generalisert tap av subkutant fettvev. Overskuddsenergi lagres ektopisk i lever og muskel, noe som kan gi uttalt insulinresistens, diabetes, hypertriglyseridemi og fettlever. Diagnosen er klinisk og kan underbygges med kroppssammensetningsanalyse og genetisk diagnostikk. Leptinkonsentrasjonen kan ikke alene bekrefte eller utelukke diagnosen [18].

Ved hiv bidrar kronisk inflammasjon, aldring, lipodystrofi, hepatitt C og antiretroviral behandling. Eldre proteasehemmere hemmer GLUT4 og kan gi insulinresistens. Diabetes behandles i hovedsak etter de samme prinsippene som type 2-diabetes, men legemiddelinteraksjoner og fettfordeling skal tas i betraktning [19].

Hemokromatose

Jernoverskudd kan skade betacellene i pankreas og samtidig øke insulinresistensen gjennom leverpåvirkning. Hemokromatose bør vurderes ved diabetes i kombinasjon med forhøyet transferrinmetning, leverpåvirkning, hyperpigmentering, artropati, hypogonadisme eller familiehistorie. Tidlig behandling av jernoverskuddet kan forebygge komplikasjoner, men etablert diabetes går ikke alltid tilbake [20].

Monogen diabetes som differensialdiagnose

MODY (maturity-onset diabetes of the young) bør vurderes ved diabetes i ung alder, familiær opphopning over flere generasjoner, negative øycelleautoantistoffer og bevart C-peptid. Fedme eller manglende familiehistorie utelukker ikke MODY. GCK-, HNF1A- og HNF4A-relatert diabetes utgjør mer enn 90 prosent av genetisk bekreftet MODY i mange europeiske materialer [21].

GCK-MODY gir stabil, mild fastehyperglykemi og trenger vanligvis ingen behandling utenom svangerskap. HNF1A- og HNF4A-MODY er ofte svært følsomme for sulfonylurea. HNF1B-relatert diabetes kan kombineres med nyrecyster, genitale misdannelser, pankreashypoplasi og eksokrin insuffisiens og krever ofte insulin. Diagnosen skal bekreftes genetisk før større behandlingsendringer gjøres.

Klinisk bilde

Symptomene ved sekundær diabetes er ofte de samme som ved annen diabetes: polyuri, polydipsi, tretthet, tåkesyn, vekttap og residiverende infeksjoner. Den underliggende årsaken gir de viktigste diagnostiske holdepunktene.

Funn som bør vekke mistanke

• Diabetes etter akutt eller kronisk pankreatitt, pankreaskirurgi eller pankreaskreft.
• Steatoré, diaré, mangel på fettløselige vitaminer, lav vekt eller sarkopeni.
• Raskt økende insulinbehov eller uforklart forverret glukosekontroll.
• Ny diabetes etter 50 års alder sammen med utilsiktet vekttap.
• Ketoacidose under behandling med PD-1- eller PD-L1-hemmere.
• Uttalt postprandial hyperglykemi etter oppstart av glukokortikoid.
• Cushingoid habitus, brede rødfiolette striae, proksimal muskelsvakhet eller behandlingsresistent hypertensjon.
• Akromegale trekk, forstørrede hender og føtter, søvnapné eller nyoppstått svetting.
• Anfallsvis hodepine, palpitasjoner, svetting og labil hypertensjon.
• Regionalt eller generalisert tap av fettvev, acanthosis nigricans, alvorlig hypertriglyseridemi eller fettlever.
• Tidlig debut, familiær opphopning og bevart egen insulinsekresjon.

Pankreatogen diabetes kan være ustabil. I en eldre serie rapporterte 78 prosent av insulinbehandlede pasienter med kronisk pankreatitt hypoglykemi og 17 prosent alvorlig hypoglykemi [2]. Ketoacidose er mindre vanlig enn ved klassisk type 1-diabetes når også glukagonsekresjonen er nedsatt, men kan forekomme ved uttalt insulinmangel, infeksjon eller behandlingsavbrudd.

Utredning og diagnostikk

Bekreft diabetes

Ved fravær av utvetydig symptomatisk hyperglykemi skal et patologisk resultat bekreftes med en ny prøve, enten med samme test eller med en annen diagnostisk test [1]. HbA1c kan være misvisende ved anemi, hemolyse, nylig transfusjon, svangerskap, avansert nyresykdom og raskt innsettende diabetes.

Ved akutt pankreatitt, sepsis, kirurgi eller høydose glukokortikoider kan hyperglykemien være forbigående. HbA1c ved debut kan bidra til å identifisere forutgående langvarig hyperglykemi, men normal HbA1c utelukker ikke raskt utviklet diabetes.

Vurder akutt insulinmangel

Kontroller blodketoner, blodgass og elektrolytter ved kvalme, oppkast, magesmerter, takypné, dehydrering eller uttalt hyperglykemi. Vær særlig liberal med ketonmåling ved:

• behandling med immunsjekkpunkthemmere
• pankreatektomi
• lav eller raskt fallende C-peptid
• behandling med SGLT2-hemmere
• rask klinisk forverring.

C-peptid skal tolkes sammen med samtidig glukose. Lav C-peptid ved hyperglykemi taler for insulinmangel. En normal eller høy verdi under uttalt hyperglykemi kan likevel være utilstrekkelig i forhold til glukosenivået. Nyresvikt øker C-peptid gjennom redusert eliminasjon.

Øycelleautoantistoffer, først og fremst GAD, IA-2 og ZnT8, analyseres når type 1-diabetes eller latent autoimmun diabetes er en differensialdiagnose. Negative antistoffer utelukker ikke immunsjekkpunkthemmer-utløst diabetes.

Etiologisk anamnese og status

Kartlegg:

1. Tidspunkt for diabetesdebut i forhold til pankreatitt, kirurgi, transplantasjon og legemiddelstart.
2. Alkohol, røyking, ernæringsstatus, tidligere vekt og aktuell vektutvikling.
3. Gastrointestinale symptomer og tegn på malabsorpsjon.
4. Glukokortikoid, dose, administrasjonsmåte og doseringstidspunkt.
5. Antipsykotika, kreftlegemidler, immunsuppresjon og antiretroviral behandling.
6. Endokrine symptomer.
7. Familiehistorie, debutalder hos slektninger og syndromale funn.
8. Fettfordeling, hudpigmentering, acanthosis nigricans og injeksjonssteder.

Målrettet prøvetaking

Ved kronisk pankreatitt anbefales årlig kontroll av fastende glukose og HbA1c. Dersom en av testene er avvikende, bør 75 g glukosetoleransetest utføres [4]. Etter akutt pankreatitt er en praktisk strategi å kontrollere fastende glukose og HbA1c etter omkring tre måneder og deretter årlig, med hyppigere kontroller etter nekrotiserende eller residiverende pankreatitt [3,5].

Ved cystisk fibrose brukes årlig glukosetoleransetest fra omkring ti års alder i internasjonal praksis, fordi fastende glukose og HbA1c har lav sensitivitet for tidlig sykdom.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Bekreftet hyperglykemi<br>eller diabetes"] --> B["Vurder ketoner, syre-base<br>og klinisk stabilitet"]
B -->|"Akutt insulinmangel"| C["Behandle ketoacidose<br>eller alvorlig hyperglykemi"]
B -->|"Stabil pasient"| D["Anamnese: pankreas, legemidler,<br>endokrinopati, transplantasjon"]
D --> E["C-peptid og ved behov<br>øycelleautoantistoffer"]
E --> F["Pankreassykdom eller<br>malabsorpsjonssymptomer"]
F -->|"Ja"| G["Fekal elastase, ernæring<br>og bildediagnostikk av pankreas"]
F -->|"Nei"| H["Målrettet hormonell, genetisk<br>eller legemiddelutredning"]
G --> I["Behandle diabetes og<br>eksokrin insuffisiens"]
H --> I
C --> I
I --> J["Revurder etiologi og behandling<br>etter kausalt tiltak"]

Differensialdiagnoser

Type 1-diabetes

Ketoacidose, rask symptomutvikling, svært lav C-peptid og positive øycelleautoantistoffer taler for type 1-diabetes. Samtidig kronisk pankreatitt utelukker ikke type 1-diabetes.

Type 2-diabetes

Type 2-diabetes kan foreligge samtidig med pankreassykdom, endokrinopati eller legemiddelbehandling. Fedme, acanthosis nigricans, sterk familiehistorie og høy C-peptid taler for insulinresistens, men beviser ikke at diabetesen er primær type 2-diabetes.

Stresshyperglykemi

Akutt sykdom, smerte, sepsis, kirurgi og intravenøs glukose kan gi forbigående hyperglykemi. Dersom HbA1c er normal og glukosen normaliseres etter tilfriskning, skal diabetesdiagnosen ikke stilles uten oppfølgende prøvetaking.

Monogen diabetes

Mistenkes ved tidlig debut, familiær opphopning, negative autoantistoffer og vedvarende C-peptid. HNF1B-relatert diabetes kan særlig ligne pankreatogen diabetes, fordi pankreashypoplasi og eksokrin insuffisiens kan inngå.

Type 5-diabetes

En ny internasjonal konsensus har foreslått betegnelsen type 5-diabetes for diabetes hos unge, svært tynne personer med langvarig underernæring siden fosterlivet eller barndommen, nedsatt insulinsekresjon, normal insulinfølsomhet, negative øycelleautoantistoffer og lav tilbøyelighet til ketoacidose. Tilstanden er hovedsakelig relevant i lav- og mellominntektsland og skal ikke forveksles med pankreatogen diabetes eller vanlig undervekt ved type 1-diabetes [22].

Behandling

Overordnede prinsipper

1. Behandle hyperglykemien og eventuell akutt insulinmangel.
2. Behandle eller fjern den utløsende årsaken når det er mulig.
3. Tilpass legemiddelvalget til den dominerende mekanismen, insulinmangel eller insulinresistens.
4. Behandle underernæring og eksokrin pankreasinsuffisiens.
5. Forebygg hypoglykemi gjennom opplæring, glukosesensor og forsiktig titrering.
6. Revurder behandlingsbehovet etter kirurgi, seponering av legemidler eller kurert endokrinopati.

HbA1c-målet individualiseres. Et mål omkring 52 mmol/mol er ofte rimelig hos en stabil pasient uten uttalt hypoglykemirisiko, men mindre strenge mål er nødvendige ved pankreatogen diabetes med gjentatte hypoglykemier, avansert kreftsykdom eller omfattende komorbiditet.

Pankreatogen diabetes

Insulin er førstevalg ved uttalt hyperglykemi, vekttap, lav C-peptid, underernæring, svangerskap, sykehusinnleggelse eller avansert pankreassykdom. Basal-bolusbehandling, karbohydrattelling, insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling brukes etter prinsippene for type 1-diabetes, men dosene må titreres forsiktig på grunn av manglende glukagonrespons.

Metformin kan vurderes ved mild hyperglykemi, særlig HbA1c under omkring 64 mmol/mol, og samtidig insulinresistens. Gastrointestinale bivirkninger og vekttap begrenser ofte bruken. Sulfonylurea medfører hypoglykemirisiko og er uegnet ved uregelmessig matinntak. Evidensen for GLP-1-reseptoragonister, DPP-4-hemmere og SGLT2-hemmere ved pankreatogen diabetes er begrenset. GLP-1-reseptoragonister kan være uegnet ved lav vekt, kvalme, gastroparese eller aktive ernæringsproblemer. SGLT2-hemmere krever stor forsiktighet ved insulinmangel på grunn av risikoen for ketoacidose.

Røykeslutt og alkoholavhold anbefales. Alkohol hemmer hepatisk glukoseproduksjon og kan utløse langvarig hypoglykemi hos insulinbehandlede pasienter.

Pankreasenzymer og ernæring

Pankreasenzymerstatning gis ved påvist eksokrin insuffisiens. Enzymene tas under måltidet, og dosen tilpasses måltidets størrelse og fettinnhold. Utilstrekkelig effekt skyldes ofte for lav dose, feil tidspunkt eller at enzymer ikke tas til mellommåltider. Syrehemming kan være nødvendig ved utilstrekkelig effekt, særlig med ikke-enterodrasjerte preparater [7].

Svært fettfattig kost bør unngås, fordi den kan forverre energi- og vitaminmangel. Følg vekt, muskelmasse, albumin, magnesium og fettløselige vitaminer. Bentetthetsmåling er indisert ved eksokrin insuffisiens og bør ifølge ekspertveiledning gjentas med ett til to års intervall [7].

Glukokortikoidutløst hyperglykemi

Mål glukose før lunsj, en til to timer etter lunsj eller før middag når en morgendose prednisolon brukes. Ved gjentatte verdier over 11,1 mmol/L utvides målingene til før måltider og ved sengetid. Pasienter med kjent diabetes bør vanligvis måle minst fire ganger daglig under høydosebehandling [13,23].

Ved mild og stabil hyperglykemi kan eksisterende behandling intensiveres. Ved uttalt hyperglykemi, akutt sykdom eller forventet varierende steroiddoser er insulin mest fleksibelt. NPH-insulin passer ofte til en morgendose prednisolon. Deksametason krever vanligvis NPH-insulin to ganger daglig eller langtidsvirkende basalinsulin. Insulindosen må reduseres når glukokortikoiddosen trappes ned. Et praktisk prinsipp er å endre insulindosen med omtrent halvparten av den prosentvise dosendringen av glukokortikoidet [13].

Dosene nedenfor er startforslag fra internasjonal sykehuslitteratur og krever individuell tilpasning. Lavere startdose brukes ved høy alder, eGFR under 30 ml/min/1,73 m², lavt matinntak eller høy hypoglykemirisiko.

Svenske insulinrutiner og tilgjengelige enzympreparater i Sverige kan avvike fra de internasjonale regimene som doseforslagene bygger på.

Immunsjekkpunkthemmer-utløst diabetes

Behandle ketoacidose etter vanlig protokoll. Deretter kreves permanent basal-bolusinsulin i de fleste tilfeller. Kontinuerlig glukosemåling er ofte nyttig. Høydose glukokortikoid skal ikke gis med sikte på å gjenopprette insulinsekresjonen [14,15].

Onkologisk behandling settes på pause under akutt metabolsk dekompensasjon, men diabetes er ikke automatisk en grunn til å avslutte immunterapien permanent. Beslutningen tas i fellesskap av onkolog og endokrinolog.

Posttransplantasjonsdiabetes

Insulin brukes ved tidlig postoperativ hyperglykemi. Når graftfunksjon, ernæring og immunsuppresjon er stabile, kan behandlingen individualiseres. Metformin kan brukes ved tilstrekkelig og stabil nyrefunksjon. DPP-4-hemmere har lav hypoglykemirisiko, men mangler dokumentert kardiorenal nytte. GLP-1-reseptoragonister er et alternativ ved fedme, og SGLT2-hemmere kan vurderes etter at graftfunksjonen er stabilisert, med hensyn til ketoacidose, genital infeksjon, urinveisproblemer og nyrefunksjon [16].

Immunsuppresjonen skal ikke rutinemessig endres for å bedre glukosekontrollen. Graft- og pasientoverlevelse har forrang. Bytte fra takrolimus, steroidreduksjon eller annet regime kan bare vurderes i selekterte tilfeller sammen med transplantasjonsspesialist [16,17].

Endokrinopati

Kausal behandling er sentral:

• kirurgi eller annen kortisolsenkende behandling ved Cushings syndrom
• kirurgi, somatostatinanalog, pegvisomant eller annen sykdomsspesifikk behandling ved akromegali
• alfablokade etterfulgt av kirurgi ved feokromocytom eller paragangliom
• behandling av hypertyreose
• tumorrettet behandling ved glukagonom eller somatostatinom.

Metformin er ofte egnet når insulinresistens dominerer. Insulin er nødvendig ved alvorlig hyperglykemi, katabolisme eller uttalt betacelledysfunksjon. Etter kausal behandling skal dosene reduseres raskt ved fallende glukose. Etter kirurgi for feokromocytom bør glukose følges tett det første postoperative døgnet på grunn av hypoglykemirisiko [11].

Lipodystrofi

Kostbehandling, fysisk aktivitet og metformin er basisbehandling. Ved uttalt insulinresistens kan svært høye insulindoser og konsentrerte insulinformuleringer være nødvendige. Triglyserider, lever, nyrer og hjerte følges regelmessig.

Metreleptin er effektivt ved hypoleptinemisk generalisert lipodystrofi og kan i spesialisthelsetjenesten vurderes ved enkelte alvorlige partielle former. Etter oppstart kan insulinbehovet falle raskt. Ifølge internasjonal veiledning kan insulindosen hos velregulerte pasienter initialt måtte reduseres med omkring 50 prosent, fulgt av tett glukosekontroll [18]. Tilgjengelighet og refusjonsregler i Sverige kan avvike fra internasjonal praksis.

Antipsykotika og andre legemidler

Diskuter seponering, dosereduksjon eller bytte bare dersom grunnsykdommen tillater det. Metformin er ofte førstevalg ved antipsykotikaassosiert vektøkning og hyperglykemi. GLP-1-reseptoragonist kan vurderes ved fedme. Statiner skal normalt ikke seponeres på grunn av en liten diabetogen effekt, fordi den kardiovaskulære nytten vanligvis er betydelig større [12].

Oppfølging og prognose

Sekundær diabetes kan være reversibel, delvis reversibel eller permanent. Sannsynligheten for remisjon er størst når hormonoverskudd eller legemiddeleksponering behandles tidlig, før varig betacelleskade har utviklet seg. Diabetes etter total pankreatektomi eller immunsjekkpunkthemmere er som regel permanent.

Kontroller etter kausal behandling:

• glukoseprofil og hypoglykemier
• HbA1c etter omkring tre måneder
• C-peptid dersom graden av gjenværende insulinmangel er uklar
• behov for nedtrapping eller seponering av insulin og andre legemidler
• vekt, muskelmasse og ernæringsmarkører
• eksokrin pankreasfunksjon når det er relevant.

Pasienter med pankreatogen diabetes har risiko for retinopati, nefropati, nevropati og kardiovaskulær sykdom og skal følges etter de samme grunnprinsippene som ved annen diabetes. Samtidig kreves særlig oppmerksomhet på underernæring, osteoporose, alkohol, røyking og hypoglykemi.

Etter akutt pankreatitt bør glukose vurderes etter omkring tre måneder og deretter årlig. Etter kronisk pankreatitt anbefales minst årlig kontroll. Etter glukokortikoidbehandling følges glukose til normalisering. Dersom hyperglykemien vedvarer etter seponering, kontrolleres HbA1c etter tre måneder, fordi behandlingen kan ha demaskert en tidligere type 2-diabetes.

Ved posttransplantasjonsdiabetes er både diabetes og forstadier til diabetes assosiert med høyere risiko for kardiovaskulære hendelser, mortalitet og graftsvikt. Regelmessig glukosetoleransetest bør vurderes hos høyrisikopasienter også når fastende glukose og HbA1c er normale [16].

Nyoppdaget diabetes med fortsatt vekttap, raskt forverret glukosekontroll eller nyoppståtte pankreassymptomer skal føre til revurdering av etiologien. En tidligere klassifisering som type 2-diabetes må ikke hindre utredning for pankreaskreft eller annen sekundær årsak.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. Hart PA et al. Type 3c pancreatogenic diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 28404095
3. Richardson A, Park WG. Acute pancreatitis and diabetes mellitus: a review. Korean J Intern Med 2021. PMID: 33147904
4. Rickels MR et al. Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest 2012. Pancreatology 2013. PMID: 23890130
5. Śliwińska-Mossoń M et al. The Cause and Effect Relationship of Diabetes after Acute Pancreatitis. Biomedicines 2023. PMID: 36979645
6. Hajibandeh S et al. Accuracy of the END-PAC Model in Predicting the Risk of Developing Pancreatic Cancer in Patients with New-Onset Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomedicines 2023. PMID: 38002040
7. Whitcomb DC et al. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 37737818
8. Onady GM, Stolfi A. Drug treatments for managing cystic fibrosis-related diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33075159
9. Popoviciu MS et al. Diabetes Mellitus Secondary to Endocrine Diseases: An Update of Diagnostic and Treatment Particularities. Int J Mol Sci 2023. PMID: 37628857
10. Sharma A, Vella A. Glucose metabolism in Cushing's syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2020. PMID: 32250974
11. Lopez C et al. Pathophysiology and Management of Glycemic Alterations before and after Surgery for Pheochromocytoma and Paraganglioma. Int J Mol Sci 2023. PMID: 36982228
12. Jain AB, Lai V. Medication-Induced Hyperglycemia and Diabetes Mellitus: A Review of Current Literature and Practical Management Strategies. Diabetes Ther 2024. PMID: 39085746
13. Aberer F et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med 2021. PMID: 34065762
14. Wu L et al. Risk Factors and Characteristics of Checkpoint Inhibitor-Associated Autoimmune Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Delineation From Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37220262
15. Castinetti F et al. French Endocrine Society Guidance on endocrine side effects of immunotherapy. Endocr Relat Cancer 2019. PMID: 30400055
16. Sharif A et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2024. PMID: 38171510
17. Shivaswamy V et al. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocr Rev 2016. PMID: 26650437
18. Brown RJ et al. The Diagnosis and Management of Lipodystrophy Syndromes: A Multi-Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 27710244
19. Cummins NW. Metabolic Complications of Chronic HIV Infection: A Narrative Review. Pathogens 2022. PMID: 35215140
20. Adams PC, Ryan JD. Diagnosis and Treatment of Hemochromatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39889898
21. Tosur M, Philipson LH. Precision diabetes: Lessons learned from maturity-onset diabetes of the young. J Diabetes Investig 2022. PMID: 35638342
22. Wadivkar P et al. Classifying a distinct form of diabetes in lean individuals with a history of undernutrition: an international consensus statement. Lancet Glob Health 2025. PMID: 40975084
23. Roberts A et al. Management of hyperglycaemia and steroid glucocorticoid therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabet Med 2018. PMID: 30152586