Legemiddelbehandling av skrøpelige eldre: prinsipper og legemiddelgjennomgang

Sammendrag

Skrøpelighet innebærer redusert fysiologisk reserve og økt sårbarhet for legemiddelrelatert skade. Legemiddelbehandlingen skal derfor styres av biologisk snarere enn kronologisk alder, aktuell funksjon, kognisjon, nyre- og leverfunksjon, gjenværende levetid, behandlingsbyrde og pasientens mål. Målet er ikke færrest mulig legemidler, men en hensiktsmessig behandling der hvert preparat har en aktuell indikasjon, rimelig nytte innenfor pasientens tidshorisont og akseptabel risiko.

En legemiddelgjennomgang skal omfatte legemiddelavstemming, vurdering av hver forordning, identifisering av bivirkninger og interaksjoner, kontroll av dose og administrasjonsform, vurdering av behandlingsbyrde samt leting etter både overbehandling og underbehandling. Symptomer som fall, svimmelhet, ortostatisme, tretthet, forvirring, obstipasjon, inkontinens, vekttap og funksjonstap skal alltid vekke mistanke om at legemidler bidrar. STOPP/START og andre eksplisitte kriterier kan fungere som støtte, men erstatter ikke klinisk vurdering.

Depreskribering er et planlagt behandlingstiltak, ikke en administrativ opprydding. Prioriter legemidler uten indikasjon, legemidler som forårsaker eller forverrer symptomer, preparater med stor risiko for alvorlig skade og forebyggende behandlinger der forventet tid til nytte overstiger pasientens prognose. Dokumenter mål, rekkefølge, nedtrapping, oppfølgingsparametere og kriterier for gjeninnsetting. Samtidig skal betydningsfull underbehandling korrigeres.

Bakgrunn og epidemiologi

Skrøpelighet er en multidimensjonal tilstand med redusert reservekapasitet i flere organsystemer. En skrøpelig person kan forverres kraftig av en relativt liten belastning, for eksempel infeksjon, dehydrering, miljøskifte eller en mindre legemiddeljustering. Skrøpelighet er ikke ensbetydende med høy alder, multimorbiditet, funksjonsnedsettelse eller palliativ behandling, selv om tilstandene ofte overlapper. Internasjonale konsensusprinsipper vektlegger oppdatert legemiddelliste, evne til egenbehandling, regelmessig revurdering, forenkling av regimet og koordinering mellom pasient, pårørende og helsetjenesten [1].

Polyfarmasi defineres ofte som minst fem samtidige legemidler og uttalt polyfarmasi som minst ti, men antallet er først og fremst en risikomarkør. Fem velbegrunnede legemidler kan være bedre enn to uhensiktsmessige. Problemet er uhensiktsmessig polyfarmasi, der den samlede behandlingen ikke lenger gir en rimelig balanse mellom nytte, risiko og byrde.

I en systematisk oversikt over skrøpelige eldre var den samlede forekomsten av polyfarmasi 59 prosent og av uttalt polyfarmasi 22 prosent. Forekomsten var høyest i sykehuspopulasjoner. Polyfarmasi hos skrøpelige eldre var assosiert med dårligere mulighet for bedring av skrøpeligheten, høyere mortalitet og flere ugunstige sykehusrelaterte utfall, men observasjonsdata kan ikke fullt ut skille legemiddeleffekter fra den underliggende sykdomsbyrden [2].

Perioden etter sykehusopphold er særlig risikofylt. En systematisk oversikt fant legemiddelrelatert skade hos 17 til 51 prosent av eldre innen 30 dager etter utskrivning. Av de identifiserte hendelsene ble 35 til 59 prosent vurdert som mulige å forebygge [3]. Vanlige årsaker er mangelfull legemiddelavstemming, uklare seponeringsbeslutninger, dobbeltforordninger, midlertidige sykehuslegemidler som videreføres og utilstrekkelig oppfølging av endrede doser.

Hvorfor nytten og risikoen endres

Den forventede nytten av et legemiddel kan avta når:

• gjenværende levetid er kortere enn behandlingens tid til nytte
• pasientens viktigste mål har skiftet fra langsiktig forebygging til symptomlindring og bevart funksjon
• konkurrerende sykdommer gjør det mindre sannsynlig at en bestemt komplikasjon rekker å oppstå
• etterlevelse, ernæring eller evne til egenbehandling er svekket
• behandlingsmålet bygger på evidens fra betydelig friskere personer.

Risikoen kan samtidig øke som følge av nyresvikt, lav kroppsvekt, sarkopeni, hypoalbuminemi, autonom dysfunksjon, nedsatt tørstefølelse, kognitiv svikt og økt følsomhet for sentralt virkende legemidler. Den kliniske vurderingen må derfor integrere mål, prognose og hva pasienten faktisk mestrer. En nyttig arbeidsmåte er å betrakte både oppstart og seponering som tidsavgrensede terapeutiske forsøk, med et forhåndsdefinert mål og planlagt evaluering [4].

Klinisk farmakologi ved skrøpelighet

Farmakokinetikk

Aldring og skrøpelighet påvirker legemiddelomsetningen på flere nivåer:

• Redusert totalt kroppsvann kan gi høyere konsentrasjon av vannløselige legemidler.
• Økt relativ fettmasse kan forlenge halveringstiden for fettløselige legemidler.
• Redusert muskelmasse gjør serumkreatinin vanskelig å tolke og kan maskere betydelig nedsatt nyrefunksjon.
• Redusert levermasse og levergjennomblødning kan redusere metabolismen av enkelte legemidler.
• Hypoalbuminemi kan øke den frie fraksjonen av sterkt proteinbundne legemidler.
• Akutt sykdom, dehydrering og vekttap kan raskt endre eksponeringen til tross for uendret forordning.

Kreatininbaserte estimater er mindre sikre ved ekstrem kroppssammensetning, høy alder og betydelig komorbiditet. Cockcroft-Gault, MDRD og CKD-EPI er utviklet i ulike populasjoner og er ikke utskiftbare i alle doseringssituasjoner. Følg den nyrefunksjonsmetoden som er angitt i preparatomtalen, særlig for legemidler med smalt terapeutisk vindu. Ved lav muskelmasse og uventet lavt kreatininnivå kan cystatin C eller kombinert estimat gi utfyllende informasjon [5].

Farmakodynamikk

Skrøpelige eldre kan få større effekt ved samme plasmakonsentrasjon. Særlig viktig er økt følsomhet for:

• sedasjon, forvirring og respirasjonsdepresjon av opioider, benzodiazepiner og andre sentralt dempende legemidler
• ortostatisme av blodtrykkssenkende legemidler, diuretika, nitrater, alfa-1-blokkere og enkelte psykofarmaka
• hypoglykemi av insulin og sulfonylurea
• blødning av antikoagulantia, platehemmere og NSAID
• antikolinerge effekter som munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, tåkesyn, takykardi og delirium
• elektrolyttforstyrrelser ved diuretika, RAAS-blokade og serotonerge legemidler.

Prinsippet om lav startdose og langsom titrering er ofte rimelig, men må ikke føre til permanent underdosering. Start forsiktig, titrer mot et definert mål og avbryt dersom målet ikke nås eller bivirkningene overstiger nytten.

Når legemiddelgjennomgang bør gjøres

En fullstendig legemiddelgjennomgang bør prioriteres når minst ett av følgende foreligger:

• skrøpelighet i kombinasjon med polyfarmasi
• gjentatte fall, synkope eller ortostatisk svimmelhet
• nyoppstått forvirring, kognitiv forverring eller somnolens
• akutt nyreskade, dehydrering eller betydelig vektendring
• hypoglykemi, blødning eller annen mistenkt legemiddelbivirkning
• vansker med å svelge, håndtere pakninger eller forstå forordninger
• overgang mellom sykehus, primærhelsetjeneste, kommunal helse- og omsorgstjeneste og sykehjem
• flere forskrivere eller motstridende behandlingsplaner
• mer enn én akutt kontakt med helsetjenesten i løpet av kort tid
• overgang til palliativ tilnærming eller tydelig forkortet prognose
• ønske fra pasient eller pårørende om redusert behandlingsbyrde.

Gjennomgangen bør også gjentas regelmessig selv uten akutt problem. Intervallet styres av ustabilitet og risiko, men skrøpelige personer med omfattende behandling trenger ofte ny vurdering innen måneder snarere enn år.

Legemiddelgjennomgang trinn for trinn

1. Fastslå pasientens tilstand og behandlingsmål

Ikke begynn med legemiddellisten. Begynn med pasienten.

Vurder:

• grad av skrøpelighet og endring over tid
• gangfunksjon, fall og aktiviteter i dagliglivet
• kognisjon, kommunikasjonsevne og eventuell manglende samtykkekompetanse
• ernæring, vektutvikling og svelgefunksjon
• blodtrykk liggende og stående ved relevante symptomer
• nyre- og leverfunksjon
• smerte, søvn, uro, dyspné, obstipasjon og vannlatingsplager
• omsorgsnivå, prognose og eventuell palliativ tilnærming
• pasientens viktigste mål og hvilke behandlingsbyrder som er akseptable.

En funksjonsrettet formulering, for eksempel å kunne forflytte seg uten svimmelhet eller være våken på dagtid, er ofte mer nyttig enn et isolert laboratoriemål. Ved kognitiv svikt skal pasienten involveres etter evne, og pårørende eller juridisk representant bidra uten at pasientens perspektiv forsvinner.

2. Gjennomfør legemiddelavstemming

Lag en liste over hva pasienten faktisk bruker, ikke bare hva som står i journalen. Inkluder:

• faste og behovsforordnede legemidler
• reseptfrie preparater
• naturlegemidler og kosttilskudd
• øyedråper, inhalasjoner, plaster, injeksjoner og lokale preparater
• legemidler som pasienten lar være å ta
• multidosedispenserte legemidler
• nylig seponerte eller midlertidig pausede legemidler.

Sammenlign opplysninger fra pasient, pårørende, legemiddeloversikt, multidoseresept, journal, apotek og utskrivningsinformasjon. Dokumenter avvik. Ved uklar indikasjon skal den opprinnelige forskriveren eller relevante journalnotater etterspørres før et risikofylt legemiddel endres.

3. Gjennomgå hvert legemiddel systematisk

For hvert preparat bør følgende spørsmål besvares:

4. Identifiser legemiddelrelaterte problemer

Vanlige kategorier er:

1. Legemiddel uten aktuell indikasjon.
2. Effekt mangler eller kan ikke verifiseres.
3. Dose som er for høy eller for lav.
4. Uhensiktsmessig doseringsintervall eller administrasjonsmåte.
5. Klinisk relevant legemiddelinteraksjon.
6. Legemiddel som forverrer en annen sykdom.
7. Bivirkning som feiltolkes som en ny sykdom.
8. Forskrivningskaskade, der en bivirkning behandles med ytterligere legemidler.
9. Manglende etterlevelse eller praktisk ugjennomførbar behandling.
10. Potensielt betydningsfull underbehandling.

Eksempler på forskrivningskaskader er diuretika mot ødem utløst av kalsiumantagonister, laksantia mot legemiddelutløst obstipasjon eller inkontinenslegemidler ved diuretikautløst imperiøs vannlatingstrang. Det primære tiltaket kan være å endre det utløsende legemiddelet.

5. Bruk kriteriebaserte verktøy som støtte

STOPP/START versjon 3 omfatter 133 STOPP-kriterier for potensielt uhensiktsmessig behandling og 57 START-kriterier for mulig underbehandling. Kriteriene dekker blant annet legemidler ved fallrisiko, antikolinerg belastning, opioider, interaksjoner og manglende evidensbasert behandling [6].

Beers-kriteriene omfatter legemidler som vanligvis bør unngås, legemidler som er uhensiktsmessige ved visse sykdommer, kombinasjoner med høy risiko og preparater som krever tilpasning til nyrefunksjonen. De er utviklet for amerikansk praksis og må tilpasses svenske legemidler og behandlingsanbefalinger [7].

Et kriterium betyr ikke automatisk at legemiddelet skal seponeres. Det betyr at indikasjon, alternativer og risiko må gjennomgås. I en svensk studie var samsvaret mellom to legers STOPP/START-vurderinger svakt. Omtrent to tredjedeler av de identifiserte problemene ble kun registrert av den ene bedømmeren, noe som understreker avhengigheten av tilgjengelige journalopplysninger og klinisk tolkning [8].

For personer med uttalt skrøpelighet og begrenset levetid kan STOPPFrail versjon 2 være mer relevant. Verktøyet inneholder 25 kriterier og vektlegger samvalg og at behandlingen er i samsvar med behandlingsmålene [9].

6. Prioriter tiltakene

Prioriter vanligvis i følgende rekkefølge:

1. Akutt farlige forordninger og alvorlige interaksjoner.
2. Legemidler som sannsynligvis forårsaker aktuelle symptomer.
3. Legemidler uten indikasjon eller med tydelig duplisering.
4. Legemidler med høy risiko og lav forventet nytte.
5. Forebyggende legemidler med lang tid til nytte.
6. Forenkling av regimet.
7. Korrigering av viktig underbehandling.

Endre helst ett eller noen få legemidler om gangen i poliklinisk praksis og primærhelsetjenesten. Flere samtidige endringer kan være begrunnet på sykehus, ved akutt toksisitet eller i livets sluttfase, men krever tydelig dokumentasjon og tett observasjon.

flowchart TD
A["Fastslå skrøpelighet,<br>funksjon og behandlingsmål"] --> B["Avstem hva pasienten<br>faktisk bruker"]
B --> C["Vurder indikasjon, effekt,<br>risiko, dose og gjennomførbarhet"]
C --> D["Identifiser bivirkninger,<br>interaksjoner og underbehandling"]
D --> E["Prioriter legemidler<br>med størst nettoskade"]
E --> F["Beslutt sammen:<br>fortsett, endre, pause eller avslutt"]
F --> G["Dokumenter mål,<br>nedtrapping og ansvar"]
G --> H["Følg symptomer, funksjon,<br>måleverdier og abstinens"]
H -->|"Målet nådd"| I["Behold ny behandling<br>og oppdater listen"]
H -->|"Forverring"| J["Vurder årsak og overvei<br>justering eller gjeninnsetting"]

Depreskribering

Depreskribering er en planlagt reduksjon, seponering eller erstatning av et legemiddel der risikoen eller byrden vurderes å overstige nytten. Det er en del av god forskrivning og skal skje under medisinsk ansvar.

I en systematisk oversikt over skrøpelige eldre omfattet evidensen kun seks studier og 657 deltakere. Intervensjonene reduserte antall legemidler og potensielt uhensiktsmessige forordninger. Mellom 72 og 91 prosent av anbefalingene ble gjennomført, uten påvist økning i sykehusinnleggelser eller mortalitet, men studiene var små og heterogene [10].

I bredere eldrepopulasjoner er effekten på kliniske utfall usikker. En Cochrane-oversikt over 38 randomiserte studier fant mulige forbedringer i forskrivningskvalitet, men lav eller svært lav sikkerhet i evidensen og liten eller ingen sikker effekt på sykehusinnleggelser eller livskvalitet [11]. Depreskribering skal derfor begrunnes i den enkelte pasientens risiko og mål, ikke i antakelsen om at enhver reduksjon i antall legemidler bedrer prognosen.

Planlegg seponeringen

For hvert legemiddel som skal endres, dokumenter:

• begrunnelsen for tiltaket
• om legemiddelet kan avsluttes direkte eller må trappes ned
• hvilket symptom eller hvilken måleverdi som skal følges
• forventet tidsperiode for abstinens, rebound eller tilbakefall av grunnsykdommen
• hvem som følger opp og når
• når dosereduksjonen skal avbrytes
• kriterier for gjeninnsetting.

Gjeninnsetting ved tydelig symptomresidiv er ikke et nederlag. Det viser at behandlingen er utprøvd på en kontrollert måte.

Dokumentasjon og kommunikasjon

Etter gjennomgangen skal journal og legemiddelliste inneholde:

• fullstendig aktuell behandling
• legemidler som er avsluttet, og hvorfor
• midlertidige pauser med planlagt sluttdato
• endrede behandlingsmål
• hvem som er ansvarlig for oppfølging
• informasjon som er gitt til pasient, pårørende og omsorgspersonell.

Forordningen må kommuniseres til multidoseapotek, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre forskrivere. Et journalnotat uten oppdatert legemiddelliste er utilstrekkelig.

Særlig viktige legemiddelområder

Blodtrykkssenkende legemidler og diuretika

Vurder symptomer og ortostatisk blodtrykk, ikke bare blodtrykket målt ved konsultasjonen. Svimmelhet, fall, synkope, tretthet, forverret nyrefunksjon, hyponatremi og dehydrering kan begrunne dosereduksjon. Samtidig kan legemiddelet ha andre indikasjoner, for eksempel hjertesvikt, angina, atrieflimmer eller nyrebeskyttelse, som må vurderes separat.

En Cochrane-oversikt over seks studier og 1 073 deltakere viste at seponering økte systolisk blodtrykk med gjennomsnittlig 9,75 mmHg og diastolisk med 3,5 mmHg. Evidensen var utilstrekkelig for sikre konklusjoner om hjerneslag, hjerteinfarkt eller mortalitet. Mellom 10,5 og 33,3 prosent trengte gjeninnsetting i henhold til studienes forhåndsdefinerte kriterier [12].

Reduser vanligvis ett preparat om gangen og følg blodtrykk, puls, vekt, ødem, dyspné og nyrefunksjon ut fra indikasjon. Unngå automatisk seponering av behandling som trengs mot symptomgivende hjertesvikt.

Diabeteslegemidler

Hos skrøpelige eldre er hypoglykemi ofte farligere på kort sikt enn moderat hyperglykemi. Kognitiv svikt, uregelmessig matinntak, vekttap og nyresvikt øker risikoen. Behandlingen bør først og fremst forebygge hypoglykemi, dehydrering og symptomgivende hyperglykemi.

En gjennomgang av 23 diabetesretningslinjer viste at de fleste anbefalte HbA1c under 7,0 til 7,5 prosent for friske eldre, men mindre strenge mål, vanligvis opptil 8,0 til 8,5 prosent, ved skrøpelighet eller medisinsk kompleksitet. Anbefalingene varierte betydelig [13]. Et individuelt mål er derfor nødvendig.

Prioriter revurdering av:

• sulfonylurea, særlig ved nyresvikt eller tidligere hypoglykemi
• komplekse flerdoseregimer med insulin
• legemidler som driver vekttap hos underernærte eller sarkopene pasienter
• behandling som pasienten ikke kan administrere trygt.

Forenkle om mulig til et regime som pasient eller omsorgspersonell kan gjennomføre. Følg glukose tettere etter dosereduksjon av insulin eller insulinfrigjørende legemidler.

Antikolinerge legemidler

Antikolinerg belastning kan oppstå gjennom flere legemidler med moderat effekt, selv om ikke noe enkeltpreparat fremstår som åpenbart uhensiktsmessig. Vanlige manifestasjoner er munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, tåkesyn, takykardi, forvirring og svekket gange.

Det finnes minst 19 publiserte skalaer for antikolinerg belastning. Resultatene varierer mellom skalaene, og sammenhengene med delirium, kognisjon, mortalitet og fall er ikke konsistente [14]. Skalaene er derfor screeningstøtte, ikke diagnostiske instrumenter.

Randomiserte studier gir foreløpig svært usikker evidens for at en generell reduksjon av antikolinerg belastning bedrer kognisjonen. En Cochrane-oversikt identifiserte kun tre korte studier med totalt 299 deltakere [15]. Likevel er seponering rimelig når et antikolinergt legemiddel mangler tydelig nytte eller sannsynligvis bidrar til aktuelle symptomer.

Benzodiazepiner og z-hypnotika

Disse legemidlene kan bidra til dagtretthet, kognitiv påvirkning, fall og avhengighet. Ved regelmessig bruk skal brå seponering unngås på grunn av risiko for abstinens, rebound-insomni, angst og i alvorlige tilfeller kramper.

Evidensbaserte retningslinjer anbefaler at langsom nedtrapping tilbys personer fra 65 år som bruker benzodiazepinreseptoragonister mot insomni, forutsatt at ubehandlet psykiatrisk eller annen søvnforstyrrelse ikke forklarer behovet [16]. Nedtrappingen må individualiseres etter preparat, behandlingsvarighet, dose, tidligere seponeringsforsøk og psykiatrisk komorbiditet.

Forklar at midlertidig dårligere søvn ikke alltid betyr at behandlingen må gjenopptas. Kombiner med søvnhygiene, behandling av smerte, nokturi og depresjon samt, når det er mulig, kognitiv atferdsterapi. Frykt for søvnmangel og abstinens, mangel på tid og oppfølging samt oppfatningen av at legemiddelet er ufarlig er vanlige hindringer [17].

Antipsykotiske legemidler

Antipsykotika ved atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens skal ha et dokumentert målsymptom og en plan for revurdering. Let først etter smerte, infeksjon, obstipasjon, urinretensjon, søvnproblemer, miljøstress og legemiddelbivirkninger.

En retningslinje anbefaler seponeringsforsøk etter minst tre måneders behandling når symptomene er stabilisert, eller når adekvat behandling har vært uten effekt. Gradvis nedtrapping og en samtidig ikke-farmakologisk plan anbefales [18]. Seponering er ikke hensiktsmessig uten spesialistvurdering når legemiddelet behandler schizofreni, bipolar lidelse eller annen primær psykotisk lidelse.

Protonpumpehemmere

Kontroller indikasjon og planlagt behandlingsvarighet. Fortsatt behandling kan være begrunnet ved for eksempel alvorlig erosiv øsofagitt, residiverende ulkussykdom eller vedvarende høy risiko for gastrointestinal blødning.

Ved ukomplisert refluks eller dyspepsi kan dosereduksjon, behovsbehandling eller seponeringsforsøk vurderes. En Cochrane-oversikt fant at behovsbehandling reduserte tablettbruken med om lag fire doser per uke, men ga dårligere symptomkontroll enn kontinuerlig behandling [19]. Informer om mulig forbigående rebound-syresekresjon etter seponering og gi en tydelig plan for symptombehandling.

Opioider og annen smertebehandling

Ubehandlet smerte kan i seg selv forårsake delirium, immobilitet og søvnforstyrrelse. Målet er derfor ikke rutinemessig seponering av opioider, men best mulig balanse mellom smertelindring og funksjon.

Vurder smertetype, effekt på aktivitet og søvn, sedasjon, respirasjonspåvirkning, obstipasjon, fall og nyrefunksjon. Unngå å tolke agitasjon hos en person med demens som et psykiatrisk symptom før smerte er utelukket. Sammenlignende studier av ulike opioiders deliriumrisiko er små og hovedsakelig observasjonelle. Tramadol og petidin er assosiert med høyere risiko, men evidensen er usikker [20].

Langvarig opioidbehandling skal ikke avsluttes brått dersom fysiologisk avhengighet kan foreligge. Sørg samtidig for forebyggende behandling mot obstipasjon når det er indisert.

Antikoagulantia og platehemmere

Fallrisiko alene er ikke tilstrekkelig grunn til å avstå fra antikoagulasjon ved atrieflimmer. Vurder i stedet samlet risiko for iskemisk hjerneslag, tidligere blødning, nyrefunksjon, anemi, samtidig platehemming, NSAID, etterlevelse og mulighet for trygg administrasjon.

Kontroller særlig dobbel eller trippel antitrombotisk behandling og om tilsiktet behandlingsvarighet er passert. Ved skrøpelighet og kort prognose kreves individuell vurdering av tid til nytte og konsekvensene av både hjerneslag og blødning. Beers-kriterienes anbefalinger om valg mellom antikoagulantia er avhengige av amerikansk kontekst og skal ikke erstatte svensk preparatomtale og nasjonal praksis [7].

Forebyggende legemidler ved begrenset prognose

Når prognosen er kort, bør legemidler for primærforebygging revurderes først. Spør:

• Hvilken hendelse forebygger behandlingen?
• Hvor stor er den absolutte nytten for denne pasienten?
• Hvor lang er tiden til nytte?
• Finnes en symptomlindrende effekt?
• Hvilken byrde eller risiko innebærer fortsatt behandling?
• Er legemiddelet forenlig med målene for behandlingen?

I studier av personer med høyst tolv måneders forventet levetid var statiner, warfarin og acetylsalisylsyre blant de vanligste forebyggende legemidlene som ble avsluttet. Mange fortsatte til tross for at de var i livets sluttfase, og evidensen for nøyaktig når seponering bør skje var begrenset [21]. Beslutningen skal derfor ikke baseres utelukkende på alder eller en generell legemiddelliste.

Underbehandling og forenkling av regimet

En legemiddelgjennomgang må ikke bli en ensidig seponeringsøvelse. Betydningsfull underbehandling kan for eksempel gjelde smerte, obstipasjon, hjertesvikt, atrieflimmer, osteoporose etter lavenergibrudd eller depresjon. START-kriterier kan bidra til å identifisere mulige mangler, men også her kreves en vurdering av pasientens mål, prognose og evne til å gjennomføre behandlingen [6].

Forenkle behandlingen ved å:

• redusere antall doseringstidspunkter
• koordinere doseringen med etablerte rutiner
• avslutte behovsforordninger som aldri brukes
• unngå flere legemiddelformer med samme effekt
• velge en administrasjonsmåte som pasienten mestrer
• begrense unødvendig egenmonitorering
• bruke multidosedispensering når det bedrer sikkerheten, men ikke som erstatning for revurdering.

Kontroller at tabletter kan deles eller knuses. Depotformuleringer og enterotabletter krever særlig forsiktighet.

Organisering, ansvar og oppfølging

Teamarbeid

Legen har ansvaret for medisinske beslutninger, men gjennomgangen blir ofte bedre med klinisk farmasøyt, sykepleier, helsefagarbeider, fysioterapeut og pårørende. Omsorgspersonell kan bidra med observasjoner om våkenhet, gange, søvn, avføring og faktisk legemiddelbruk.

Farmasøytledede tiltak i sykehjem har i en metaanalyse redusert antall fall med gjennomsnittlig 0,50 per beboer, mens effekten på mortalitet og sykehusinnleggelser var varierende [22]. En farmasøytisk anbefaling må likevel integreres med pasientens diagnoser, prognose og behandlingsmål.

Evidens for legemiddelgjennomgang

I sykehusstudier har legemiddelgjennomgang sannsynligvis redusert reinnleggelser, risikoratio 0,93, men hatt liten eller ingen effekt på mortalitet. Effekten på livskvalitet er svært usikker [23].

I den pragmatiske SPPiRE-studien deltok 404 eldre personer som brukte gjennomsnittlig 17,4 legemidler. En strukturert legeledet gjennomgang ga en liten reduksjon, tilsvarende 0,85 legemidler per person, men ingen sikker reduksjon av potensielt uhensiktsmessig behandling. Kun 15 av 826 seponeringer ble etterfulgt av mistenkt seponeringsreaksjon [24]. Dette tyder på at gjennomganger kan gjennomføres trygt, men at et enkeltstående tiltak sjelden løser kompleks polyfarmasi.

Innholdet i oppfølgingen

Tidspunktet for oppfølging styres av risiko. Etter endring av insulin, diuretika, blodtrykkssenkende legemidler, antikoagulantia eller sentralt virkende legemidler kan kontroll være nødvendig innen dager. Etter endring av langsiktig forebyggende legemidler kan uker eller måneder være rimelig.

Følg først og fremst det som begrunnet endringen:

Hindringer for gjennomføring

Eldre og pårørende beskriver blant annet frykt for forverring, positive forestillinger om legemidler og en fragmentert helsetjeneste som hindringer. Tillit til legen, opplæring, selvbestemmelse og planlagt oppfølging letter gjennomføringen [25].

Forskrivere beskriver manglende oversikt, tidsmangel, bekymring for seponeringsskade, usikkerhet om ansvar og motvilje mot å endre en kollegas forordning. Planlagte gjennomganger, tydelig ansvar, fullstendig informasjon og tilgang til farmasøytisk eller geriatrisk støtte er viktige fremmende faktorer [26].

Prognose og kvalitetsmål

Suksess skal ikke måles utelukkende som antall seponerte legemidler. Relevante utfall er:

• færre plagsomme bivirkninger
• bevart eller bedret funksjon
• færre fall, hypoglykemier og blødninger
• bedre symptomkontroll
• lavere behandlingsbyrde
• tryggere egenbehandling
• færre akuttbesøk og reinnleggelser
• bedre samsvar mellom behandling og pasientens mål.

Studier spesifikt hos skrøpelige eldre er fortsatt få. Intervensjoner i akutt- og spesialisthelsetjenesten bedrer ofte forskrivningskvaliteten, men det mangler evidens av høy kvalitet for store effekter på funksjon, livskvalitet og mortalitet [27]. Den kliniske konklusjonen er derfor ikke at depreskribering alltid bedrer prognosen, men at skrøpelighet krever hyppigere, mer individualisert og mer systematisk revurdering enn stabil behandling hos robuste eldre.

Kilder

1. Liau SJ et al. Medication Management in Frail Older People: Consensus Principles for Clinical Practice, Research, and Education. Journal of the American Medical Directors Association 2021. PMID: 32669236
2. Toh JJY et al. Prevalence and health outcomes of polypharmacy and hyperpolypharmacy in older adults with frailty: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2023. PMID: 36455791
3. Parekh N et al. Incidence of Medication-Related Harm in Older Adults After Hospital Discharge: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society 2018. PMID: 29972591
4. Ouellet GM et al. Principle of rational prescribing and deprescribing in older adults with multiple chronic conditions. Therapeutic Advances in Drug Safety 2018. PMID: 30479739
5. Hart LA, Anderson GD. Methods of Estimating Kidney Function for Drug Dosing in Special Populations. Clinical Pharmacokinetics 2018. PMID: 29357102
6. O'Mahony D et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37256475
7. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
8. Parodi López N et al. Revisiting the inter-rater reliability of drug treatment assessments according to the STOPP/START criteria. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36098258
9. Curtin D et al. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age and Ageing 2021. PMID: 32997135
10. Ibrahim K et al. A systematic review of the evidence for deprescribing interventions among older people living with frailty. BMC Geriatrics 2021. PMID: 33865310
11. Cole JA et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37818791
12. Reeve E et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32519776
13. Bolt J et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
14. Lisibach A et al. Quality of anticholinergic burden scales and their impact on clinical outcomes: a systematic review. European Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33011824
15. Taylor-Rowan M et al. Anticholinergic deprescribing interventions for reducing risk of cognitive decline or dementia in older adults with and without prior cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38063254
16. Pottie K et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29760253
17. Evrard P et al. Barriers and enablers for deprescribing benzodiazepine receptor agonists in older adults: a systematic review of qualitative and quantitative studies using the theoretical domains framework. Implementation Science 2022. PMID: 35804428
18. Bjerre LM et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29358245
19. Boghossian TA et al. Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28301676
20. Swart LM et al. The Comparative Risk of Delirium with Different Opioids: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28405945
21. Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preventive Medicines in Older People with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28853000
22. Lee SWH et al. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31465121
23. Bülow C et al. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36688482
24. McCarthy C et al. GP-delivered medication review of polypharmacy, deprescribing, and patient priorities in older people with multimorbidity in Irish primary care: A cluster randomised controlled trial. PLOS Medicine 2022. PMID: 34986166
25. Bolt J et al. Barriers and enablers to deprescribing of older adults and their caregivers: a systematic review and meta-synthesis. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37874489
26. Anderson K et al. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014. PMID: 25488097
27. Saeed D et al. Interventions to improve medicines optimisation in frail older patients in secondary and acute care settings: a systematic review of randomised controlled trials and non-randomised studies. International Journal of Clinical Pharmacy 2022. PMID: 34800255