Hiv: klinisk bilde og diagnostikk

Sammendrag

Hiv kan være asymptomatisk i flere år. Diagnosen kan derfor ikke baseres på klinisk mistanke alene. Hiv-test bør tilbys liberalt ved mulig eksponering, graviditet, annen seksuelt overførbar infeksjon og tilstander som kan signalisere underliggende hiv, for eksempel mononukleoselignende sykdom, herpes zoster hos yngre, oral candidiasis, uforklart cytopeni, vekttap, langvarig feber, tuberkulose, lymfom eller cervixdysplasi. Sen diagnose er fortsatt vanlig og medfører høyere morbiditet og mortalitet [1].

Førstevalgsprøven er en laboratoriebasert fjerdegenerasjons kombinasjonstest som påviser hiv-1- og hiv-2-antistoffer samt p24-antigen. En reaktiv screeningprøve er foreløpig og skal følges av typedifferensierende antistofftest. Dersom screeningprøven er reaktiv, men differensieringstesten negativ eller inkonklusiv, skal hiv-1-RNA analyseres raskt, fordi dette mønsteret kan representere akutt hiv før antistoffer har utviklet seg [2,3]. Ved sterk mistanke om svært tidlig infeksjon skal hiv-1-RNA rekvireres selv om kombinasjonstesten er negativ, og serologien gjentas. Tidspunktet for prøvetaking, testtype, pågående preeksponeringsprofylakse, posteksponeringsprofylakse og tidlig startet antiretroviral behandling påvirker tolkningen.

Akutt hiv gir ofte, men ikke alltid, feber, utslett, faryngitt, lymfeknutesvulst, myalgi, hodepine, diaré eller sår i munnen og genitalt. Avansert ubehandlet hiv kan debutere med opportunistisk infeksjon, malignitet, nevrologisk sykdom eller cytopeni. Et bekreftet positivt resultat skal umiddelbart følges av klinisk vurdering, hiv-1-RNA, CD4-celler, resistensanalyse, prøvetaking for samtidige infeksjoner og rask kontakt med hiv-spesialist. Normale funn ved klinisk undersøkelse, normale hematologiske prøver eller lavt eller ikke-målbart virusnivå utelukker ikke hiv.

Bakgrunn og epidemiologi

Hiv forårsakes av retrovirusene hiv-1 eller hiv-2. Hiv-1 står for den globale pandemien. Hiv-2 forekommer først og fremst i Vest-Afrika samt hos personer og seksuelle nettverk med tilknytning dit. Omkring 39 millioner mennesker levde med hiv globalt i 2022, hvorav mer enn halvparten i Afrika sør for Sahara [4]. I land med god tilgang til antiretroviral behandling har hiv utviklet seg fra en vanligvis dødelig infeksjon til en behandlingsbar kronisk sykdom.

Smitte skjer først og fremst gjennom seksuell eksponering, deling av sprøyteutstyr og overføring fra mor til barn. Blodsmitte via transfusjon er svært sjelden i land med etablert screening av blodgivere. Smitteevnen påvirkes sterkt av virusnivået. Den er særlig høy under akutt infeksjon, når hiv-RNA ofte stiger raskt før antistoffer kan påvises. Personer med varig ikke-målbart virusnivå under effektiv behandling overfører ikke hiv seksuelt.

Den kliniske diagnostiske utfordringen er at langvarig asymptomatisk infeksjon er vanlig. Den kliniske undersøkelsen er vanligvis normal dersom personen ikke har akutt retroviralt syndrom eller avansert immunsvikt [5]. Fravær av tradisjonelt oppfattede risikofaktorer utelukker ikke hiv. Diagnostikken forsinkes særlig hos eldre, heterofile personer og pasienter som søker innenfor andre spesialiteter enn infeksjonsmedisin eller venerologi [6].

Sen hiv-diagnose defineres i europeisk konsensus som første hiv-diagnose ved CD4-tall under 350 celler/µl eller samtidig aidsdefinerende sykdom, uavhengig av CD4-tall. Personer med holdepunkter for nylig ervervet infeksjon skal ikke klassifiseres som sent diagnostisert utelukkende på grunn av et forbigående lavt CD4-tall under serokonversjon. Holdepunkter for nylig infeksjon omfatter laboratoriefunn forenlige med akutt infeksjon, en negativ hiv-test i løpet av de foregående 12 månedene eller tydelig akutt retroviralt syndrom [1].

Sykdomsforløp og klinisk betydning

Hiv infiserer først og fremst CD4-positive T-lymfocytter, men også monocytter, makrofager og celler i sentralnervesystemet kan påvirkes. Tidlig etter smittetidspunktet skjer omfattende virusreplikasjon i lymfatisk vev. Plasmaviremien stiger, CD4-tallet faller forbigående, og et inflammatorisk serokonversjonssyndrom kan oppstå.

Etter det akutte stadiet etableres en kronisk tilstand med vedvarende virusreplikasjon og gradvis immunologisk dysfunksjon. Ubehandlet hiv fører vanligvis til gradvis reduksjon av CD4-celler og økende risiko for opportunistiske infeksjoner, maligniteter og hiv-relatert organskade. Forløpet varierer betydelig mellom individer. CD4-tallet er derfor et nyttig, men ufullstendig mål på immunsvikt. Opportunistisk sykdom kan forekomme også ved høyere verdier, særlig dersom CD4-tallet nylig har falt raskt eller andre immunsupprimerende faktorer foreligger.

Hiv-2 har i gjennomsnitt lavere virusnivå, lavere smitteevne og langsommere CD4-tap enn hiv-1. Klinisk progresjon til aids forekommer likevel, og manifestasjonene ligner dem ved hiv-1. Hiv-2 skal særlig vurderes ved epidemiologisk tilknytning til Vest-Afrika, atypisk serologisk mønster, fallende CD4-tall til tross for ikke-målbart hiv-1-RNA eller mistenkt dobbeltinfeksjon [7].

Klinisk bilde

Akutt hiv-infeksjon

Akutt hiv-infeksjon betegner den første tiden etter smitte, før en fullstendig antistoffrespons har utviklet seg. Mange pasienter får et akutt retroviralt syndrom, vanligvis innen noen uker etter eksponeringen. Andre er asymptomatiske eller har så milde symptomer at infeksjonen ikke blir oppdaget.

Vanlige manifestasjoner er:

• feber
• makulopapuløst utslett, ofte på truncus og noen ganger i håndflater eller fotsåler
• faryngitt, vanligvis uten purulent tonsillitt
• generalisert lymfeknutesvulst
• tretthet og sykdomsfølelse
• myalgi eller artralgi
• hodepine
• diaré, kvalme eller magesmerter
• nattesvette
• smertefulle sår i munn, øsofagus, anus eller genitalt
• aseptisk meningitt, hjernenerveaffeksjon eller annen nevrologisk manifestasjon
• forbigående leukopeni, trombocytopeni eller forhøyede transaminaser.

I en høyinsidenspopulasjon hadde 60 prosent av personer med antistoffnegativ, men RNA-positiv akutt hiv symptomer forenlige med serokonversjon. Til tross for dette mistenkte behandlende klinikere akutt hiv hos bare omtrent halvparten av de symptomatiske pasientene [3]. Symptombildet er dermed verken tilstrekkelig sensitivt eller spesifikt for diagnose.

Akutt hiv bør særlig vurderes ved mononukleoselignende sykdom der test for Epstein-Barr-virus er negativ eller ikke forklarer bildet, ved kombinasjonen feber og utslett etter seksuell eksponering samt ved aseptisk meningitt, ny genital eller oral ulcerasjon eller samtidig ny seksuelt overførbar infeksjon.

Kronisk asymptomatisk infeksjon

Etter primærinfeksjonen følger ofte flere år uten tydelige symptomer. Persisterende generalisert lymfeknutesvulst kan forekomme. Lymfeknutene er da vanligvis symmetriske, ikke ømme og lokalisert til flere stasjoner utenfor lyskene.

Fravær av symptomer skal aldri brukes som grunn til å avstå fra testing etter relevant eksponering eller ved en indikatorsykdom. En betydelig andel diagnostiseres først når CD4-tallet allerede er lavt [6].

Symptomatisk kronisk hiv og avansert immunsvikt

Når immunsvikten tiltar, kan pasienten utvikle konstitusjonelle symptomer eller residiverende infeksjoner:

• ufrivillig vekttap
• langvarig eller residiverende feber
• uttalt nattesvette
• kronisk diaré
• residiverende bakteriell pneumoni
• langvarig eller alvorlig herpes simplex
• residiverende eller multidermatomal herpes zoster
• oral candidiasis
• oral hårete leukoplaki
• uttalt seboreisk dermatitt
• behandlingsrefraktær psoriasis
• residiverende bakterielle hudinfeksjoner
• uforklart anemi, leukopeni eller trombocytopeni
• perifer nevropati eller kognitiv svikt.

Begrepet avansert hiv-sykdom brukes klinisk vanligvis ved CD4-tall under 200 celler/µl eller aidsdefinerende sykdom. Aids er et klinisk og immunologisk stadium av hiv, ikke et separat agens eller en separat infeksjon.

Organrelaterte manifestasjoner

Munnhule og svelg

Orale forandringer kan være et tidlig tegn på hiv og blir vanligere ved lavt CD4-tall. Oral candidiasis gir avskrapbare hvite belegg eller erytematøse, svidende forandringer. Oral hårete leukoplaki forårsakes av Epstein-Barr-virus og gir hvite, foldede forandringer langs tungeranden som ikke kan skrapes av. Andre funn er residiverende store aftøse sår, lineært gingivalt erytem, nekrotiserende gingivitt eller periodontitt samt Kaposis sarkom [8].

Øsofageal candidiasis skal mistenkes ved odynofagi eller dysfagi, særlig sammen med oral candidiasis. Normal munnhule utelukker ikke øsofagitt.

Hud

Hudmanifestasjonene er varierende. Vanlige signaler er utbredt eller terapiresistent seboreisk dermatitt, alvorlig psoriasis, kronisk kløe, papuløst kløende utslett, eosinofil follikulitt og residiverende herpes zoster. Ved uttalt immunsvikt kan mollusker bli store, tallrike og lokalisert i ansiktet. Herpes simplex kan gi kroniske, dype eller nekrotiske sår. Kaposis sarkom gir røde, fiolette eller brunlige makler, plakk eller noduli i hud eller slimhinne [9].

Hudforandringene er sjelden patognomoniske. Biopsi bør vurderes ved atypiske, persisterende eller tumormistenkelige lesjoner.

Hematologi og lymfeknuter

Anemi, nøytropeni og trombocytopeni kan skyldes hiv i seg selv, opportunistisk infeksjon, malignitet, legemidler, blødning eller mangeltilstander. Avansert hiv kan gi pancytopeni også uten annen identifisert sykdom. Cytopenier er ofte multifaktorielle [4].

Isolert trombocytopeni kan være den første hiv-manifestasjonen. Uttalt lymfeknutesvulst, B-symptomer, splenomegali, svært høy laktatdehydrogenase eller ekstranodal tumor skal vekke mistanke om lymfom. Tuberkulose og lymfom kan gi lignende bilde og kan forekomme samtidig. Diagnosen skal derfor om mulig baseres på vevsprøve, ikke utelukkende på klinisk sannsynlighet.

Lunger

Bakteriell pneumoni og tuberkulose kan forekomme ved alle CD4-nivåer. Ved tiltagende immunsvikt blir ekstrapulmonal eller disseminert tuberkulose vanligere.

Pneumocystis jirovecii-pneumoni er sterkt assosiert med CD4-tall under 200 celler/µl. Typisk bilde er subakutt tiltagende anstrengelsesdyspné, tørrhoste, feber, hypoksemi og bilaterale diffuse ground glass-forandringer. Auskultasjonen kan være overraskende normal til tross for betydelig hypoksemi. Hos personer med hiv utvikles symptomene ofte over to uker til to måneder [10].

Mage-tarm-kanalen

Kronisk diaré kan skyldes hiv-enteropati, legemidler eller infeksjoner som Cryptosporidium, Cystoisospora, Giardia, mikrosporidier, cytomegalovirus eller Mycobacterium avium-kompleks. Odynofagi taler for øsofagitt, oftest candidiasis, men også herpes simplex eller cytomegalovirus. Magesmerter, vekttap, ikterus eller gastrointestinal blødning kan skyldes infeksjon, lymfom eller Kaposis sarkom.

Sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet

Akutt hiv kan gi aseptisk meningitt. Senere manifestasjoner omfatter distal symmetrisk sensorisk polynevropati, kognitiv svikt og opportunistiske infeksjoner. Ved fokalnevrologiske utfall, nyoppståtte epileptiske anfall eller personlighetsendring skal cerebral toksoplasmose, primært CNS-lymfom, progressiv multifokal leukoencefalopati, tuberkulose og andre infeksjoner vurderes.

Cerebral toksoplasmose gir ofte hodepine, feber, konfusjon, kramper eller fokalnevrologiske utfall. Magnetisk resonanstomografi viser typisk multiple kontrastoppladende lesjoner med perifokalt ødem, ofte i basalgangliene eller hemisfærene. Negativ Toxoplasma-IgG eller negativ PCR i cerebrospinalvæske utelukker ikke helt diagnosen [11].

Kryptokokkmeningitt gir vanligvis subakutt hodepine, feber, kvalme, synspåvirkning eller mental endring. Nakkestivhet kan mangle ved avansert immunsvikt. Kryptokokkantigen i serum og cerebrospinalvæske har høy diagnostisk nytteverdi. Lumbalpunksjon med måling av åpningstrykk er sentral når meningitt mistenkes, og prosedyren kan gjennomføres trygt [12].

Nevrologiske komplikasjoner kan også forekomme under effektiv behandling og omfatter nevrokognitiv funksjonsnedsettelse, perifer nevropati og cerebrovaskulær sykdom. Nyoppståtte symptomer hos en behandlet pasient skal likevel ikke automatisk tilskrives hiv [13].

Malignitet

Aidsdefinerende maligniteter er Kaposis sarkom, enkelte aggressive B-cellelymfomer og invasiv cervixcancer. Hiv er også assosiert med økt insidens av Hodgkins lymfom, analcancer, levercancer, lungecancer og enkelte HPV-relaterte tumorer [14].

Lymfom kan være den første hiv-manifestasjonen. Alle pasienter med aggressivt B-cellelymfom eller Hodgkins lymfom bør hiv-testes. Diagnosen krever adekvat vevsprøve. Finnålsaspirasjon uten supplerende flowcytometri, celleblokk eller histologi er ofte utilstrekkelig.

Sammenheng mellom CD4-tall og typiske manifestasjoner

CD4-grensene angir omtrentlige sannsynligheter, ikke absolutte diagnostiske regler.

Opportunistisk infeksjon kan forekomme utenfor disse intervallene. Pågående kortikosteroidbehandling, malignitet, transplantasjon eller annen immunsuppresjon endrer risikobildet.

Hvem bør testes?

Hiv-testing skal normaliseres og tilbys uten moraliserende risikovurdering. Kort informasjon om formålet med prøven og muligheten til å avstå er vanligvis tilstrekkelig. Omfattende rådgivning før prøvetaking skal ikke bli et hinder for testing [15].

Eksponering eller epidemiologisk indikasjon

Test ved:

• ubeskyttet vaginalt eller analt samleie med person med hiv uten verifisert varig ikke-målbart virusnivå
• seksuell eksponering der partnerens hiv-status er ukjent og epidemiologisk risiko foreligger
• deling av sprøyteutstyr
• sex mot betaling eller annen situasjon med gjentatt eksponering
• seksualpartner til person med ny hiv-diagnose
• seksuelt overførbar infeksjon
• graviditet
• ønske om hiv-test, også uten oppgitt risiko
• vurdering før eller under preeksponeringsprofylakse
• mistenkt yrkesmessig eller annen blodeksponering.

At pasienten ikke vil gi seksualanamnese, eller at den er vanskelig å tolke, skal ikke hindre testing. Pasienter kan av hensyn til personvern, språk eller stigma velge ikke å oppgi eksponering.

Indikatorsykdommer

Indikatorstyrt testing er kostnadseffektiv når minst 0,1 prosent av pasientene med tilstanden har udiagnostisert hiv. Likevel anbefalte færre enn halvparten av gjennomgåtte europeiske spesialitetsretningslinjer hiv-test ved etablerte indikatortilstander [16].

Test liberalt ved:

Systematiske testprogrammer i europeisk helsetjeneste har som regel vært akseptable for både pasienter og helsepersonell. Indikatorstyrte programmer økte testdekningen med omtrent 10 til 20 prosentpoeng i de fleste sammenlignende studier [17]. I en sykehusstudie økte testingen fra 36,8 til 47,0 prosent etter en kombinasjon av opplæring, tilbakemelding, elektroniske påminnelser og lokale endringer i retningslinjer. Av de testede var 0,6 prosent positive, noe som oversteg den anvendte kostnadseffektivitetsgrensen på 0,1 prosent [18].

Utredning og diagnostikk

Innledende klinisk vurdering

Dokumenter:

• siste mulige eksponering og dato
• type eksponering
• tidligere hiv-test og dato for siste negative test
• bruk av preeksponeringsprofylakse eller posteksponeringsprofylakse
• eventuell antiretroviral behandling
• symptomer forenlige med akutt hiv
• tidligere opportunistisk infeksjon eller indikatorsykdom
• geografisk tilknytning som tilsier særskilt vurdering av hiv-2
• graviditet
• samtidig immunsupprimerende behandling.

Ved mistanke om akutt eller avansert hiv skal anamnesen suppleres med fullstendig klinisk undersøkelse, inkludert hud, munnhule, lymfeknuter, lunger, abdomen, nevrologisk status og ved indikasjon øyebunn. Allmennpåvirket pasient, hypoksemi, nevrologiske symptomer eller mistenkt opportunistisk infeksjon tilsier akutt vurdering på sykehus.

Laboratoriediagnostisk algoritme

Førstevalgsmetoden er en laboratoriebasert fjerdegenerasjons hiv-1/2-antigen- og antistofftest. Testen påviser p24-antigen samt IgM- og IgG-antistoffer og forkorter den diagnostiske vindusperioden sammenlignet med rene antistofftester [2,3].

flowchart TD
A["Rekvirer fjerdegenerasjons<br>hiv-1/2 Ag/Ab-test"] --> B["Screeningresultat"]
B -->|"Ikke reaktivt"| C["Vurder tid siden eksponering<br>og klinisk mistanke"]
C -->|"Ingen tidlig eksponering<br>eller sterk mistanke"| D["Hiv usannsynlig"]
C -->|"Tidlig eksponering eller<br>akutt retroviralt syndrom"| E["Rekvirer hiv-1-RNA<br>og gjenta Ag/Ab"]
B -->|"Reaktivt"| F["Hiv-1/hiv-2<br>differensieringstest"]
F -->|"Hiv-1 eller hiv-2 påvist"| G["Bekreft etter laboratoriets rutine<br>og kontakt hiv-spesialist"]
F -->|"Negativt eller inkonklusivt"| H["Rekvirer hiv-1-RNA raskt"]
H -->|"RNA påvist"| I["Akutt hiv-1 sannsynlig<br>bekreft på ny prøve"]
H -->|"RNA ikke påvist"| J["Falskt reaktiv screening mulig<br>gjenta og vurder hiv-2"]

Et reaktivt screeningresultat skal ikke alene formidles som definitiv hiv-diagnose. Typedifferensiering og ved behov nukleinsyreanalyse er nødvendig. Western blot inngår ikke lenger som standard i moderne diagnostiske algoritmer [2].

Lokale svenske laboratorier kan bruke noe ulike supplerende analyser og rapporteringsrutiner. Ved avvikende resultater bør ansvarlig kliniker diskutere prøvemønsteret direkte med klinisk mikrobiolog.

Tolkning av vanlige prøvemønstre

I en retrospektiv studie av diskordante prøver, definert som reaktiv fjerdegenerasjons screening, men negativ antistoffdifferensiering, var 115 av 199 falskt reaktive, 28 akutt hiv og 56 manglet dokumentert oppfølging. Resultatet viser hvorfor diskordante prøver alltid må følges opp til endelig klassifisering [19].

Vindusperiode og negativ prøve

Vindusperioden er tiden fra smitte til testen blir positiv. Hiv-RNA blir som regel påvisbart først, deretter p24-antigen og så antistoffer. Ingen metode kan utelukke infeksjon dersom prøven er tatt umiddelbart etter eksponering.

En negativ prøve skal vurderes opp mot:

• dato for siste mulige eksponering
• om laboratorietest eller hurtigtest ble brukt
• om prøven ble tatt fra blod eller oral væske
• om pasienten har brukt preeksponeringsprofylakse eller posteksponeringsprofylakse
• om antiretroviral behandling ble startet svært tidlig
• om ny eksponering har skjedd etter prøvetakingen.

Hurtigtester og selvtester er vanligvis antistoffbaserte og har lengre vindusperiode enn laboratoriebaserte kombinasjonstester. I en høyinsidensstudie identifiserte en hurtig antistofftest som var i bruk den gangen, bare 80 prosent av alle infeksjoner som ble påvist i et program med serologi og nukleinsyreanalyse. Fjerdegenerasjons kombinasjonstest identifiserte 15 av 16 retrospektivt analyserte akutte infeksjoner [3].

Ved sterk klinisk mistanke skal en negativ hurtigtest derfor ikke avslutte utredningen. Ta venøs kombinasjonstest og hiv-1-RNA. Gjentatt prøvetaking skal planlegges ut fra den anvendte metodens validerte vindusperiode og pasientens fortsatte eksponering. Laboratoriets anbefaling bør følges når profylakse eller tidlig behandling kan ha forsinket antigen- eller antistoffutviklingen.

Hiv-RNA

Kvantitativt hiv-1-RNA brukes både til å diagnostisere akutt hiv-1 og til å fastslå virusnivå etter diagnose. En høy verdi sammen med forenlig klinikk og fortsatt negativ eller inkonklusiv serologi taler sterkt for akutt hiv.

Et enkeltstående svært lavt positivt RNA-resultat bør verifiseres på ny prøve, særlig dersom kombinasjonstesten er negativ og den epidemiologiske sannsynligheten er lav. Ikke-målbart hiv-1-RNA utelukker ikke:

• hiv-2
• antiretroviralt behandlet hiv
• svært tidlig infeksjon før påvisbar viremi
• sjelden spontan viruskontroll
• prøve- eller metodeproblemer.

Hiv-2 og dobbeltinfeksjon

Hiv-2 kan kryssreagere i hiv-1-serologi. Vanlige tester for hiv-1-virusnivå måler ikke hiv-2 pålitelig. Ved mistanke trengs typedifferensierende serologi og ved behov hiv-2-spesifikk RNA- eller DNA-analyse ved spesiallaboratorium.

Mistenk hiv-2 ved:

• fødsel i eller lengre opphold i Vest-Afrika
• seksualpartner med tilknytning til Vest-Afrika
• hiv-reaktiv screening med atypisk eller inkonklusiv differensiering
• klinisk immunsvikt og fallende CD4-tall til tross for ikke-målbart hiv-1-RNA
• uventet virologisk bilde under behandling
• mulig hiv-1- og hiv-2-dobbeltinfeksjon.

Hiv-2 har de samme hovedgruppene av opportunistiske manifestasjoner som hiv-1, men ofte langsommere ubehandlet forløp [7].

Diagnostikk hos barn

Maternelle hiv-antistoffer passerer placenta og kan vedvare hos spedbarn. Serologiske antistofftester kan derfor ikke brukes alene til å diagnostisere eller utelukke hiv hos små barn som er eksponert under svangerskap eller fødsel. Diagnosen baseres på virologisk analyse, vanligvis hiv-DNA eller hiv-RNA etter barneinfeksjonsspesialistens skjema.

Virologisk prøve rett etter fødselen har høy spesifisitet, men lavere sensitivitet fordi intrapartalt ervervet infeksjon ennå kan være ikke-målbar. I en systematisk oversikt var den sammenslåtte sensitiviteten ved fødselen 69,3 prosent og spesifisiteten 99,9 prosent. Virologisk prøvetaking på tørket blod ved omkring seks uker hadde i de inkluderte studiene sensitivitet 99,4 prosent og spesifisitet 99,6 prosent, men evidensgrunnlaget var begrenset [20]. En negativ fødselsprøve må derfor følges av senere prøver.

Prøvetaking etter bekreftet diagnose

Diagnosen skal følges av rask kartlegging av immunstatus, virusnivå, samtidig infeksjon og organpåvirkning. Antiretroviral behandling bør normalt startes raskt i spesialisthelsetjenesten og skal ikke utsettes i påvente av alle prøvesvar, men mistenkt opportunistisk CNS-infeksjon kan påvirke tidspunktet.

Ved CD4-tall under 200 celler/µl skal målrettet anamnese og undersøkelse omfatte pneumocystose, candidiasis, tuberkulose og nevrologisk sykdom. Ved CD4-tall under 100 celler/µl bør terskelen være lav for utredning av kryptokokkose og toksoplasmose. Ved synssymptomer og CD4-tall under 50 celler/µl kreves rask øyevurdering med tanke på blant annet cytomegalovirusretinitt.

Differensialdiagnoser

Ved akutt retroviralt syndrom

Koinfeksjoner forekommer. Positivt funn av for eksempel syfilis, influensa eller covid-19 utelukker derfor ikke samtidig akutt hiv.

Ved avansert immunsvikt

Vekttap, feber og lymfeknutesvulst kan skyldes tuberkulose, lymfom, annen malignitet, endokarditt, autoimmun sykdom eller annen kronisk infeksjon. Cerebrale lesjoner kan skyldes toksoplasmose, primært CNS-lymfom, tuberkulom, bakteriell abscess, soppinfeksjon eller progressiv multifokal leukoencefalopati. Hypoksemi og diffuse lungeinfiltrater kan skyldes pneumocystose, covid-19, bakteriell pneumoni, tuberkulose, cytomegalovirus eller ikke-infeksiøs lungesykdom.

Hiv-testen skal inngå i utredningen, men parallell organspesifikk diagnostikk må ikke forsinkes hos en alvorlig syk pasient.

Håndtering etter prøvesvar

Negativt resultat

Informer om at resultatet gjelder fram til prøvetakingstidspunktet og bare sikkert utelukker infeksjon dersom metodens vindusperiode er passert uten ny eksponering. Planlegg ny prøve når det er nødvendig. Vurder samtidig indikasjon for:

• posteksponeringsprofylakse dersom eksponeringen er nylig
• preeksponeringsprofylakse ved vedvarende risiko
• hepatitt B-vaksinasjon
• rådgivning om kondombruk
• prøvetaking for andre seksuelt overførbare infeksjoner
• gjentatt regelmessig hiv-testing.

Reaktivt eller diskordant resultat

Et foreløpig reaktivt resultat skal håndteres raskt og konfidensielt. Pasienten skal få tydelig informasjon om at screeningprøven må suppleres. Sørg for at:

• supplerende prøver analyseres uten forsinkelse
• pasienten kan nås
• ansvarlig kliniker følger svaret opp til endelig klassifisering
• ny prøvetaking skjer dersom prøveforveksling eller svært tidlig infeksjon er mulig
• hiv-spesialist eller klinisk mikrobiolog kontaktes ved diskordans
• akutt syk pasient vurderes samme dag.

Diskordante prøver må ikke bli liggende uten oppfølging. Manglende tilbakemelding kan forsinke diagnosen betydelig [19].

Bekreftet hiv

Ved bekreftet diagnose skal pasienten raskt henvises til hiv-spesialist. Tidlig antiretroviral behandling bedrer immunfunksjon og prognose samt forebygger videre seksuell overføring når varig viruskontroll er oppnådd [5]. Samtidig opportunistisk infeksjon, særlig kryptokokkmeningitt eller tuberkuløs meningitt, kan kreve særskilt planlegging av behandlingsstarten.

Vurder umiddelbart:

• tegn på opportunistisk infeksjon eller malignitet
• behov for innleggelse
• graviditet
• eksponering av partner eller barn
• psykisk krise, suicidrisiko og sosial støtte
• behov for tolk
• risiko for vold, diskriminering eller avsløring av diagnosen.

I Sverige omfattes hiv av smittevernlovgivningen, og håndteringen skal følge gjeldende nasjonale rutiner for melding, forholdsregler, kostnadsfri behandling og smitteoppsporing. Eksakte laboratorie- og smittevernrutiner kan avvike fra internasjonale retningslinjer og skal verifiseres lokalt.

Oppfølging og prognose

Prognosen ved tidlig diagnostisert og kontinuerlig behandlet hiv er svært god. Den viktigste påvirkbare prognostiske faktoren på diagnosetidspunktet er graden av immunsvikt og forekomst av opportunistisk sykdom eller malignitet. Sen diagnose er forbundet med økt morbiditet, mortalitet, forbruk av helsetjenester og risiko for overføring før diagnosen er stilt [6].

Etter diagnose følges virusnivå og CD4-tall i spesialisthelsetjenesten. Virusnivået skal synke under behandling og bli ikke-målbart. Uteblitt nedgang kan skyldes manglende etterlevelse, legemiddelinteraksjon, resistens, absorpsjonsproblemer eller feilaktig typebestemmelse, for eksempel uidentifisert hiv-2.

CD4-tallet kan være forbigående lavt under akutt hiv og skal da ikke alene tolkes som langvarig avansert sykdom [1]. Omvendt utelukker et relativt høyt CD4-tall ikke klinisk betydningsfull hiv-assosiert sykdom. Klinisk vurdering og målrettet utredning skal være styrende.

Helsetjenesten bør også identifisere tidligere tapte testmuligheter. Dokumenterte indikatorsykdommer, gjentatte kontakter med helsetjenesten og tidligere negative tester bidrar til å vurdere infeksjonens sannsynlige varighet og viser hvor diagnostiske rutiner trenger forbedring. Hiv-testing er generelt godt akseptert når den tilbys rutinemessig og uten stigmatiserende antakelser [15,17].

Kilder

1. Croxford S et al. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition. HIV Medicine 2022. PMID: 36347523
2. Guarner J. Human immunodeficiency virus: Diagnostic approach. Seminars in Diagnostic Pathology 2017. PMID: 28502523
3. Stekler JD et al. HIV Testing in a High-Incidence Population: Is Antibody Testing Alone Good Enough? Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19538088
4. Opie J et al. Hematological Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection: An Update From an HIV-Endemic Setting. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 38601746
5. Goldschmidt R, Chu C. HIV Infection in Adults: Initial Management. American Family Physician 2021. PMID: 33788514
6. Darling KE et al. Late presentation to HIV care despite good access to health services: current epidemiological trends and how to do better. Swiss Medical Weekly 2016. PMID: 27544642
7. Ceccarelli G et al. Human Immunodeficiency Virus Type 2: The Neglected Threat. Pathogens 2021. PMID: 34832533
8. Lomelí-Martínez SM et al. Oral Manifestations Associated with HIV/AIDS Patients. Medicina 2022. PMID: 36143891
9. Mohseni Afshar Z et al. A Comprehensive Review on HIV-Associated Dermatologic Manifestations: From Epidemiology to Clinical Management. International Journal of Microbiology 2023. PMID: 37496761
10. Tasaka S. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Pneumocystis Pneumonia. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2020. PMID: 32185915
11. Dian S et al. Cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients: a review. Pathogens and Global Health 2023. PMID: 35694771
12. McHale TC et al. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clinical Microbiology Reviews 2023. PMID: 38014977
13. Diaz MM. Update on neurological complications of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS 2025. PMID: 40397601
14. Yarchoan R, Uldrick TS. HIV-Associated Cancers and Related Diseases. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29539283
15. Palfreeman A et al. Testing for HIV: concise guidance. Clinical Medicine 2009. PMID: 19886111
16. Jordans CCE et al. National medical specialty guidelines of HIV indicator conditions in Europe lack adequate HIV testing recommendations: a systematic guideline review. Eurosurveillance 2022. PMID: 36695464
17. Desai S et al. HIV testing strategies employed in health care settings in the European Union/European Economic Area: evidence from a systematic review. HIV Medicine 2020. PMID: 31729150
18. Bogers SJ et al. Improving indicator-condition guided testing for HIV in the hospital setting: a multicenter, interrupted time-series analysis. Lancet Regional Health Europe 2022. PMID: 36246146
19. Colbrunn DK et al. Outcomes of Discordant HIV Screening Test Results at a Southern Academic Medical Center. AIDS 2024. PMID: 38489581
20. Mallampati D et al. Performance of Virological Testing for Early Infant Diagnosis: A Systematic Review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28418986