Diabetisk gastroparese: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Diabetisk gastroparese defineres som typiske øvre gastrointestinale symptomer, objektivt forsinket ventrikkeltømming av fast føde og fravær av mekanisk hinder. Vanlige symptomer er kvalme, oppkast, tidlig metthet, postprandial fyllefølelse, oppblåsthet og øvre abdominalsmerter. Symptomene er ikke tilstrekkelige for diagnose, fordi det samme kliniske bildet kan forekomme ved funksjonell dyspepsi, legemiddelutløst dysmotilitet og både normal og rask ventrikkeltømming [1,2].

Utredningen skal omfatte legemiddelgjennomgang, vurdering av metabolsk kontroll og ernæringsstatus samt gastroskopi eller adekvat radiologi for å utelukke obstruksjon. Diagnosen bekreftes primært med standardisert ventrikkeltømmingsscintigrafi av et fast måltid over 4 timer. Mer enn 10 prosent retensjon etter 4 timer taler for forsinket tømming med det standardiserte lavfettmåltidet [1,3]. En validert 13C-pustetest er et strålefritt alternativ der metoden er tilgjengelig [4].

Behandlingen er trinnvis. Grunnlaget er optimalisert glukosekontroll, seponering eller dosereduksjon av legemidler som hemmer ventrikkeltømmingen, små og hyppige måltider med liten partikkelstørrelse samt tilpasning av insulin til den forsinkede og varierende næringsabsorpsjonen. Metoklopramid og kortvarig behandling med erytromycin er de best etablerte legemiddelalternativene, men effekten er ofte moderat, og bruken begrenses av henholdsvis nevrologiske og kardiale bivirkninger og takyfylaksi [1,5]. Antiemetika kan redusere kvalme og oppkast, men forbedrer ikke ventrikkeltømmingen. Ved alvorlig underernæring foretrekkes jejunal enteral ernæring fremfor parenteral ernæring. Refraktær sykdom bør håndteres tverrfaglig ved et senter med særskilt kompetanse innen gastrointestinal motilitet. Gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi, G-POEM, eller gastrisk elektrisk stimulering kan vurderes hos nøye selekterte pasienter, men skal ikke brukes rutinemessig som initial behandling [6].

Bakgrunn og epidemiologi

Gastroparese er et syndrom, ikke bare et scintigrafisk funn. Tre komponenter kreves:

1. Kroniske eller tilbakevendende symptomer forenlige med retensjon av føde i ventrikkelen.
2. Objektivt forsinket ventrikkeltømming av fast føde.
3. Fravær av mekanisk obstruksjon i ventrikkel eller duodenum.

Diabetes er sammen med idiopatisk og postoperativ sykdom en av de vanligste årsakene. I populasjonsbaserte studier er prevalensen av sikkert diagnostisert gastroparese anslått til omtrent 14 til 268 per 100 000 voksne, men de mest stringente studiene med symptomer og objektiv tømmingsmåling ligger rundt 22 til 24 per 100 000. Insidensen er anslått til 1,9 til 6,3 per 100 000 personår [7]. Mange registerstudier har kun brukt diagnosekoder og overestimerer sannsynligvis forekomsten.

Den kumulative 10-årsinsidensen er anslått til 5,2 prosent ved type 1-diabetes og 1,0 prosent ved type 2-diabetes, sammenlignet med 0,2 prosent hos personer uten diabetes [7]. Forsinket ventrikkeltømming uten krav om symptomer er betydelig vanligere. Hos personer med langvarig diabetes har 30 til 50 prosent forlenget ventrikkeltømming i fysiologiske studier, men ikke alle disse har gastroparese som klinisk syndrom [2].

Kvinner er overrepresentert og utgjør om lag to tredjedeler til tre fjerdedeler av diagnostiserte pasienter. Diabetisk gastroparese forekommer ofte sammen med andre mikrovaskulære komplikasjoner og autonom nevropati. I en eldre serie av alvorlig syke pasienter som trengte jejunostomi, hadde 88 prosent perifer nevropati, 81 prosent retinopati og 65 prosent nefropati [8]. Disse tallene skal ikke generaliseres til lett sykdom, men illustrerer at alvorlig gastroparese ofte er et uttrykk for avansert diabeteskomplikasjon.

Gastroparese svekker livskvalitet, arbeidsevne og ernæringsstatus og kan bidra til gjentatte akuttbesøk, ketoacidose, hypoglykemi og sykehusinnleggelse. Antallet sykehusopphold med gastroparesediagnose har økt kraftig de siste tiårene [7]. Mortaliteten er høyere enn i befolkningen for øvrig, og de vanligste dødsårsakene har vært kardiovaskulær sykdom, respirasjonssvikt og malignitet [7].

Patofysiologi

Normal ventrikkeltømming krever koordinering mellom fundusakkommodasjon, antrale kontraksjoner, pylorusrelaksasjon og duodenal motorikk. Fast føde må finfordeles til partikler på omtrent 2 mm før den passerer pylorus. Væsker tømmes vanligvis raskere og kan derfor tolereres bedre enn faste måltider [9].

Diabetisk gastroparese er heterogen og kan omfatte:

• vagal og enterisk autonom nevropati
• tap eller dysfunksjon av interstitielle Cajal-celler
• glattmuskelatrofi og fibrotisk remodellering
• antral hypomotilitet
• forstyrret fundusakkommodasjon
• økt pylorustonus eller nedsatt pylorusdistensibilitet
• gastrisk elektrisk dysrytmi
• inflammasjon, oksidativt stress og endret makrofagfunksjon
• samtidig dysmotilitet i tynntarm eller kolon.

Forsinket ventrikkeltømming korrelerer bare moderat med symptomenes alvorlighetsgrad. Tidlig metthet og postprandial fyllefølelse har sterkere sammenheng med forsinkelse enn abdominalsmerter, og en pasient kan ha uttalte symptomer til tross for normal tømming. Omvendt kan betydelig retensjon være asymptomatisk [1,2].

Toveis sammenheng med glukose

Akutt hyperglykemi hemmer antral motorikk og forsinker ventrikkeltømmingen. Hypoglykemi akselererer derimot tømmingen som en del av kroppens motregulering [10]. Ventrikkeltømmingen påvirker samtidig når glukose når tynntarmen, og er derfor en viktig determinant for postprandial glukosestigning.

Ved gastroparese kan preprandialt hurtigvirkende insulin nå maksimal effekt før karbohydratene absorberes. Følgen blir tidlig postprandial hypoglykemi og deretter sen hyperglykemi når ventrikkelen til slutt tømmes. Store variasjoner mellom måltider og dager er typisk.

Diabetes med øvre gastrointestinale symptomer innebærer ikke alltid langsom tømming. Om lag en femtedel av pasienter med dårlig regulert type 1- eller type 2-diabetes kan i stedet ha rask ventrikkeltømming [10]. Objektiv måling er derfor avgjørende før prokinetisk behandling startes.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Symptombildet varierer over tid og forverres vanligvis etter måltid:

• kvalme
• oppkast av mat som ble spist flere timer tidligere
• tidlig metthet
• postprandial fyllefølelse
• oppblåsthet og raping
• epigastriske smerter eller ubehag
• refluks eller regurgitasjon
• nedsatt appetitt og vekttap.

Oppkast er ofte mer fremtredende ved diabetisk gastroparese enn ved idiopatisk gastroparese. Abdominalsmerter er vanlige, men uspesifikke og har svak sammenheng med tømmingshastigheten. Kontinuerlige sterke smerter som dominerende symptom bør føre til en bred differensialdiagnostisk revurdering, særlig med tanke på opioidbruk, funksjonell dyspepsi, pankreas- eller galleveissykdom og bukveggssmerter.

Metabolske og ernæringsmessige manifestasjoner

Diabetisk gastroparese kan vise seg ved:

• uforklart glukosevariabilitet
• gjentatt hypoglykemi etter måltid
• sen postprandial hyperglykemi
• behov for gjentatte korreksjonsdoser insulin
• ketoacidose ved oppkast og insulinmangel
• dehydrering, hypokalemi eller metabolsk alkalose
• utilsiktet vekttap
• mangel på jern, folat, vitamin B12, vitamin D eller tiamin
• vansker med forutsigbar absorpsjon av perorale legemidler.

Symptomskåring

Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI, er et validert instrument for å følge symptomenes alvorlighetsgrad. Det omfatter kvalme og oppkast, postprandial fyllefølelse og tidlig metthet samt oppblåsthet [11]. En daglig symptomdagbok kan være mer informativ enn retrospektiv skåring, ettersom 80 prosent av pasientene i en valideringsstudie rapporterte variasjon fra dag til dag [12].

GCSI egner seg for baselinemåling og oppfølging, men ikke for å stille diagnose. Det kan ikke på en pålitelig måte skille gastroparese fra funksjonell dyspepsi.

Utredning og diagnostikk

Når skal diabetisk gastroparese mistenkes?

Utredning er indisert ved diabetes og vedvarende postprandial kvalme, oppkast, tidlig metthet eller fyllefølelse, særlig ved samtidig vekttap eller uttalt glukosevariabilitet. Kortvarig kvalme under akutt hyperglykemi, ketoacidose, infeksjon eller oppstart av legemiddel skal ikke automatisk klassifiseres som gastroparese.

flowchart TD
A["Diabetes og kroniske øvre<br>gastrointestinale symptomer"] --> B["Anamnese, status, ernæring,<br>legemidler og laboratorieprøver"]
B --> C["Akutt metabolsk forstyrrelse<br>eller utløsende legemiddel"]
C -->|"Ja"| D["Korriger forstyrrelsen<br>og revurder symptomene"]
C -->|"Nei"| E["Utelukk mekanisk hinder<br>med gastroskopi eller radiologi"]
E --> F["Standardisert måling av<br>ventrikkeltømming i 4 timer"]
F -->|"Forsinket"| G["Diabetisk gastroparese:<br>trinnvis behandling"]
F -->|"Normal eller rask"| H["Revurder diagnosen og<br>utred differensialdiagnoser"]
G --> I["Evaluer symptomer, vekt,<br>ernæring og glukoseprofil"]
I -->|"Utilstrekkelig effekt"| J["Motilitetssenter for<br>spesialisert behandling"]

Anamnese

Dokumenter:

• symptomdebut, varighet og relasjon til måltid
• hyppighet, tidspunkt og innhold i oppkastene
• vekthistorikk og faktisk energiinntak
• diabetesvarighet, HbA1c og forekomst av nevropati, nefropati og retinopati
• hypoglykemier, ketoacidose og glukosemønster fra sensor
• tidligere kirurgi i øvre gastrointestinaltraktus
• bruk av opioider, cannabis og alkohol
• symptomer på spiseforstyrrelse eller selvfremkalte oppkast
• forstoppelse, diaré og symptomer fra resten av mage-tarm-kanalen.

Legemiddelgjennomgang

Flere legemidler kan forårsake eller forverre forsinket tømming:

• opioider, inkludert tramadol og tapentadol
• antikolinergika
• trisykliske antidepressiva med tydelig antikolinerg effekt
• GLP-1-reseptoragonister
• tirzepatid
• amylinanaloger
• visse antipsykotika
• kalsiumantagonister og andre legemidler som kan påvirke motorikken.

GLP-1-reseptoragonister og tirzepatid hemmer ventrikkeltømmingen, selv om effekten ofte avtar ved langvarig behandling med langtidsvirkende preparater. Behandlingen er også assosiert med økt forekomst av gjenværende ventrikkelinnhold ved gastroskopi [13]. Ved mistenkt gastroparese skal indikasjon, dose, tidsmessig sammenheng og alternativ diabetesbehandling revurderes. Seponering må veies mot preparatenes dokumenterte metabolske, kardiovaskulære og renale nytte.

Status og laboratorieprøver

Vurder ortostatisme, dehydrering, abdominal status, tegn på autonom eller perifer nevropati, munnhelse, vekt, BMI og endring over tid. Normal eller høy BMI utelukker ikke mangel på mikronæringsstoffer.

Aktuelle prøver er:

• hematologisk status
• natrium, kalium, kreatinin og bikarbonat
• leverprøver
• glukose og HbA1c
• TSH
• kalsium
• CRP ved mistanke om inflammasjon
• ferritin, folat, vitamin B12 og vitamin D ved ernæringsrisiko
• graviditetstest når relevant.

Lipase tas ved mistanke om pankreatitt. Cøliakiserologi bør vurderes, særlig ved type 1-diabetes, vekttap, anemi eller diaré.

Utelukk mekanisk obstruksjon

Gastroskopi anbefales vanligvis for å utelukke pylorusstenose, ulkussykdom, tumor og annen strukturell sykdom. Computertomografi (CT) eller målrettet kontrastundersøkelse kan være nødvendig dersom symptomer og klinikk taler for obstruksjon distalt for gastroskopets rekkevidde.

Gjenværende føde ved gastroskopi styrker mistanken, men er ikke diagnostisk. I en stor studie var den positive prediktive verdien for forsinket tømming bare 55 prosent totalt, selv om den var høyere ved type 1-diabetes [1]. Faste, legemidler og fødens beskaffenhet påvirker funnet.

Ventrikkeltømmingsscintigrafi

Scintigrafi med standardisert fast måltid er referansemetoden. Måltidet skal være radiomerket, og bildeopptak gjøres ved start samt etter 1, 2 og 4 timer. Måling kun etter 2 timer har lavere sensitivitet, og gjeldende retningslinje fraråder den [6].

Med det etablerte standardmåltidet gjelder følgende veiledende verdier [3]:

Grensene gjelder bare når laboratoriet bruker tilsvarende validert måltid og protokoll. Resultater fra andre måltider må tolkes mot lokale referanseverdier.

Legemidler som påvirker motorikken, bør om mulig seponeres i omtrent 48 timer, iblant lenger avhengig av halveringstid. Dette gjelder blant annet opioider, cannabinoider, antikolinergika, prokinetika og visse antiemetika. Glukose skal kontrolleres før undersøkelsen. Uttalt hyperglykemi kan gi falskt langsom tømming. Eldre retningslinjer anbefaler at undersøkelsen utsettes, eller at glukose først senkes med insulin, ved glukose over omtrent 15 mmol/L (275 mg/dL), og at den helst utføres under relativ euglykemi [3,5]. Den praktiske grensen bør følge protokollen til laboratoriet som utfører undersøkelsen.

Et avvikende resultat nær grenseverdien skal vurderes med forsiktighet. Ventrikkeltømmingen varierer hos samme individ, og ved gjentatt undersøkelse har en betydelig andel pasienter blitt reklassifisert mellom gastroparese og funksjonell dyspepsi [1].

Alternative undersøkelser

13C-pustetest er et rimelig alternativ når standardisert scintigrafi ikke er tilgjengelig. Europeiske retningslinjer støtter metoden for måling av ventrikkeltømming når en validert protokoll brukes [4]. Trådløs kapsel kan være verdifull ved mistanke om samtidig dysmotilitet i tynntarm eller kolon, men samsvaret med scintigrafi er ufullstendig, særlig ved diabetes [1].

Differensialdiagnoser

Funksjonell dyspepsi og gastroparese overlapper i betydelig grad. Diagnosene kan representere et spektrum av gastrisk nevromuskulær dysfunksjon snarere enn helt atskilte sykdommer. Skillet er likevel klinisk viktig, fordi prokinetika og pylorusrettet behandling forutsetter dokumentert forsinket tømming.

Behandling

Behandlingsmål

Målene er å:

1. korrigere dehydrering og elektrolyttforstyrrelser
2. sikre tilstrekkelig inntak av energi, protein og mikronæringsstoffer
3. redusere kvalme, oppkast og postprandiale symptomer
4. bedre glukosekontrollen uten økt hypoglykemirisiko
5. redusere legemiddelutløst dysmotilitet
6. ved behov bedre ventrikkeltømmingen
7. forebygge akuttbesøk, ketoacidose og sykehusinnleggelser.

Normalisering av scintigrafien er ikke et mål i seg selv. Endring i symptomer og tømmingshastighet følges ikke alltid ad, selv om godt gjennomførte studier viser en viss sammenheng mellom akselerasjon og symptombedring [14].

Akutt forverring

Ved gjentatte oppkast skal dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, ketoacidose og infeksjon utelukkes. Behandle med intravenøs væske, elektrolytter og insulin etter vanlige prinsipper. Ta EKG før kombinasjoner av QT-forlengende legemidler. Perorale legemidler kan absorberes upålitelig ved uttalt retensjon.

Nasogastrisk sonde gir ikke alltid symptomlindring og kan øke ubehaget. Den er først og fremst aktuell ved uttalt akutt ventrikkelretensjon eller dersom mekanisk obstruksjon fortsatt vurderes.

Kost og ernæring

Småpartikkeldiett har best direkte evidens. I en randomisert studie med 56 insulinbehandlede pasienter ga dietten større reduksjon i kvalme, oppkast, postprandial fyllefølelse og oppblåsthet enn konvensjonell diabeteskost [15].

Praktiske råd:

• fordel inntaket på 4 til 6 små måltider
• mos, miks eller finfordel fast føde
• velg myk, godt kokt og lett tyggbar mat
• reduser store mengder fett, særlig i fast form
• begrens grove, ufordøyelige fibre
• unngå fibertilskudd som sveller eller danner gel
• erstatt ved behov deler av den faste føden med næringsdrikk eller annen energitett væske
• drikk væske i små porsjoner gjennom dagen
• unngå kullsyreholdige drikker dersom de øker oppblåstheten
• korriger dokumenterte vitamin- og mineralmangler.

Fett trenger ikke elimineres dersom det tolereres i flytende form. En altfor restriktiv kost med lite fett og fiber kan gi utilstrekkelig energi, forstoppelse og mangel på mikronæringsstoffer. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres tidlig, særlig ved vekttap eller samtidig nyresykdom [16].

Glukosekontroll og insulintilpasning

Akutt hyperglykemi kan forverre tømmingsforsinkelsen, men bedret HbA1c normaliserer ikke sikkert etablert gastroparese. Kontinuerlig glukosemåling og insulinpumpe kan redusere glukosevariabiliteten og lette individualisert dosering. I en åpen 24-ukersstudie med insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling falt HbA1c fra 9,4 til 8,3 prosent og den retrospektivt skårede symptomskåren fra 29,3 til 21,9 [17]. I samme kohort ble derimot måltidsprovoserte symptomer og gastrisk elektrisk aktivitet ikke bedret [18].

Praktiske strategier skal individualiseres sammen med diabetesteamet:

• bruk kontinuerlig glukosemåling ved uttalt variabilitet
• vurder å gi hurtigvirkende insulin etter at måltidet er tolerert i stedet for før måltidet
• del måltidsdosen i en tidlig og en senere del
• bruk forlenget eller kombinert bolus ved insulinpumpe
• tilpass dosen til faktisk inntak, ikke planlagt porsjonsstørrelse
• korriger sen hyperglykemi forsiktig for å unngå overlappende insulineffekt
• behold basalinsulin også ved oppkast, særlig ved type 1-diabetes, med dosejustering og hyppige ketonmålinger etter sykedagsregler.

Det finnes ikke ett universelt insulinintervall som passer alle med gastroparese. Glukosesensorens kurve etter standardiserte, gjentatte måltider kan brukes til å optimalisere bolustidspunkt og dosefordeling.

Prokinetiske og symptomlindrende legemidler

Legemiddelvalget skal baseres på dominerende symptomer, komorbiditet, EKG, nyre- og leverfunksjon samt interaksjonsrisiko. En nettverksmetaanalyse av 29 randomiserte studier fant at orale dopaminantagonister og NK-1-antagonister var mer effektive enn placebo på globale symptomer, men evidensen var lav til moderat, og sammenligningene bygde ofte på små studier [19].

Dosene ovenfor er brukt i retningslinjer og studier. Svensk og europeisk produktinformasjon kan være mer restriktiv, særlig for metoklopramid og domperidon, og skal kontrolleres før forskrivning.

Metoklopramid

Metoklopramid er en dopamin-D2-reseptorantagonist med antiemetisk og prokinetisk effekt. Det er det best studerte legemidlet ved diabetisk gastroparese og kan redusere kvalme, fyllefølelse og oppblåsthet samt akselerere tømmingen [5,19].

Bivirkninger omfatter tretthet, rastløshet, akutt dystoni, akatisi, parkinsonisme, hyperprolaktinemi og tardiv dyskinesi. En senere risikovurdering anslo tardiv dyskinesi til om lag 0,1 prosent per 1 000 pasientår, lavere enn eldre anslag, men risikoen er høyere hos eldre kvinner, personer med diabetes, nyre- eller leversvikt og samtidig antipsykotikabehandling [20].

Etter EMAs risikovurdering i 2013 er metoklopramid i EU, og dermed i Sverige, begrenset til høyst 5 døgns behandling på grunn av nevrologisk risiko. Maksimal dose er 30 mg eller 0,5 mg/kg per døgn, og legemidlet skal ikke brukes ved kroniske tilstander som gastroparese. Dosen reduseres med 50 prosent ved kreatininclearance 15–60 ml/min, med 75 prosent ved kreatininclearance høyst 15 ml/min og med 50 prosent ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dette avviker fra amerikanske retningslinjer, som diskuterer bruk i inntil 12 uker. Ved bruk skal gjeldende svensk preparatomtale følges. Pasienten skal instrueres om å avbryte behandlingen umiddelbart ved ufrivillige bevegelser, dystoni eller uttalt motorisk uro.

Erytromycin

Erytromycin er en motilinreseptoragonist og har rask prokinetisk effekt. Intravenøs behandling er nyttig ved akutt alvorlig retensjon. Peroral effekt avtar ofte i løpet av dager til uker på grunn av takyfylaksi. QT-forlengelse og interaksjoner via CYP3A4 må tas i betraktning. Samtidig bruk av andre QT-forlengende preparater krever særlig forsiktighet.

Domperidon

Domperidon passerer blod-hjerne-barrieren i mindre grad enn metoklopramid og gir færre ekstrapyramidale bivirkninger. Det kan redusere kvalme og oppkast, men er assosiert med QT-forlengelse, ventrikulær arytmi og plutselig hjertedød, særlig ved høy dose, høy alder og interagerende legemidler [9].

Tilgjengelighet, indikasjon og forskrivningsrestriksjoner varierer mellom land. I Sverige skal gjeldende produktinformasjon og lokale legemiddelanbefalinger følges. EKG, kalium og magnesium bør kontrolleres før behandling og etter doseendring.

Prukaloprid og andre 5-HT4-agonister

Selektive 5-HT4-agonister kan bedre ventrikkeltømmingen. En metaanalyse av seks randomiserte studier med 570 pasienter viste bedring av tømming og GCSI, men studiene var korte og heterogene [21]. I en randomisert crossoverstudie med 15 pasienter, hvorav 13 med diabetisk gastroparese, bedret prukaloprid 4 mg per døgn tømmingen uten sikker symptombedring [22]. Preparatet bør derfor ikke betraktes som rutinemessig førstelinjebehandling. Det kan være et spesialistalternativ ved samtidig kronisk forstoppelse.

Antiemetika

Ondansetron, antihistaminer og fenotiaziner brukes til symptomlindring, men mangler robust spesifikk evidens ved diabetisk gastroparese og forbedrer ikke ventrikkeltømmingen. Vær oppmerksom på sedasjon, antikolinerge effekter, forstoppelse og QT-forlengelse.

NK-1-antagonister kan redusere kvalme hos enkelte pasienter, men gjeldende retningslinje fraråder aprepitant som rutinemessig førstelinjebehandling [6]. Trisykliske antidepressiva anbefales ikke som generell gastroparesebehandling. Amitriptylin og andre tydelig antikolinerge preparater kan dessuten forverre dysmotiliteten.

Opioider skal unngås. De hemmer ventrikkel- og tarmmotorikken, kan øke pylorustonus og er assosiert med mer uttalte gastroparesesymptomer [1].

Enteral og parenteral ernæring

Vurder ernæringsstøtte ved klinisk betydelig vekttap, gjentatte innleggelser, dehydrering eller manglende evne til å dekke behovet peroralt.

Trinnvis strategi:

1. oral småpartikkeldiett og næringsdrikk
2. tidsbegrenset nasojejunal prøveernæring
3. gastrojejunal sonde eller direkte jejunostomi ved dokumentert toleranse
4. parenteral ernæring bare når enteral tilførsel ikke er mulig eller tilstrekkelig.

Jejunal ernæring omgår ventrikkelen og kan bedre tilførselen av væske, energi og legemidler. Start kontinuerlig med lav hastighet og trapp opp etter toleranse. Komplikasjoner er blant annet sondemigrasjon, tilstopping, infeksjon, lekkasje og behov for reintervensjon. I en eldre kohort med alvorlig diabetisk gastroparese rapporterte 52 prosent færre sykehusinnleggelser og 56 prosent bedret ernæring etter jejunostomi, men komplikasjoner var vanlige [8].

Endoskopisk og kirurgisk behandling

Botulinumtoksin

Intrapylorisk injeksjon av botulinumtoksin skal ikke brukes rutinemessig. To placebokontrollerte studier viste ingen klinisk relevant fordel sammenlignet med placebo til tross for positive åpne studier [23]. Forbigående bedring etter botulinumtoksin er heller ikke et validert krav før G-POEM.

G-POEM

G-POEM innebærer endoskopisk deling av pylorusmuskelen og er et alternativ ved alvorlig, objektivt verifisert og legemiddelrefraktær gastroparese. I en randomisert, sham-kontrollert pilotstudie oppnådde 71 prosent etter G-POEM minst 50 prosent reduksjon i GCSI etter 6 måneder, sammenlignet med 22 prosent etter sham-prosedyre. I diabetesundergruppen var tilsvarende behandlingssuksess 89 prosent, men antallet pasienter var lite [24].

En annen randomisert studie fant klinisk suksess etter 3 måneder hos 65 prosent etter G-POEM og 40 prosent etter botulinumtoksin, en forskjell som ikke nådde statistisk signifikans [25]. G-POEM bør derfor vurderes først etter optimalisert kost, diabetesbehandling og adekvat legemiddelforsøk. Best etablert målgruppe er pasienter med dominerende kvalme og oppkast snarere enn isolerte abdominalsmerter.

Gastrisk elektrisk stimulering

Gastrisk elektrisk stimulering kan redusere alvorlige oppkast hos enkelte pasienter, muligens med bedre resultater ved diabetes enn ved idiopatisk gastroparese. Kontrollerte studier har imidlertid gitt mindre overbevisende resultater enn åpne observasjonsstudier, og effekten på ventrikkeltømming og livskvalitet er inkonsistent [26]. Metoden krever kirurgisk implantasjon og medfører risiko for infeksjon, elektrodeproblemer, reoperasjon og batteribytte. Den bør reserveres for selekterte pasienter ved spesialistsentre.

Kirurgisk pyloroplastikk eller ventrikkelreseksjon brukes sjelden. Evidensen er utilstrekkelig for rutinemessige anbefalinger, og irreversibel kirurgi bør bare vurderes etter tverrfaglig vurdering.

Komplementær behandling

Akupunktur er studert først og fremst ved diabetisk gastroparese, men en Cochrane-oversikt fant svært lav evidenssikkerhet og sannsynlig publikasjonsskjevhet. En sham-kontrollert studie viste ingen sikker forskjell mellom ekte og simulert akupunktur [27]. Metoden kan derfor ikke anbefales som erstatning for diagnostikk, ernæring eller etablert medisinsk behandling.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal tilpasses sykdommens alvorlighetsgrad. Etter ny eller endret legemiddelbehandling er klinisk kontroll etter 2 til 6 uker rimelig. Ved stabil sykdom kan oppfølging skje hver tredje til sjette måned.

Følg:

• hyppighet av kvalme og oppkast
• tidlig metthet og postprandial fyllefølelse
• vekt og vektendring
• faktisk energi- og proteininntak
• HbA1c, tid i målområdet og hypoglykemier
• elektrolytter og nyrefunksjon
• EKG ved QT-forlengende behandling
• nevrologiske bivirkninger av dopaminantagonister
• sykehusinnleggelser, ketoacidose og behov for akutt væskebehandling
• forstoppelse og annen samtidig gastrointestinal dysmotilitet.

GCSI eller en daglig symptomdagbok kan brukes til å følge behandlingseffekten. Gjentatt scintigrafi er ikke nødvendig rutinemessig dersom det kliniske bildet bedres. Den er indisert ved uventet forverring, usikker opprinnelig diagnose eller før irreversibel pylorusrettet intervensjon.

Forløpet er ofte kronisk og fluktuerende. Objektiv ventrikkeltømming kan forbli stabil i mange år selv om symptomene varierer. Prognosen avhenger i stor grad av diabetesvarighet, glukosekontroll, nyrefunksjon, annen autonom nevropati, ernæringsstatus og opioideksponering. Tidlig kontakt med klinisk ernæringsfysiolog, kontinuerlig glukosemåling og samordning mellom gastroenterolog, diabetolog og ernæringsenhet kan redusere metabolske komplikasjoner og unødvendige gjentatte utredninger.

Kilder

1. Camilleri M et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35926490
2. Kornum DS et al. Diabetic gastroenteropathy: a pan-alimentary complication. Diabetologia 2025. PMID: 39934370
3. Abell TL et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. American Journal of Gastroenterology 2008. PMID: 18028513
4. Keller J et al. European guideline on indications, performance and clinical impact of 13C-breath tests in adult and pediatric patients. United European Gastroenterology Journal 2021. PMID: 34128346
5. Camilleri M et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2013. PMID: 23147521
6. Staller K et al. AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis. Gastroenterology 2025. PMID: 40976635
7. Dilmaghani S et al. Epidemiology and Healthcare Utilization in Patients With Gastroparesis: A Systematic Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 35870768
8. Fontana RJ, Barnett JL. Jejunostomy tube placement in refractory diabetic gastroparesis: a retrospective review. American Journal of Gastroenterology 1996. PMID: 8855743
9. Camilleri M. Novel Diet, Drugs, and Gastric Interventions for Gastroparesis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016. PMID: 26762845
10. Goyal RK et al. Rapid gastric emptying in diabetes mellitus: Pathophysiology and clinical importance. Journal of Diabetes and its Complications 2019. PMID: 31439470
11. Revicki DA et al. Gastroparesis Cardinal Symptom Index: development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms. Quality of Life Research 2004. PMID: 15129893
12. Revicki DA et al. The content validity of the ANMS GCSI-DD in patients with idiopathic or diabetic gastroparesis. Journal of Patient-Reported Outcomes 2018. PMID: 30547386
13. Jalleh RJ et al. Clinical Consequences of Delayed Gastric Emptying With GLP-1 Receptor Agonists and Tirzepatide. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39418085
14. Goelen N et al. Do prokinetic agents provide symptom relief through acceleration of gastric emptying? An update and revision of the existing evidence. United European Gastroenterology Journal 2023. PMID: 36714973
15. Olausson EA et al. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. American Journal of Gastroenterology 2014. PMID: 24419482
16. Wierzbicka A, Ukleja A. Nutritional aspects in patients with gastroparesis. Current Opinion in Gastroenterology 2024. PMID: 38935298
17. Calles-Escandón J et al. Glucose sensor-augmented continuous subcutaneous insulin infusion in patients with diabetic gastroparesis: An open-label pilot prospective study. PLoS One 2018. PMID: 29652893
18. Koch KL et al. Satiety testing in diabetic gastroparesis: Effects of insulin pump therapy with continuous glucose monitoring on upper gastrointestinal symptoms and gastric myoelectrical activity. Neurogastroenterology and Motility 2020. PMID: 31574209
19. Ingrosso MR et al. Efficacy and Safety of Drugs for Gastroparesis: Systematic Review and Network Meta-analysis. Gastroenterology 2023. PMID: 36581089
20. Al-Saffar A et al. Gastroparesis, metoclopramide, and tardive dyskinesia: Risk revisited. Neurogastroenterology and Motility 2019. PMID: 31050085
21. Patel P et al. Safety and Efficacy of Highly Selective 5-Hydroxytryptamine Receptor 4 Agonists for Diabetic and Idiopathic Gastroparesis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2024. PMID: 38327939
22. Andrews CN et al. Prucalopride in diabetic and connective tissue disease-related gastroparesis: Randomized placebo-controlled crossover pilot trial. Neurogastroenterology and Motility 2021. PMID: 32743954
23. Pasricha TS, Pasricha PJ. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Gastroparesis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2019. PMID: 30396531
24. Martinek J et al. Endoscopic pyloromyotomy for the treatment of severe and refractory gastroparesis: a pilot, randomised, sham-controlled trial. Gut 2022. PMID: 35470243
25. Gonzalez JM et al. Gastric peroral endoscopic myotomy versus botulinum toxin injection for the treatment of refractory gastroparesis: results of a double-blind randomized controlled study. Endoscopy 2024. PMID: 38141620
26. Rajamanuri M et al. A Systematic Review of the Therapeutic Role of Gastric Pacemakers in Adults With Gastroparesis. Cureus 2021. PMID: 34584813
27. Kim KH et al. Acupuncture for symptomatic gastroparesis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30560568