Type 2-diabetes i primærhelsetjenesten: utredning og oppfølging

Sammendrag

Type 2-diabetes diagnostiseres ved HbA1c på minst 48 mmol/mol, fastende plasmaglukose på minst 7,0 mmol/L, totimersverdi ved oral glukosebelastning på minst 11,1 mmol/L eller tilfeldig målt plasmaglukose på minst 11,1 mmol/L sammen med klassiske symptomer. Hos en person uten entydig symptomgivende hyperglykemi skal resultatet bekreftes med en ny prøve, helst uten unødig forsinkelse [1]. Ved diagnose skal primærhelsetjenesten samtidig vurdere sannsynlig diabetestype, symptomer og metabol instabilitet, kardiovaskulær risiko, nyrefunksjon og albuminuri, blodtrykk, blodlipider, øyebunn, føtter, levevaner, psykisk helse og pasientens evne til egenbehandling [2].

Oppfølgingen skal være strukturert, men individualisert. HbA1c kontrolleres vanligvis hver tredje måned til behandlingen er stabil, og deretter minst to ganger per år. Et vanlig mål er HbA1c under 53 mmol/mol, men lavere mål kan være rimelige tidlig i sykdomsforløpet og høyere mål ved skrøpelighet, uttalt komorbiditet eller hypoglykemirisiko [3]. Blodtrykk, vekt, legemidler, hypoglykemier og egenbehandling vurderes ved hver relevant kontakt. eGFR og urin-albumin/kreatinin-ratio kontrolleres minst årlig, oftere ved kronisk nyresykdom [4]. Øyebunnsundersøkelse, fotstatus og vurdering av nevropati skal inngå i komplikasjonsovervåkingen [5]. Oppfølgingen skal prioritere redusert risiko for hjerte- og karsykdom, hjertesvikt og nyresvikt, ikke bare lavere HbA1c.

Bakgrunn og avgrensning

Type 2-diabetes er en heterogen metabolsk sykdom som kjennetegnes av varierende grad av insulinresistens, utilstrekkelig insulinsekresjon og ofte overvekt, hypertensjon, dyslipidemi og metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom (MASLD). Hyperglykemien utvikler seg ofte gradvis og kan være asymptomatisk i flere år. Retinopati, nevropati, albuminuri eller aterosklerotisk hjerte- og karsykdom kan derfor allerede foreligge når diagnosen stilles.

I primærhelsetjenesten er hovedoppgavene å:

1. oppdage diabetes hos personer med symptomer eller økt risiko
2. bekrefte diagnosen og vurdere diabetestype
3. identifisere akutt insulinmangel eller annen grunn til rask spesialistvurdering
4. kartlegge komorbiditet og etablerte komplikasjoner
5. formulere individuelle behandlingsmål
6. gjennomføre strukturert, livslang oppfølging
7. intensivere eller forenkle behandlingen når risikobilde og funksjonsnivå endres

Teksten gjelder voksne med mistenkt eller etablert type 2-diabetes som hovedsakelig følges opp i primærhelsetjenesten. Svangerskapsdiabetes, diabetes i svangerskapet, barn, type 1-diabetes og detaljert titrering av legemidler omtales ikke.

Klinisk bilde og når diabetes bør mistenkes

Symptomgivende hyperglykemi

Klassiske symptomer er:

• polyuri og nokturi
• polydipsi
• tretthet
• tåkesyn
• ufrivillig vekttap
• residiverende genital candidiasis eller urinveisinfeksjon
• langsom sårtilheling
• nevropatiske symptomer
• erektil dysfunksjon

Uttalt vekttap, ketose, oppkast, magesmerter, Kussmaul-respirasjon, dehydrering eller redusert allmenntilstand taler for betydelig insulinmangel. Kontroller umiddelbart plasmaglukose og blodketoner. Mistenkt ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykemisk syndrom skal vurderes akutt på sykehus.

Opportunistisk prøvetaking

Prøvetaking er indisert også uten symptomer ved én eller flere risikofaktorer:

• overvekt eller abdominal fedme
• førstegradsslektning med type 2-diabetes
• tidligere svangerskapsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• hypertensjon eller dyslipidemi
• etablert hjerte- og karsykdom, hjertesvikt eller kronisk nyresykdom
• MASLD
• søvnapné
• langvarig behandling med glukokortikoider eller visse antipsykotiske legemidler
• tidligere forhøyet fastende plasmaglukose eller HbA1c
• tilhørighet til en befolkningsgruppe med høy diabetesrisiko
• kliniske tegn på insulinresistens, for eksempel acanthosis nigricans

Internasjonale retningslinjer anbefaler bred aldersbasert screening fra 35 års alder, men i Sverige varierer organisert prøvetaking og prøvetakingsintervaller mellom regionene [1]. I svensk primærhelsetjeneste er målrettet prøvetaking ut fra alder og risikoprofil ofte mer relevant enn generell befolkningsscreening. Dersom resultatet er normalt, men risikoen vedvarer, er ny prøve innen omtrent tre år rimelig. Kortere intervall brukes ved prediabetes, vektøkning, glukosehevende legemidler eller flere samtidige risikofaktorer.

Utredning og diagnostikk

Diagnostiske grenseverdier

Diagnosen kan stilles med HbA1c eller plasmaglukose. Venøs plasmaglukose fra akkreditert laboratorium er referansemetode. Kapillær glukosemåling med blodsukkerapparat er nyttig ved akutt vurdering og egenmåling, men bør ikke alene danne grunnlag for diagnose.

Diagnosekriteriene er likeverdige, men identifiserer delvis ulike individer [1]. Ved diskordans mellom HbA1c og glukose skal den prøven som ligger over diagnosegrensen, gjentas. Dersom resultatene ligger nær grensen, bør ny prøve tas innen tre til seks måneder, avhengig av klinisk risiko.

I Sverige brukes ofte HbA1c 42 til 47 mmol/mol som markør for prediabetes eller høy diabetesrisiko. Nedsatt fastende glukose og nedsatt glukosetoleranse defineres ut fra glukoseverdier, men grensen for nedsatt fastende glukose varierer mellom internasjonale organisasjoner. Følg derfor lokale laboratorieanvisninger og handlingsprogrammer.

flowchart TD
A["Mistenkt diabetes<br>symptomer eller risikofaktorer"] --> B["Ta HbA1c og<br>fastende plasmaglukose"]
B --> C["Entydige symptomer og<br>tilfeldig plasmaglukose minst 11,1 mmol/L"]
C -->|"Ja"| D["Diabetesdiagnose<br>vurder ketoner og allmenntilstand"]
C -->|"Nei"| E["HbA1c minst 48 mmol/mol eller<br>fastende plasmaglukose minst 7,0 mmol/L"]
E -->|"Ja"| F["Bekreft med ny prøve<br>dersom hyperglykemien ikke er entydig"]
E -->|"Nei"| G["Diskordante eller grensenære verdier"]
G -->|"Ja"| H["Gjenta prøve eller utfør<br>oral glukosebelastning"]
G -->|"Nei, normale verdier"| N["Ny prøve innen omtrent tre år<br>ved vedvarende risiko"]
F --> I["Klassifiser diabetes<br>og kartlegg komplikasjoner"]
D --> I
H -->|"Diagnostisk"| I
H -->|"Ikke diagnostisk"| N

Når HbA1c er mindre pålitelig

HbA1c gjenspeiler glykemien de foregående to til tre månedene, men påvirkes av erytrocyttenes levetid. Diagnostikk og oppfølging bør da i større grad baseres på plasmaglukose, glukoseprofil eller kontinuerlig glukosemåling når HbA1c ikke stemmer med det kliniske bildet.

Falskt lav HbA1c kan ses ved:

• hemolyse eller annen forkortet erytrocyttoverlevelse
• nylig større blødning
• blodtransfusjon
• behandling med erytropoietin
• graviditet
• avansert nyresykdom med anemi

Falskt høy HbA1c kan forekomme ved jernmangel eller annen forlenget erytrocyttoverlevelse. Hemoglobinvarianter kan gi metodeavhengige feil. Mistenk måleproblemer dersom HbA1c ikke er forenlig med gjentatte glukoseverdier eller endrer seg urimelig raskt.

Oral glukosebelastning

Oral glukosebelastning er særlig nyttig når:

• HbA1c og fastende plasmaglukose er diskordante
• sterk klinisk mistanke vedvarer til tross for ikke-diagnostiske rutineprøver
• postprandial hyperglykemi mistenkes
• risikovurdering etter svangerskapsdiabetes trenger avklaring
• tilstander som polycystisk ovariesyndrom medfører høy risiko og enklere prøver ikke gir svar

Belastningen bør gjennomføres etter normalt kosthold og normal fysisk aktivitet de foregående dagene. Akutt sykdom, forbigående glukokortikoidbehandling og uttalt stresshyperglykemi kan gjøre resultatet vanskelig å tolke.

Klassifiser diabetestypen

Overvekt og høy alder utelukker ikke autoimmun diabetes. Dersom klassifiseringen er usikker, skal diagnosen initialt beskrives som diabetes av uavklart type, og utredningen føres videre. Feilaktig klassifisering kan forsinke insulinbehandling.

Funn som taler mot type 2-diabetes er:

• rask symptomutvikling og uttalt vekttap
• ketose eller ketoacidose
• normal eller lav vekt uten tydelig insulinresistens
• debut i ung alder
• annen autoimmun sykdom
• rask forverring til tross for tablettbehandling
• tidlig insulinbehov
• sterk autosomalt dominant familieanamnese med diabetes i flere generasjoner
• kronisk pankreatitt, pankreaskirurgi, hemokromatose eller cystisk fibrose
• legemidler som tydelig kan ha utløst hyperglykemien

Ved mistenkt autoimmun diabetes analyseres i første omgang GAD-antistoffer, ved behov supplert med IA-2- eller ZnT8-antistoffer. C-peptid skal tolkes sammen med samtidig plasmaglukose og nyrefunksjon. Lavt C-peptid ved hyperglykemi taler for insulinmangel. Latent autoimmun diabetes hos voksne (LADA), en autoimmun diabetes med langsommere forløp, kan utgjøre 2 til 12 prosent av diabetes med debut i voksen alder. Et internasjonalt konsensusdokument foreslår at C-peptid under 0,3 nmol/L håndteres som type 1-diabetes, mens 0,3 til 0,7 nmol/L representerer en gråsone med behov for tett oppfølging og ofte insulin [6].

Mistenkt monogen diabetes, pankreatogen diabetes eller autoimmun diabetes bør drøftes med diabetespoliklinikk eller endokrinolog.

Basal utredning ved ny diagnose

Den første vurderingen bør ikke begrenses til HbA1c. Følgende må dokumenteres:

Anamnese

• symptomdebut og vekttrend
• arvelighet for diabetes og tidlig hjerte- og karsykdom
• kosthold, fysisk aktivitet, stillesitting, søvn og alkohol
• bruk av tobakk og nikotin
• tidligere svangerskapsdiabetes eller polycystisk ovariesyndrom
• hjerteinfarkt, hjerneslag, perifer arteriesykdom eller hjertesvikt
• nyresykdom, lever- eller pankreassykdom
• synsforandringer, nevropatiske symptomer og fotsår
• hypoglykemier dersom behandling allerede er startet
• legemidler, inkludert reseptfrie preparater og glukokortikoider
• depresjon, angst, spiseproblemer, kognitiv svikt og diabetesrelatert stress
• sosial situasjon, arbeid, førerkort, økonomi, språk og evne til egenbehandling

Status

• vekt, høyde, KMI og gjerne midjeomkrets
• blodtrykk, med gjentatt standardisert måling
• hjerte- og karstatus
• tegn på hjertesvikt
• hud og injeksjonssteder dersom injeksjonsbehandling brukes
• fotstatus med hud, deformiteter, pulser og sensibilitet
• tegn på endokrin sykdom eller sekundær diabetes

Laboratorieprøver og undersøkelser

• HbA1c og plasmaglukose
• kreatinin og eGFR
• urin-albumin/kreatinin-ratio
• natrium og kalium, særlig ved hypertensjon eller blokade av renin-angiotensinsystemet
• lipidstatus
• ALAT, ASAT og trombocytter
• blodstatus ved mistenkt anemi eller diskordant HbA1c
• vitamin B12 ved klinisk mistanke om mangel og under langvarig metforminbehandling
• TSH ved klinisk mistanke eller autoimmun diabetes
• EKG ved symptomer, etablert hjerte- og karsykdom eller annen klinisk indikasjon
• netthinnefotografering i henhold til regionalt screeningprogram

Den brede kartleggingen er begrunnet i at diabetesbehandlingen skal styres av komorbiditet, komplikasjoner, funksjonsevne og pasientens prioriteringer [2].

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Vanlig komorbiditet som det aktivt bør spørres etter, er depresjon, obstruktiv søvnapné, periodontitt, seksuell dysfunksjon, kognitiv svikt og MASLD. Psykologiske intervensjoner gir i gjennomsnitt en liten HbA1c-reduksjon, men kan bedre kostholdsatferd og livskvalitet, noe som begrunner at psykiske plager og diabetesrelatert stress kartlegges og behandles [7].

Individuelle behandlingsmål

HbA1c

For mange ikke-gravide voksne er HbA1c under 53 mmol/mol et egnet initialt mål [3]. Målet skal revurderes når sykdomsvarighet, komplikasjoner, behandling og funksjonsnivå endres.

Intensiv glukosesenkning reduserer albuminuri, retinopati, nefropati, større amputasjon og ikke-fatalt hjerteinfarkt, men øker risikoen for hypoglykemi og har ikke konsekvent redusert total eller kardiovaskulær mortalitet. Nytte og risiko må derfor veies individuelt [8].

Blodtrykk og blodlipider

Blodtrykksmålet skal baseres på total kardiovaskulær risiko, albuminuri, ortostatisme, nyrefunksjon og toleranse. Internasjonale retningslinjer angir ofte under 130/80 mmHg for personer med høy kardiovaskulær risiko dersom målet kan nås trygt, mens et mindre strengt mål kan være hensiktsmessig ved skrøpelighet eller ortostatisme [9]. Svensk praksis og regionale kvalitetsmål kan bruke delvis andre formuleringer.

Lipidbehandling styres først og fremst av kardiovaskulær risiko, ikke av en isolert laboratorieverdi. Etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, kronisk nyresykdom, lang diabetesvarighet og flere risikofaktorer begrunner intensiv risikoreduksjon. Ved oppfølging skal etterlevelse, bivirkninger og oppnådd senkning av LDL-kolesterol vurderes [9].

Vekt og funksjon

Vektreduksjon på minst 5 prosent kan bedre glukose, blodtrykk og blodlipider. Større vektreduksjon gir vanligvis større metabolsk effekt og kan hos enkelte personer med kort diabetesvarighet føre til remisjon [10]. Målet skal likevel tilpasses alder, risiko for underernæring, spiseforstyrrelse, sarkopeni og pasientens ønsker.

Behandling av betydning for oppfølgingen

Opplæring og levevaner

Strukturert diabetesopplæring bør tilbys ved diagnose, når behandlingen endres, når målene ikke nås og når komplikasjoner eller livssituasjon endres. Pasientsentrerte opplærings- og atferdstiltak har i en metaanalyse senket HbA1c med i gjennomsnitt 0,56 prosentpoeng, tilsvarende omtrent 6 mmol/mol, sammenlignet med vanlig oppfølging [11].

Oppfølgingen bør fokusere på gjennomførbare endringer:

• individuelt tilpasset kosthold med høy andel grønnsaker, belgfrukter, fullkorn, nøtter og umettet fett
• redusert inntak av sukkerholdige drikker, raffinerte karbohydrater og energitette ultraprosesserte matvarer
• minst 150 minutter aerob fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet per uke, fordelt over minst tre dager og med høyst to påfølgende dager uten aktivitet
• muskelstyrkende aktivitet to til tre ganger per uke
• avbrudd i langvarig stillesitting
• røykeslutt
• tilstrekkelig søvn og utredning av mistenkt søvnapné
• forsiktighet med alkohol, særlig ved leverpåvirkning eller hypoglykemirisiko

Samvalg, konkrete delmål og hensyn til økonomi, kultur, matvaner og fysisk funksjonsnivå er viktigere enn en generell standarddiett [12].

Valg av glukosesenkende behandling

Metformin er fortsatt et vanlig førstevalg når det tolereres og ikke er kontraindisert. Valget skal imidlertid allerede fra diagnosetidspunktet styres av organrisiko:

• Ved etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom eller høy risiko bør GLP-1-reseptoragonist eller SGLT2-hemmer med dokumentert kardiovaskulær nytte vurderes.
• Ved hjertesvikt prioriteres SGLT2-hemmer.
• Ved kronisk nyresykdom prioriteres SGLT2-hemmer når nyrefunksjon og preparatomtale tillater det, selv om den glukosesenkende effekten er begrenset ved lav eGFR.
• Ved behov for stor vektreduksjon prioriteres behandling med stor vekteffekt, dersom slik behandling er tilgjengelig og egnet.
• Ved symptomgivende uttalt hyperglykemi, katabolisme eller mistenkt insulinmangel trengs ofte insulin.

Organbeskyttende behandling skal ikke utsettes bare fordi HbA1c ligger nær målet. American Diabetes Association (ADA) og European Association for the Study of Diabetes (EASD) vektlegger et personsentrert valg ut fra hjerte- og karsykdom, hjertesvikt, nyresykdom, vekt, hypoglykemirisiko, bivirkninger, kostnad og pasientens preferanser [13]. Svenske subsidieringsregler og regionale legemiddelanbefalinger kan begrense rekkefølgen sammenlignet med internasjonale retningslinjer.

Behandlingen skal revurderes hver tredje til sjette måned når målene ikke nås. Terapeutisk treghet bør unngås, men tillegg skal forutgås av kontroll av etterlevelse, bivirkninger, injeksjonsteknikk, kostholdsmønster og mulig feilklassifisering [14].

Strukturert oppfølging

Konsultasjonshyppighet

Hyppigheten bestemmes av klinisk stabilitet:

• Nydiagnostisert eller nylig endret behandling: kontakt innen uker til tre måneder.
• HbA1c over målet: vanligvis kontroll hver tredje måned.
• Stabil behandling og stabil HbA1c: minst to HbA1c-kontroller per år.
• Insulin, residiverende hypoglykemi, rask endring i nyrefunksjon eller vanskelig tilhelende fotsår: tettere kontakter.
• Skrøpelig eldre person: oppfølgingen rettes mot trygg legemiddelbruk, ernæring, fallrisiko, kognisjon og støtte i hjemmet [15].

Praktisk årsoversikt

Egenmåling og kontinuerlig glukosemåling

Regelmessig kapillær egenmåling av glukose har størst verdi ved insulinbehandling, hypoglykemirisiko, akutt sykdom, bilkjøring, planlegging av svangerskap eller når målingen brukes til en tydelig behandlingsbeslutning. Rutinemessig daglig måling hos en stabil person som kun bruker legemidler uten hypoglykemirisiko har begrenset verdi.

Kontinuerlig glukosemåling bør vurderes ved insulinbehandling, residiverende eller ubemerket hypoglykemi og når HbA1c ikke beskriver glukosevariasjonen tilstrekkelig [16]. En metaanalyse av 14 randomiserte studier ved type 2-diabetes fant en gjennomsnittlig HbA1c-reduksjon på cirka 0,32 prosentpoeng med kontinuerlig glukosemåling, men studiene var korte, og kliniske langtidsutfall var utilstrekkelig undersøkt [17].

For de fleste voksne som bruker sensor, er et vanlig mål mer enn 70 prosent av tiden mellom 3,9 og 10,0 mmol/L, mindre enn 4 prosent under 3,9 mmol/L og mindre enn 1 prosent under 3,0 mmol/L [18]. Hos eldre eller personer med høy hypoglykemirisiko er målet mer enn 50 prosent av tiden mellom 3,9 og 10,0 mmol/L, mindre enn 10 prosent over 13,9 mmol/L og mindre enn 1 prosent under 3,9 mmol/L. Målet for tid i målområdet er altså lavere, men målet for tid under målområdet er strengere [18].

Hypoglykemi

Det skal spørres aktivt etter hypoglykemi, særlig ved insulin eller sulfonylurea. Spør om nattlige episoder, fall, trafikkhendelser, behov for hjelp, frykt for hypoglykemi og om pasienten kjenner varselsymptomer.

• Nivå 1: glukose under 3,9 mmol/L, men minst 3,0 mmol/L.
• Nivå 2: glukose under 3,0 mmol/L.
• Nivå 3: alvorlig hendelse med kognitiv eller fysisk påvirkning som krever hjelp fra en annen person.

Etter nivå 2 eller 3 skal behandlingen umiddelbart revurderes. Vurder måltidsmønster, alkohol, nyrefunksjon, dosering, injeksjonsteknikk, fysisk aktivitet og kognisjon. Strukturert opplæring og kontinuerlig glukosemåling anbefales for utvalgte personer med høy risiko [19].

Oppfølging av komplikasjoner

Nyresykdom

Kontroller eGFR og urin-albumin/kreatinin-ratio minst årlig hos alle med type 2-diabetes [4]. Albuminuri kan gå forut for eGFR-fall, og begge målene trengs for risikoklassifisering.

Urin-albumin/kreatinin-ratio klassifiseres vanligvis som:

• A1: under 3 mg/mmol
• A2: 3 til 30 mg/mmol
• A3: over 30 mg/mmol

Forhøyet albuminuri skal normalt bekreftes i minst to av tre prøver i løpet av tre til seks måneder. Utelukk urinveisinfeksjon, menstruasjon, feber, hard fysisk aktivitet, uttalt hyperglykemi og ukontrollert blodtrykk.

Ved albuminuri og hypertensjon brukes vanligvis ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker. SGLT2-hemmere har en sentral rolle ved diabetisk nyresykdom, og ytterligere behandling kan bli aktuell ved vedvarende albuminuri. Metformin og andre legemidler må revurderes når eGFR faller. ADA og Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) anbefaler at nyre- og hjertebeskyttende behandling legges til trinnvis i tillegg til levevaner og etablert behandling av risikofaktorer [20].

Henvisning eller konsultasjon bør vurderes ved:

• raskt fallende eGFR
• eGFR under 30 mL/min/1,73 m²
• uttalt eller raskt økende albuminuri
• hematuri eller aktivt urinsediment
• behandlingsresistent hypertensjon
• atypisk forløp uten retinopati eller med annen mistenkt nyresykdom
• elektrolyttforstyrrelse eller usikker legemiddelhåndtering

Retinopati

Øyebunnsundersøkelse bør gjennomføres i nær tilknytning til diagnosen, fordi retinopati kan foreligge allerede da. Videre intervall bestemmes av screeningfunn, glykemisk kontroll og regionalt program [5].

Rask bedring av sterkt forhøyet HbA1c kan forbigående forverre eksisterende retinopati. Ved avansert retinopati og planlagt intensiv glukosesenkning bør øyestatus være kjent. Nyoppstått synsnedsettelse, metamorfopsi eller plutselig oppståtte uklarheter i synsfeltet krever rask øyevurdering.

Nevropati og fotkomplikasjoner

Årlig fotundersøkelse skal omfatte:

• hud, negler, sprekker og sår
• fotdeformitet og uegnet fottøy
• monofilament eller annen testing av beskyttelsessensibilitet
• vibrasjonssans ved behov
• fotpulser og tegn på iskemi
• tidligere sår eller amputasjon

Personer med tapt beskyttelsessensibilitet, perifer arteriesykdom, deformitet, tidligere sår eller amputasjon trenger tettere kontroller og ofte medisinsk fotterapi eller tverrfaglig fotteam [5]. Infisert sår, nekrose, raskt tiltagende rødme, hvilesmerter eller mistenkt dyp infeksjon skal vurderes raskt.

Hjerte- og karsykdom og hjertesvikt

Spør regelmessig om brystsmerter, anstrengelsesdyspné, claudicatio, fokalnevrologiske symptomer, ortopné og perifere ødemer. Rutinemessig screening for stum koronarsykdom hos asymptomatiske personer bedrer ikke sikkert prognosen dersom risikofaktorene allerede behandles. EKG, arbeids-EKG eller bildediagnostikk skal derfor styres av symptomer og kliniske funn [9].

Ved etablert hjerte- og karsykdom eller hjertesvikt skal den diabetesrelaterte oppfølgingen integreres med sekundærforebygging, blodtrykkskontroll, lipidbehandling, røykeslutt og organbeskyttende glukosesenkende behandling.

Leversykdom

Type 2-diabetes er en sterk risikofaktor for avansert fibrose ved MASLD. Normale aminotransferaser utelukker ikke avansert sykdom. Europeiske retningslinjer anbefaler aktiv kasusfinning hos personer med type 2-diabetes, med en enkel fibroseindeks etterfulgt av elastografi ved økt risiko [21].

FIB-4 beregnes ut fra alder, ASAT, ALAT og trombocytter. En verdi under 1,3 taler vanligvis mot avansert fibrose, mens en høyere verdi begrunner utvidet vurdering. Hos personer over 65 år brukes ofte 2,0 som nedre aldersjustert grense [21]. Verdier over 2,67 innebærer høy risiko. FIB-4 er mindre pålitelig ved akutt sykdom og hos yngre voksne. Lokale svenske pasientforløp og tilgang til elastografi skal styre henvisningsveien.

Spesielle oppfølgingssituasjoner

Eldre og skrøpelige personer

Hos eldre skal årskontrollen også vurdere kognisjon, depresjon, fall, ernæring, syn, hørsel, legemiddelhåndtering og behov for kommunal støtte. Regimer med insulin eller sulfonylurea bør forenkles dersom behandlingsbyrden eller hypoglykemirisikoen overstiger nytten. Deintensivering er aktiv behandling, ikke behandlingsbegrensning [15].

Akutt sykdom

Pasienten trenger muntlige og skriftlige sykedagsregler. Ved feber, oppkast eller redusert væskeinntak skal glukose kontrolleres oftere, og visse legemidler pauseres midlertidig i henhold til en individuell plan. SGLT2-hemmere skal normalt seponeres midlertidig ved faste, dehydrering eller alvorlig akutt sykdom på grunn av risiko for ketoacidose, som kan forekomme uten svært høy glukose. Ketoner skal kontrolleres ved kvalme, magesmerter, rask respirasjon eller uventet redusert allmenntilstand.

Remisjon

Remisjon kan defineres som HbA1c under 48 mmol/mol i minst tre måneder uten glukosesenkende legemidler. Diagnosen skal ikke avregistreres. Pasienten trenger fortsatt kontroll av HbA1c, blodtrykk, vekt og tidligere komplikasjoner, fordi tilbakefall er vanlig og den langsiktige risikoen ikke normaliseres umiddelbart.

Prognose og kvalitetsoppfølging

Prognosen avgjøres av flere samtidige faktorer: røyking, blodtrykk, LDL-kolesterol, albuminuri, nyrefunksjon, glykemisk eksponering, vekt, fysisk aktivitet og etablert organskade. En isolert forbedring av HbA1c er derfor ikke et tilstrekkelig kvalitetsmål.

En velfungerende struktur i primærhelsetjenesten bør kunne rapportere:

• andel pasienter med individuelt HbA1c-mål
• aktuell eGFR og urin-albumin/kreatinin-ratio
• gjennomført fotstatus
• aktuell øyebunnsundersøkelse
• blodtrykk og lipidstatus
• dokumentert legemiddelgjennomgang
• forekomst av alvorlig hypoglykemi
• røykestatus
• pasientens egne mål og planlagt oppfølging

Hver årskontroll bør avsluttes med en oppsummert risikovurdering, omforente mål, konkrete tiltak og tidspunkt for neste kontakt. Oppfølgingen bør kombinere systematisk komplikasjonsscreening med personsentrert egenbehandling og rask justering av behandlingen.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078591
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078586
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078574
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078577
6. Buzzetti R et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
7. Winkley K et al. Psychological interventions to improve self-management of type 1 and type 2 diabetes: a systematic review. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32568666
8. Aldafas R et al. Efficacy and safety of intensive versus conventional glucose targets in people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36718676
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078592
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078578
11. Asmat K et al. The effectiveness of patient-centered care vs. usual care in type 2 diabetes self-management: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2022. PMID: 36388341
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078584
13. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078590
15. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078580
16. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078575
17. Uhl S et al. Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring on Metrics of Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2024. PMID: 37987208
18. Battelino T et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. PMID: 31177185
19. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36477488
20. de Boer IH et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
21. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes and European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Obesity Facts 2024. PMID: 38852583