Selvmordsrisikovurdering: strukturert vurdering og tiltak

Sammendrag

Selvmordsrisikovurdering er en strukturert klinisk prosess med tre mål: å identifisere pågående eller nylig inntruffet suicidal atferd, formulere hva som kan utløse en ny suicidal krise, og umiddelbart redusere risikoen gjennom konkrete tiltak. Vurderingen skal omfatte aktuelle selvmordstanker, hensikt, plan, tilgang til metode, forberedelser, tidligere selvmordsforsøk, psykisk og somatisk tilstand, ruspåvirkning, aktuelle belastninger, beskyttende faktorer og evne til å medvirke til egen sikkerhet. Pårørende, journal og andre behandlere er viktige informasjonskilder.

Vurderingsskalaer kan bedre struktur, språkbruk og dokumentasjon, men skal ikke brukes alene til å forutsi selvmord eller til å klassifisere pasienter som trygge. Verken en lav skåre eller benektede selvmordstanker utelukker risiko. Oppsummer i stedet vurderingen som en individuell risikoformulering: langsiktig sårbarhet, aktuell tilstand, mulige utløsende faktorer, tilgjengelige metoder, beskyttelse og forventede endringer. Tiltaksnivået skal styres av det mest bekymringsfulle troverdige funnet og av hva som kreves for å skape et trygt behandlingsmiljø.

Ved umiddelbar eller vanskelig kontrollerbar risiko skal pasienten ikke etterlates alene. Sikre omgivelsene, behandle intoksikasjon eller annen akutt sykdom, sørg for rask psykiatrisk vurdering og vurder døgnbehandling. Før poliklinisk oppfølging kreves en gjennomførbar sikkerhetsplan, redusert tilgang til potensielt dødelige metoder, involvering av pårørende når det er mulig, en navngitt mottaker av behandlingsansvaret og rask, aktiv oppfølging. Et løfte om ikke å ta sitt eget liv erstatter ikke disse tiltakene. Gjeldende retningslinje anbefaler blant annet strukturert vurdering, sikkerhetsorientert håndtering, selvmordsfokusert kognitiv atferdsterapi og gjentatt kontakt etter selvmordsforsøk [1].

Bakgrunn og begreper

Suicidalitet er ikke et stabilt personlighetstrekk, og selvmordsrisiko er ikke en diagnose. Risikoen oppstår gjennom et foranderlig samspill mellom langsiktig sårbarhet, psykisk eller somatisk sykdom, akutte belastninger, tilgang til en dødelig metode og faktorer som påvirker evnen til å stoppe en impuls. Vurderingen er derfor et øyeblikksbilde som må knyttes til et tidsperspektiv og til sannsynlige endringer de nærmeste timene, dagene og ukene.

Selvmord er et sjeldent utfall, selv i høyrisikogrupper. Dette gir et grunnleggende prediksjonsproblem. I en systematisk oversikt over 64 prediksjonsmodeller med mer enn 14 millioner deltakere var den samlede klassifikasjonen ofte god, men den positive prediktive verdien for selvmord var i de fleste modellene 1 prosent eller lavere [2]. Verktøy som synes statistisk treffsikre, kan derfor gi mange falskt positive resultater og samtidig overse personer som senere dør i selvmord.

En systematisk oversikt over prospektive studier fant utilstrekkelig støtte for at noe enkeltinstrument eller en ustrukturert klinisk vurdering kan forutsi selvmord eller gjentatt selvskading med tilstrekkelig presisjon. SAD PERSONS kunne for eksempel ikke forutsi gjentatte suicidale handlinger og bør ikke brukes rutinemessig for slike beslutninger [3]. Vurderingens primære oppgave er således ikke å forutsi et sjeldent utfall, men å identifisere behandlingsbare behov og velge forholdsmessige sikkerhetstiltak.

Sentrale definisjoner

Graden av selvmordshensikt kan være usikker, varierende eller ambivalent. En atferd skal ikke automatisk klassifiseres etter metodens medisinske alvorlighet. En lavtoksisk overdose kan ha blitt tatt med sterk dødshensikt, mens en medisinsk alvorlig handling kan ha skjedd med uklar hensikt. Ikke-suicidal selvskading og suicidalitet kan dessuten forekomme hos samme person.

Når selvmordsrisiko skal vurderes

En målrettet selvmordsrisikovurdering skal gjøres når pasienten uttrykker dødsønske, selvmordstanker eller håpløshet, etter selvmordsforsøk eller annen villet selvskading, og når atferden gir mistanke om forberedelser. Den er også indisert ved:

• nyoppstått eller raskt forverret depresjon
• agitasjon, alvorlig angst, søvnløshet eller uutholdelig psykisk smerte
• psykose, særlig imperative hallusinasjoner, forfølgelsesideer eller depressive vrangforestillinger
• mani eller blandingsepisode med impulsivitet og agitasjon
• rusintoksikasjon, abstinens eller tilbakefall til avhengighet
• nylig utskrivning fra psykiatrisk avdeling eller avbrutt behandling
• tap, samlivsbrudd, vold, rettslig krise, gjeld eller risiko for å miste bolig eller omsorgsrett
• alvorlig somatisk sykdom, langvarige smerter eller nyoppstått funksjonsnedsettelse
• bekymring fra pårørende eller helsepersonell, selv om pasienten selv benekter selvmordstanker
• plutselig ro etter uttalt suicidalitet, særlig hvis en beslutning kan være tatt eller praktiske forberedelser kan være gjort.

I depresjonspopulasjoner er tidligere selvmordsforsøk, aktuelle selvmordstanker, alvorlig depresjon, håpløshet, psykotiske symptomer, søvnforstyrrelse og lang tid til remisjon knyttet til senere suicidale handlinger eller selvmord [4]. En tidligere suicidal handling er særlig viktig, men den må beskrives i detalj. Antall forsøk, hensikt, metode, medisinsk farlighet, planlegging, sannsynlighet for å bli reddet og pasientens reaksjon i etterkant gir mer informasjon enn bare opplysningen om at forsøk har forekommet.

Tiden etter utskrivning fra psykiatrisk døgnbehandling er en risikoperiode. Tidligere selvskading og depressive symptomer er tydelige risikomarkører, men selv sammensatte høyrisikoklassifikasjoner har lav sensitivitet. I en metaanalyse ville omkring 60 prosent av dem som senere døde i selvmord, ha blitt klassifisert som lavrisikopasienter [5]. Utskrivning og oppfølging kan derfor ikke baseres på en merkelapp som lav risiko.

Grupper som krever tilpasset vurdering

Hos barn og ungdom bør foresatte vanligvis involveres, men deler av intervjuet må gjennomføres alene med pasienten. Spør om mobbing, konflikter i hjemmet, skolefravær, nettbaserte krenkelser, seksuell vold, impulskontroll og suicidalt innhold i sosiale medier. Jenter og unge kvinner rapporterer flere selvmordsforsøk, mens gutter og unge menn har høyere selvmordsdødelighet, delvis på grunn av tilgang til mer dødelige metoder [6]. Ingen instrumenter for ungdom har vist seg tilstrekkelig treffsikre for individuell prediksjon [7].

Hos eldre skal vurderingen særlig omfatte depresjon, somatisk sykdom, smerter, funksjonstap, kognitiv svikt, sorg, ensomhet og opplevelsen av å være en byrde. Suicidale handlinger hos eldre kan være mer planlagte og medisinsk dødelige. Mannlig kjønn, voldelig metode, psykiatrisk sykdom, dårlig somatisk helse, tap og det å bo alene er assosiert med selvmord i høy alder [8].

Ved autisme må kommunikasjonen være konkret og bokstavelig. Gi ekstra tid, kontroller at spørsmålene er forstått, og skill mellom kroniske forestillinger, overbelastning, selvskading og aktuell dødshensikt. Autisme er i metaanalyse assosiert med omtrent tredoblet odds for både selvskading og suicidalitet [9].

Strukturert klinisk vurdering

Forutsetninger for samtalen

Vurder pasienten i rolige omgivelser med tilstrekkelig privatliv og tid. Akutt medisinsk stabilisering har alltid forrang. En pasient med påvirket bevissthet, delirium eller betydelig intoksikasjon kan ikke sluttvurderes psykiatrisk før tilstanden er bedret. Observasjon, gjentatte vurderinger og informasjon fra andre er nødvendig i mellomtiden.

Forklar hvorfor spørsmålene stilles, og hvilke grenser for taushetsplikten som gjelder. En mulig innledning er:

Når mennesker har det så vanskelig som du beskriver, kan de tenke at livet ikke er verdt å leve. Har du hatt slike tanker?

Gå deretter fra det generelle til det spesifikke. Å spørre tydelig om selvmord forårsaker ikke suicidal atferd. Målrettede spørsmål til personer med forhøyet risiko bedrer muligheten til å identifisere og behandle faren [10].

Unngå moralisering, argumentasjon og for tidlig beroligelse. Anerkjenn lidelsen uten å bekrefte at døden er en løsning. Spør ikke bare om pasienten er suicidal. Begrepet kan oppfattes ulikt og gir utilstrekkelig informasjon.

Aktuelle tanker, hensikt og kontroll

Kartlegg den siste måneden, med særlig vekt på de siste døgnene og vurderingstidspunktet:

1. Finnes et ønske om å være død eller ikke våkne?
2. Finnes tanker om selv å forårsake døden?
3. Hvor ofte kommer tankene, og hvor lenge varer de?
4. Er tankene påtrengende, ruminerende eller situasjonsbetingede?
5. Kan pasienten avlede eller kontrollere dem?
6. Finnes hensikt om å handle, nå eller ved et bestemt fremtidig tidspunkt?
7. Hva har hittil hindret handling?
8. Har noe som tidligere har holdt pasienten tilbake, mistet sin betydning?
9. Hva tror pasienten selv kan skje hvis vedkommende forlater behandlingsstedet?

Skill mellom en tanke, en forestilt metode, en beslutning og en påbegynt handling. En pasient kan ha en detaljert metode i tankene, men benekte aktuell hensikt, eller uttrykke sterk hensikt uten detaljert plan. Begge situasjonene krever videre vurdering.

Plan, metode og forberedelser

Spør konkret:

• Hvilken metode har vært vurdert?
• Er legemidler, våpen, tau, kjemikalier, kjøretøy eller annen metode tilgjengelig?
• Har pasienten undersøkt doser, steder, tidtabeller eller dødelighet?
• Er et tidspunkt eller sted valgt?
• Har pasienten samlet legemidler, skaffet våpen eller gjort andre praktiske forberedelser?
• Har pasienten skrevet avskjedsbrev, gitt bort eiendeler eller slettet digital informasjon?
• Har pasienten forsøkt å unngå å bli oppdaget eller planlagt slik at hjelp ikke kan nå frem?

Spør uten å etterspørre unødvendige tekniske detaljer. Formålet er å vurdere tilgang, umiddelbarhet og mulighet for avbrudd, ikke å rekonstruere en metodebeskrivelse.

Tidligere suicidal atferd og selvskading

For hver relevant episode dokumenteres:

• tidspunkt og utløsende situasjon
• hensikt om å dø og eventuell ambivalens
• metode og forventet dødelighet
• grad av planlegging
• ruspåvirkning
• sannsynlighet for å bli oppdaget
• om personen søkte hjelp før eller etter handlingen
• medisinske konsekvenser
• hvordan forsøket ble avbrutt
• pasientens holdning i etterkant
• hva som deretter beskyttet og hvilken behandling som hjalp.

Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, skiller systematisk mellom dødsønske, aktive tanker, metode, hensikt, plan, forberedelser og ulike typer avbrutte eller fullførte forsøk. Instrumentet har god evne til å klassifisere suicidal atferd og kan gi et felles språk mellom behandlere [11].

Det er derimot ikke et tilstrekkelig prediksjonsinstrument. I en svensk kohort med 804 voksne vurdert etter selvskading gjorde 20,5 prosent et nytt ikke-dødelig eller dødelig selvmordsforsøk innen seks måneder. Totalskåren på C-SSRS hadde en AUC på 0,65 og tankenes intensitet en AUC på 0,62, noe som bare er litt bedre enn tilfeldighet [12]. C-SSRS bør derfor brukes til å strukturere anamnese og klassifikasjon, ikke som automatisk grunnlag for innleggelse eller utskrivning.

Psykiatriske, somatiske og situasjonsbetingede faktorer

Vurder aktuelle symptomer og endring fra pasientens vanlige tilstand:

• depresjon, anhedoni, håpløshet, skyldfølelse og selvbebreidelser
• agitasjon, panikk, uutholdelig angst eller søvnløshet
• impulsivitet, affektiv ustabilitet og aggressivitet
• psykose, særlig stemmer som oppfordrer til selvskading
• mani, blandingsepisode eller raskt vekslende affekt
• alkohol, narkotika, legemiddelmisbruk og abstinens
• spiseforstyrrelse, posttraumatisk stresslidelse eller personlighetsforstyrrelse
• delirium, kognitiv svikt eller utviklingshemming
• smerter, nevrologisk sykdom, malignitet eller annen alvorlig somatisk sykdom.

Kartlegg deretter den aktuelle livssituasjonen. Samlivsbrudd, sorg, vold, skam, rettslig eller økonomisk krise, bostedsløshet og tap av sosial status kan være umiddelbare utløsende faktorer. Spør om pasienten er utsatt for vold, og om pasienten risikerer å skade andre. En kombinasjon av selvmordshensikt, trusler mot andre, psykose og tilgang til våpen krever særlig rask sikkerhetshåndtering.

Beskyttende faktorer

Beskyttende faktorer skal beskrives konkret, ikke som en sjekkliste. Relevante spørsmål er:

• Hvem kan pasienten kontakte i en krise?
• Finnes barn, partner, dyr, tro, fremtidsmål eller ansvar som fortsatt har betydning?
• Har pasienten tidligere klart seg gjennom en lignende krise?
• Finnes en velfungerende behandlingsrelasjon?
• Kan pasienten ta imot hjelp og følge en plan?
• Er bomiljøet trygt, og finnes det noen som kan være hos pasienten?
• Finnes det grunner til å leve som pasienten selv opplever som troverdige?

Beskyttelse er dynamisk. Omsorg for barn kan for eksempel være beskyttende i én fase, men bli en risikofaktor hvis pasienten mener at barna ville fått det bedre uten vedkommende. En muntlig angitt beskyttelse skal derfor vurderes ut fra stabilitet og faktisk betydning.

Informasjon fra andre

Pasientens samtykke bør etterstrebes, men når alvorlig fare mistenkes, kan nødvendig informasjon måtte innhentes og gis i henhold til gjeldende regler om taushetsplikt. Kontakt pårørende, ambulanse, politi, behandlere eller personalet i botilbudet når deres opplysninger kan endre sikkerhetsvurderingen.

Avvik mellom pasientens og andres opplysninger er i seg selv klinisk relevant. Et eksempel er at pasienten benekter selvmordstanker samtidig som pårørende beskriver avskjedsmeldinger eller anskaffelse av en metode. Journalopplysninger om tidligere forsøk og behandlingsforløp skal gjennomgås når tiden tillater det.

Risikoformulering og dokumentasjon

Unngå at konklusjonen bare består av lav, moderat eller høy risiko. En slik merkelapp angir verken hva risikoen består i eller hva som skal gjøres. Formuler i stedet følgende:

En nyttig oppsummering kan for eksempel lyde:

Pasienten har forhøyet langsiktig sårbarhet på grunn av residiverende depresjon og to tidligere selvmordsforsøk. Den aktuelle risikoen er tydelig forhøyet sammenlignet med grunnivået på grunn av samlivsbrudd, søvnløshet, alkoholtilbakefall, tilbakevendende selvmordstanker med hensikt og tilgang til innsamlede legemidler. Evnen til å søke hjelp er usikker, og pasienten kan ikke medvirke til at legemidlene tas hånd om. Trygg poliklinisk oppfølging kan derfor ikke etableres. Psykiatrisk døgnbehandling iverksettes.

Dokumenter også negative funn, informasjonskilder, usikkerheter, pasientens beslutningskompetanse, tilbudte tiltak, pasientens holdning og hvem som overtar ansvaret. En beslutning om ikke å legge inn en pasient skal begrunnes like konkret som en beslutning om innleggelse.

Akutte tiltak og omsorgsnivå

flowchart TD
A["Mistenkt suicidalitet<br>eller selvskading"] --> B["Sikre ABC<br>og behandle skade"]
B --> C["Strukturert intervju<br>og komparentopplysninger"]
C --> D["Pågående handling, sterk hensikt,<br>forberedelser eller ukontrollerbar impuls?"]
D -->|"Ja"| E["Ikke la pasienten være alene<br>Sikre omgivelser og metode"]
E --> F["Akutt psykiatrisk vurdering<br>og vurder døgnbehandling"]
D -->|"Nei"| G["Kan trygg poliklinisk oppfølging<br>gjennomføres i praksis?"]
G -->|"Nei"| F
G -->|"Ja"| H["Felles sikkerhetsplan<br>og redusert metodetilgang"]
H --> I["Pårørende og navngitt<br>behandlerkontakt involveres"]
I --> J["Rask aktiv oppfølging<br>og ny vurdering"]

Umiddelbar sikkerhet

Ved pågående selvmordsforsøk, uttalt hensikt med tilgjengelig metode, nylig gjennomførte forberedelser, alvorlig agitasjon, psykose, delirium eller manglende evne til å medvirke til egen sikkerhet skal pasienten ikke etterlates alene. Fjern potensielt farlige gjenstander og legemidler i henhold til lokale rutiner. Bruk et observasjonsnivå som tilsvarer den aktuelle atferden, og revurder det klinisk.

Etter overdose eller annen skade skal somatisk vurdering og behandling ikke forsinkes av det psykiatriske intervjuet. Et selvmordsforsøk med lav medisinsk toksisitet kan likevel innebære høy psykiatrisk hastegrad.

Akutt psykiatrisk døgnbehandling bør særlig vurderes ved:

• pågående hensikt eller manglende evne til å avstå fra handling
• konkret plan og umiddelbar tilgang til en dødelig metode
• nylig alvorlig eller velplanlagt selvmordsforsøk
• uttalte forberedelser eller forsøk på å unngå å bli oppdaget
• psykose, alvorlig depresjon, mani, blandingsepisode eller ukontrollert agitasjon
• ruspåvirkning med vedvarende suicidalitet eller vanskelig vurderbar impulsivitet
• utilstrekkelig støtte, utrygt bomiljø eller manglende evne til å delta i oppfølging
• usikker anamnese der troverdige komparentopplysninger gir sterk bekymring.

Hvis pasienten motsetter seg nødvendig behandling, skal vilkårene for tvungent psykisk helsevern vurderes i henhold til svensk lov og lokale rutiner. Tvangsbehandling er et sikkerhetstiltak når lovens kriterier er oppfylt, ikke en behandling i seg selv.

Når poliklinisk oppfølging kan være mulig

Poliklinisk oppfølging kan vurderes når akutt hensikt mangler, pasienten kan beskrive troverdige grunner til å avstå, metodetilgangen kan reduseres, en konkret sikkerhetsplan kan gjennomføres og rask oppfølging er avtalt. Kroniske selvmordstanker utelukker ikke poliklinisk oppfølging, men nyoppstått intensivering, endret hensikt eller forberedelser skal veie tungt.

Vurderingen skal ta hensyn til helheten. En stabil bosituasjon og en pårørende kan ikke kompensere for sterk hensikt og tilgjengelig metode. Omvendt trenger en pasient med tilbakevendende passivt dødsønske ikke automatisk å legges inn hvis tilstanden er uendret, behandlingsrelasjonen fungerer og det finnes en robust kriseplan.

Sikkerhetsplan

Sikkerhetsplanen skal utarbeides sammen med pasienten og være kort, tilgjengelig og konkret. Den er ikke det samme som et generelt råd om å søke hjelp ved forverring.

Planen bør inneholde:

1. Personlige varselsignaler: tanker, følelser, kroppslige symptomer, situasjoner eller atferd som pleier å gå forut for en krise.
2. Egne umiddelbare strategier: aktiviteter eller miljøskifter som kan skape tid og redusere intensiteten uten at noen andre først må kontaktes.
3. Personer og steder som gir distraksjon: navngitte personer eller trygge omgivelser.
4. Personer å be om hjelp: navn og telefonnummer, samt hva pasienten kan si.
5. Profesjonelle kontakter: poliklinikk, legevakt, psykiatrisk akuttmottak, 112 og andre lokalt relevante kontaktveier.
6. Sikring av omgivelsene: hvem som tar hånd om legemidler, våpen eller andre potensielt dødelige midler, og hvordan dette gjennomføres.
7. Grunner til å leve og neste konkrete steg: det som er meningsfullt for pasienten, og hva vedkommende skal gjøre når planen aktiveres.

Øv gjerne på bruken ved å ta utgangspunkt i et tenkt scenario: hva gjør pasienten først hvis tankene blir sterkere klokken to om natten? Kontroller at telefonnumrene fungerer, at pasienten kan komme seg til behandling, og at pårørende kjenner sin oppgave.

Korte intervensjoner med tidlig terapeutisk kontakt, informasjon, sikkerhetsplanlegging og langvarig oppfølging har i kontrollerte studier redusert selvmordsforsøk og i én studie selvmord, selv om kunnskapsgrunnlaget er heterogent [13]. I ED-SAFE 2, som omfattet 2 761 pasienter, reduserte et akuttmottaksprogram med forbedrede arbeidsflyter og felles sikkerhetsplanlegging det sammensatte utfallet selvmord eller selvmordsrelatert akuttbesøk fra 21,0 til 15,3 prosent. Justert oddsratio var 0,57 sammenlignet med baselinefasen [14].

Sikkerhetsplanen er en del av helsehjelpen og erstatter ikke behandling, observasjon eller innleggelse. Evidensen for sikkerhetsplan som eneste tiltak hos barn og ungdom er utilstrekkelig. En metaanalyse fant ingen sikker reduksjon i selvmordstanker, selvmordsforsøk eller gjenbesøk, og studiene hadde ofte moderat eller høy risiko for skjevhet [15].

Unngå selvmordskontrakter

Ikke be pasienten love ikke å ta sitt eget liv som betingelse for utskrivning. Et slikt løfte gir ingen pålitelig informasjon om fremtidig atferd og kan skape falsk trygghet. Spør i stedet hvilke konkrete tiltak pasienten kan og vil gjennomføre, og hva helsetjenesten og pårørende skal gjøre.

Reduser tilgangen til dødelige metoder

Spørsmål om metodetilgang skal alltid følges av en praktisk plan. Eksempler er at:

• pårørende oppbevarer og deler ut legemidler
• forskrivninger begrenses til mindre mengder
• unødvendige legemidler leveres tilbake til apotek
• skytevåpen, ammunisjon og nøkler fjernes fra boligen
• tilgangen til alkohol og rusmidler reduseres
• pasienten midlertidig oppholder seg i tryggere omgivelser
• transport og tilsyn organiseres i høyrisikoperioden.

Overlat ikke ansvaret bare til pasienten når impulskontroll eller beslutningskompetanse er nedsatt. Kontroller at den som skal ta hånd om en metode, forstår oppgaven og kan utføre den.

Begrensning av tilgangen til dødelige metoder er en av de best dokumenterte selvmordsforebyggende strategiene [16]. En systematisk oversikt over nasjonale begrensninger av giftige stoffer fant redusert metodespesifikk selvmordsrate uten tilsvarende økning i selvmord med andre metoder [17]. Metodeskifte forekommer altså, men opphever ikke den forebyggende effekten.

Videre behandling

Aktiv oppfølging

Avtal neste kontakt før pasienten forlater behandlingsstedet. Angi dato, sted, ansvarlig enhet og reserveplan ved uteblivelse. Etter et selvmordsforsøk, en akutt suicidal krise eller utskrivning fra psykiatrisk avdeling bør oppfølgingen være rask og aktiv. Det innebærer at helsetjenesten kontakter pasienten, ikke bare gir et telefonnummer.

Gjentatte korte meldinger eller samtaler som uttrykker omsorg og opprettholder kontakt, kan redusere selvmordsforsøk. En metaanalyse av seks randomiserte studier med 6 218 deltakere fant en beskyttende effekt på selvmordsforsøk etter ett år, mens effekten på selvmord og akutte helsekontakter var mer usikker [18]. I en multinasjonal randomisert studie var selvmordsdødeligheten over 18 måneder 0,2 prosent etter et kort informasjonstiltak med oppfølgende kontakt, sammenlignet med 2,2 prosent ved vanlig behandling. Overførbarheten til svensk helsetjeneste er usikker fordi studien ble gjennomført i lav- og mellominntektsland [19].

Ved uteblivelse skal en forhåndsdefinert rutine aktiveres. Den kan omfatte gjentatte kontaktforsøk, kontakt med pårørende, hjemmebesøk eller akutt innsats avhengig av den tidligere risikoformuleringen.

Behandle den underliggende problematikken

Selvmordsforebyggende håndtering omfatter både direkte behandling av suicidaliteten og behandling av underliggende sykdom eller belastning. Kognitiv atferdsterapi med eksplisitt fokus på suicidale tanker og handlinger samt dialektisk atferdsterapi ved gjentatt selvskading og emosjonell ustabilitet har støtte for å redusere suicidal atferd [16].

Ved affektiv lidelse bør behandlingen optimaliseres, og etterlevelse, bivirkninger, agitasjon og søvn bør vurderes. Litium har i en metaanalyse av 48 randomiserte studier ved unipolar og bipolar affektiv lidelse vært assosiert med færre selvmord enn placebo, oddsratio 0,13, men senere analyser har understreket usikkerhet på grunn av få hendelser. Litium kan vurderes som langtidsbehandling ved relevant affektiv indikasjon, ikke som eneste akutte sikkerhetstiltak [20].

Ved schizofreni eller schizoaffektiv lidelse og vedvarende høy selvmordsrisiko har klozapin særlig støtte. I InterSePT-studien med 980 høyrisikopasienter ga klozapin færre suicidale hendelser enn olanzapin, hazard ratio 0,76, og færre pasienter gjennomførte selvmordsforsøk [21].

Intravenøs ketamin kan raskt redusere selvmordstanker ved depresjon. Effekten er vist i løpet av de første 72 timene, men det mangler holdepunkter for at behandlingen forebygger selvmordsforsøk eller selvmord. Intranasal esketamin har ikke vist samme spesifikke effekt på selvmordstanker sammenlignet med placebo i større studier [22]. Behandlingen skal derfor inngå i en multimodal spesialistpsykiatrisk håndtering og ikke erstatte sikkerhetstiltak.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) bør vurderes ved alvorlig eller psykotisk depresjon, katatoni og andre tilstander der rask behandlingsrespons er viktig. I en svensk registerstudie av pasienter innlagt for depresjon var selvmordsdødeligheten innen tolv måneder 1,1 prosent etter ECT og 1,6 prosent uten ECT i matchede grupper, hazard ratio 0,72. Sammenhengen var tydeligst ved psykotisk depresjon og hos eldre pasienter, men residual konfundering kan ikke utelukkes [23].

Antidepressive legemidler skal ikke holdes tilbake ved behandlingskrevende depresjon, men tidlig oppfølging er viktig. En analyse av 372 placebokontrollerte studier fant aldersavhengig risiko. Hos personer yngre enn 25 år økte suicidal atferd sammenlignet med placebo, mens effekten var nøytral eller beskyttende i eldre aldersgrupper [24]. Følg særlig med på nyoppstått agitasjon, akatisi, søvnløshet, impulsivitet og økt energi før håpløsheten har bedret seg.

Oppfølging og revurdering

Selvmordsrisiko skal revurderes ved klinisk endring, ikke bare ved planlagte årlige kontroller. Ny vurdering kreves særlig:

• før permisjon eller utskrivning
• etter rømming, uteblivelse eller behandlingsavbrudd
• ved endret omsorgsnivå eller skifte av behandler
• etter rusrelatert tilbakefall
• ved nyoppstått agitasjon, psykose eller søvnløshet
• etter konflikt, samlivsbrudd eller annet tap
• når pårørende uttrykker ny bekymring
• når pasienten får tilgang til en tidligere utilgjengelig metode
• etter legemiddelendring som kan påvirke aktivering, impulskontroll eller psykisk tilstand.

Følg opp både selvmordstanker og atferd, men også om de avtalte tiltakene er gjennomført. Kontroller metodesikring, uttak av legemidler, pårørendes medvirkning, behandlingskontakt, søvn, rusbruk og kommende belastninger. Revider sikkerhetsplanen etter hver krise eller når en del av planen ikke har fungert.

Færre selvmordstanker er positivt, men er ikke tilstrekkelig som eneste utfall. Studier av korte intervensjoner viser at suicidale handlinger kan reduseres selv når graden av selvmordstanker ikke endres [13]. Omvendt kan en pasient benekte tanker, men samtidig beholde metode, forberedelser eller sterk håpløshet. Oppfølgingen skal derfor alltid omfatte faktisk atferd, metodetilgang og evne til å bruke støtte.

Kilder

1. Brenner LA et al. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2025. PMID: 39903866
2. Belsher BE et al. Prediction Models for Suicide Attempts and Deaths: A Systematic Review and Simulation. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30865249
3. Saab MM et al. Suicide and Self-Harm Risk Assessment: A Systematic Review of Prospective Research. Arch Suicide Res 2022. PMID: 34193026
4. Riera-Serra P et al. Clinical predictors of suicidal ideation, suicide attempts and suicide death in depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2024. PMID: 38015265
5. Large M et al. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry 2011. PMID: 21740345
6. Miranda-Mendizabal A et al. Gender differences in suicidal behavior in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int J Public Health 2019. PMID: 30635683
7. Harris IM et al. Predicting future self-harm or suicide in adolescents: a systematic review of risk assessment scales/tools. BMJ Open 2019. PMID: 31494608
8. Beghi M et al. Suicidal behaviour in older age: A systematic review of risk factors associated to suicide attempts and completed suicides. Neurosci Biobehav Rev 2021. PMID: 33878336
9. Blanchard A et al. Risk of Self-harm in Children and Adults With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34665237
10. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2021. PMID: 33788523
11. Posner K et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011. PMID: 22193671
12. Lindh ÅU et al. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018. PMID: 30285661
13. McCabe R et al. Effectiveness of brief psychological interventions for suicidal presentations: a systematic review. BMC Psychiatry 2018. PMID: 29724203
14. Boudreaux ED et al. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023. PMID: 37195676
15. Albaum C et al. Safety Planning Interventions for Suicide Prevention in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr 2025. PMID: 40388177
16. Mann JJ et al. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry 2021. PMID: 33596680
17. Lim JS et al. Association Between Means Restriction of Poison and Method-Specific Suicide Rates: A Systematic Review. JAMA Health Forum 2021. PMID: 35977165
18. Skopp NA et al. Caring contacts for suicide prevention: A systematic review and meta-analysis. Psychol Serv 2023. PMID: 35420858
19. Fleischmann A et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ 2008. PMID: 18797646
20. Cipriani A et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23814104
21. Meltzer HY et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial. Arch Gen Psychiatry 2003. PMID: 12511175
22. Jollant F et al. Ketamine and esketamine in suicidal thoughts and behaviors: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol 2023. PMID: 36776623
23. Rönnqvist I et al. Electroconvulsive Therapy and the Risk of Suicide in Hospitalized Patients With Major Depressive Disorder. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34287633
24. Stone M et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009. PMID: 19671933