ADA-diabetesrisikotest (pasientens egenvurdering)

Klinisk bakgrunn

Omkring en tredjedel av alle voksne med type 2-diabetes i USA antas å være udiagnostisert, og tilsvarende underdiagnostisering finnes i mange land. Formålet med ADA-diabetesrisikotesten (pasientens egenvurdering) er å sortere ut, uten laboratorieprøver, hvilke personer som har tilstrekkelig høy risiko for udiagnostisert type 2-diabetes til at en måling av fastende glukose eller HbA1c er berettiget. Instrumentet fyller en funksjon i grenselandet mellom folkehelse og primærhelsetjeneste: det er ment for egenscreening og kan brukes av pasienten selv før noen legekontakt er etablert.

Poengsummen bygger utelukkende på selvrapporterte opplysninger og mål pasienten selv kan oppgi (alder, kjønn, arvelighet, hypertensjon, fysisk aktivitet, tidligere svangerskapsdiabetes samt vekt og høyde for beregning av BMI). Ingen blodprøvetaking inngår. Det gjør verktøyet billig og lett å spre, men setter også en tydelig grense for hva det kan oppnå: det er et filter, ikke en diagnostisk test.

Beregning av ADA-diabetesrisikotest

Poengsummen er en vektet sum av sju variabler. BMI beregnes først fra vekt og høyde og kategoriseres deretter:

$$\text{Poeng} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{svangerskapsdiabetes}} + P_{\text{arvelighet}} + P_{\text{hypertensjon}} + P_{\text{inaktivitet}} + P_{\text{BMI}}$$

der:

Maksimal poengsum er 12 (eller 11 for kvinner uten svangerskapsdiabetes i anamnesen). Terskelen for økt risiko er $\geq 5$.

Utledningsstudien ble utført av Bang m.fl. med data fra NHANES 1999-2004 (5 258 deltakere ≥20 år) [1]. Utfallet var udiagnostisert diabetes, definert som fastende glukose $\geq 7{,}0$ mmol/L (126 mg/dL) hos personer uten kjent diabetes. Logistisk regresjon med bakovereliminering identifiserte alder, kjønn, arvelighet for diabetes, hypertensjon, fedme og fysisk inaktivitet som uavhengige prediktorer. Regresjonskoeffisientene ble rundet av til nærmeste heltall for å lage et enkelt poengsystem. ADAs offentlige "Diabetes Risk Test" bruker samme spørsmålssett og samme poengstruktur, med tillegg av svangerskapsdiabetes som variabel for kvinner. I originalstudien manglet data om svangerskap, og denne variabelen inngikk derfor ikke i den opprinnelige modellen [1].

Tolkning i praksis

Et resultat på 5 poeng eller mer betyr ikke at pasienten har diabetes. Det betyr at sannsynligheten er tilstrekkelig forhøyet til at laboratoriebekreftelse er indisert. Den positive prediktive verdien (PPV) i utledningskohorten var bare omkring 10 prosent, altså har ni av ti som screenes positivt, ikke udiagnostisert diabetes [1]. Den negative prediktive verdien (NPV) er på den andre siden høy, og hovedverdien av instrumentet ligger i å redusere antallet unødvendige prøvetakinger hos lavrisikopersoner snarere enn i å bekrefte sykdom.

Et positivt utfall bør følges av HbA1c eller fastende glukose. Påvises prediabetes, er det i seg selv et funn med konsekvens: strukturert livsstilsintervensjon med vektreduksjon og økt fysisk aktivitet reduserer risikoen for å utvikle type 2-diabetes, og gruppen bør følges opp med nye prøver. Instrumentet er ikke beregnet på screening for svangerskapsdiabetes, som følger egne kriterier og prosedyrer.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble poengsummen validert i to uavhengige datasett: NHANES 2005-2006 og en kombinert kohort fra ARIC og CHS [1]. Ved terskelen $\geq 5$ ble 30 prosent av deltakerne i NHANES og 40 prosent i ARIC/CHS valgt ut til videre testing. Ytelsen var:

Sammenlignet med andre screeningmetoder som var tilgjengelige den gangen (retningslinjer fra CDC, ADA og USPSTF samt to eldre ADA-spørreskjemaer og Rotterdam-modellen) viste Bang-poengsummen en balansert kombinasjon av sensitivitet og spesifisitet. Sammenligningsmetodene hadde sensitivitet fra 44 til 100 prosent og spesifisitet fra 10 til 73 prosent, men ingen av dem kombinerte høy sensitivitet med akseptabel spesifisitet på samme måte [1].

En mer oppdatert ekstern validering ble gjennomført av Meng m.fl. med NHANES 2015-2018 (8 928 voksne i USA) og koreanske KNHANES 2016-2018 (16 209 voksne) [2]. I den amerikanske populasjonen beholdt modellen god diskriminasjon med AUC over 0,75 for udiagnostisert diabetes. Sensitiviteten ved terskelen $\geq 5$ var over 84 prosent og spesifisiteten over 45 prosent, med NPV over 99 prosent. PPV var likevel fortsatt lav, over 8 prosent, noe som gjenspeiler den lave forekomsten av udiagnostisert diabetes i en allmennbefolkning. Modellen presterte godt også i den koreanske populasjonen, noe som taler for en viss overførbarhet utover den opprinnelige amerikanske kohorten [2].

Begrensninger

Instrumentet er utledet for voksne i en amerikansk befolkning og validert i amerikanske og koreanske kohorter. Ytelsen i europeiske populasjoner, der etiologien til type 2-diabetes kan skille seg når det gjelder BMI-terskler og genetisk disposisjon, er dårligere studert. I asiatiske populasjoner utvikles diabetes ofte ved lavere BMI enn i vestlige, og BMI-kategoriseringen i instrumentet kan derfor undervurdere risikoen i disse gruppene.

Svangerskapsdiabetes inngår som variabel for kvinner i ADAs versjon av testen, men manglet i den opprinnelige utledningskohorten [1]. Variabelen er lagt til ut fra klinisk kunnskap om at svangerskapsdiabetes er en sterk risikofaktor for senere type 2-diabetes, men bidraget til modellens ytelse er ikke formelt validert i utledningsstudien.

Poengsummen er et tverrsnittsinstrument og fanger ikke opp dynamiske risikofaktorer. En pasient som i dag ligger under terskelen, kan passere den bare ved å bli eldre, legge på seg eller utvikle hypertensjon. Årlig ny vurdering er berettiget hos personer med risikofaktorer i utvikling.

Instrumentet erstatter ikke diagnostisk testing. En lav verdi utelukker ikke diabetes med absolutt sikkerhet, og en høy verdi bekrefter den ikke. Klinisk mistanke (for eksempel polyuri, polydipsi, uforklarlig vekttap) skal alltid føre til laboratorieprøvetaking uavhengig av poengsum.

Forholdet til FINDRISC

FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) er validert i nordiske populasjoner, og svenske retningslinjer for diabetesrisikovurdering bygger i første rekke på dette instrumentet, som brukes i svenske primærhelseprogrammer. ADA-diabetesrisikotesten overlapper FINDRISC når det gjelder variabler (alder, BMI, arvelighet, fysisk aktivitet, hypertensjon), men skiller seg i poengsetting og terskler. FINDRISC er i tillegg validert i svenske kohorter, noe ADA-diabetesrisikotesten mangler. Der et selvrapportert screeninginstrument skal brukes i nordisk primærhelsetjeneste, taler valideringsgrunnlaget for FINDRISC, med mindre spesifikke forhold taler for ADA-versjonen.

Kilder

1. Bang H, Edwards AM, Bomback AS, m.fl. A patient self-assessment diabetes screening score: development, validation, and comparison to other diabetes risk assessment scores. Ann Intern Med. 2009;151(11):775-783. PMID: 19949143
2. Meng L, Kwon KS, Kim DJ, m.fl. Performance of diabetes and kidney disease screening scores in contemporary United States and Korean populations. Diabetes Metab J. 2022;46(2):273-285. PMID: 34503311