Glukokortikoider hos voksne: behandling, bivirkninger og nedtrapping

Sammendrag

Systemiske glukokortikoider gir rask og noen ganger livreddende antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt, men eksponeringen bør alltid begrenses til lavest effektive dose i kortest mulig tid. Risikoen bestemmes av aktuell dose, kumulativ eksponering, preparatets virketid, administrasjonsmåte, samtidig immunsuppresjon og pasientens sårbarhet. Også korte kurer og prednisolonekvivalente doser på høyst 5 mg per dag er forbundet med målbar risiko. Før lengre behandling bør blodtrykk, vekt, glukose eller HbA1c, frakturrisiko, infeksjonsrisiko, øyeanamnese og psykisk sårbarhet vurderes. Oppfølgingen skal særlig omfatte hyperglykemi, infeksjon, osteoporose, kardiovaskulære risikofaktorer, proksimal muskelsvakhet, psykiske symptomer og synspåvirkning.

Behandling kortere enn 3 til 4 uker kan vanligvis avsluttes uten nedtrapping dersom grunnsykdommen tillater det. Etter lengre behandling gjøres først en sykdomsstyrt nedtrapping til fysiologisk dose, omtrent prednisolon 4 til 6 mg per dag, og deretter en langsommere endokrin nedtrapping. Ved fysiologisk dose kan restitusjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen vurderes med morgenkortisol. En verdi over 300 nmol/L taler for restitusjon, 150 til 300 nmol/L begrunner fortsatt fysiologisk dose og ny prøve etter uker til måneder, og en verdi under 150 nmol/L taler for vedvarende suppresjon. Pasienter med mulig binyrebarksuppresjon trenger informasjon om stressdosering og skal ved sirkulatorisk instabilitet, vedvarende oppkast eller diaré håndteres som mistenkt binyrekrise [1].

Bakgrunn og farmakologi

Glukokortikoider brukes innen praktisk talt alle medisinske spesialiteter, blant annet ved inflammatoriske og autoimmune sykdommer, allergiske tilstander, hematologiske maligniteter, cerebral hevelse, transplantasjonsmedisin og visse infeksjoner. Omkring 1 prosent av voksne bruker langvarig peroral glukokortikoidbehandling, med betydelig høyere prevalens blant eldre [1].

Den kliniske effekten formidles hovedsakelig gjennom intracellulære glukokortikoidreseptorer. Gjennom påvirkning av transkripsjonen minsker produksjonen av cytokiner, kjemokiner, adhesjonsmolekyler og andre inflammatoriske mediatorer. Raske, ikke-genomiske effekter bidrar ved høye doser. Den samme brede biologiske virkningen som gir behandlingseffekt, forklarer også påvirkningen av glukosemetabolisme, bein, muskulatur, immunsystem, hud, øyne, psyke og hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen [2].

Preparatvalg og doseekvivalens

I Sverige brukes prednisolon ofte som peroralt standardpreparat ved antiinflammatorisk behandling. Hydrokortison har kortere virkning og større mineralokortikoid effekt, noe som gjør preparatet egnet for substitusjonsbehandling, men mindre praktisk ved langvarig immunsuppresjon. Deksametason er langtidsvirkende, svært potent og mangler klinisk betydningsfull mineralokortikoid effekt. Det gir derfor uttalt og langvarig suppresjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen.

Doseekvivalenser er omtrentlige og angir antiinflammatorisk, ikke fullstendig biologisk, ekvivalens. Individuell respons og vevseksponering varierer [2].

En fysiologisk døgndose tilsvarer omtrent hydrokortison 15 til 25 mg, prednisolon eller prednison 4 til 6 mg, metylprednisolon 3 til 5 mg eller deksametason 0,25 til 0,5 mg [1]. Alle høyere doser er suprafysiologiske og kan hemme den endogene kortisolproduksjonen.

Faktorer som øker toksisiteten

Bivirkningsrisikoen påvirkes av:

• høy aktuell døgndose
• lang behandlingstid og høy kumulativ dose
• gjentatte korte kurer
• kveldsdosering eller flere doser gjennom døgnet
• langtidsvirkende preparater, særlig deksametason
• samtidig bruk av perorale, inhalerte, nasale, kutane eller intraartikulære glukokortikoider
• samtidig behandling med andre immunsuppressive legemidler
• høy alder, skrøpelighet, lav muskelmasse eller tidligere fall
• diabetes, fedme, hypertensjon eller etablert hjerte- og karsykdom
• osteoporose eller tidligere lavenergibrudd
• glaukom, affektiv lidelse eller tidligere steroidutløst psykiatrisk reaksjon
• sterke CYP3A4-hemmere, som kan øke eksponeringen for visse glukokortikoider.

Lokal behandling bør velges når den gir likeverdig sykdomskontroll. Systemiske effekter kan likevel forekomme også etter inhalasjon, kutan behandling og intraartikulær injeksjon.

Før behandling

Sikre indikasjon og behandlingsmål

Før systemisk behandling startes, skal følgende dokumenteres:

1. Behandlingsindikasjon og ønsket klinisk mål.
2. Planlagt startdose, behandlingstid og tidspunkt for ny vurdering.
3. Hvordan effekt og sykdomsaktivitet skal måles.
4. Hvilken dosereduksjon som skal gjøres dersom effekten uteblir eller målet nås.
5. Mulige lokale eller glukokortikoidsparende alternativer.
6. Hvem som har ansvar for nedtrapping, bivirkningskontroll og reseptfornyelse.

Korte kurer er ikke risikofrie. I en amerikansk kohort med drøyt 1,5 millioner voksne var behandling kortere enn 30 dager forbundet med økt risiko innen 30 dager for sepsis, insidensratio 5,30, venøs tromboembolisme 3,33 og fraktur 1,87. Assosiasjonene ble sett også ved prednisolonekvivalente doser under 20 mg per dag, men gjenværende konfunderende faktorer kan ikke utelukkes [3]. Systemiske glukokortikoider bør derfor ikke brukes rutinemessig ved tilstander der den forventede nytten er liten eller dårlig dokumentert.

Baselinevurdering

Dersom behandlingen sannsynligvis vil vare lenger enn noen uker, bør følgende vurderes:

HbA1c kan identifisere tidligere uoppdaget diabetes, men er ikke et sensitivt mål på akutt glukokortikoidutløst hyperglykemi. Denne er ofte postprandial og kan oppstå innen timer. Ved morgendose av prednisolon er glukose før lunsj, før middag eller etter måltid mer informativt enn fastende glukose alene [4].

Bivirkninger og komplikasjoner

Hyperglykemi og diabetes

Glukokortikoider øker leverens glukoseproduksjon, minsker perifert glukoseopptak og forverrer betacellenes kompensasjon. Hyperglykemien følger preparatets farmakologiske profil. En morgendose prednisolon gir typisk stigende glukose gjennom ettermiddagen og kvelden, mens deksametason eller oppdelt dosering kan gi hyperglykemi gjennom hele døgnet.

I sammenveide studier utvikler omkring 20 til 30 prosent av behandlede pasienter hyperglykemi, men frekvensen varierer kraftig med definisjon, populasjon og dose [4]. I en kohort med 100 722 pasienter med inflammatoriske sykdommer økte ettårsrisikoen for type 2-diabetes fra 0,9 prosent i perioder uten glukokortikoider til 2,1 prosent ved mindre enn 5 mg og 5,0 prosent ved minst 25 mg prednisolonekvivalent per dag [5].

Risikofaktorer er høy alder, fedme, arvelig disposisjon for diabetes, tidligere svangerskapsdiabetes, forhøyet HbA1c, kronisk nyresykdom og samtidig behandling med andre diabetogene legemidler.

Praktisk håndtering:

• Kontroller glukose tidlig etter behandlingsstart hos risikopasienter.
• Ved innleggelse bør pasienter uten kjent diabetes vanligvis kontrolleres minst én gang daglig, helst før lunsj eller middag etter morgendosen.
• Ved gjentatte verdier over 12 mmol/L bør kontrollen intensiveres til før måltider og ved leggetid.
• Ved kjent diabetes kreves ofte umiddelbar justering av behandlingen.
• Insulin er førstevalg ved uttalt, symptomgivende eller innleggelseskrevende hyperglykemi. Insulinprofilen bør tilpasses glukokortikoidens virkning.
• Når glukokortikoiddosen senkes, må insulin og insulinfrigjørende legemidler reduseres for å unngå hypoglykemi.

Et rimelig glukosemål for de fleste inneliggende pasienter er 7,8 til 10,0 mmol/L. Strammere mål kan vurderes individuelt, men øker risikoen for hypoglykemi [4]. Vedvarende hyperglykemi etter avsluttet behandling skal følges som mulig manifest diabetes.

Kardiovaskulære og metabolske effekter

Natriumretensjon, økt karreaktivitet, vektøkning, insulinresistens og dyslipidemi bidrar til hypertensjon, hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom og arytmi. Metylerte preparater og deksametason har mindre mineralokortikoid effekt enn hydrokortison, men den metabolske risikoen består.

I en britisk kohort med 87 794 personer med inflammatoriske sykdommer økte den femårige risikoen for kardiovaskulær sykdom fra 7,1 prosent uten behandling til 28,0 prosent ved minst 25 mg prednisolonekvivalent per dag. Også doser under 5 mg var assosiert med økt risiko, justert hasardratio 1,74 [6]. Observasjonsdata kan påvirkes av grunnsykdommens alvorlighetsgrad, men taler for at ingen langvarig systemisk dose fullt ut kan betraktes som risikofri.

Kontroller blodtrykk og vekt i løpet av de første månedene og deretter regelmessig. Lipider, glukose, røyking og øvrige modifiserbare risikofaktorer håndteres etter vanlige preventive prinsipper. Perifere ødemer, raskt økende vekt, dyspné eller nyoppstått atrieflimmer krever klinisk vurdering.

Infeksjoner

Glukokortikoider hemmer både medfødt og adaptiv immunitet og kan samtidig dempe feber og inflammatoriske symptomer. Alvorlig infeksjon kan derfor presentere seg med diskrete lokale funn.

I en stor kohort med revmatoid artritt økte ettårsrisikoen for sykehuskrevende infeksjon fra 8,6 til 11,0 prosent hos eldre pasienter som fikk høyst 5 mg per dag. Tilsvarende risiko var 17,7 prosent ved doser over 10 mg per dag. Også i en yngre forsikret populasjon ble det sett en mindre, men tydelig risikoøkning ved høyst 5 mg [7].

Før planlagt lengre eller kraftig immunsuppresjon bør den epidemiologiske risikoen styre prøvetakingen:

• Tuberkulosescreening vurderes ved tidligere eksponering, opphold i høyendemisk område eller annen risiko. IGRA påvirkes generelt mindre enn tuberkulintest av glukokortikoidbehandling.
• HBsAg, anti-HBc og anti-HBs bør analyseres når behandlingen innebærer reaktiveringsrisiko, særlig sammen med andre immunsuppressive legemidler.
• Vurder risiko for Strongyloides hos personer som har bodd eller oppholdt seg lenge i endemisk område, siden glukokortikoider kan utløse hyperinfeksjon.
• Pågående ubehandlet systemisk infeksjon er som regel en kontraindikasjon, med unntak for spesifikke situasjoner der glukokortikoider inngår i evidensbasert infeksjonsbehandling.

Profylakse mot Pneumocystis jirovecii bør vurderes ved prednisolon 15 til 30 mg per dag eller mer i lengre tid enn 2 til 4 uker, særlig ved samtidig immunsuppresjon, lymfopeni, høy alder eller lungesykdom [8].

Metaanalyse av immunsupprimerte pasienter uten HIV viste at trimetoprim-sulfametoksazol reduserte Pneumocystis-pneumoni med 91 prosent. Behandlingsavbrudd på grunn av bivirkninger forekom hos omkring 3 prosent av voksne [9]. Svensk praksis kan variere mellom diagnoser og klinikker, og profylaksebeslutninger bør tilpasses den samlede risikoen.

Vaksinasjon

Vaksinasjonsstatus bør om mulig optimaliseres før behandling. Vaksinasjon mot influensa, covid-19, pneumokokker og rekombinant zoster bør vurderes etter gjeldende svenske anbefalinger og pasientens øvrige immunsuppresjon.

Ikke-levende vaksiner kan gis under glukokortikoidbehandling, men immunresponsen kan være dårligere. Influensavaksinasjon bør ikke utsettes utelukkende på grunn av høy glukokortikoiddose. For andre ikke-levende vaksiner kan vaksinasjonen, når det er medisinsk mulig, utsettes til prednisolondosen er under 20 mg per dag for å forbedre immunogenisiteten [10].

Levende vaksiner bør normalt unngås under klinisk betydningsfull immunsuppresjon. En ofte brukt grense for høydosebehandling er prednisolon minst 20 mg per dag i minst 2 uker, men risikovurderingen skal inkludere andre immunsuppressive legemidler og grunnsykdommen.

Nevropsykiatriske bivirkninger

Søvnløshet, agitasjon, eufori, irritabilitet og angst kan debutere innen dager. Mani, depresjon, delirium og psykose forekommer sjeldnere, men kan bli alvorlige. En metaanalyse rapporterte symptomer forenlige med depresjon hos 22 prosent, mani hos 11 prosent, angst hos 8 prosent og delirium hos 16 prosent, men heterogeniteten mellom studiene var stor [11].

Risikoen øker vanligvis med dosen, men reaksjonen er vanskelig å forutsi. Tidligere steroidreaksjon er et viktig varselsignal. Gi om mulig hele døgndosen om morgenen. Pasienten og pårørende bør informeres om raskt å søke helsehjelp ved uttalt søvnmangel, personlighetsendring, suicidtanker, mani, hallusinasjoner eller forvirring.

Ved alvorlige symptomer skal dosen reduseres eller behandlingen avsluttes dersom grunnsykdommen tillater det. Akutt psykiatrisk vurdering og symptomatisk behandling kan være nødvendig. Psykotiske eller maniske symptomer må ikke avfeies som en forventet og ufarlig bivirkning.

Osteoporose og fraktur

Glukokortikoider øker initialt beinresorpsjonen og hemmer deretter osteoblastfunksjon og beindannelse. De minsker kalsiumabsorpsjonen, påvirker kjønnshormonaksene og øker fallrisikoen gjennom myopati. Frakturrisikoen stiger innen 3 til 6 måneder og delvis uavhengig av beintetthet.

Ved langvarig behandling kan beintettheten i lumbalcolumna minske med 6 til 12 prosent i løpet av det første året. Risikoen for virvelfraktur er særlig uttalt, og frakturer oppstår ved høyere beintetthet enn ved vanlig postmenopausal osteoporose [12].

Hos voksne som starter eller fortsetter glukokortikoidbehandling tilsvarende minst 2,5 mg per dag i mer enn 3 måneder, anbefales tidlig frakturrisikovurdering. Den bør omfatte tidligere frakturer, fall, dose, menopausestatus, kliniske risikofaktorer, DXA og virvelfrakturvurdering eller røntgen av ryggen. FRAX brukes hos personer fra 40 års alder, men undervurderer ofte risikoen ved høye doser [13].

Alle pasienter bør få råd om:

• regelmessig vektbærende aktivitet og styrketrening
• røykeslutt og moderat alkoholforbruk
• adekvat protein- og kalsiuminntak
• korrigering av D-vitaminmangel
• fallforebygging.

Pasienter med moderat, høy eller svært høy frakturrisiko bør tilbys legemiddelbehandling. Orale eller intravenøse bisfosfonater er vanlige førstevalg. Denosumab eller osteoanabol behandling kan være egnet ved høy risiko, kontraindikasjoner eller behandlingssvikt. Nettverksmetaanalyse av 56 randomiserte studier fant redusert frakturrisiko med blant annet bisfosfonater, teriparatid og denosumab [14]. Valg og dosering følger gjeldende svensk osteoporosepraksis, nyrefunksjon, graviditetspotensial og planlagt behandlingstid.

Osteonekrose

Osteonekrose rammer først og fremst caput femoris, men kan være multifokal. Risikoen øker ved høye døgndoser og stor kumulativ eksponering, særlig ved systemisk lupus erythematosus, alkoholoverforbruk og koagulasjonsforstyrrelse. I en metaanalyse var insidensen 6,7 prosent etter mer enn 2 g kumulativ prednisolonekvivalent dose, men studiene var heterogene [15].

Nye dype smerter i hofte eller lyske hos en eksponert pasient skal vekke mistanke. Tidlig vanlig røntgen kan være normal. MR er mer sensitiv og bør vurderes ved vedvarende klinisk mistanke.

Myopati, hud og vektøkning

Glukokortikoidmyopati gir snikende, symmetrisk proksimal svakhet, særlig i hofte- og skuldermuskulaturen. Smerte og CK-stigning mangler ofte. Risikoen er større ved høye doser, langtidsvirkende preparater, immobilisering, underernæring og kritisk sykdom. Differensialdiagnoser er inflammatorisk myopati, nevropati, elektrolyttforstyrrelse og generell dekondisjonering.

Behandlingen er dosereduksjon, glukokortikoidsparende behandling, adekvat proteininntak samt individuelt tilpasset styrke- og utholdenhetstrening. Funksjonen kan begynne å bedres innen uker etter dosereduksjon [2].

Økt appetitt, vektøkning, sentral fettansamling og cushingoide trekk er vanlige. Hudatrofi, purpura, striae, akne og nedsatt sårtilheling kommer til ved lengre behandling. Cushingoide trekk innebærer samtidig at suppresjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen skal forutsettes [1].

Øyebivirkninger

Langvarig behandling øker først og fremst risikoen for bakre subkapsulær katarakt. Observasjonsstudier hos pasienter med revmatoid artritt har vist omtrent fordoblet kataraktrisiko, mens grunnlaget for glaukom er mer usikkert [16]. Glukokortikoider kan også forårsake økt øyetrykk og sentral serøs korioretinopati.

Øyeundersøkelse bør gjøres ved synssymptomer og vurderes tidlig ved langvarig behandling hos pasienter med glaukom, diabetes, høy myopi eller familieanamnese på glaukom. Nyoppstått tåkesyn, synsfeltutfall, metamorfopsi eller uttalt synsnedsettelse krever rask vurdering.

Gastrointestinale bivirkninger

Glukokortikoider alene begrunner ikke rutinemessig protonpumpehemmer utenfor sykehus. I en metaanalyse av 159 randomiserte studier økte risikoen for gastrointestinal blødning eller perforasjon, oddsratio 1,43, men den absolutte risikoen hos pasienter utenfor sykehus var bare 0,13 prosent, og risikoøkningen var ikke statistisk sikker der [17].

Gastroproteksjon skal styres av samlet risiko, særlig samtidig behandling med NSAID, platehemmere eller antikoagulantia, tidligere ulcus eller blødning, høy alder og alvorlig komorbiditet. Kombinasjonen NSAID og systemiske glukokortikoider bør om mulig unngås.

Oppfølging under behandling

Kontrollintervallene tilpasses dose, behandlingstid og risikoprofil. Et praktisk minimumsprogram ved lengre behandling er:

Ved hver reseptfornyelse bør indikasjonen vurderes på nytt. En uendret lav dose må ikke bli permanent utelukkende fordi pasienten har stått på den lenge. Glukokortikoidsparende behandling skal vurderes når sykdommen kommer tilbake ved gjentatte nedtrappingsforsøk, eller når en dose over fysiologisk nivå kreves langvarig.

Nedtrapping

Når kreves nedtrapping?

Behandling kortere enn 3 til 4 uker kan vanligvis avsluttes uten nedtrapping uansett dose, forutsatt at grunnsykdommen er kontrollert. Risikoen for klinisk betydningsfull binyrebarksvikt er da lav, selv om forbigående biokjemisk suppresjon kan forekomme [1].

Nedtrapping trengs vanligvis når:

• behandlingen har vart lenger enn 3 til 4 uker
• flere kurer har blitt gitt med korte intervaller
• pasienten har cushingoide trekk
• langtidsvirkende preparater har blitt brukt
• flere glukokortikoidformer brukes samtidig
• symptomer oppstår ved dosereduksjon
• grunnsykdommen krever gradvis dosereduksjon.

Metaanalyse viser at biokjemisk binyrebarksvikt kan forekomme etter alle administrasjonsmåter. Frekvensen var omtrent 49 prosent etter peroral og 52 prosent etter intraartikulær eksponering i de inkluderte studiene, men kliniske symptomer var betydelig mindre vanlige, og studiene var heterogene [18].

To faser av nedtrappingen

Nedtrappingen har to ulike mål:

1. Terapeutisk nedtrapping: Dosereduksjon fra høy dose til nær fysiologisk nivå. Hastigheten styres først og fremst av grunnsykdommens aktivitet.
2. Endokrin nedtrapping: Dosereduksjon fra fysiologisk nivå til seponering. Hastigheten styres av symptomer og restitusjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen.

Langtidsvirkende deksametason bør, når det ikke lenger er nødvendig for indikasjonen, byttes til prednisolon eller hydrokortison. Gi helst dosen om morgenen.

Følgende skjema er et eksempel for prednisolon og må tilpasses sykdom, eksponering og tidligere symptomer [1,19]:

Skjemaet skal ikke brukes mekanisk ved sykdommer der tilbakefall kan være organ- eller livstruende. Der styrer diagnosespesifikke protokoller den terapeutiske fasen.

flowchart TD
A["Systemisk glukokortikoidbehandling<br>skal avsluttes"] --> B["Behandling kortere enn<br>3 til 4 uker"]
B -->|"Ja"| C["Avslutt uten nedtrapping<br>om grunnsykdommen tillater det"]
B -->|"Nei"| D["Sikre at grunnsykdommen<br>er kontrollert"]
D --> E["Trapp relativt raskt til<br>prednisolon 4 til 6 mg per dag"]
E --> F["Vurder sykdomsaktivitet,<br>seponeringssymptomer og binyresvikt"]
F --> G["Fortsatt langsom nedtrapping<br>eller mål morgenkortisol"]
G --> H["Kortisol over 300 nmol/L"]
H --> I["Glukokortikoiden kan seponeres"]
G --> J["Kortisol 150 til 300 nmol/L"]
J --> K["Fortsett fysiologisk dose<br>og gjenta prøven"]
G --> L["Kortisol under 150 nmol/L"]
L --> M["Vedvarende suppresjon sannsynlig<br>fortsett fysiologisk dose"]

Symptomer under nedtrapping

Tre tilstander må skilles fra hverandre:

Symptomlindring etter doseøkning skiller ikke tilstandene sikkert fra hverandre. Grunnsykdommen må vurderes med relevante objektive mål. Binyrebarksvikt blir mest sannsynlig nær eller under fysiologisk dose, mens seponeringssyndrom kan oppstå allerede ved høyere doser [19].

Ved uttalte seponeringssymptomer kan dosen midlertidig settes tilbake til det sist tolererte nivået. Når symptomene har stabilisert seg, gjenopptas nedtrappingen med mindre dosetrinn og lengre intervaller.

Vurdering av binyrefunksjon

Rutinemessig testing er ikke nødvendig under suprafysiologisk behandling eller når pasienten fortsatt trenger glukokortikoider for sin grunnsykdom. Testing blir relevant når dosen har nådd fysiologisk nivå og hensikten er fullstendig seponering.

Morgenkortisol tas vanligvis mellom klokken 08 og 09, før morgendosen og etter tilstrekkelig opphold ut fra preparat, analysemetode og lokale laboratorieanvisninger. Tolkningen er kontinuerlig og analyseavhengig, men den felles europeiske og amerikanske retningslinjen angir følgende veiledning [1]:

• over 300 nmol/L: hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen er sannsynligvis restituert, og behandlingen kan avsluttes
• 150 til 300 nmol/L: fortsett fysiologisk dose og gjenta prøven etter uker til måneder
• under 150 nmol/L: vedvarende suppresjon er sannsynlig, fortsett fysiologisk dose og gjenta etter noen måneder.

Dynamisk ACTH-test er ikke nødvendig rutinemessig, men kan brukes ved vedvarende gråsoneverdier, komplisert klinikk eller spesialistvurdering. Kortisolgrensen etter ACTH er analyseavhengig.

Henvisning til endokrinolog bør vurderes ved manglende restitusjon etter omkring et år på fysiologisk dose, tidligere binyrekrise, symptomer som er vanskelige å tolke, eller behov for langvarig substitusjonsbehandling.

Stressdosering og akutt håndtering

Pasienter med aktuell eller nylig avsluttet langvarig behandling, der normal binyrefunksjon ikke er verifisert, skal betraktes som å ha potensiell kortisolmangel ved fysiologisk stress.

Ved mild febersykdom der pasienten kan ta tabletter, brukes peroral stressdose etter lokalt skjema. Ved større kirurgi, alvorlig infeksjon, trauma, sirkulatorisk instabilitet eller manglende evne til å ta opp perorale legemidler kreves parenteralt hydrokortison. Perioperative data taler for at den ordinære dosen skal fortsette, og at et kort intravenøst hydrokortisontillegg på totalt 25 til 100 mg per døgn ofte er tilstrekkelig, avhengig av inngrepets belastning [20]. Større kirurgi og mistenkt binyrekrise krever høyere akuttdose etter lokalt protokoll for binyrekrise.

Mistenk binyrekrise ved aktuell eller nylig glukokortikoideksponering i kombinasjon med hypotensjon, sjokk, vedvarende oppkast, diaré, magesmerter, uttalt svakhet, konfusjon, hypoglykemi eller hyponatremi. Behandling med parenteralt hydrokortison og intravenøs væske må ikke forsinkes i påvente av kortisolprøve [1].

Prognose

Etter seponering restitueres hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen vanligvis, men tiden varierer fra uker til flere år. Lengre eksponering, høy kumulativ dose, deksametasonbehandling og cushingoide trekk taler for langsommere restitusjon. Biokjemisk suppresjon er betydelig vanligere enn klinisk binyrebarksvikt [1,18].

Hyperglykemi, blodtrykk, vekt, hudforandringer og muskelsvakhet bedres ofte etter dosereduksjon, men diabetes, osteoporose, katarakt, osteonekrose og gjennomgåtte kardiovaskulære hendelser kan gi varige konsekvenser. Frakturrisikoen minsker etter avsluttet behandling, men normaliseres ikke umiddelbart. Oppfølging av etablerte komplikasjoner skal derfor fortsette også etter at glukokortikoiden er seponert.

Kilder

1. Beuschlein F et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38724043
2. Liu D et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2013. PMID: 23947590
3. Waljee AK et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ 2017. PMID: 28404617
4. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
5. Wu J et al. Glucocorticoid dose-dependent risk of type 2 diabetes in six immune-mediated inflammatory diseases: a population-based cohort analysis. BMJ Open Diabetes Research and Care 2020. PMID: 32719077
6. Pujades-Rodriguez M et al. Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with immune-mediated inflammatory diseases: A population-based cohort study. PLoS Medicine 2020. PMID: 33270649
7. George MD et al. Risk for Serious Infection With Low-Dose Glucocorticoids in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Cohort Study. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32956604
8. Fragoulis GE et al. Systematic literature review informing the 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. RMD Open 2022. PMID: 36323488
9. Green H et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clinic Proceedings 2007. PMID: 17803871
10. Bass AR et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care and Research 2023. PMID: 36597813
11. Koning ACAM et al. Neuropsychiatric Adverse Effects of Synthetic Glucocorticoids: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38038629
12. Laurent MR et al. Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Adults: Consensus Recommendations From the Belgian Bone Club. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35757436
13. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
14. Deng J et al. Pharmacological prevention of fractures in patients undergoing glucocorticoid therapies: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology 2021. PMID: 32572480
15. Mont MA et al. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. Journal of Arthroplasty 2015. PMID: 25900167
16. Black RJ et al. The Association between Systemic Glucocorticoid Use and the Risk of Cataract and Glaucoma in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27846316
17. Narum S et al. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014. PMID: 24833682
18. Broersen LH et al. Adrenal Insufficiency in Corticosteroids Use: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25844620
19. Priya G et al. The Glucocorticoid Taper: A Primer for the Clinicians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39371659
20. Chen Cardenas SM et al. Perioperative Evaluation and Management of Patients on Glucocorticoids. Journal of the Endocrine Society 2022. PMID: 36545644