Legemiddelutløst vektøkning

Sammendrag

Legemiddelutløst vektøkning er vanlig, men blir ofte oversett fordi grunnsykdommen, redusert fysisk aktivitet, bedret appetitt etter tilfriskning og naturlig vektutvikling kan bidra samtidig. Størst og best dokumentert risiko ses med klozapin og olanzapin. Vektøkning forekommer også med blant annet kvetiapin, risperidon, mirtazapin, enkelte trisykliske antidepressiver, litium, valproat, gabapentin, pregabalin, insulin, sulfonylureaer, tiazolidindioner og langvarig systemisk glukokortikoidbehandling [1,2].

Vurderingen bygger på tidsmessig sammenheng, kjent risikoprofil, vektkurve og utelukkelse av andre årsaker. En vektøkning på minst 5 prosent er klinisk betydningsfull, og en økning på minst 7 prosent brukes ofte som grense for betydelig antipsykotikarelatert vektøkning. Også mindre vektøkning kan være viktig ved prediabetes, diabetes, abdominal fedme, hjertesvikt eller høy kardiovaskulær risiko.

Håndteringen bør følge fire trinn:

1. Bekreft vektendringen og vurder om den skyldes fettmasse, væskeretensjon eller annen sykdom.
2. Gjennomgå indikasjonen, dosen, behandlingstiden, kombinasjoner og mulige vektnøytrale alternativer.
3. Sett tidlig inn strukturerte kosttiltak, fysisk aktivitet, søvntiltak og atferdsstøtte.
4. Behandle etablert overvekt, fedme og metabolsk komorbiditet etter vanlige prinsipper, uten å sette nødvendig behandling av den underliggende sykdommen i fare.

Ved antipsykotikautløst vektøkning har metformin best dokumentasjon og gir i gjennomsnitt omkring 3 kg større vektreduksjon eller mindre vektøkning enn placebo [3,4]. GLP-1-reseptoragonister har også vist effekt, særlig hos personer som behandles med klozapin eller olanzapin, men kunnskapsgrunnlaget er mindre, og behandlingen skal følge ordinære indikasjoner, kontraindikasjoner og svenske forskrivningsregler [5]. SGLT2-hemmere skal ikke brukes bare for antipsykotikautløst vektøkning uten etablert metabolsk, kardiovaskulær eller renal indikasjon.

Et legemiddel med sterk og velbegrunnet indikasjon skal ikke seponeres bare på grunn av vektøkning. Dette gjelder særlig klozapin ved behandlingsresistent schizofreni, valproat ved enkelte generaliserte epilepsier, betablokkere ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og glukokortikoider ved alvorlig inflammatorisk sykdom. Beslutning om bytte skal alltid veie risikoen for tilbakefall mot den metabolske gevinsten.

Definisjon, mekanismer og risikofaktorer

Legemiddelutløst vektøkning er en vektøkning som sannsynligvis helt eller delvis skyldes et legemiddel. Diagnosen er klinisk. Det finnes ingen enkelt laboratorieprøve som bekrefter sammenhengen.

Vektøkning kan oppstå gjennom flere mekanismer:

• Økt appetitt og redusert metthet.
• Økt sug etter energitett mat.
• Sedasjon, tretthet eller annen reduksjon av spontan fysisk aktivitet.
• Lavere energiforbruk.
• Endret insulinsekresjon eller insulinfølsomhet.
• Endret fettlagring og adipocyttfunksjon.
• Væskeretensjon, noe som blant annet kan forekomme med glukokortikoider, tiazolidindioner, gabapentinoider og enkelte hormonelle behandlinger.
• Bedring av en sykdom som tidligere har gitt appetittløshet og vekttap.

Ved antipsykotikabehandling er blokade av histamin-H1-reseptorer og serotonin-5-HT2C-reseptorer sentrale mekanismer. H1-blokade i hypothalamus kan aktivere appetittregulerende signalveier, øke matinntaket, redusere termogenesen og fremme fettlagring [6]. Muskarin-M3-blokade, påvirkning av dopaminsystemet og endringer i insulin, leptin, adiponektin og tarmmikrobiota kan også bidra. Mekanismene varierer mellom preparatene og forklarer hvorfor legemidler innen samme gruppe kan ha tydelig ulik vektprofil.

Pasientrelaterte risikofaktorer

Risikoen er særlig høy ved:

• Barn og ungdom.
• Første behandlingsepisode med antipsykotika.
• Tidligere rask vektøkning ved bruk av psykofarmaka.
• Arvelighet for fedme eller type 2-diabetes.
• Prediabetes, diabetes eller metabolsk syndrom.
• Lav fysisk aktivitet og uttalt sedasjon.
• Søvnforstyrrelse eller søvnapné.
• Samtidig behandling med flere vektøkende legemidler.
• Røykeslutt uten forebyggende støtte for appetitt og vekt.
• Graviditet, postpartumperiode eller menopausal overgang, der flere årsaker til vektendring kan sammenfalle.

Barn og ungdom er mer sårbare enn voksne. Betydelig vektøkning og metabolske endringer kan oppstå allerede i løpet av de første 12 ukene, og preparater som er relativt vektnøytrale hos voksne kan likevel gi tydelig vektøkning hos barn [7].

Diagnostikk

Anamnese

Kartlegg følgende:

• Vekt før oppstart og nåværende vekt.
• Når vektøkningen startet i forhold til oppstart eller doseøkning.
• Endret appetitt, porsjonsstørrelse, søtsug og nattlig spising.
• Sedasjon, tretthet og redusert fysisk aktivitet.
• Dyspné, ortopné, beinødem eller rask vektøkning som taler for væskeretensjon.
• Menstruasjonsforstyrrelse, graviditet eller menopausale symptomer.
• Symptomer på hypotyreose, Cushings syndrom, depresjon, søvnapné eller annen bidragende sykdom.
• Alkohol, cannabis og andre rusmidler.
• Røykeslutt.
• Alle reseptbelagte legemidler, reseptfrie preparater og naturlegemidler.

En tidsmessig sammenheng styrker mistanken, men vektøkningen kan fortsette langsomt over flere år. Bedring etter seponering eller bytte støtter sammenhengen, men full normalisering av vekten kan ikke forventes. Hos barn har bare en del av vekten som kom til under antipsykotikabehandling, forsvunnet etter seponering [7].

Status og målinger

Registrer:

• Vekt, høyde og BMI.
• Livvidde.
• Blodtrykk.
• Tegn på perifert ødem eller hjertesvikt.
• Kliniske tegn på endokrin sykdom når anamnesen gir mistanke.

BMI skal ikke brukes som eneste risikomål. En pasient med BMI 24 kg/m² som raskt øker 7 prosent i vekt, kan ha en viktig legemiddelbivirkning selv om BMI fortsatt ligger under fedmegrensen.

Grenseverdiene for livvidde må tolkes med hensyn til alder, etnisitet og kroppssammensetning.

Laboratorieprøver

Prøvetakingen individualiseres, men omfatter ofte:

• HbA1c eller fastende glukose.
• Totalkolesterol, LDL, HDL og triglyserider.
• ALAT ved fedme, diabetes eller mistanke om metabolsk leversteatose.
• TSH ved symptomer eller klinisk mistanke om tyreoideasykdom.
• Kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonshastighet før eller under behandling med enkelte vektlegemidler eller metformin.

Ved glukokortikoidbehandling kan fastende glukose være relativt upåvirket til tross for uttalt hyperglykemi senere på dagen. Glukose etter lunsj eller middag kan derfor være mer informativt, særlig ved morgendosering av prednisolon.

Differensialdiagnoser

Vurder særlig:

• Væskeretensjon ved hjertesvikt, nyresvikt eller leversykdom.
• Hypotyreose.
• Graviditet.
• Cushings syndrom.
• Hypogonadisme.
• Polycystisk ovariesyndrom.
• Søvnapné.
• Depresjon, overspisingslidelse eller rusmiddelbruk.
• Redusert fysisk aktivitet på grunn av smerte, nevrologisk sykdom eller funksjonsnedsettelse.

En vektøkning på flere kilo i løpet av noen dager skyldes vanligvis mer væske enn økt fettmasse og skal ikke refleksmessig tilskrives økt energiinntak.

Oppfølging og metabolsk risiko

Ved antipsykotikabehandling

Mål før behandlingsstart:

• Vekt og BMI.
• Livvidde.
• Blodtrykk.
• HbA1c eller fastende glukose.
• Lipidstatus.
• Røykestatus og fysisk aktivitet.

Vekten bør følges tettere enn laboratorieprøvene. En praktisk modell er kontroll ved behandlingsstart, etter 4, 8 og 12 uker og deretter minst årlig. Blodtrykk, glukose og lipider kontrolleres vanligvis ved start, etter omkring 12 uker og deretter årlig, med tettere kontroller ved avvikende resultater eller høy risiko [8]. Livvidde og BMI følges ofte dårligere opp enn blodtrykk og laboratorieverdier, selv om de er klinisk nyttige [8].

Ansvarsfordelingen mellom psykiatrien og primærhelsetjenesten skal dokumenteres. Manglende ansvarsfordeling er en viktig årsak til at metabolske kontroller ikke blir gjennomført [8].

Kardiovaskulær risiko

Legemiddelutløst vektøkning skal ikke vurderes isolert. Kontroller samtidig diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, røyking, kosthold, fysisk aktivitet og eventuell nyresykdom. Personer med alvorlig psykisk lidelse har betydelig høyere kardiovaskulær risiko og kortere forventet levetid enn befolkningen for øvrig [9].

Lipidbehandlingen følger pasientens samlede kardiovaskulære risiko, ikke årsaken til vektøkningen.

Ved etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom tilstrebes vanligvis både LDL under 1,4 mmol/L og minst 50 prosent reduksjon fra utgangsverdien. Hypertensjon skal bekreftes med gjentatte kontormålinger, hjemmeblodtrykk eller ambulatorisk måling. Målet individualiseres etter alder, komorbiditet og toleranse.

Oversikt over vanlige legemidler

Alternativene i tabellen er ikke terapeutisk utskiftbare i alle situasjoner. Bytte skal bare gjøres hvis alternativet er egnet for den aktuelle indikasjonen.

Antipsykotika

Risikoprofil

Antipsykotika er den best studerte årsaken til legemiddelutløst vektøkning. Klozapin og olanzapin har klart høyest risiko. Kvetiapin, risperidon og paliperidon har intermediær risiko. Aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin, lurasidon og ziprasidon har i gjennomsnitt gunstigere metabolsk profil [2,10].

I en nettverksmetaanalyse av 100 randomiserte studier med 25 952 pasienter varierte vektendringen sammenlignet med placebo under en medianbehandling på 6 uker fra omkring minus 0,2 kg med haloperidol til pluss 3,0 kg med klozapin. Olanzapin ga størst økning i BMI. Klozapin og olanzapin hadde gjennomgående mest ugunstig effekt på vekt, glukose og lipider [2].

Haloperidol og perfenazin skal derfor ikke generelt klassifiseres som preparater med høy risiko for vektøkning. De har ofte mindre metabolsk påvirkning enn klozapin og olanzapin, men andre bivirkninger, særlig ekstrapyramidale symptomer og hyperprolaktinemi, kan begrense bruken.

Antipsykotika er samtidig effektive og ofte nødvendige. Klozapin reduserer sykelighet og dødelighet ved behandlingsresistent schizofreni til tross for sin metabolske risiko. Metabolske bivirkninger skal derfor forebygges og behandles, ikke automatisk føre til seponering. Oversikter viser at de best dokumenterte bivirkningsområdene for antipsykotika er metabolske og endokrine effekter, bevegelsesforstyrrelser og sedasjon [11].

Bytte av antipsykotikum

Vurder bytte hvis:

• Vektøkningen er rask eller klinisk betydningsfull.
• Diabetes eller uttalt dyslipidemi utvikles.
• Det finnes et likeverdig alternativ for pasientens psykiatriske tilstand.
• Pasienten aksepterer tilbakefallsrisikoen og kan følges tett.

Bytte fra klozapin skal bare skje etter spesialistvurdering. Et bytte kan gi psykiatrisk tilbakefall, og den forventede vektnedgangen er ikke alltid stor. Ved stabil behandling kan tillegg av vektbehandling derfor være tryggere enn bytte.

Metformin

Metformin er det best dokumenterte tillegget ved antipsykotikautløst vektøkning. En metaanalyse av 12 randomiserte studier med 743 pasienter viste 3,27 kg større vektreduksjon enn placebo, redusert BMI og bedret insulinresistens [3]. En oppdatert analyse av 20 studier og 1 070 pasienter fant en gjennomsnittlig forskjell på 3,32 kg og en BMI-reduksjon på 1,24 kg/m². Effekten vedvarte i studier på 12 til 24 uker [4].

Effekten ser ut til å være større når metformin settes inn tidlig, særlig ved første psykoseepisode, enn etter flere års etablert vektøkning. I en Cochrane-oversikt reduserte forebyggende metformin vektøkningen med omkring 4 kg sammenlignet med kontroll, men evidensen ble vurdert som lav på grunn av små og korte studier [12].

Ved klozapinbehandling viste en egen metaanalyse en forskjell på 3,12 kg sammenlignet med placebo samt bedring av livvidde, fastende glukose og triglyserider [13].

Metforminbehandling krever samme forsiktighet som ved andre indikasjoner. Vurder nyrefunksjon, gastrointestinal toleranse og risiko for vitamin B12-mangel ved lengre behandling. Dosering og opptrapping individualiseres og skal følge gjeldende produktinformasjon og lokal praksis.

GLP-1-reseptoragonister

En metaanalyse på individnivå av tre studier med totalt 164 pasienter viste 3,71 kg større vektnedgang med GLP-1-reseptoragonist enn med kontroll etter i gjennomsnitt 16 uker. Effekten var større hos personer som ble behandlet med klozapin eller olanzapin. Livvidde, BMI, HbA1c, fastende glukose og visceral fettmasse ble bedret, mens kvalme var hyppigere [5].

Resultatene er lovende, men kunnskapsgrunnlaget er betydelig mindre enn for metformin. GLP-1-reseptoragonister kan være særlig relevante ved samtidig type 2-diabetes eller fedme, men skal ikke beskrives som et generelt førstevalg for alle med antipsykotikautløst vektøkning. Tilgjengelighet, refusjon og godkjente indikasjoner i Sverige må tas i betraktning.

Andre tillegg

Topiramat har i eldre metaanalyser gitt en gjennomsnittlig vektreduksjon på omkring 2,5 kg, men kognitive bivirkninger, parestesier, risiko for nyrestein og teratogenisitet begrenser bruken [14]. Evidensen for rutinemessig forebyggende behandling er usikker [12].

Zonisamid kan gi vektnedgang, men har begrenset kunnskapsgrunnlag og potensielt betydelige nevrologiske og metabolske bivirkninger. H2-reseptorantagonister, reboksetin, fluoksetin, betahistin og andre tillegg har utilstrekkelig evidens eller evidens av lav kvalitet. De skal ikke erstatte optimalisering av antipsykotikum, livsstilsstøtte og etablert fedmebehandling.

Antidepressiver og stemningsstabilisatorer

Antidepressiver

Mirtazapin og flere trisykliske antidepressiver, særlig amitriptylin, er tydelig forbundet med økt appetitt og vektøkning. Paroksetin har mer ugunstig vektprofil enn flere andre SSRI-preparater. Mirtazapin og paroksetin har i sammenlignende oversikter gitt mer vektøkning enn flere andre andregenerasjons antidepressiver [15].

En studie med target trial-emulering av 183 118 nye brukere sammenlignet åtte vanlige antidepressiver. Etter 6 måneder ga escitalopram 0,41 kg, paroksetin 0,37 kg og duloksetin 0,34 kg større vektøkning enn sertralin. Bupropion ga 0,22 kg mindre vektøkning og 15 prosent lavere relativ risiko for å øke minst 5 prosent i vekt. Forskjellene i gjennomsnittsvekt var små, men kan være betydningsfulle for en pasient som allerede har fedme eller tidligere legemiddelutløst vektøkning [16].

Bupropion er ofte det mest vektgunstige antidepressive alternativet, men er uegnet blant annet ved epilepsi og enkelte spiseforstyrrelser. Fluoksetin og sertralin er ofte relativt vektnøytrale på kort sikt, men også SSRI kan gi vektøkning ved langtidsbehandling. Escitalopram er ikke sikkert vektnøytralt og bør ikke rutinemessig angis som førstevalg bare av vekthensyn.

Valget skal også ta hensyn til depresjonens karakter, angst, søvn, smerte, seksuelle bivirkninger, interaksjoner og tidligere behandlingsrespons. Retningslinjer for depresjon vektlegger felles beslutningstaking og individualisering fremfor at ett preparat er best for alle [17].

Litium og valproat

Litium kan gi vektøkning blant annet gjennom økt tørste, økt energiinntak og iblant hypotyreose. Kontroller TSH etter vanlige rutiner. Vektøkning uten tyreoideadysfunksjon er ikke i seg selv grunn til å avslutte en effektiv litiumbehandling.

Valproat er tydelig assosiert med vektøkning, appetittendring og abdominal fedme [1]. Ved bipolar lidelse kan lamotrigin være mer vektnøytralt, men det forebygger først og fremst depressive episoder og kan ikke erstatte valproat i alle kliniske situasjoner. Ved epilepsi styrer anfallstype og teratogen risiko valget av preparat.

Antiepileptika og gabapentinoider

Antiepileptika skiller seg tydelig i vektprofil:

• Valproat, gabapentin, pregabalin og vigabatrin gir ofte vektøkning.
• Karbamazepin kan gi en viss vektøkning.
• Lamotrigin, levetiracetam og fenytoin er som regel vektnøytrale.
• Topiramat og zonisamid gir ofte vektnedgang [18,19].

Vektprofilen må ikke veie tyngre enn anfallskontroll. En Cochrane-analyse av monoterapi viser at lamotrigin og levetiracetam har god behandlingsutholdenhet ved fokal epilepsi, mens valproat fortsatt har en sterk effektprofil ved generaliserte tonisk-kloniske anfall [20]. Et uhensiktsmessig bytte kan derfor føre til gjennombruddsanfall, skader og problemer med førerkortet.

Gabapentin og pregabalin kan dessuten gi perifert ødem. En rask vektøkning med hovne bein kan derfor være væskerelatert og skal skilles fra langsomt økende fettmasse. Hvis indikasjonen er nevropatisk smerte, kan andre alternativer iblant prøves, men det må tas hensyn til smertetype, komorbiditet og interaksjoner.

Betablokkere

Betablokkere kan gi en mindre vektøkning, først og fremst tidlig i behandlingen. Mulige mekanismer er redusert fysisk yteevne, tretthet, lavere sympatikusdrevet termogenese og redusert energiforbruk. Det finnes ikke støtte for at betablokkere gir en metabolsk forstyrrelse tilsvarende hypothalamisk fedme.

I GEMINI-studien med 1 106 pasienter med type 2-diabetes og hypertensjon økte vekten etter 5 måneder med i gjennomsnitt 1,19 kg under behandling med metoprololtartrat, sammenlignet med 0,17 kg under karvedilol. Forskjellen mellom gruppene var 1,02 kg [21].

Klinisk håndtering

Ved ukomplisert hypertensjon uten annen indikasjon brukes vanligvis ACE-hemmer, ARB, kalsiumantagonist eller tiazidlignende diuretikum før betablokker. Hvis vektøkning oppstår, kan indikasjonen derfor revurderes.

Betablokkere skal derimot ikke seponeres bare av vekthensyn ved en sterk indikasjon, for eksempel:

• Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon.
• Symptomgivende angina.
• Enkelte takyarytmier.
• Etter hjerteinfarkt når fortsatt behandling vurderes som indisert.

Karvedilol kan vurderes når det er et medisinsk likeverdig alternativ, men er ikke riktig valg for alle. Timolol og acebutolol skal ikke generelt anbefales som vektgunstige erstatninger. Betablokkere skal ikke avsluttes brått, fordi reboundtakykardi, angina og blodtrykksstigning kan oppstå.

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider kan gi økt appetitt, insulinresistens, hyperglykemi, sentral fettansamling, muskeltap og væskeretensjon. Risikoen øker med dose og behandlingstid, men den individuelle følsomheten varierer.

Håndteringen omfatter:

• Bekreft at indikasjonen fortsatt er til stede.
• Bruk laveste effektive dose i kortest mulig tid.
• Vurder lokal behandling eller steroidsparende behandling når sykdommen tillater det.
• Informer tidlig om appetittøkning og energitett kost.
• Følg blodtrykk, vekt og glukose hos risikopasienter.
• Juster diabetesbehandlingen ved behov.

Fastende glukose kan undervurdere steroidutløst hyperglykemi. Glukosekontroll etter lunsj eller middag er ofte mer informativ ved morgendosering av prednisolon. Midlertidig insulinbehandling kan være nødvendig ved uttalt hyperglykemi.

Glukokortikoider trenger ikke alltid å trappes ned. Behovet avgjøres av preparat, dose, behandlingstid og risiko for binyrebarksuppresjon. Pasienter med etablert binyrebarksuppresjon trenger særskilte instruksjoner ved feber, operasjon og annet fysiologisk stress, men alle som har fått en kort glukokortikoidkur, skal ikke rutinemessig øke dosen ved sykdom.

Kalsium og vitamin D, bisfosfonat eller magebeskyttelse gis ikke automatisk til alle. Profylaksen styres av frakturrisiko, glukokortikoiddose, behandlingstid, gastrointestinal risiko og samtidig medisinering.

Antidiabetika

Flere diabeteslegemidler påvirker vekten:

En nettverksmetaanalyse ved tidlig type 2-diabetes bekreftet vektøkning med sulfonylureaer og tiazolidindioner, mens GLP-1-reseptoragonister og SGLT2-hemmere ga vektreduksjon [22].

Ved legemiddelutløst vektøkning og type 2-diabetes bør man om mulig redusere eksponeringen for vektøkende diabeteslegemidler uten å forverre den glykemiske kontrollen. Insulin skal aldri seponeres hvis det trengs for å forhindre symptomatisk hyperglykemi eller ketoacidose.

SGLT2-hemmere krever informasjon om genitale soppinfeksjoner, væsketap og sjelden euglykemisk ketoacidose. Nyrefunksjon og klinisk væskestatus skal vurderes. Behandlingen må midlertidig pauses ved faste, større kirurgi eller akutt alvorlig sykdom i henhold til gjeldende produktinformasjon og lokal rutine. Påstanden om at ingen prøver behøver å kontrolleres ved oppstart, er derfor misvisende.

GLP-1-reseptoragonister kan gi kvalme, oppkast og forsinket ventrikkeltømming. Perioperativ håndtering skal individualiseres etter preparat, symptomer, doseringsintervall, inngrep og lokale anestesiretningslinjer. Rutinemessig pause i en hel uke for alle pasienter er ingen universell regel.

Hormonelle prevensjonsmidler

Pasienter tilskriver ofte hormonell prevensjon vektøkning, men den gjennomsnittlige effekten er liten for de fleste metoder. En Cochrane-oversikt av 22 studier med 11 450 kvinner fant begrenset evidens for betydelig vektøkning ved gestagene metoder. I de fleste studiene var den gjennomsnittlige vektøkningen under 2 kg etter 6 til 12 måneder, og sammenligningsgruppene økte ofte omtrent like mye [23].

Depotmedroksyprogesteron er det tydeligste unntaket. Enkelte studier viser større vektøkning og økt fettmasse enn med kobberspiral eller ingen hormonell metode, men evidensen er hovedsakelig observasjonell og har risiko for bias [23,24].

Ved mistenkt prevensjonsrelatert vektøkning:

• Dokumenter vekt før og etter oppstart.
• Utelukk andre samtidige årsaker.
• Diskuter om metoden for øvrig fungerer godt.
• Vurder bytte fra depotmedroksyprogesteron ved rask eller uttalt vektøkning.
• Informer om at kobberspiral er hormonfri og vektnøytral.
• Unngå å fraråde effektiv prevensjon bare på grunn av en forventet stor vektøkning som ikke støttes av evidensen.

Antihistaminer

Histamin-H1-signalering deltar i reguleringen av appetitt og energiforbruk. Potent sentral H1-blokade er en etablert mekanisme bak vektøkning ved blant annet olanzapin og klozapin [6]. For vanlige antihistaminer er den kliniske langtidsdokumentasjonen svakere, men sederende førstegenerasjonspreparater kan øke appetitt, tretthet og inaktivitet.

Ved langvarig behandling bør indikasjonen revurderes. Ved allergisk sykdom kan et mindre sederende andregenerasjons antihistamin ofte være et bedre alternativ. Bytte skal likevel ta utgangspunkt i effekt, sedasjon, antikolinerge bivirkninger og pasientens øvrige legemidler. H2-reseptorantagonister skal ikke brukes rutinemessig for å behandle legemiddelutløst vektøkning.

Livsstilsbehandling

Livsstilstiltak skal tilbys samtidig som legemiddellisten optimaliseres. De skal ikke brukes til å legge hele ansvaret på pasienten når legemidlet tydelig øker appetitten eller gir sedasjon.

Kosthold

Fokuser på:

• Regelmessige måltider.
• Redusert mengde energitette drikker, alkohol, godteri og snacks.
• Tilstrekkelig protein og fiberrike matvarer.
• Grønnsaker, belgfrukter, fullkorn og fisk.
• Planlegging for kveldsspising og legemiddelutløst søtsug.
• Tilpasning til økonomi, bosituasjon, kognitiv funksjon og kulturelle vaner.

Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog er særlig verdifull ved rask vektøkning, fedme, diabetes, spiseforstyrrelse, kognitiv funksjonsnedsettelse eller alvorlig psykisk lidelse.

Fysisk aktivitet

Tilstreb 150 til 300 minutter fysisk aktivitet med moderat intensitet per uke, alternativt 75 til 150 minutter med høy intensitet, kombinert med muskelstyrkende aktivitet. Startnivået tilpasses pasientens funksjonsnivå. Også mindre økninger fra et lavt aktivitetsnivå er verdifulle.

Sedasjon, ekstrapyramidale symptomer, smerte og sosial angst kan begrense muligheten til å følge generelle råd. Fysioterapeut og fysisk aktivitet på resept kan være til hjelp.

Søvn og psykososiale faktorer

Søvnmangel og ubehandlet søvnapné kan øke sulten og forverre vektkontrollen. Spør om snorking, observerte pustestopp, søvnighet på dagtid og uregelmessig døgnrytme.

Ved alvorlig psykisk lidelse kreves ofte konkret og gjentatt støtte. Påminnelser, familiestøtte, koordinerte konsultasjoner og kontakt med farmasøyt eller sykepleier kan bedre oppfølgingen. Farmasøytiske tiltak med direkte kontakt i tverrfaglige team kan bedre gjennomføringen av metabolsk screening [9].

Lavenergibehandling og total måltidserstatning

Total måltidserstatning med lavenergikost eller svært lavenergikost kan gi betydelig initial vektnedgang ved fedme. En systematisk oversikt fant tilsvarende vektnedgang hos personer med og uten type 2-diabetes, med total vektreduksjon på omtrent 8 til 21 kg i de inkluderte studiene. Kunnskapsgrunnlaget var imidlertid lite og heterogent [25].

Behandlingen skal være strukturert og medisinsk overvåket, særlig ved:

• Diabetesbehandling med insulin eller sulfonylurea.
• Blodtrykksbehandling.
• Diuretikabehandling.
• Nyresykdom.
• Spiseforstyrrelse.
• Graviditet.
• Alvorlig psykisk lidelse.
• Behandling med legemidler der rask endring i kosthold eller vekt påvirker dosebehovet.

En plan for vektstabilisering skal foreligge før start. Etter en initial lavkaloriperiode har fortsatt måltidserstatning, proteinrik kost og fedmelegemidler bedret vektstabiliseringen i randomiserte studier. I en metaanalyse var den initiale vektnedgangen i gjennomsnitt 12,3 kg. I den påfølgende vedlikeholdsfasen bedret legemidler vektstabiliteten med 3,5 kg og fortsatt måltidserstatning med 3,9 kg sammenlignet med kontroll [26]. Legemidlene som ble studert, var delvis eldre, og resultatene kan derfor ikke direkte overføres til dagens preparater.

Risikoen for refeedingsyndrom er normalt ikke høy hos en velernært person med fedme som gjennomgår planlagt lavenergibehandling. Risikoen skal derimot vurderes ved uttalt underernæring, svært lav vekt, langvarig minimalt matinntak, alkoholavhengighet eller store elektrolyttforstyrrelser.

Farmakologisk fedmebehandling

Hvis optimalisering av legemidler og livsstilsbehandling ikke er tilstrekkelig, kan ordinær fedmebehandling vurderes. Den er vanligvis aktuell ved BMI minst 30 kg/m², eller minst 27 kg/m² med vektrelatert komorbiditet, men godkjente indikasjoner og svenske refusjonsregler varierer mellom preparatene.

Valget styres av:

• Forventet vekteffekt.
• Diabetes, hjerte- og karsykdom og nyresykdom.
• Psykiatrisk og nevrologisk komorbiditet.
• Spiseforstyrrelse.
• Graviditetsønske.
• Interaksjoner og kontraindikasjoner.
• Bivirkninger, administrasjonsmåte og kostnad.
• Risikoen for vektøkning igjen etter seponering.

Legemiddelutløst fedme behandles i prinsippet som annen fedme, men det utløsende legemidlet kan fortsette å motvirke vektnedgangen. Realistiske mål og langsiktig behandling er derfor viktig. Kombinasjonsbehandlinger som ikke er godkjent eller studert, skal unngås.

Praktisk håndteringsalgoritme

Trinn 1: Bekreft problemet

• Mål vekt, BMI og livvidde.
• Beregn prosentvis vektendring.
• Vurder tidsforløpet.
• Skill fettøkning fra ødem.
• Kontroller blodtrykk, HbA1c eller glukose og lipidstatus.

Trinn 2: Gjennomgå legemiddellisten

For hvert mistenkt legemiddel:

• Finnes det en aktuell og sterk indikasjon?
• Er dosen høyere enn nødvendig?
• Har vektøkningen fulgt oppstart eller doseøkning?
• Finnes det flere legemidler med samme vektøkende effekt?
• Finnes det et medisinsk likeverdig alternativ?
• Hvilken risiko medfører dosereduksjon eller bytte?

Tilstreb monoterapi når det er klinisk mulig, men unngå endringer som øker risikoen for psykose, mani, depresjon, epileptiske anfall eller kardiovaskulær forverring.

Trinn 3: Sett inn tidlige tiltak

• Gi konkret informasjon om den forventede vektprofilen.
• Planlegg vektkontroller allerede ved oppstart.
• Tilby kostholdsstøtte og fysisk aktivitet.
• Behandle søvnforstyrrelse og røyking.
• Involver pårørende når pasienten ønsker det.

Trinn 4: Hvis vektøkningen fortsetter

Vurder:

• Dosereduksjon hvis behandlingsmålet kan opprettholdes.
• Bytte til mindre vektøkende preparat.
• Metformin ved antipsykotikautløst vektøkning.
• Ordinær diabetesbehandling med hensyn til vektprofil.
• Fedmelegemidler etter godkjent indikasjon.
• Strukturert lavenergibehandling.
• Henvisning til fedmepoliklinikk, klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut, psykiater, nevrolog eller endokrinolog.

Trinn 5: Følg opp både effekt og grunnsykdom

Etter en legemiddelendring skal både vekt og sykdomskontroll følges. Dokumenter:

• Vektendring i kilo og prosent.
• Livvidde.
• Appetitt og metthet.
• Psykiatriske eller nevrologiske symptomer.
• HbA1c, glukose og lipider når relevant.
• Bivirkninger og etterlevelse.
• Pasientens egen vurdering av nytte og belastning.

Spesielle kliniske situasjoner

Rask vektøkning

En økning på flere kilo i løpet av dager eller enkelte uker skal føre til vurdering av ødem, hjertesvikt, nyrepåvirkning og legemidler som gir væskeretensjon. Tiazolidindioner, glukokortikoider, gabapentinoider og enkelte hjerte- og karlegemidler kan bidra.

Graviditet

Vektreduserende legemidler skal normalt ikke brukes under graviditet. Valproat og topiramat har dessuten betydelig reproduksjonsrisiko. Legemiddelbytte før graviditet krever spesialistvurdering og må ikke gjøres på en måte som destabiliserer epilepsi eller alvorlig psykisk lidelse.

Barn og ungdom

Bruk alders- og kjønnsspesifikke BMI-kurver. Følg høyde, vekt, BMI-utvikling, blodtrykk, glukose og lipider. Familiebaserte tiltak er ofte nødvendige. Barn kan få raskere og større antipsykotikarelatert vektøkning enn voksne [7].

Eldre og skrøpelige pasienter

BMI og vektreduksjon må tolkes sammen med muskelmasse, ernæring og funksjonsnivå. Aggressiv vektreduksjon kan forverre sarkopeni og fallrisiko. Prioriter legemiddelgjennomgang, tilstrekkelig proteininntak, styrketrening etter evne og behandling av ødem eller hjertesvikt.

Ernæringsberegninger og risiko for refeedingsyndrom

Standardverdier på 25 kcal/kg for sengeliggende og 30 kcal/kg for oppegående pasienter brukes i klinisk ernæring, men skal ikke direkte omsettes til en oppskrift for vektnedgang i poliklinisk praksis. Energibehovet varierer med alder, kroppssammensetning, sykdom, fysisk aktivitet og metabolsk stress. Ved ødem eller ascites bør beregningen ta utgangspunkt i estimert tørrvekt.

Refeedingsyndrom skal først og fremst mistenkes ved underernæring. Høy risiko foreligger blant annet ved ett av følgende:

• BMI under 16 kg/m².
• Utilsiktet vekttap over 15 prosent i løpet av 3 til 6 måneder.
• Minimalt næringsinntak i mer enn 10 dager.
• Lavt kalium, fosfat eller magnesium før ernæringstilførsel.

Risiko kan også foreligge ved en kombinasjon av BMI under 18,5 kg/m², vekttap over 10 prosent, minimalt inntak i mer enn 5 dager og risikofaktorer som alkoholavhengighet, insulinbehandling, cytostatika eller diuretika. Dette er en annen klinisk situasjon enn planlagt fedmebehandling hos en ellers velernært pasient.

Kilder

1. Sepúlveda Lizcano L et al. Metabolic Adverse Effects of Psychotropic Drug Therapy: A Systematic Review. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2023. PMID: 37623307
2. Pillinger T et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
3. de Silva VA et al. Metformin in prevention and treatment of antipsychotic induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016. PMID: 27716110
4. Peng TR et al. The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin 2025. PMID: 39509416
5. Siskind D et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for antipsychotic-associated cardio-metabolic risk factors: A systematic review and individual participant data meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30187620
6. He M et al. The role of hypothalamic H1 receptor antagonism in antipsychotic-induced weight gain. CNS Drugs 2013. PMID: 23640535
7. Libowitz MR, Nurmi EL. The Burden of Antipsychotic-Induced Weight Gain and Metabolic Syndrome in Children. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 33776816
8. Bui TNT et al. Metabolic Monitoring for Adults Living with a Serious Mental Illness on a Second-Generation Antipsychotic Agent: A Scoping Review. Administration and Policy in Mental Health 2025. PMID: 39154118
9. Sud D et al. The role of pharmacy in the management of cardiometabolic risk, metabolic syndrome and related diseases in severe mental illness: a mixed-methods systematic literature review. Systematic Reviews 2021. PMID: 33789745
10. Cernea S et al. Pharmacological Management of Glucose Dysregulation in Patients Treated with Second-Generation Antipsychotics. Drugs 2020. PMID: 32930957
11. Chow RTS et al. An umbrella review of adverse effects associated with antipsychotic medications: the need for complementary study designs. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37925094
12. Agarwal SM et al. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
13. Siskind DJ et al. Metformin for Clozapine Associated Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27304831
14. Maayan L et al. Effectiveness of medications used to attenuate antipsychotic-related weight gain and metabolic abnormalities: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2010. PMID: 20336059
15. Gartlehner G et al. Comparative risk for harms of second-generation antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Safety 2008. PMID: 18759509
16. Petimar J et al. Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 38950403
17. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry 2024. PMID: 38711351
18. Ben Menachem E. Weight issues for people with epilepsy, a review. Epilepsia 2007. PMID: 18047602
19. Antel J, Hebebrand J. Weight-reducing side effects of the antiepileptic agents topiramate and zonisamide. Handbook of Experimental Pharmacology 2012. PMID: 22249827
20. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
21. Messerli FH et al. Body weight changes with beta-blocker use: results from GEMINI. American Journal of Medicine 2007. PMID: 17602935
22. Choi JH et al. Initial Pharmacological Strategies in People with Early Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 40300775
23. Lopez LM et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27567593
24. Dianat S et al. Side Effects and Health Benefits of Depot Medroxyprogesterone Acetate: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30633132
25. Leslie WS et al. Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity 2017. PMID: 27698345
26. Johansson K et al. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297