Prediabetes: diagnostikk og forebygging av type 2-diabetes

Sammendrag

Prediabetes, eller intermediær hyperglykemi, innebærer glukosenivåer over normalområdet, men under den diagnostiske grensen for diabetes. Tilstanden omfatter nedsatt fastende glukose, nedsatt glukosetoleranse og, ifølge enkelte retningslinjer, forhøyet HbA1c. Definisjonene er ikke helt samstemte. WHO bruker fastende glukose 6,1 til 6,9 mmol/L, mens American Diabetes Association, ADA, bruker 5,6 til 6,9 mmol/L. For HbA1c brukes internasjonalt enten 39 til 47 mmol/mol eller det mer spesifikke høyrisikonivået 42 til 47 mmol/mol. Testene identifiserer delvis ulike personer, og diagnosen skal derfor tolkes som risikostratifisering, ikke som en egen avgrenset sykdom.

Prediabetes er ofte asymptomatisk. Risikoen for type 2-diabetes er størst ved samtidig nedsatt fastende glukose og nedsatt glukosetoleranse, HbA1c nær diabetesgrensen, stigende glukoseverdier, fedme, tidligere svangerskapsdiabetes og uttalt arvelighet. Samtidig går 33 til 59 prosent tilbake til normoglykemi i løpet av ett til fem år, noe som begrunner individualisert informasjon og oppfølging [1].

Grunnbehandlingen er et strukturert levevaneprogram med mål om minst 5 til 7 prosent vektreduksjon ved overvekt, minst 150 minutter fysisk aktivitet per uke, redusert stillesitting og et langsiktig bærekraftig kosthold med høy andel grønnsaker, belgfrukter, fullkorn, nøtter og umettet fett. Intensiv levevanebehandling reduserer diabetesinsidensen med omkring 40 til 60 prosent under aktiv intervensjon og har vedvarende, men avtagende, effekt etter at programmet er avsluttet [2-5].

Metformin kan vurderes som tillegg hos personer med særlig høy risiko, fremfor alt yngre voksne med BMI minst 35 kg/m², høy fastende glukose eller HbA1c og personer med tidligere svangerskapsdiabetes. Evidensen gjelder først og fremst metformin 850 mg to ganger daglig. Behandling av prediabetes alene kan ligge utenfor godkjent indikasjon i Sverige og skal vurderes opp mot gjeldende preparatomtale og regional praksis. Andre glukosesenkende legemidler anbefales ikke ved prediabetes alene. Legemidler mot fedme og metabolsk kirurgi kan derimot være indisert på grunn av fedme og den samlede komplikasjonsrisikoen, ikke utelukkende på grunn av en prediabetesverdi.

Bakgrunn og epidemiologi

Prediabetes er et samlebegrep for intermediære avvik i glukosemetabolismen. Grensene er konsensusbaserte, og risikoen for type 2-diabetes øker kontinuerlig med fastende glukose, glukose etter belastning og HbA1c. Det finnes ikke noe biologisk punkt der normal glukosemetabolisme brått går over i prediabetes.

Global prevalens varierer betydelig med alder, populasjon og valg av definisjon. Et estimat basert på nedsatt glukosetoleranse anga omkring 7,3 prosent av voksne i 2017, tilsvarende rundt 352 millioner personer, med en forventet økning til 8,3 prosent i 2045 [6]. Prevalensen blir betydelig høyere når ADAs lavere grense for fastende glukose eller HbA1c 39 til 47 mmol/mol brukes. Forskjeller mellom studier og land skal derfor ikke tolkes uten at den diagnostiske definisjonen oppgis.

Prediabetes er klinisk relevant av tre grunner:

1. Risikoen for type 2-diabetes er forhøyet.
2. Tilstanden opptrer ofte sammen med fedme, hypertensjon, aterogen dyslipidemi, metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom og søvnapné.
3. Prediabetes er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdom og kronisk nyresykdom, selv om en del av sammenhengen sannsynligvis forklares av samtidige risikofaktorer.

I en systematisk prognoseoversikt var risikoen for type 2-diabetes sammenlignet med normoglykemi omtrent fire til ti ganger høyere avhengig av definisjon. Høyest risiko ble sett ved kombinert nedsatt fastende glukose og nedsatt glukosetoleranse samt ved HbA1c 42 til 47 mmol/mol. Resultatene varierte imidlertid betydelig mellom populasjoner [1].

Prediabetes er ikke alltid progressiv. I kohortstudier gikk 33 til 59 prosent tilbake til normoglykemi i løpet av ett til fem år og 17 til 42 prosent i løpet av seks til elleve år [1]. En enkelt grensenær prøve bør derfor ikke brukes til deterministiske beskjeder om at pasienten er i ferd med å utvikle diabetes. Risikoen påvirkes i betydelig grad av vektutvikling, fysisk aktivitet, alder, arvelighet og utgangsnivå for glukose.

Prediabetes er også en markør for vaskulær risiko. En paraplyoversikt fant assosiasjoner med 6 til 101 prosent høyere relativ risiko for blant annet total mortalitet, kardiovaskulære hendelser, hjerneslag, hjertesvikt, atrieflimmer og kronisk nyresykdom. For de vanligste kardiovaskulære utfallene lå risikoøkningen som regel på omkring 10 til 30 prosent [7]. En metaanalyse med nesten 1,85 millioner deltakere fant for eksempel at nedsatt glukosetoleranse var assosiert med 19 prosent høyere total mortalitet og 18 prosent høyere risiko for kardiovaskulære hendelser [8]. Disse observasjonene viser først og fremst behovet for samlet kardiovaskulær forebygging. De beviser ikke at glukosesenking i seg selv reduserer risikoen.

Patofysiologi og risikomarkører

Type 2-diabetes utvikles gjennom en kombinasjon av insulinresistens og gradvis utilstrekkelig insulinsekresjon. Lever, skjelettmuskulatur, fettvev, tarm og pankreas bidrar i varierende grad.

Isolert nedsatt fastende glukose er hovedsakelig knyttet til hepatisk insulinresistens og mangelfull suppresjon av leverens glukoseproduksjon. Nedsatt glukosetoleranse gjenspeiler oftere perifer insulinresistens og utilstrekkelig insulinrespons etter måltid. HbA1c gjenspeiler gjennomsnittlig glukoseeksponering over omtrent to til tre måneder, men påvirkes også av erytrocyttenes levetid og individuelle forskjeller i glykering [6,9].

Følgende faktorer taler for høy risiko for progresjon:

• HbA1c eller glukose nær diabetesgrensen
• stigende HbA1c eller fastende glukose ved gjentatte målinger
• kombinert nedsatt fastende glukose og nedsatt glukosetoleranse
• fedme, særlig abdominal fedme
• yngre eller middelaldrende person med uttalt metabolsk belastning
• førstegradsslektning med type 2-diabetes
• tidligere svangerskapsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• hypertensjon, høye triglyserider eller lavt HDL-kolesterol
• metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom
• lav fysisk aktivitet
• søvnapné eller kronisk utilstrekkelig søvn
• behandling med legemidler som øker diabetesrisikoen, for eksempel glukokortikoider eller enkelte antipsykotika.

I ikke-laboratoriebaserte risikomodeller er alder, arvelighet, hypertensjon, BMI og livvidde de hyppigst forekommende prediktorene. Modellene kan brukes til å velge hvem som bør testes, men deres eksterne treffsikkerhet varierer, og de erstatter ikke biokjemisk diagnostikk [10].

Klinisk bilde

Prediabetes gir vanligvis ingen symptomer. Klassiske hyperglykemisymptomer som polyuri, polydipsi, ufrivillig vekttap, tåkesyn, uttalt tretthet eller residiverende infeksjoner bør i stedet vekke mistanke om manifest diabetes eller annen sykdom.

Klinisk undersøkelse bør rettes mot risiko og komorbiditet:

• høyde, vekt og BMI
• livvidde når det tilfører informasjon
• blodtrykk
• tegn på insulinresistens, for eksempel acanthosis nigricans
• tegn på endokrin sykdom ved målrettet mistanke
• legemiddelgjennomgang
• vurdering av søvnapné ved snorking, dagtretthet eller uttalt fedme.

Prediabetes kan forekomme uten overvekt, særlig ved høy alder, genetisk predisposisjon, sørasiatisk eller annen høyrisikobakgrunn, lipodystrofi, pankreassykdom eller begynnende autoimmun diabetes. Normal vekt utelukker derfor ikke relevant dysglykemi.

Lette retinale forandringer forekommer også under diabetesgrensen, men funnene er uspesifikke og kan ses ved hypertensjon og normal glukose. En systematisk oversikt rapporterte en medianprevalens på 8,1 prosent ved prediabetes, men variasjonen mellom studiene var svært stor [11]. Prediabetes er derfor ikke i seg selv indikasjon for rutinemessig fundusfotografering. Symptomer, synspåvirkning eller etablert diabetes håndteres etter vanlige oftalmologiske indikasjoner.

Utredning og diagnostikk

Hvem bør tilbys testing?

Målrettet testing er rimelig hos voksne med overvekt eller fedme, særlig hvis det foreligger ytterligere risikofaktorer. USPSTF anbefaler screening mellom 35 og 70 års alder ved overvekt eller fedme og vurderer den samlede nytten som moderat [12]. Internasjonale retningslinjer anbefaler også testing ved risikofaktorer uavhengig av alder og generell screening fra omkring 35 års alder [13].

I svensk klinisk praksis bør testing særlig vurderes ved:

• overvekt eller fedme
• førstegradsslektning med type 2-diabetes
• tidligere svangerskapsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• kjent hjerte- og karsykdom
• hypertensjon eller dyslipidemi
• metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom
• søvnapné
• antipsykotisk behandling eller langvarig glukokortikoidbehandling
• laboratorie- eller journalfunn som tidligere har vist hyperglykemi
• tilhørighet til en populasjon med høy diabetesrisiko
• symptomer som kan tale for diabetes.

FINDRISC og lignende skjemaer kan lette populasjonsbasert kasusidentifisering. En høy risikoskår skal følges opp med laboratorieprøver, mens en lav skår ikke sikkert utelukker dysglykemi.

Diagnostiske grenser

Venøs plasmaglukose skal brukes til diagnostikk. Kapillær egenmåling og kontinuerlig glukosemåling er ikke validert for å diagnostisere prediabetes.

HbA1c 42 til 47 mmol/mol identifiserer en mindre gruppe med høyere risiko enn intervallet 39 til 41 mmol/mol. I svensk praksis brukes begrepet prediabetes og tilhørende HbA1c-grenser ikke helt enhetlig. Lokale eller regionale handlingsprogrammer kan derfor bruke 42 til 47 mmol/mol som høyrisikointervall, mens ADA bruker 39 til 47 mmol/mol. Grensen skal alltid angis i journalen, ikke bare betegnelsen prediabetes.

Fastende prøve innebærer minst åtte timer uten kaloriinntak. Akutt sykdom, dehydrering, nylig kirurgi og legemidler kan forbigående øke glukose. Et uventet resultat bør normalt kontrolleres når pasienten er klinisk stabil.

Valg av test

HbA1c er praktisk, krever ikke faste og har lavere biologisk døgnvariasjon enn glukose. Ulempen er begrenset sensitivitet for isolert postprandial hyperglykemi. HbA1c og glukosekriterier identifiserer derfor delvis ulike grupper [9,14].

Fastende glukose er billig og tilgjengelig, men krever faste og påvirkes av kortvarig stress, søvn, sykdom og prøvehåndtering.

OGTT er mest sensitiv for nedsatt glukosetoleranse og isolert postprandial diabetes. Testen er tidkrevende og har dårligere reproduserbarhet. Den er særlig verdifull når:

• HbA1c og fastende glukose er diskordante
• mistanken er høy til tross for normale eller grensenære basisprøver
• pasienten har tidligere svangerskapsdiabetes
• fastende glukose er forhøyet, men risikoklassifiseringen er uklar
• det er viktig å identifisere isolert postprandial hyperglykemi.

Før OGTT bør pasienten ha hatt normalt kosthold med minst omkring 150 g karbohydrat daglig i tre dager, faste minst åtte timer og unngå røyking og fysisk aktivitet under testen. Etter fastende prøve inntas 75 g glukose, og venøs plasmaglukose måles etter 120 minutter. Testen bør utsettes ved akutt sykdom. Den er uegnet etter enkelte gastrointestinale eller metabolske operasjoner på grunn av endret absorpsjon og risiko for dumping [13].

Glukose etter én time under OGTT har prognostisk interesse, men er ikke etablert som standardkriterium for prediabetes. Det samme gjelder kontinuerlig glukosemåling, insulinbestemmelse, HOMA-indeks, fruktosamin og glykert albumin [9].

Når HbA1c er misvisende

HbA1c skal ikke brukes isolert når erytrocyttomsetningen eller hemoglobinmålingen er forstyrret. Bruk i stedet plasmaglukose eller OGTT.

Uventet diskrepans mellom HbA1c og plasmaglukose skal føre til kontroll av blodstatus, nyrefunksjon, jernstatus og mulig hemoglobinvariant eller analyseinterferens [13].

Bekreftelse og innledende supplerende utredning

En diabetesverdi hos en asymptomatisk person skal bekreftes med en ny prøve, helst uten unødig forsinkelse. To ulike prøver over diabetesgrensen kan også bekrefte diagnosen. Ved typiske hyperglykemisymptomer og klart forhøyet glukose kan umiddelbar diabetesdiagnose være berettiget.

En verdi innenfor prediabetesområdet bør gjentas hvis resultatet er uventet, ligger nær diabetesgrensen eller påvirker beslutning om legemiddelbehandling. Når funnet er bekreftet, bør følgende vurderes:

• vekt, BMI og livvidde
• blodtrykk
• lipidstatus
• kreatinin og eGFR
• alaninaminotransferase ved risiko for leversteatose
• røyking, fysisk aktivitet, kosthold og alkohol
• legemidler som påvirker glukose
• svangerskapsanamnese
• symptomer på søvnapné.

Albuminuri, øyebunnsundersøkelse og fotstatus skal ikke rutinemessig rekvireres utelukkende på grunn av prediabetes. Utred etter klinisk indikasjon, og gå over til diabetesrutiner hvis diabetes bekreftes.

flowchart TD
A["Identifiser risikofaktorer<br>eller tidligere hyperglykemi"] --> B["Ta HbA1c og/eller<br>fastende glukose"]
B -->|"Normalt og lav risiko"| C["Nye prøver innen ca. 3 år<br>eller tidligere ved økt risiko"]
B -->|"Prediabetesintervall"| D["Bekreft ved behov<br>og vurder total risiko"]
B -->|"Diabetesintervall"| E["Bekreft snarest<br>hvis asymptomatisk"]
D --> F["Vurder OGTT ved høy risiko<br>eller diskordante prøver"]
D --> G["Levevaneprogram<br>og risikofaktorbehandling"]
F -->|"Prediabetes"| G
F -->|"Diabetes"| H["Håndter som diabetes"]
G --> I["Kontroller glukose og vekt<br>etter 6 til 12 måneder"]

Differensialdiagnoser og alternative forklaringer

Prediabetes er et laboratoriebegrep. Før funnet tilskrives begynnende type 2-diabetes, bør følgende vurderes:

Rask forverring eller symptomer til tross for bare moderat overvekt bør føre til ny vurdering av diabetestypen. Prediabetes skal ikke brukes til å utsette utredning av mulig type 1-diabetes.

Behandling

Felles beslutningstaking og risikokommunikasjon

Informer om at prediabetes innebærer forhøyet, men modifiserbar risiko. Unngå alarmerende beskjeder. Forklar at:

• ikke alle utvikler diabetes
• tilbakegang til normale verdier er vanlig
• selv moderat vektreduksjon har målbar effekt
• blodtrykk, lipider og røyking kan være viktigere for den kortsiktige kardiovaskulære risikoen enn selve glukoseverdien
• oppfølgingen bør tilpasses den individuelle risikoen.

Et strukturert program med gjentatte kontakter, atferdsstøtte og konkrete mål er mer effektivt enn et enkeltstående generelt råd.

Vektreduksjon

Ved overvekt eller fedme er vektreduksjon den viktigste modifiserbare faktoren. Sett innledningsvis et mål om minst 5 til 7 prosent av kroppsvekten. Et mål på 7 til 10 prosent er rimelig ved høy diabetesrisiko og dersom det kan oppnås trygt og langsiktig.

I en metaanalyse av 44 randomiserte studier med 14 742 deltakere økte levevanebasert vektreduksjon tilbakegangen til normoglykemi med 11 prosentpoeng og reduserte progresjon til diabetes med 8 prosentpoeng over en median på to år. Nytten økte lineært over vektreduksjonsintervallet 1 til 9 prosent [2]. Selv liten vektreduksjon er derfor verdifull, og manglende vektreduksjon på 7 prosent innebærer ikke behandlingssvikt.

I Diabetes Prevention Program, DPP, var målet minst 7 prosent vektreduksjon og minst 150 minutter fysisk aktivitet per uke. Diabetesinsidensen ble redusert med 58 prosent sammenlignet med placebo over 2,8 år. Antallet som måtte delta i tre år for å forebygge ett tilfelle av diabetes, var 6,9 [3]. I den finske DPS-studien reduserte intensiv kost- og aktivitetsveiledning diabetesrisikoen med 58 prosent over omkring tre år [15].

Kosthold

Det finnes ingen enkelt kostmodell som er best for alle. Hovedmålet er et kosthold som gir varig energibalanse, vektreduksjon ved behov og god ernæringskvalitet.

Anbefal:

• rikelig med grønnsaker
• belgfrukter flere ganger per uke
• fullkornsprodukter i stedet for raffinerte kornprodukter
• hel frukt i stedet for juice
• nøtter og frø
• fisk og andre egnede proteinkilder
• umettet fett, for eksempel olivenolje eller rapsolje
• vann som hoveddrikk
• redusert mengde sukkerholdige drikker, søtsaker og ultraprosessert mat
• begrenset inntak av bearbeidet kjøtt og store mengder rødt kjøtt
• porsjonsstørrelse tilpasset vektmålet.

Middelhavsinspirert kosthold har god evidens for kardiometabolsk risikoreduksjon. Vegetarisk kosthold, DASH-kosthold og et individuelt tilpasset, moderat karbohydratredusert kosthold kan også fungere. Etterlevelse og kostholdets kvalitet er viktigere enn en eksakt makronæringsstofffordeling. Svært restriktive dietter krever planlagt oppfølging, særlig hos eldre, gravide og personer med spiseforstyrrelse eller risiko for underernæring.

Fysisk aktivitet og stillesitting

Målet er minst 150 minutter per uke med aerob aktivitet av moderat til høy intensitet, fordelt over minst tre dager og helst uten mer enn to inaktive dager på rad. Rask gange er ofte et tilgjengelig førstevalg.

Suppler med muskelstyrkende trening minst to ganger per uke. En kombinasjon av aerob trening, styrketrening og kostintervensjon har i en metaanalyse redusert kroppsvekten med gjennomsnittlig 3,79 kg og fastende glukose med 0,13 mmol/L sammenlignet med kontroll [16].

Praktiske råd:

• start på et nivå pasienten mestrer
• øk først frekvens og varighet, deretter intensitet
• bryt stillesitting minst hvert 30. til 60. minutt
• legg gjerne inn 10 til 15 minutters gange etter måltider
• bruk skritteller eller aktivitetsmåler hvis det bedrer motivasjonen
• tilpass treningen ved hjerte- og karsykdom, nevropati, artrose eller annen funksjonsbegrensning.

Røyking, søvn og alkohol

Røykeslutt skal anbefales og tilbys med strukturert støtte. En forbigående vektøkning etter røykeslutt skal ikke brukes som argument for fortsatt røyking.

Søvnapné bør utredes ved klinisk mistanke. Regelmessige søvnvaner og behandling av søvnforstyrrelser kan lette vektkontroll og fysisk aktivitet, selv om direkte data for diabetesforebygging er mindre robuste.

Alkohol skal ikke anbefales for diabetesforebygging. Høyt forbruk øker energiinntak, triglyserider, blodtrykk og leverrisiko. Råd skal følge vanlig risikovurdering.

Intensive levevaneprogrammer

Programmer bør om mulig inneholde:

• individualisert målformulering
• støtte fra klinisk ernæringsfysiolog
• planlagt fysisk aktivitet
• egenmonitorering av vekt og aktivitet
• problemløsning og tilbakefallsforebygging
• hyppige kontakter de første seks månedene
• fortsatt vedlikeholdsstøtte.

I en metaanalyse av 43 randomiserte studier reduserte levevaneintervensjon diabetesrisikoen med 39 prosent under aktiv behandling. Etter gjennomsnittlig 7,2 års oppfølging vedvarte en risikoreduksjon på 28 prosent [5]. Ved tiårsoppfølgingen av DPP var den kumulative risikoreduksjonen 34 prosent i den opprinnelige levevanegruppen [4]. Effekten avtar altså, men forsvinner ikke helt.

Metformin

Metformin er det best studerte legemidlet for diabetesforebygging. I DPP reduserte metformin diabetesinsidensen med 31 prosent over 2,8 år, sammenlignet med 58 prosent for intensiv levevanebehandling [3]. Effekten var større hos personer med uttalt fedme, høy fastende glukose og tidligere svangerskapsdiabetes [17]. Etter 15 år var diabetesinsidensen fortsatt 18 prosent lavere enn i den opprinnelige placebogruppen, men forskjellen mellom gruppene hadde blitt mindre [18].

Metformin kan vurderes når flere av følgende foreligger:

• BMI minst 35 kg/m²
• alder under omkring 60 år
• tidligere svangerskapsdiabetes
• HbA1c 42 til 47 mmol/mol, særlig ved stigende nivå
• fastende glukose 6,1 til 6,9 mmol/L
• kombinert nedsatt fastende glukose og glukosetoleranse
• progresjon til tross for strukturert levevanebehandling
• svært sterk arvelighet eller annen uttalt risikoprofil.

Levevanebehandlingen skal fortsette selv om metformin startes. Dosen som ble studert i DPP, var 850 mg to ganger daglig. I klinisk bruk bør behandlingen innføres gradvis for å redusere gastrointestinale bivirkninger, men nøyaktig titrering må tilpasses tilgjengelig tablettstyrke, nyrefunksjon og preparatomtale.

Behandling av prediabetes alene er ikke uten videre en godkjent indikasjon i Sverige. Gjeldende preparatomtale, kontraindikasjoner og regional praksis skal kontrolleres. Metformin skal unngås eller dosejusteres i henhold til gjeldende grenser for nyrefunksjon og seponeres midlertidig ved situasjoner med risiko for akutt nyresvikt eller vevshypoksi.

Andre legemidler

Akarbose reduserte utviklingen av diabetes fra 42 til 32 prosent hos personer med nedsatt glukosetoleranse, men gastrointestinale bivirkninger og behandlingsavbrudd var vanlige [19]. Pioglitazon reduserte diabetesprogresjonen med 72 prosent i ACT NOW, men ga vektøkning og mer ødem [20]. Disse legemidlene anbefales ikke rutinemessig ved prediabetes alene, fordi langsiktig klinisk nytte, tolerabilitet og risikoprofil er utilstrekkelig for bred forebygging.

Liraglutid 3,0 mg reduserte utviklingen av diabetes hos personer med fedme og prediabetes under pågående behandling, 2 prosent mot 6 prosent etter 160 uker, samtidig som vektreduksjonen var større [21]. Nesten halvparten av deltakerne avbrøt imidlertid behandlingen, og oppfølging etter seponering manglet. GLP-1-reseptoragonister og andre legemidler mot fedme skal derfor forskrives på indikasjonen fedme og samlet helserisiko, ikke utelukkende for en laboratorieverdi innenfor prediabetesområdet. Diabetesforebygging er en viktig mulig tilleggseffekt av effektiv fedmebehandling.

Legemiddelstudier viser generelt at den forebyggende effekten avtar raskt etter seponering, mens levevaneintervensjon har mer vedvarende effekt [5]. Statinbehandling skal ikke unngås på grunn av en liten økning i diabetesrisikoen når det foreligger kardiovaskulær indikasjon.

Metabolsk kirurgi

Metabolsk kirurgi kan vurderes i henhold til gjeldende indikasjoner ved fedme. Prediabetes styrker den metabolske indikasjonen, men er ikke alene tilstrekkelig grunn.

I Swedish Obese Subjects-studien var diabetesinsidensen 6,8 per 1 000 personår etter kirurgi og 28,4 per 1 000 personår med vanlig behandling, justert hazardratio 0,17 [22]. Studien var prospektiv, men ikke randomisert, og de dominerende operasjonsmetodene skiller seg delvis fra dagens praksis. En langtidsanalyse fant også lavere risiko for mikrovaskulære hendelser, med størst relativ risikoreduksjon hos personer som hadde prediabetes før operasjonen [23].

Beslutningen krever vurdering av operasjonsrisiko, ernæring, psykisk helse, familieplanlegging og mulighet for livslang oppfølging.

Kardiovaskulær risikoreduksjon

Prediabetes er ikke en egen indikasjon for statin eller blodtrykkssenkende legemidler. Behandle i stedet etter pasientens samlede risiko og ordinære retningslinjer.

Håndter aktivt:

• røyking
• hypertensjon
• forhøyet LDL-kolesterol
• fedme
• lav fysisk aktivitet
• kronisk nyresykdom
• etablert hjerte- og karsykdom
• søvnapné.

Det mangler sterk evidens for at legemiddelindusert normalisering av glukose innenfor prediabetesområdet i seg selv reduserer kardiovaskulære hendelser. Langtidsdata fra forebyggingsstudier er lovende, men ikke entydige [24]. DPPOS viste for eksempel ingen statistisk signifikant forskjell i et sammensatt mikrovaskulært endepunkt mellom levevane-, metformin- og placebogruppene etter 15 år, selv om personer som ikke utviklet diabetes, hadde 28 prosent lavere forekomst av mikrovaskulær sykdom [18].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingsintervall

Oppfølgingen skal styres av risikonivå og endring over tid.

Ved kontroller bør vekt, livvidde når relevant, blodtrykk, fysisk aktivitet, kosthold, røyking og legemidler følges. Lipider og nyrefunksjon kontrolleres ut fra komorbiditet og kardiovaskulær risiko.

OGTT trenger ikke gjentas rutinemessig hvis HbA1c og fastende glukose gir tilstrekkelig klinisk informasjon. Den er nyttig ved vedvarende diskrepans eller når en sikrere klassifisering påvirker behandlingen.

Behandlingsmål

Praktiske mål er:

• ingen progresjon til diabetes
• tilbakegang til normoglykemi når mulig
• minst 5 til 7 prosent vektreduksjon ved overvekt
• opprettholdt vektreduksjon
• minst 150 minutter aktivitet per uke
• bedret kondisjon og muskelstyrke
• røykfrihet
• blodtrykk og lipider behandlet etter total risiko.

Laboratorieverdien er bare ett av flere utfall. Bedret fysisk kapasitet, redusert livvidde og lavere blodtrykk er klinisk betydningsfulle selv om HbA1c forblir i samme kategori.

Når diagnosen endres til diabetes

Manifest diabetes foreligger ved bekreftet:

• fastende glukose minst 7,0 mmol/L
• 2-timersglukose minst 11,1 mmol/L etter 75 g glukose
• HbA1c minst 48 mmol/mol.

Ved symptomer og tydelig hyperglykemi trengs ikke alltid to separate prøver. Etter bekreftet diabetesdiagnose skal pasienten gå over til strukturert diabetesutredning og behandling, inkludert vurdering av diabetestype, nyrer, albuminuri, øyebunn, føtter og kardiovaskulær risiko.

Langtidsprognose

Prognosen er heterogen. Samtidig nedsatt fastende glukose og nedsatt glukosetoleranse innebærer høyest risiko, mens en isolert HbA1c på 39 til 41 mmol/mol uten andre risikofaktorer ofte innebærer lavere absolutt risiko. En stigende verdi er viktigere enn et stabilt, grensenært nivå.

Langvarig forebygging utsetter diabetes snarere enn å eliminere all livstidsrisiko. Etter 15 års oppfølging i DPP hadde diabetes utviklet seg hos 55 prosent i den opprinnelige levevanegruppen, 56 prosent i metformingruppen og 62 prosent i placebogruppen [18]. Utsatt diabetesdebut er likevel relevant fordi den reduserer den kumulative eksponeringen for hyperglykemi og kan skyve komplikasjoner frem i tid.

Evidensen for forebygging av spesifikke komplikasjoner er mer usikker enn evidensen for redusert diabetesinsidens. I den finske DPS-studien ble det ikke sett noen forskjell i klinisk diagnostisert retinopati mellom levevane- og kontrollgruppen etter en median på 22 år, men høyere kumulativ HbA1c var assosiert med retinopati [25]. Dette understreker at en kortvarig intervensjon ikke erstatter langsiktig kontroll av vekt, glukose og risikofaktorer.

Kilder

1. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf MI et al. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30371961
2. Jayedi A, Soltani S, Emadi A et al. Efficacy of lifestyle weight loss interventions on regression to normoglycemia and progression to type 2 diabetes in individuals with prediabetes: a systematic review and pairwise and dose-response meta-analyses. Am J Clin Nutr 2024. PMID: 39222689
3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
4. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009. PMID: 19878986
5. Haw JS, Galaviz KI, Straus AN et al. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2017. PMID: 29114778
6. Bergman M, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA et al. Review of methods for detecting glycemic disorders. Diabetes Res Clin Pract 2020. PMID: 32497744
7. Schlesinger S, Neuenschwander M, Barbaresko J et al. Prediabetes and risk of mortality, diabetes-related complications and comorbidities: umbrella review of meta-analyses of prospective studies. Diabetologia 2022. PMID: 34718834
8. Gujral UP, Jagannathan R, He S et al. Association between varying cut-points of intermediate hyperglycemia and risk of mortality, cardiovascular events and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care 2021. PMID: 33906835
9. Di Pino A, Urbano F, Piro S et al. Update on pre-diabetes: Focus on diagnostic criteria and cardiovascular risk. World J Diabetes 2016. PMID: 27795816
10. Cheng WH, Mi Y, Dong W et al. Non-Laboratory-Based Risk Prediction Tools for Undiagnosed Pre-Diabetes: A Systematic Review. Diagnostics 2023. PMID: 37046512
11. Sune MP, Sune M, Sune P et al. Prevalence of Retinopathy in Prediabetic Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 38161917
12. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 34427594
13. Harreiter J, Roden M. Diabetes mellitus: definition, classification, diagnosis, screening and prevention. Wien Klin Wochenschr 2023. PMID: 37101021
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care 2025. PMID: 39651971
15. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001. PMID: 11333990
16. Aguiar EJ, Morgan PJ, Collins CE et al. Efficacy of interventions that include diet, aerobic and resistance training components for type 2 diabetes prevention: a systematic review with meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act 2014. PMID: 24423095
17. Aroda VR, Knowler WC, Crandall JP et al. Metformin for diabetes prevention: insights gained from the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetologia 2017. PMID: 28770322
18. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
19. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002. PMID: 12086760
20. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC et al. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011. PMID: 21428766
21. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017. PMID: 28237263
22. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012. PMID: 22913680
23. Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C et al. Long-term incidence of microvascular disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline glycaemic status. Lancet Diabetes Endocrinol 2017. PMID: 28237791
24. Nathan DM, Bennett PH, Crandall JP et al. Does diabetes prevention translate into reduced long-term vascular complications of diabetes? Diabetologia 2019. PMID: 31270584
25. Kaarniranta K, Valtanen M, Keinänen-Kiukaanniemi S et al. Long-term Cumulative Incidence of Clinically Diagnosed Retinopathy in the Finnish Diabetes Prevention Study. J Clin Endocrinol Metab 2025. PMID: 38661084