🚫 Fysisk aktivitet på resept for kardiovaskulær forebygging

Definisjon og klinisk begrunnelse

Fysisk aktivitet omfatter kroppsbevegelser som øker energiforbruket, inkludert gange, husarbeid, aktiv transport og fritidsaktiviteter. Trening er en mer strukturert form for fysisk aktivitet som gjennomføres for å opprettholde eller forbedre fysisk form.

Regelmessig fysisk aktivitet er en sentral del av kardiovaskulær forebygging og behandling. Den er forbundet med lavere kardiovaskulær dødelighet og totaldødelighet samt redusert forekomst eller belastning av hypertensjon, type 2-diabetes, koronarsykdom, hjerneslag, perifer arteriesykdom, hjertesvikt, depresjon, demens og osteoporose. Den forbedrer også funksjonskapasitet, skjeletthelse, muskelstyrke, livskvalitet og psykisk velvære.

Fysisk inaktivitet er i seg selv en viktig kardiovaskulær risikofaktor. Sedat atferd kan medføre risiko selv hos personer som oppnår anbefalt treningsmengde; forebyggingsstrategier bør derfor omfatte både økt aktivitet og redusert tid i sittende stilling.

Sammenhengen mellom aktivitet og kardiovaskulær gevinst er kurvelineær. Den største relative forbedringen oppnås når en inaktiv person blir selv beskjedent aktiv, mens ytterligere aktivitet fortsatt gir gevinst, men med gradvis mindre tilleggseffekt. Noe aktivitet er bedre enn ingen, og gevinst sees også under det konvensjonelle minimumsmålet.

Anbefalt aktivitetsmengde og intensitet

For voksne er det viktigste forebyggingsmålet:

• 150–300 minutter per uke med aerob aktivitet av moderat intensitet; eller

• 75–150 minutter per uke med aerob aktivitet av høy intensitet; eller

• En tilsvarende kombinasjon av aktivitet med moderat og høy intensitet.

Muskelstyrkende trening bør i tillegg gjennomføres minst 2 dager hver uke. Aktiviteten trenger ikke utføres i bolker på minst 10 minutter; også kortere økter bidrar til bedre helse. Å fordele aktiviteten gjennom uken kan redusere risikoen for muskel- og skjelettskader.

Eksempler er rask gange, jogging, svømming og sykling. Aktivitetene bør velges ut fra den enkeltes preferanser, funksjonsstatus og daglige rutiner, fordi aktiviteter som oppleves lystbetonte og er praktisk gjennomførbare, i større grad opprettholdes.

For eldre voksne bør et gjennomførbart program omfatte fire områder:

• Aerob aktivitet

• Styrketrening

• Balansetrening

• Bevegelighetstrening

Gange, yoga og hagearbeid kan gi nyttig aktivitet for personer som er motvillige mot formell trening. Å øke bevegelsen i dagliglivet er en praktisk innledende strategi.

Vurdering før forskrivning

Fysisk aktivitet bør vurderes og forskrives med utgangspunkt i følgende komponenter:

• Hyppighet

• Intensitet

• Tid eller varighet

• Type

• Progresjon

Forskrivningen bør individualiseres og ikke utelukkende baseres på et aldersbestemt mål. Relevante hensyn omfatter kardiovaskulær sykdom, treningskapasitet, symptomer, komorbiditet, tidligere aktivitetsnivå, psykologiske faktorer, mål og planlagt aktivitetsarena.

Screening før oppstart bør følge gjeldende retningslinjer for kardiovaskulær screening før trening. Hos personer med kardiovaskulær sykdom kan en arbeidsbelastningstest gi objektiv informasjon om maksimal treningskapasitet samt hjertefrekvens-, blodtrykks- og symptomrespons på belastning. Disse dataene kan veilede rådgivning om aktivitet i hjemmet, arbeid, fritid og idrett, men gjengir ikke fullt ut langvarig aktivitet eller miljøbelastninger som varme, luftfuktighet, høyde over havet eller vind.

Gradvis progresjon er særlig viktig hos tidligere stillesittende personer og personer med kronisk sykdom. Å øke hyppighet og varighet før intensiteten økes betydelig, kan redusere overbelastningsskader. Det praktiske prinsippet er å starte på et lavt nivå og øke langsomt.

Treningsintensitet

Intensitet kan forskrives ved hjelp av flere komplementære metoder.

Hjertefrekvensbaserte metoder

Hos pasienter med kardiovaskulær sykdom kan dynamisk aerob trening forskrives med omtrent 40–80 % av maksimal treningskapasitet ved bruk av hjertefrekvensreserve-metoden. Hos pasienter som har gjennomgått kardiopulmonal belastningstest, kan hjertefrekvensen som tilsvarer 40–80 % av målt maksimalt oksygenopptak, benyttes.

En enklere tilnærming er trening med omtrent 70–85 % av målt maksimal hjertefrekvens. Hjertefrekvensen bør tolkes sammen med symptomer og opplevd anstrengelse.

Hos pasienter med iskemisk respons bør treningshjertefrekvensen settes minst 10 slag under den hjertefrekvensen der typisk angina eller iskemisk ST-segment-depresjon utvikles.

Opplevd anstrengelse

Borgs skala for opplevd anstrengelse kan brukes til å individualisere intensiteten. Et mål på 11–16 på skalaen fra 6–20 er beskrevet for pasienter med kardiovaskulær sykdom.

Opplevd anstrengelse er særlig nyttig når hjertefrekvensresponsen er påvirket av sykdom, legemidler eller miljøforhold. Symptomer bør fortsatt være en viktig bestemmende faktor for treningsintensiteten.

Metabolske og funksjonelle mål

Arbeidsbelastningstest kan kvantifisere maksimal treningskapasitet i metabolske ekvivalenter og vurdere respons ved maksimal og submaksimal belastning. Disse dataene kan deretter sammenholdes med kravene til spesifikke aktiviteter. Denne tilnærmingen er nyttig ved rådgivning om praktiske oppgaver, men kan ikke fastslå evnen til å opprettholde en belastning over lengre tid.

Intervalltrening

Aerob intervalltrening er beskrevet som vekslende perioder på omtrent 3–4 minutter med 90–95 % av maksimal hjertefrekvens og perioder med moderat intensitet på 60–70 % av maksimal hjertefrekvens. En økt på omtrent 40 minutter, inkludert oppvarming og nedtrapping, gjennomført tre ganger ukentlig, er forbundet med større forbedringer i maksimalt oksygenopptak, endotelfunksjon og metabolske parametere enn standard kontinuerlig trening med moderat intensitet.

Fordi denne tilnærmingen er mer krevende, bør den vurderes selektivt og som del av veiledet hjerterehabilitering hos egnede pasienter.

Treningsforskrivning ved kardiovaskulær sykdom

Generell kardiovaskulær sykdom

Nesten alle pasienter med kardiovaskulær sykdom bør oppmuntres til å være fysisk aktive, trene og opprettholde god fysisk form. Trening er forbundet med bedre kardiovaskulær og psykisk helse, lavere kardiovaskulær dødelighet, bedre treningskapasitet og forbedret livskvalitet.

En symptombegrenset EKG-belastningstest kan også bidra til å vurdere sikkerheten ved styrketrening. Ved klinisk styrketrening uten kroppsbyggingsformål er produktet av maksimal hjertefrekvens og blodtrykk sjelden høyere enn det som oppnås under belastningstesten.

For aerob trening hos pasienter med kardiovaskulær sykdom er det vanlige målet:

• Varighet: 20–60 minutter per økt

• Hyppighet: 3–5 dager per uke

• Intensitet: individualiseres ved hjelp av funn fra belastningstest, hjertefrekvens og opplevd anstrengelse

• Treningsform: rytmisk aktivitet som involverer store muskelgrupper i over- og underekstremitetene

Eksempler på utstyr er tredemøller, ergometersykler og ellipsemaskiner.

Koronarsykdom og koronar hjertesykdom

Pasienter med koronarsykdom bør generelt oppmuntres til å være fysisk aktive og trene. Gevinster omfatter bedre kardiovaskulær og psykisk helse, lavere kardiovaskulær dødelighet, bedre livskvalitet, større treningskapasitet og redusert sannsynlighet for fedme og type 2-diabetes.

Muligheten for at trening utløser en plutselig kardial hendelse er kjent, særlig ved høy intensitet eller uvant aktivitet. Den samlede risikoen for bivirkninger er imidlertid svært lav, og de kardiovaskulære fordelene ved regelmessig aktivitet oppveier den iboende risikoen. Aktivitetsbegrensning reduserer ikke nødvendigvis risikoen for plutselig død hos pasienter med medfødt hjertesykdom, ettersom mange plutselige dødsfall oppstår i hvile og ikke under trening.

Hjertesvikt med redusert eller mid-range ejeksjonsfraksjon

Trening bør diskuteres regelmessig, og en individualisert forskrivning anbefales for alle pasienter med hjertesvikt. Hos stabile pasienter anbefales treningsbasert hjerterehabilitering for å bedre treningskapasitet og livskvalitet og redusere reinnleggelser.

Rekreasjonsidrett og strukturerte treningsprogrammer med lav til moderat intensitet kan vurderes hos stabile personer. Høyintensiv intervalltrening kan vurderes hos lavrisikopasienter som ønsker å vende tilbake til aerob idrett eller blandet utholdenhetsidrett med høy intensitet. Ikke-konkurransepreget, lavintensiv rekreasjonsidrett med ferdighetsbaserte aktiviteter kan også vurderes hos stabile, optimalt behandlede pasienter når det tolereres.

Idrett med høy intensitet og stor kraft- eller utholdenhetsbelastning anbefales ikke hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon, uavhengig av symptomer.

Klinisk revurdering bør vurderes når treningsintensiteten økes utover pasientens etablerte nivå. Motiverende og psykologisk støtte, sammen med spesifikke råd om progresjon, kan bedre deltakelsen.

Perifer arteriesykdom

Få pasienter med kronisk, symptomgivende perifer arteriesykdom oppnår det fysiske aktivitetsnivået som anbefales for å redusere alvorlige kardiovaskulære hendelser. Observasjonsdata viser at etterlevelse av mål for aktivitetstid og -intensitet er forbundet med bedre gangfunksjon, livskvalitet og vaskulære utfall.

Aortasykdom

Fysisk aktivitet kan redusere hvilehjertefrekvens og blodtrykk og dermed redusere risikoen for aortakomplikasjoner. Dokumentasjonen om trening og idrett ved aortasykdom er begrenset. Beslutninger bør derfor individualiseres og baseres på risikostratifisering.

Inflammatoriske myoperikardielle syndromer

Pasienter med aktiv inflammatorisk myoperikardiell sykdom bør begrense fysisk aktivitet. Trening kan forverre myokard- eller perikardinflammasjon, potensielt gjennom takykardimedierte mekanismer. Kontroll av hjertefrekvensen kan bedre symptomkontrollen, og empirisk bruk av β-blokker er i observasjonsstudier forbundet med bedre kontroll av perikardittsymptomer.

Ved akutt myokarditt anbefales fullstendig hvile fordi trening er forbundet med arytmier og plutselig hjertedød. Tilhelingen bør følges opp med klinisk vurdering, rytmeovervåking, laboratorieundersøkelser og multimodal bildediagnostikk.

Gjenopptakelse av trening bør individualiseres og ikke bestemmes av en vilkårlig fast tidsperiode. Fullstendig klinisk remisjon krever normalisering av symptomer, biomarkører og bildediagnostiske funn. Programmet bør ta hensyn til om pasienten er idrettsutøver eller ikke, samt hvilken type trening som planlegges.

Atrieflimmer

Fysisk aktivitet med moderat intensitet kan redusere risikoen for nyoppstått atrieflimmer. Forekomsten av atrieflimmer synes derimot å være økt blant idrettsutøvere, og observasjonsdata viser en 2,5 ganger høyere risiko enn hos ikke-idrettsutøvende kontrollpersoner. Treningsforskrivningen bør derfor skille mellom moderat rekreasjonsaktivitet og vedvarende trening på høyt idrettsnivå.

Medfødt hjertesykdom

Pasienter med medfødt hjertesykdom bør generelt oppmuntres til regelmessig fysisk aktivitet. Også personer med kompleks sirkulasjon, inkludert Fontan-fysiologi, kan ha nytte av trening.

Til tross for bekymring for treningsrelatert plutselig død er risikoen under trening svært lav hos voksne med medfødt hjertesykdom. Bare omtrent 30 % oppnår anbefalt aktivitetsnivå, delvis på grunn av restriktive råd. Rådgivning om trening bør derfor unngå unødvendige begrensninger, samtidig som den individualiseres ut fra den kardiovaskulære tilstanden.

Sikkerhet og bivirkninger

De hyppigste bivirkningene forbundet med fysisk aktivitet er muskel- og skjelettskader. Risikoen øker med mengden og intensiteten av aktiviteten og kan reduseres ved å:

• Velge aktivitet som er tilpasset aktuell fysisk form

• Øke aktiviteten gradvis

• Bruke beskyttelsesutstyr

• Velge trygge omgivelser

• Unngå uvant anstrengelse med høy intensitet

• Inkludere en hensiktsmessig progresjon av varighet, hyppighet og intensitet

En plutselig kardial hendelse, inkludert plutselig død under eller kort tid etter trening, er blant de alvorligste potensielle komplikasjonene, men forekommer svært sjelden. Aktivitet med høy intensitet kan utløse slike hendelser, særlig når aktiviteten er uvant eller utføres av personer med avansert kardiovaskulær sykdom.

Aktivitet med lav til moderat intensitet, som gange i 5–15 minutter per økt to eller tre ganger ukentlig, medfører ingen kjent økt risiko for plutselige alvorlige kardiale hendelser sammenlignet med mindre intens aktivitet eller hvile. Sett over hele dagen har regelmessig aktive personer lavere samlet kardiovaskulær risiko enn inaktive personer, til tross for den forbigående risikoøkningen under anstrengelse.

Atferdsstrategier og etterlevelse

Rådgivning om trening er mer effektiv når den er praktisk, individualisert og støttet av atferdsrettede tiltak. Nyttige intervensjoner omfatter:

• Samarbeidsbasert målsetting

• Periodisk revurdering og justering av mål

• Egenregistrering

• Tilbakemelding på fremgang

• Aktivitetsmålere

• Integrering av aktivitet i daglige rutiner

• Valg av aktiviteter som personen liker

En tverrfaglig atferdsrettet tilnærming bør kombineres med hensiktsmessig farmakologisk behandling i kardiovaskulær forebygging. Tverrfaglige treningsbaserte programmer forbedrer den kardiovaskulære risikoprofilen og reduserer kardiovaskulær dødelighet.

Hjemmebasert hjerterehabilitering og mobile helseintervensjoner kan bedre langvarig etterlevelse av helsefremmende atferd og redusere sykehusinnleggelser eller kardiale hendelser. Psykologisk og motiverende støtte er særlig relevant ved hjertesvikt og koronarsykdom og hos pasienter som er bekymret for nye kardiovaskulære hendelser eller sykdomsprogresjon.

Trening har også positiv effekt på psykisk helse. Den kan bedre humøret og redusere stress, og ved koronarsykdom med depresjon kan den være en effektiv del av behandlingen når den kombineres med antidepressiva og psykoterapi. Ved hjertesvikt er trening forbundet med beskjedne forbedringer av depressive symptomer, men treningsform og varighet bør tilpasses funksjonskapasiteten og behovet for veiledning.

Hjerterehabilitering

Treningsbasert hjerterehabilitering anbefales for alle stabile personer med hjertesvikt med redusert eller mid-range ejeksjonsfraksjon. Målet er å bedre treningskapasitet og livskvalitet og redusere hyppigheten av sykehusreinnleggelser.

Hos pasienter med kardiovaskulær sykdom gir veiledede programmer en egnet ramme for individualisert fastsetting av intensitet, overvåking av symptomer og kardiovaskulære responser samt vurdering av intervalltrening. Et strukturert program bør omfatte oppvarming og nedtrapping, en egnet treningsform og planlagt progresjon.

Utover den årlige kardiovaskulære vurderingen bør revurdering vurderes når treningsintensiteten økes. Samtaler om trening og idrett bør dokumenteres, særlig når pasienter med kardiovaskulær sykdom ønsker å delta i anstrengende eller konkurransepreget aktivitet.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Prognose og oppfølging

Regelmessig fysisk aktivitet er forbundet med lavere kardiovaskulær dødelighet og totaldødelighet, redusert kardiovaskulær morbiditet, bedre funksjonskapasitet og høyere livskvalitet. Dødelighetsrisikoen avtar ved økende aktivitetsmengde, med den bratteste forbedringen hos de minst aktive personene. Gevinsten fortsetter over det anbefalte minimumsnivået, selv om den ytterligere risikoreduksjonen blir mindre.

Daglig skrittmengde under 10 000 kan fortsatt være forbundet med kardiovaskulær gevinst og redusert dødelighet. Hos voksne i alderen 60 år eller eldre er omtrent 6000–9000 skritt per dag forbundet med betydelig lavere fremtidig risiko for kardiovaskulære hendelser enn omtrent 2000 skritt per dag. Aktivitetsnivået som er forbundet med størst observert reduksjon i dødelighet, varierer med alder.

Oppfølgingen bør stå i forhold til sykdommens alvorlighetsgrad og planlagt aktivitet. Den bør omfatte ny vurdering av symptomer, treningstoleranse, etterlevelse, psykososiale barrierer og kardiovaskulære responser når det er klinisk indisert. Pasienter med inflammatorisk myoperikardiell sykdom trenger klinisk oppfølging, rytmeoppfølging, laboratoriekontroller og bildediagnostisk oppfølging før trening gjenopptas. Pasienter med hjertesvikt bør revurderes når treningsintensiteten økes, mens personer som deltar i anstrengende eller konkurransepreget idrett, trenger individualisert risikovurdering og dokumentert beslutningstaking i samarbeid med pasienten.