Definisjon og patofysiologi
Hjertesvikt er et klinisk syndrom der hjertet ikke kan opprettholde en blodstrøm som svarer til kroppens behov, eller bare kan gjøre det på bekostning av unormalt høye fylningstrykk. Den resulterende hemodynamiske stuvningen gir et karakteristisk klinisk bilde med tungpustethet, tretthet og ødemer. Denne definisjonen er ikke avhengig av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF).
Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) defineres ved kombinasjonen av symptomer, med eller uten kliniske tegn, og en LVEF ≤40 %. Kliniske tegn kan være fraværende tidlig i sykdomsforløpet eller etter effektiv behandling. HFrEF er ofte forbundet med strukturelle og funksjonelle ventrikkelforandringer og progredierende nevrohormonell aktivering. Begrunnelsen for sykdomsmodifiserende behandling er å redusere mortalitet, forebygge reinnleggelse på grunn av forverret hjertesvikt og bedre symptomer, funksjonskapasitet og livskvalitet.
Den underliggende etiologien er heterogen. Utredning av kronisk hjertesvikt bør derfor søke etter reversible eller behandlingsbare årsaker. Relevante kliniske tilstander eller komorbiditeter omfatter koronarsykdom, hypertensjon, diabetes, fedme, klaffesykdom, kardiomyopatier, myokarditt, arytmier, tyreoideasykdom, jernmangel og anemi, nyresvikt, søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser, kreftrelatert sykdom og kardial amyloidose.
HFrEF skilles fra hjertesvikt med lett redusert ejeksjonsfraksjon (HFmrEF; LVEF 41–49 %) og hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF; LVEF ≥50 %). Pasienter med HFmrEF kan være personer der LVEF har bedret seg fra ≤40 %, eller har falt fra minst 50 %. Dette skillet er klinisk viktig fordi den sterkeste dokumentasjonen for den sykdomsmodifiserende behandlingsstrategien med fire grunnpilarer gjelder pasienter med symptomatisk HFrEF.
Klinisk presentasjon og symptomer
Typiske manifestasjoner gjenspeiler pulmonal og systemisk stuvning, redusert fremoverrettet minuttvolum og begrenset anstrengelsesreserve. Symptomer kan omfatte:
Tungpustethet
Tretthet
Redusert anstrengelsestoleranse
Perifere ødemer
Symptomer relatert til væskeretensjon og økende stuvning
Det kliniske forløpet kan være kronisk og relativt stabilt eller avbrutt av episoder med forverret hjertesvikt som krever sykehusinnleggelse. Progressiv natrium- og væskeretensjon beskrives som en hyppig mekanisme for klinisk forverring og akutt dekompensasjon til tross for tilsynelatende effektiv kronisk behandling.
Funksjonsbegrensning beskrives vanligvis ved hjelp av New York Heart Association-klassifikasjonen (NYHA). Mange av de farmakologiske anbefalingene er spesifikt rettet mot pasienter med symptomatisk HFrEF i NYHA-klasse II–IV.
Avansert eller refraktær hjertesvikt bør vurderes ved gjentatt klinisk forverring til tross for tett oppfølging og adekvat behandling. I denne situasjonen er risikoen for plutselig død og terminal hjertesvikt høy, og vurdering med tanke på avansert behandling kan være nødvendig.
Utredning og klinisk undersøkelse
Vurderingen begynner med å fastslå at pasienten har et klinisk hjertesviktsyndrom, og å bestemme LVEF. Kliniske tegn kan være fraværende, særlig tidlig i sykdomsforløpet og hos optimalt behandlede pasienter; fravær av tegn utelukker derfor ikke HFrEF.
Den kliniske vurderingen bør avklare:
Symptomtyngde og funksjonsbegrensning.
Tegn til stuvning eller væskeretensjon.
Forekomst av utløsende eller forverrende tilstander.
Sannsynlig underliggende etiologi.
Komorbiditeter som kan påvirke behandlingsvalg og toleranse.
Om pasienten har vedvarende eller progredierende sykdom som tyder på en avansert fenotype.
Det bør rettes særlig oppmerksomhet mot potensielt reversible årsaker og ledsagende kardiovaskulære tilstander, inkludert koronarsyndromer, klaffesykdom, atrieflimmer, ventrikkelarytmier, overledningsforstyrrelser og hypertensjon. Ikke-kardiovaskulære medvirkende faktorer omfatter diabetes, tyreoideasykdom, fedme, jernmangel, anemi, nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser, lungesykdom og søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser.
En tverrfaglig behandlingsmodell anbefales ved håndtering av kronisk hjertesvikt. Pasientopplæring, egenbehandling, livsstilsråd, treningsrehabilitering, strukturert oppfølging og, når det er aktuelt, telemonitorering inngår i en helhetlig behandling.
Diagnostikk
Ekkokardiografi og LVEF
LVEF er sentral for klassifikasjonen. HFrEF krever en LVEF ≤40 % hos pasienter med symptomer, med eller uten kliniske tegn. Ekkokardiografi er derfor nødvendig for:
Måling av LVEF
Vurdering av ventrikkelenes struktur og funksjon
Utredning av klaffesykdom
Identifikasjon av strukturelle avvik
Vurdering av funn som kan tyde på en spesifikk etiologi
Den diagnostiske utredningen bør rettes mot å identifisere reversible eller behandlingsbare årsaker til hjertesvikt.
Elektrokardiografi
EKG-vurdering er relevant ved kardiovaskulære komorbiditeter og apparatbehandling, særlig med tanke på overledningsforstyrrelser, atrieflimmer, ventrikkelarytmier, atrioventrikulær blokk og venstresidig grenblokk.
Bildediagnostikk og etiologisk vurdering
Videre utredning bestemmes av den mistenkte årsaken. Relevante sykdomsspesifikke områder omfatter:
Koronarsykdom og myokardial revaskularisering
Klaffesykdom
Kardial amyloidose
Pulmonal hypertensjon assosiert med venstresidig hjertesykdom
Kreftrelatert hjertesykdom
Kardiovaskulær magnetresonanstomografi, gentesting og andre spesialiserte undersøkelser kan ha en rolle ved utvalgte kardiomyopatier og ved utredning av HFpEF.
Elektrofysiologisk utredning og vurdering for apparatbehandling
Vurdering av rytme og overledning er viktig fordi HFrEF kan opptre sammen med atrieflimmer, ventrikkelarytmier, symptomatisk bradykardi, pauser eller atrioventrikulær blokk. Apparatbasert behandling vurderes etter, og parallelt med, retningslinjebasert farmakologisk behandling.
De viktigste apparatene som omtales, er:
Implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD)
Hjerteresynkroniseringsbehandling (CRT)
Subkutane og bærbare ICD-systemer
Mekanisk sirkulasjonsstøtte ved avansert sykdom
Farmakologisk behandling bør iverksettes før apparatbehandling, samtidig som farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak bør brukes i kombinasjon.
Biomarkører og laboratoriefunn
Natriuretiske peptider er viktige i den diagnostiske vurderingen av hjertesvikt, særlig i ikke-akutt setting. Forhøyede konsentrasjoner av natriuretiske peptider støtter diagnosen.
N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) ble brukt som inklusjonskriterium i studier av pasienter med LVEF over 40 %:
Mer enn 300 pg/mL ved sinusrytme
Mer enn 900 pg/mL ved atrieflimmer i EMPEROR-Preserved-populasjonen
Minst 300 pg/mL ved sinusrytme
Minst 600 pg/mL ved atrieflimmer i DELIVER-populasjonen
Disse terskelverdiene gjelder de angitte studiepopulasjonene og presenteres ikke som universelle behandlingsterskler. Retningslinjedrøftingen angir spesifikt at NT-proBNP-terskler ikke ble fastsatt for behandlingsanbefalinger.
Laboratorievurderingen bør også omfatte komorbiditeter og behandlingssikkerhet, særlig:
Nyresvikt
Kalium og andre elektrolyttforstyrrelser
Diabetes og glykemisk status
Jernmangel og anemi
Tyreoideasykdom
Behandling og håndtering
Behandlingsmål
Farmakologisk behandling er grunnpilaren i håndteringen av HFrEF og bør gå forut for vurdering av apparatbehandling, samtidig som den gis parallelt med ikke-farmakologisk behandling. De viktigste målene er:
Redusert mortalitet
Forebygging av reinnleggelse på grunn av forverret hjertesvikt
Bedring av symptomer og klinisk tilstand
Bedring av funksjonskapasitet
Bedring av livskvalitet
Retningslinjetilnærmingen bygger på samtidig bruk av fire grunnleggende behandlingsklasser, snarere enn langvarig sekvensiell behandling rettet mot én enkelt nevrohormonell signalvei.
De fire grunnpilarene i HFrEF-behandlingen
De fire grunnleggende behandlingsklassene er:
En angiotensinreseptor-neprilysinhemmer (ARNI), eller en angiotensinkonverterende enzymhemmer (ACE-hemmer) når ARNI ikke brukes.
En betablokker.
En mineralokortikoidreseptorantagonist (MRA).
En hemmer av natrium-glukose-kotransportør 2 (SGLT2-hemmer).
Disse behandlingene utfyller hverandre gjennom ulike virkningsmekanismer og er beregnet for pasienter med symptomatisk HFrEF. Den relevante retningslinjepopulasjonen er NYHA-klasse II–IV med LVEF ≤40 %.
Behandlingen bør individualiseres ut fra blodtrykk, nyrefunksjon, kaliumkonsentrasjon, stuvning, hjertefrekvens, rytme, komorbiditeter og toleranse.
Angiotensinreseptor-neprilysinhemmer
ARNI-behandling er en av de viktigste sykdomsmodifiserende behandlingene ved HFrEF. Den inngår i den grunnleggende behandlingsstrategien og brukes for å redusere uønskede kliniske utfall og samtidig bedre den kliniske tilstanden.
Når ARNI ikke brukes, inngår en ACE-hemmer i den etablerte grunnbehandlingen. Angiotensin II type 1-reseptorblokkere (ARB) er ytterligere alternativer eller behandlingsalternativer hos utvalgte pasienter.
Betablokkere
Betablokkere er grunnleggende behandling ved symptomatisk HFrEF. De er også relevante hos pasienter med samtidig atrieflimmer, der behandlingen må integreres med rytme- og frekvenskontroll.
Mineralokortikoidreseptorantagonister
MRA inngår blant behandlingene som anbefales ved symptomatisk HFrEF. Bruken krever oppmerksomhet på nyrefunksjon og kalium, fordi nyresvikt og elektrolyttforstyrrelser er viktige komorbide problemstillinger ved håndtering av hjertesvikt.
SGLT2-hemmere
SGLT2-hemming er en grunnleggende behandling på tvers av hele spekteret av hjertesvikt. Hos pasienter med LVEF over 40 % reduserte empagliflozin og dapagliflozin den sammensatte risikoen for kardiovaskulær død eller forverring av hjertesvikt, med den viktigste effekten drevet av færre sykehusinnleggelser for hjertesvikt. Effektene var uavhengige av diabetesstatus.
Dosene som eksplisitt ble angitt for studiepopulasjonene med bevart eller lett redusert EF, var:
Empagliflozin: 10 mg én gang daglig
Dapagliflozin: 10 mg én gang daglig
SGLT2-hemmere er en del av HFrEF-behandlingens fire grunnpilarer.
Diuretika
Diuretika brukes for å kontrollere stuvning og væskeretensjon. De beskrives som grunnpilaren i behandlingen når væskeretensjon foreligger, også ved pulmonal hypertensjon assosiert med venstresidig hjertesykdom.
Diuretikabehandling er primært rettet mot symptomer og stuvning, og utgjør ikke én av de fire grunnpilarene som reduserer mortalitet. Ved akutt hjertesvikt brukes furosemidbaserte algoritmer og kombinasjonsbehandling med slyngediuretika og tiazider.
Andre farmakologiske behandlingsalternativer
Utvalgte pasienter kan ha behov for tilleggsbehandling. Aktuelle alternativer omfatter:
ARB
Ivabradin, beskrevet som en kanalhemmer
Hydralazin i kombinasjon med isosorbiddinitrat
Digoksin
Nylig rapporterte fremskritt innen farmakologisk behandling av HFrEF
Behandling av samtidig atrieflimmer og andre komorbiditeter
Håndtering av komorbiditeter
Behandling av komorbiditeter er en integrert del av HFrEF-omsorgen. Relevante områder omfatter:
Koronarsykdom og myokardial revaskularisering
Klaffesykdom
Atrieflimmer
Ventrikkelarytmier og overledningsforstyrrelser
Hypertensjon
Diabetes
Tyreoideasykdommer
Fedme
Jernmangel og anemi
Nyresvikt
Elektrolyttforstyrrelser
Lungesykdom og søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser
Kreft
Amyloidose
Den primære behandlingsstrategien ved pulmonal hypertensjon på grunn av venstresidig hjertesykdom er optimalisering av den underliggende hjertesykdommen. Legemidler mot pulmonal arteriell hypertensjon har begrenset eller motstridende dokumentasjon i denne situasjonen, og enkelte studier har identifisert væskeretensjon eller andre bivirkninger. Diurese er fortsatt sentralt når væskeretensjon foreligger.
Apparatbehandling
Implanterbar kardioverter-defibrillator
ICD-behandling vurderes for å forebygge plutselig hjertedød hos utvalgte pasienter med HFrEF. Det skilles mellom:
Sekundærprofylakse etter relevante kliniske hendelser
Primærprofylakse hos utvalgte pasienter
Pasientseleksjon
Programmering
Subkutane og bærbare systemer
Hjerteresynkroniseringsbehandling
CRT er en annen apparatbasert behandling for utvalgte pasienter med HFrEF, særlig ved ventrikkeldyssynkroni og relevant overledningssykdom. Venstresidig grenblokk og vurdering av QRS er spesifikt relevante ved vurdering for apparatbehandling.
Avansert behandling
Gjentatte sykehusinnleggelser og progredierende forverring til tross for optimalisert behandling kan tyde på avansert hjertesvikt. Aktuelle alternativer omfatter:
Implantasjon av venstre ventrikkel-assistanseapparat
Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Hjertetransplantasjon
Symptomlindring og behandling ved livets slutt
Ved avansert HFrEF kan implantasjon av venstre ventrikkel-assistanseapparat redusere eller normalisere gjennomsnittlig pulmonalarterietrykk betydelig hos enkelte pasienter, selv om denne responsen ikke er universell.
Retningslinjeanbefalinger
Retningslinjerammen støtter følgende prinsipper:
Symptomatisk HFrEF defineres ved symptomer, med eller uten kliniske tegn, og LVEF ≤40 %.
Pasienter med HFrEF bør få retningslinjebasert medisinsk behandling.
Farmakologisk behandling er grunnpilaren i håndteringen og bør iverksettes før apparatbehandling.
Behandlingen bør ha som mål å redusere mortalitet og reinnleggelser, samt bedre symptomer, funksjonskapasitet og livskvalitet.
De fire grunnleggende behandlingsklassene er ARNI eller ACE-hemmer, betablokker, MRA og SGLT2-hemmer.
Diuretika bør brukes for å kontrollere stuvning og væskeretensjon.
Apparatbehandling, inkludert ICD og CRT, bør vurderes hos korrekt selekterte pasienter etter vurdering av den kliniske fenotypen og responsen på medisinsk behandling.
Reversible eller behandlingsbare årsaker til hjertesvikt bør aktivt utredes.
Tverrfaglig behandling, pasientopplæring, egenbehandling, treningsrehabilitering og strukturert oppfølging anbefales som deler av den kroniske behandlingen.
Pasienter med bedret LVEF bør ikke betraktes som helbredet. ACC/AHA/HFSA-retningslinjene gir en sterk anbefaling om å fortsette den retningslinjebaserte behandlingen som førte til bedring av LVEF, på ubestemt tid, også hos asymptomatiske pasienter, fordi seponering er forbundet med tidlig tilbakefall.
Beslutninger for den enkelte pasient krever klinisk skjønn og, når det er relevant, drøfting med pasienten og omsorgspersonen.
Akutt forverring og overgang mellom behandlingsnivåer
Kronisk HFrEF kan kompliseres av akutt dekompensert hjertesvikt, lungeødem, isolert høyre ventrikkelsvikt eller kardiogent sjokk. Akutt behandling organiseres rundt:
Hemodynamisk stabilisering
Vurdering av klinisk presentasjon og utløsende faktorer
Oksygen- eller ventilasjonsstøtte når indisert
Diuretikabehandling ved stuvning
Vasodilatatorer hos egnede pasienter
Inotrope legemidler og vasopressorer ved utvalgte alvorlige tilstander
Tromboseprofylakse
Kortvarig mekanisk sirkulasjonsstøtte ved kardiogent sjokk når det er aktuelt
Før utskrivning trenger pasienten klinisk vurdering og en plan for oppfølging etter utskrivning. Tidlig oppfølging etter sykehusinnleggelse anbefales spesifikt, med oppmerksomhet på optimalisering av behandlingen og tilbakekomst av stuvning eller forverrede symptomer.
Prognose og oppfølging
HFrEF medfører betydelig risiko for død, reinnleggelse og progredierende funksjonsbegrensning. Til tross for behandling er pasientene fortsatt utsatt for økende natrium- og væskeretensjon, akutt dekompensasjon, plutselig hjertedød og utvikling av avansert hjertesvikt.
Oppfølgingen bør være strukturert og tverrfaglig. Den bør omfatte ny vurdering av:
Symptomer og funksjonsklasse etter NYHA
Anstrengelsestoleranse og livskvalitet
Tegn til stuvning
Blodtrykk og hjertefrekvens
Hjerterytme og overledning
Nyrefunksjon og elektrolytter
Behandlingstoleranse og iverksetting av de fire grunnleggende behandlingene
Komorbiditeter og potensielt reversible årsaker
Behov for ICD, CRT eller henvisning for vurdering av avansert hjertesvikt
Natriuretiske peptider kan bidra i diagnostikk og monitorering. Telemonitorering inngår blant anbefalte strategier i behandlingen av kronisk hjertesvikt.
LVEF bør tolkes over tid. En bedret LVEF representerer bedring snarere enn definitiv tilheling, fordi gjenværende risiko består og tilbakefall eller nye hendelser kan forekomme. Sykdomsmodifiserende behandling bør derfor fortsette på ubestemt tid når den har ført til bedring av LVEF, selv om symptomene har gått tilbake.