Larynxmaske og vanskelig luftvei

Larynxmasken er det enkeltstående viktigste redskapet når intubasjonen mislykkes, fordi den gjenoppretter oksygeneringen uten å kreve innsyn ned i larynks. Den vanskelige luftveien dreper sjelden fordi tuben ikke gikk ned, men fordi teamet fortsetter å forsøke å intubere i stedet for å bytte plan. Målet er alltid oksygenering, aldri intubasjon i seg selv, og enhver algoritme for vanskelig luftvei er i bunn og grunn en tidsplan for når man skal slutte med det man holder på med.

Indikasjoner

Larynxmaske:

• Redningsluftvei når intubasjon har mislyktes og maskeventilasjon er vanskelig eller utilstrekkelig.
• Primær luftvei ved hjertestans når den som ventilerer, ikke er vant til å intubere.
• Planlagt anestesi ved korte inngrep hos fastende pasient med lav aspirasjonsrisiko.
• Kanal for fiberoptisk assistert intubasjon ved kjent vanskelig luftvei.

Algoritmen for vanskelig luftvei aktiveres ved uventet vanskelig laryngoskopi, vanskelig maskeventilasjon eller mislykket intubasjon, og allerede på planleggingsstadiet når MACOCHA-poeng eller LEMON-vurdering taler for vansker.

Kontraindikasjoner

Larynxmasken er et kompromiss og beskytter ikke luftveien fullstendig. Relative kontraindikasjoner:

• Høy aspirasjonsrisiko: ikke fastende, ileus, svangerskap i tredje trimester, uttalt refluks.
• Behov for høye luftveistrykk, for eksempel alvorlig ARDS, uttalt fedme eller stiv brystkasse.
• Glottisk eller subglottisk obstruksjon: masken ligger ovenfor hindringen og løser ingenting.
• Gapeevne under omkring 2 cm.
• Utbredt patologi i farynks: tumor, abscess, kraftig hevelse, tidligere strålebehandling.

I situasjonen «kan ikke intubere, kan ikke oksygenere» finnes ingen kontraindikasjoner: larynxmaske settes også ved full ventrikkel.

Forberedelser og utstyr

• Larynxmaske i riktig størrelse samt én størrelse over og under. Andregenerasjonsmasker med separat drenasjekanal (i-gel, LMA Supreme, LMA ProSeal) er førstevalg i akutte situasjoner, fordi de tillater avlastning av ventrikkelen og tåler høyere trykk.
• Glidemiddel på maskens dorsalside, sprøyte til cuffen på de modellene som har cuff, cuffmanometer.
• Videolaryngoskop med både Macintosh-lignende og hyperangulert blad, samt en stilett formet etter det hyperangulerte bladet.
• Bougie, tuber i flere størrelser, svelgtube og nasofaryngeal tube.
• Kirurgisk luftveisutstyr framme og åpnet ved kjent eller mistenkt vanskelig luftvei: skalpell nr. 10, bougie og cuffet tube 6,0.
• Kapnograf, sug, muskelrelaksantia og en person utpekt til å ta tiden og lese opp antall forsøk.

Størrelse på larynxmaske

Volumene er maksverdier; fyll til tetting og kontroller at cufftrykket ikke overstiger 60 cmH₂O. Gelcuffede masker av i-gel-type har ingen cuff å blåse opp og velges bare etter vekt. Ved tvil mellom to størrelser hos en voksen: velg den største, siden en for liten maske lekker og gir dårligere tetting.

Gjennomføring

Innleggelse av larynxmaske

1. Kontroller masken, fjern luft fra cuffen slik at den blir flat med en lett oppoverbøyd forkant, og smør dorsalsiden.
2. Leire hodet i sniffing position dersom nakken kan beveges.
3. Sørg for at pasienten er tilstrekkelig dypt sedert eller relaksert: en halvvåken pasient hoster, spenner kjeven og får laryngospasme.
4. Åpne munnen, før masken inn med åpningen mot tungen og følg den harde ganen med pekefingeren som styring.
5. Før masken nedover langs svelgets bakvegg i en jevn bevegelse til det kjennes en tydelig motstand; da ligger cuffspissen i øsofagusmunningen.
6. Blås opp cuffen til tetting, koble til kapnografen og ventiler forsiktig.
7. Verifiser: vedvarende kapnografikurve, brystkasseheving, symmetriske respirasjonslyder og ingen hørbar lekkasje ved normalt inspiratorisk trykk.
8. Legg ned en ventrikkelsonde gjennom drenasjekanalen på andregenerasjonsmasker og fiksér masken med teip eller bånd.

Lekker masken, eller ventileres pasienten dårlig: ta den ut, ventiler på maske, og sett den på nytt: høyst tre forsøk, gjerne med en annen størrelse. Å pumpe mer luft i cuffen forverrer oftest lekkasjen ved å presse masken ut av stilling.

Videolaryngoskopi

• Et hyperangulert blad krever en stilett formet etter bladets kurvatur; en rett mandreng når ikke rundt hjørnet selv om innsynet er perfekt.
• Før bladet inn i midtlinjen under direkte innsyn i munnen, og flytt så blikket til skjermen. Før det ikke for dypt: et innsyn tatt for nær glottis gjør tubepassasjen umulig.
• Det beste bildet er ikke alltid den beste stillingen for å føre ned tuben. Trekk litt tilbake og slå deg til ro med et grad 2-innsyn dersom tuben da kan passere.
• Hold linsen ren; sekret og dugg er den vanligste grunnen til at videolaryngoskopet ikke hjelper.

Algoritme ved vanskelig luftvei

Håndteringen følger DAS' firetrinnsalgoritme. Hver plan har et tak for antall forsøk, og taket skal telles høyt av en utpekt person.

flowchart TD
  A[Plan A: maskeventilasjon og intubasjon] --> B[Intubasjon vellykket?]
  B -- Ja --> C[Bekreft med kapnografi, fortsett]
  B -- Nei, etter høyst 3 pluss 1 forsøk --> D[Erklær mislykket intubasjon høyt]
  D --> E[Plan B: andregenerasjons larynxmaske, høyst 3 forsøk]
  E --> F[Oksygenering gjenopprettet?]
  F -- Ja --> G[Stopp opp og velg vei: vekke, intubere via masken eller kirurgisk luftvei i rolige omgivelser]
  F -- Nei --> H[Plan C: maskeventilasjon med to personer, svelgtube og full relaksasjon]
  H --> I[Kan pasienten oksygeneres?]
  I -- Ja --> J[Vekk pasienten dersom situasjonen tillater det]
  I -- Nei --> K[Erklær kan ikke intubere, kan ikke oksygenere]
  K --> L[Plan D: kirurgisk luftvei med skalpell, bougie og tube 6,0]

Kirurgisk luftvei ved «kan ikke intubere, kan ikke oksygenere»

CICO skal erklæres høyt med akkurat de ordene, slik at hele teamet vet hvilken situasjon som gjelder. Gi 100 % oksygen, sikre full muskelrelaksasjon (en spent larynks kan i seg selv være årsaken) og gå til halsen uten flere intubasjonsforsøk.

1. Strekk halsen dersom det er mulig, og eksponer halsens framside.
2. Identifiser membranet med laryngealt håndgrep: ta tak i larynks mellom tommel og langfinger, stabiliser, og kjenn med pekefingeren etter fordypningen mellom skjoldbruskens nedre kant og ringbrusken.
3. Palpabelt membran: stikk skalpellen tvers gjennom membranet, vri bladet 90° med eggen ned, og hold skalpellen på plass som leder.
4. Ikke palpabelt membran (fedme, hematom, hevelse): legg et vertikalt snitt på 8–10 cm i midtlinjen, del vevet butt med fingrene til larynks kan palperes, og fortsett deretter som ovenfor.
5. Før bougien langs skalpellbladet noen centimeter ned i trakea; mer enn 10–15 cm øker risikoen for skade.
6. Træ en cuffet tube 6,0 over bougien, blås opp cuffen, koble til kapnografen og ventiler.
7. Verifiser med vedvarende kapnografikurve, fiksér tuben og tilkall øre-nese-hals- eller thoraxkompetanse for definitiv luftvei.

Komplikasjoner

• Lekkasje og utilstrekkelig ventilasjon med larynxmasken, framfor alt ved høye luftveistrykk.
• Aspirasjon av ventrikkelinnhold: supraglottiske hjelpemidler beskytter ufullstendig.
• Sår hals, heshet og svelgbesvær; oftest forbigående.
• Skade på n. lingualis eller n. hypoglossus ved for hardt oppblåst cuff.
• Laryngospasme og bronkospasme ved for overflatisk anestesi.
• Ved kirurgisk luftvei: blødning, feilleie subkutant eller i mediastinum, skade på larynks og ringbrusk, senere subglottisk stenose.
• Forsinkelse: den komplikasjonen som gir hypoksisk hjerneskade, er nesten alltid at den kirurgiske luftveien ble påbegynt for sent.

Etterbehandling og oppfølging

Larynxmasken tas ut enten i dyp søvn eller helt våken, aldri i det mellomleiet der laryngospasme utløses. Sug rent i munnen før uttak, ikke i svelget bak masken. Etter kirurgisk luftvei kreves intensivbehandling og en beslutning om konvertering til trakeostomi eller endotrakeal tube i løpet av det nærmeste døgnet.

Dokumentér alltid en vanskelig luftvei: hvilken teknikk som fungerte og ikke, laryngoskopisk innsyn, hvilke hjelpemidler som ble brukt, og om maskeventilasjon var mulig. Pasienten skal få skriftlig informasjon, og luftveien skal journalføres slik at den er synlig ved neste behandlingskontakt. Meld hendelsen etter lokal avviksrutine.

Vanlige fallgruver

• Å fortsette med intubasjonsforsøk i stedet for å gå videre i algoritmen. Fikseringen på tuben er den sentrale feilhandlingen ved vanskelig luftvei.
• Å ikke erklære situasjonen høyt: «mislykket intubasjon» og «kan ikke intubere, kan ikke oksygenere» skal sies med ord, ikke antydes.
• For liten larynxmaske og overfylt cuff, som gir dårligere tetting i stedet for bedre.
• Larynxmaske på en for overflatisk sedert pasient.
• Å gi opp maskeventilasjon før svelgtube, tohåndsgrep og full relaksasjon er forsøkt.
• Å lete etter membrana cricothyroidea uten å fiksere larynks med det laryngeale håndgrepet.
• For tynt skalpellsnitt hos den obese: her gjelder vertikalt snitt og butt disseksjon, ikke et lite hull i huden.
• Ingen dokumentasjon, ingen informasjon til pasienten, og dermed samme overraskelse neste gang.