Konverteringstabeller er omtrentlige. Ved bytte mellom opioider foreligger ufullstendig krysstoleranse: reduser den beregnede ekvianalgetiske dosen med 25-50 prosent og titrer. Ved høy dose, høy alder eller nyresvikt, reduser mer.
Startdoser ved akutte smerter hos opioidnaiv voksen
| Preparat | Vei | Startdose | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Morfin | iv | 2,5-5 mg, gjenta etter 5-10 min ved behov | Halver hos eldre og ved nyresvikt |
| Morfin | po | 5-10 mg ved behov | Aktiv metabolitt akkumuleres ved nyresvikt |
| Oksykodon | iv | 2,5-5 mg | |
| Oksykodon | po | 5-10 mg ved behov | Førstevalg ved nyresvikt blant de vanlige |
| Ketobemidon | iv | 2,5-5 mg | Biotilgjengelighet peroralt omkring 35 prosent |
| Paracetamol | po eller iv | 1 g x 4 | Basisanalgetikum, gi alltid parallelt dersom det ikke er kontraindisert |
| NSAID | po | Etter preparat | Unngå ved nyresvikt, hjertesvikt, ulcusanamnese, høy alder |
Titrer på effekt og respirasjonsfrekvens, ikke etter skjema. Ordinér alltid laksantia og antiemetikum ved behov samtidig med opioiden.
Ekvianalgetisk konvertering, omtrentlig
| Opioid | Peroral døgndose | Parenteral døgndose |
|---|---|---|
| Morfin | 30 mg | 10 mg |
| Oksykodon | 20 mg | 10 mg |
| Hydromorfon | 4 mg | 2 mg |
| Ketobemidon | 30 mg | 10 mg |
Fentanylplaster: 12 mikrogram/time tilsvarer omtrent morfin 30 mg peroralt per døgn, 25 mikrogram/time omtrent 60 mg peroralt morfin per døgn (ratio 100:1 ved stabil opioidbehandling, preparatomtalen angir den mer forsiktige ratioen 150:1 ved bytte eller ustabil pasient). Plaster hører ikke hjemme ved akutte, ustabile smerter: anslagstid 12 til 24 timer og like lang avklingningstid.
Gjennombruddsdose
Ved pågående opioidbehandling: gjennombruddsdose omkring 1/6 av døgndosen i samme formulering, ved behov hver 4. time. Regn om døgndosen når det trengs mer enn tre gjennombruddsdoser per døgn.
Dosejustering
| Situasjon | Justering |
|---|---|
| eGFR <30 ml/min | Unngå morfin (aktiv metabolitt akkumuleres). Oksykodon i redusert dose, glesere intervall |
| Alder >75 år | Start på halv voksendose, forleng intervallet |
| Leversvikt | Redusert dose og forlenget intervall for samtlige opioider |
| Fedme | Doser etter effekt, ikke etter total kroppsvekt |
| Samtidig benzodiazepin | Uttalt økt risiko for respirasjonsdepresjon. Unngå kombinasjonen eller reduser begge |
Røde flagg og fallgruver
- Respirasjonsfrekvens <8/min eller stigende sedasjonsgrad er tegn på overdosering. Sedasjonen kommer før respirasjonsdepresjonen, følg den.
- Nalokson titreres til egenrespirasjon, ikke til våkenhet. Kort halveringstid, pasienten må overvåkes etterpå.
- Å sette inn depotpreparat før døgnbehovet er kjent.
- Dobbeltdosering. Kontroller at pasienten ikke allerede har opioid i plaster, depottablett og ved behov samtidig.
- Opioider ved magesmerter av uklar årsak forsinker ikke diagnostikken og skal gis, men dokumentér statusfunnene før dosen.
- Seponeringsplan skal være dokumentert allerede ved oppstart.
Kilder
- Norsk legemiddelhåndbok, analgetika.
- Nationellt vårdprogram för palliativ vård, Regionala cancercentrum i samverkan.
- Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for lindrende behandling.
- Preparatomtale (SPC) for Durogesic (fentanyl depotplaster), pkt. 4.2.