Nasogastrisk sonde

Selve nedleggelsen er sjelden det vanskelige; det er leiekontrollen som avgjør om sonden er trygg. En feilplassert sonde i luftveien gir ingen pålitelige symptomer hos den som har nedsatt hosterefleks, og den første sondematingen blir da en direkte instillasjon i lungen. Ingen sonde skal brukes før leiet er verifisert med en godkjent metode, og auskultasjon er ikke en slik metode.

Indikasjoner

• Avlastning ved ileus, subileus eller ventrikkelretensjon: den vanligste indikasjonen på kirurgisk sengepost.
• Avlastning ved uttalt oppkast der ventrikkelen ikke tømmer seg.
• Peroperativt og postoperativt etter større abdominalkirurgi etter lokal rutine.
• Enteral ernæring og legemiddeltilførsel når pasienten ikke kan svelge trygt, for eksempel etter hjerneslag.
• Prøvetaking av ventrikkelinnhold og evakuering ved intoksikasjon (se egen tekst om ventrikkelskylling).

Sonden er derimot ikke indisert rutinemessig etter ukomplisert abdominalkirurgi, det forlenger tiden til gjenvunnet tarmfunksjon uten å redusere komplikasjonsrisikoen.

Kontraindikasjoner

Tegn som skal vekke mistanke om skallebasisfraktur: periorbitale hematomer, retroaurikulært hematom, hematotympanon, likvorrhinoré eller likvorotoré. Ved slik mistanke legges sonden gjennom munnen (orogastrisk), aldri gjennom nesen.

Forberedelser og utstyr

• Sonde i egnet størrelse. Grov sonde (Ch 14–18) av polyvinylklorid til avlastning og evakuering; fin, myk sonde (Ch 8–12) av polyuretan eller silikon til ernæring, siden den gir mindre slimhinneirritasjon ved lengre tids bruk.
• Vannløselig glidemiddel, gjerne med lokalanestetikum, og slimhinneavsvellende nesespray ved trang nesegang.
• Kateterspøyte 50–60 mL, oppsamlingspose eller sug, klemme.
• pH-indikatorpapir med skala som skiller i det sure området; vanlig lakmuspapir som bare viser surt/basisk er ikke tilstrekkelig.
• Festebandasje til nesen, pussbekken, servietter, glass med vann og sugerør dersom pasienten er våken og kan svelge.
• Hansker, forkle, visir. Sug skal være framme og fungere før du begynner.

Informer pasienten og bli enige om et håndsignal for pause. Plasser pasienten halvsittende med haken lett mot brystet: en ekstendert nakke retter sonden mot larynks.

Gjennomføring

1. Inspiser begge nesegangene og velg den mest framkommelige. Spør pasienten om tidligere nesefraktur eller ensidig nesetetthet.
2. Mål nedleggelsesdybden ved å legge sonden fra nesetippen til øreflippen og derfra til processus xiphoideus. Marker avstanden på sonden. Hos voksne havner markeringen typisk rundt 50–60 cm.
3. Smør de ytterste 10–15 cm av sonden med glidemiddel.
4. Før sonden inn vinkelrett på ansiktet, parallelt med nesegulvet, altså rett bakover, ikke oppover mot neseryggen. Motstanden mot bakre svelgvegg etter omkring 10–15 cm er forventet.
5. Be pasienten bøye hodet framover og svelge gjentatte ganger, gjerne med slurker vann dersom svelgingen er trygg. Skyv sonden fram i takt med svelgingene.
6. Avbryt umiddelbart ved hoste, stridor, cyanose eller uttalt tungpust: trekk sonden tilbake til svelget og begynn på nytt. At sonden kommer ut gjennom munnen, betyr at den har rullet seg opp i svelget; trekk tilbake og gjør et nytt forsøk.
7. Før sonden fram til det markerte nivået og fikser provisorisk.
8. Aspirer ventrikkelinnhold og kontroller leiet (se nedenfor) før sonden brukes og før den fikseres endelig.
9. Fikser mot nesevingen uten strekk, slik at sonden ikke trykker mot neseborets kant. Dokumenter sondetype, størrelse, nesegang, nedleggelsesdybde i cm ved neseåpningen og hvilken metode leiet ble kontrollert med.

Leiekontroll

Førstevalgsmetoden er pH-måling av aspirat. Aspirer med kateterspøyte og drypp aspiratet på indikatorpapir.

• Surt aspirat taler for ventrikkelleie. Grenseverdien varierer mellom kilder og virksomheter: internasjonal praksis og flere regionale rutiner aksepterer pH ≤ 5,5, mens andre prosedyreverk angir pH ≤ 4. Følg grensen din virksomhet har fastsatt.
• Får du ikke aspirat: snu pasienten til venstre sideleie, sprøyt inn 10–20 mL luft og vent 15–20 minutter, eller skyv sonden fram eller trekk den tilbake noen centimeter og forsøk igjen.
• Protonpumpehemmere, H2-blokkere og pågående sondemating hever pH og kan gi falskt høy verdi tross korrekt leie. En høy pH utelukker altså ikke ventrikkelleie, men den duger ikke som bekreftelse.

Røntgen kreves når pH ikke kan vurderes, når pasienten har senket bevissthet, nedsatt svelgfunksjon eller nedsatt hosterefleks, når sonden skal ligge i tynntarmen, og før sonden brukes til ernæring eller legemidler dersom leiet ikke er utvetydig bekreftet med pH. Røntgenbildet skal granskes og dokumenteres av en lege som uttaler seg spesifikt om sondespissens leie, ikke som et bifunn på et bilde tatt av en annen grunn.

Auskultasjon over epigastriet etter luftinsufflasjon er ikke en godkjent leiekontroll. Lyden forplantes til epigastriet også når spissen ligger i øsofagus, i bronkietreet eller i pleura, og metoden har gjentatte ganger gått forut for fatale feilmatinger. Den forekommer fortsatt i eldre rutinedokumenter og brukes i praksis ved mange enheter, men den skal ikke alene ligge til grunn for beslutningen om å bruke sonden.

flowchart TD
  A[Sonden ført ned til markert nivå] --> B[Aspirat oppnås?]
  B -- Nei --> C[Venstre sideleie, 10-20 mL luft, vent 15-20 min, juster dybden]
  C --> B
  B -- Ja --> D[pH innenfor fastsatt surt intervall?]
  D -- Ja --> E[Senket bevissthet, nedsatt svelging eller tynntarmsleie?]
  E -- Nei --> F[Sonden kan brukes. Dokumenter pH og dybde i cm]
  E -- Ja --> G[Røntgenkontroll før bruk]
  D -- Nei --> H[Behandling med PPI, H2-blokker eller pågående sondemating?]
  H -- Ja --> G
  H -- Nei --> G
  G --> I[Sondespissen under diafragma i ventrikkelen?]
  I -- Ja --> F
  I -- Nei --> J[Trekk sonden tilbake og legg den på nytt. Bruk aldri sonden]

Komplikasjoner

• Feilleie i trakea eller bronkus med påfølgende instillasjon av ernæring: den alvorligste og potensielt dødelige komplikasjonen.
• Pneumothorax ved perforasjon med en fin, stiv sonde med mandreng.
• Intrakraniell feilplassering ved udiagnostisert skallebasisfraktur.
• Neseblødning, sinusitt og trykknekrose i nesevingen ved feil fiksering.
• Øsofagitt, øsofagusstriktur og slimhinneulcerasjon ved langvarig bruk.
• Aspirasjon under nedleggelse eller sondemating.
• Elektrolyttforstyrrelse og hypokloremisk alkalose ved store aspiratmengder som ikke erstattes.
• Sonden slynger seg opp i svelget eller går opp spontant, ofte hos en urolig eller konfus pasient.

Etterbehandling og oppfølging

• Kontroller fikseringen og den ytre cm-markeringen minst én gang per vakt. Endret markering betyr at leiet må kontrolleres på nytt.
• Ved ernæring: kontroller leiet før hver ny matingsomgang og etter hver episode med oppkast, kraftig hoste eller suging i svelget.
• Skyll sonden med vann før og etter hver mating og legemiddeldose for å unngå tilstopping. Knus ikke depottabletter.
• Munnstell minst to ganger daglig; pasienten er ofte fastende og puster gjennom munnen.
• Registrer aspiratmengde og utseende i væskebalansen ved avlastning. Erstatt større tap etter ordinasjon.
• Sonden avvikles når grunnproblemet er løst. Ved ileus: når aspiratmengden er redusert, pasienten har tarmlyder og luftavgang, og oppkastet har opphørt. Vurder å stenge sonden på prøve før den trekkes.

Vanlige fallgruver

• Å legge nasal sonde ved mistenkt skallebasisfraktur. Let etter periorbitale og retroaurikulære hematomer og likvorlekkasje før du begynner; velg munnen ved den minste tvil.
• Auskultasjon som eneste leiekontroll. En gurglelyd over epigastriet beviser ingenting.
• Å rette sonden oppover langs neseryggen i stedet for bakover langs nesegulvet; det gjør svært vondt og kommer ingen vei.
• Ekstendert nakke under nedleggelsen, som åpner veien mot larynks.
• Å ikke måle dybden før innsetting og dermed legge spissen i øsofagus, med refluks og aspirasjon som følge.
• Å tolke en høy pH som feilleie uten å ta hensyn til PPI-behandling: og motsatt, å tolke den som akseptabel uten røntgen.
• Å ikke dokumentere cm-markeringen ved neseåpningen. Uten en utgangsverdi lar det seg ikke oppdage at sonden har glidd.
• Å fortsette å presse tross hoste eller fallende saturasjon. Trekk tilbake og begynn på nytt.