Akutt hjerneslag og trombolyse: hurtigguide

Om hurtigguiden

Dette er en praktisk hurtigguide for akuttleger ved mistenkt akutt iskemisk hjerneslag. Den omfatter tidsvinduer, indikasjoner og kontraindikasjoner for intravenøs trombolyse, tenekteplasedose etter vekt, blodtrykksgrenser, overvåking, komplikasjoner og når trombektomi skal vurderes.

Doser og grenseverdier nedenfor tar utgangspunkt i den svenske nasjonale retningslinjen for håndtering av reperfusjonsbehandling ved iskemisk hjerneslag, Nationell arbetsgrupp Stroke, versjon 4 fra 2024-02-27, og kan avvike fra nasjonale og lokale protokoller. Lokal slagprotokoll og umiddelbar kontakt med bakvakt i slagmedisin eller trombektomisenter gjelder ved avvik eller usikkerhet.

Intravenøs trombolyse innen 4,5 timer bedrer funksjonelt utfall hos riktig selekterte pasienter. Tenekteplase 0,25 mg/kg er et trygt og effektivt alternativ til alteplase og er enklere å administrere fordi hele dosen gis som bolus [1,2]. I en metaanalyse av tre fase 3-studier var tenekteplase ikke dårligere enn alteplase med hensyn til utmerket funksjonelt utfall, uten økt risiko for symptomgivende intracerebral blødning eller død [3].

Akutt oversikt

1. Aktiver slagalarm.
2. Fastslå symptomdebut eller siste kjente tidspunkt uten symptomer.
3. Vurder luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
4. Mål P-glukose umiddelbart.
5. Gjør NIHSS og dokumenter hvilke symptomer som er funksjonsnedsettende.
6. Mål blodtrykk, initialt i begge armer hvis det kan gjøres uten tidstap.
7. Gjør akutt CT caput og CT-angiografi fra aortabuen til issen.
8. Kontakt trombektomisenter umiddelbart ved mulig storkarokklusjon. Vent ikke på fullstendig radiologisk sluttgranskning hvis klinikk og preliminært bilde taler for okklusjon.
9. Gi trombolyse så snart blødning og kontraindikasjoner er utelukket. CT-angiografi eller transportplanlegging må ikke unødig forsinke behandlingen.
10. Ved ukjent debut, oppvåkningsslag eller sent tidsvindu: gjør avansert bildediagnostikk etter lokal protokoll.
11. Dokumenter vekt, preparat, dose, bolustid og blodtrykk før administrering.
12. Forbered overvåking og håndtering av intrakraniell blødning og angioødem.

Først av alt

P-glukose er normalt det eneste prøvesvaret som alltid må være kjent før trombolysestart. Blodstatus, elektrolytter, kreatinin, koagulasjonsprøver og troponin tas parallelt, men må ikke forsinke behandlingen hos en pasient uten mistenkt koagulopati eller antikoagulasjonsbehandling. EKG skal tas, men trenger ikke gå forut for trombolysen [4].

Prøvesvar må derimot avventes når anamnesen gir rimelig mistanke om:

• warfarinbehandling
• nylig inntak av direktevirkende oralt antikoagulantium
• heparinbehandling
• uttalt trombocytopeni
• leverinsuffisiens med koagulopati
• annen kjent eller mistenkt blødningsforstyrrelse

Hjerneslag er en klinisk diagnose. En normal tidlig CT utelukker ikke iskemisk hjerneslag. Mistanke om en slagmimikk skal veies mot risikoen for å forsinke behandling av et reelt hjerneslag. Trombolyse av slagmimikk har i metaanalyser medført lav risiko for symptomgivende intracerebral blødning, cirka 0,5 prosent, men behandlingen skal naturligvis ikke gis når en alternativ diagnose har blitt tydelig [5].

Tidsvinduer

Kjent symptomdebut

Intravenøs trombolyse kan gis når behandlingen kan påbegynnes senest 4,5 timer etter symptomdebut. Tid til behandling er avgjørende. En pasient skal derfor ikke vente til slutten av tidsvinduet på supplerende undersøkelser som ikke påvirker behandlingsbeslutningen [1].

Ved forbigående bedring skal gjenværende symptomer vurderes. Rask bedring er ikke i seg selv en grunn til å avstå hvis et funksjonsnedsettende nevrologisk utfall vedvarer.

Oppvåkningsslag eller ukjent debut

Oppvåkning med slagsymptomer utelukker ikke reperfusjonsbehandling. Pasienten kan bli aktuell for:

• intravenøs trombolyse etter seleksjon med CT-perfusjon eller MR
• trombektomi ved behandlingsbar karokklusjon
• begge behandlingene, hvis kriteriene er oppfylt

I en metaanalyse på individnivå av fire randomiserte studier fikk 47 prosent av bildediagnostisk selekterte pasienter et utmerket funksjonelt utfall etter alteplase, sammenlignet med 39 prosent i kontrollgruppen. Symptomgivende intrakraniell blødning forekom hos henholdsvis 3 prosent og mindre enn 1 prosent [6]. En Cochrane-oversikt fant også bedre funksjonelt utfall etter reperfusjonsbehandling av selektert oppvåkningsslag [7].

CT-perfusjon er altså ikke den eneste mulige metoden. MR med DWI-FLAIR-mismatch er et etablert alternativ. Valget styres av lokale ressurser og må ikke forårsake unødig forsinkelse.

Indikasjon for intravenøs trombolyse

Samtlige av følgende kriterier skal normalt være oppfylt:

• Klinisk diagnose iskemisk hjerneslag.
• Målbart nevrologisk utfall.
• Utfallet vurderes som funksjonsnedsettende eller potensielt funksjonsnedsettende.
• Alder minst 16 år etter retningslinjen hurtigguiden bygger på.
• For pasienter under 18 år kreves individuelt standpunkt sammen med akuttpediatrisk spesialisthelsetjeneste og slagkompetanse.
• Trombolyse kan startes innenfor godkjent tidsvindu, eller pasienten er selektert med avansert bildediagnostikk ved ukjent debut.
• Intrakraniell blødning er utelukket.
• Blodtrykket kan holdes under behandlingsgrensen.
• Ingen kontraindikasjon veier tyngre enn den forventede nytten.

Lav NIHSS

NIHSS er et alvorlighetsmål, ikke et frittstående behandlingskriterium. En lav NIHSS kan skjule uttalt funksjonsutfall. Eksempler er:

• isolert afasi
• hemianopsi
• uttalt dysartri
• håndparese
• gangudyktighet
• svelgevansker
• neglekt
• okulomotorisk forstyrrelse eller ataksi ved bakre sirkulasjonsslag

Ved lett, tydelig ikke-funksjonsnedsettende hjerneslag er nytten av trombolyse usikker, og blødningsrisikoen består. Vurderingen skal derfor beskrive det faktiske utfallet, ikke bare NIHSS.

Lakunært hjerneslag

Mistenkt lakunært hjerneslag er ikke en kontraindikasjon. Europeiske retningslinjer anbefaler at akutt lakunært iskemisk hjerneslag håndteres etter vanlige trombolyseprinsipper, selv om den direkte evidensen for denne undergruppen er begrenset [8].

Kontraindikasjoner og risikosituasjoner

Kontraindikasjoner skal vurderes sammen med bakvakt i slagmedisin. Flere klassiske eksklusjonskriterier bygger på begrenset evidens og kan trenge individualisering. Ved storkarokklusjon skal kontraindikasjon mot trombolyse ikke automatisk føre til at trombektomi avskrives.

Absolutte kontraindikasjoner

• Blodtrykk minst 185/110 mmHg tross akutt intravenøs antihypertensiv behandling.
• Intrakraniell blødning på akutt bildediagnostikk.
• Klinisk eller radiologisk mistanke om subaraknoidalblødning.
• Sterk mistanke om aortadisseksjon.
• Pågående ikke-komprimerbar eller klinisk betydningsfull blødning.
• Klar mistanke om septisk embolisering, for eksempel ved infeksiøs endokarditt.
• Malign intracerebral tumor eller metastase med betydelig blødningsrisiko.
• Omfattende allerede etablert infarkt etter gjeldende radiologiske kriterier.
• Pågående antikoagulasjon med relevant gjenværende antikoagulasjonseffekt.
• Ukorrigert alvorlig koagulopati.

Den eldre formuleringen om infarkt som omfatter mer enn en tredjedel av karterritoriet, bør ikke anvendes mekanisk på trombektomibeslutninger. Moderne studier viser at utvalgte pasienter med stor infarktkjerne kan ha betydelig nytte av trombektomi, selv om prognosen ofte fortsatt er alvorlig.

Tidligere intracerebral blødning

Tidligere spontan intracerebral blødning betraktes som kontraindikasjon i det svenske akuttprotokollet. Internasjonale retningslinjer er mer individualiserende fordi risikoen påvirkes av blant annet:

• blødningens årsak
• tid siden blødningen
• gjenværende strukturell lesjon
• aktuelt MR-bilde med mikroblødninger eller mistenkt cerebral amyloid angiopati
• det aktuelle hjerneslagets alvorlighetsgrad
• mulighet for trombektomi

Beslutningen skal tas av slagspesialist.

Ubehandlet intrakranielt aneurisme eller karmisdannelse

Kjent ubehandlet arteriovenøst misdannelseskompleks er en viktig risikosituasjon. Et lite, ikke-rumpert aneurisme er derimot ikke nødvendigvis en absolutt kontraindikasjon. En metaanalyse fant ingen dokumenterte aneurismerelaterte intracerebrale blødninger etter trombolyse blant de inkluderte pasientene, men grunnlaget var observasjonsbasert og begrenset [9]. Aneurismets størrelse, form, lokalisasjon og tidligere symptomer skal vektlegges.

Viktige relative kontraindikasjoner

• Sterk mistanke om annen diagnose, for eksempel hypoglykemi, migrene, funksjonelle symptomer eller postiktal parese.
• Ingen gjenværende symptomer.
• Bevissthetssenkning med GCS under 12 som ikke forklares av basilarisokklusjon.
• Iskemisk hjerneslag, intrakraniell operasjon eller alvorlig hodetraume i løpet av de siste 6 ukene.
• Kjent ubehandlet intrakranielt arteriovenøst misdannelseskompleks.
• Gastrointestinal blødning eller urinveisblødning i løpet av de siste 3 ukene.
• Aktiv gastrointestinal malignitet.
• Lumbalpunksjon i løpet av de siste 7 dagene.
• Hjerte-lunge-redning i løpet av de siste 10 dagene.
• Større operasjon i løpet av de siste 2 ukene.
• Nylig biopsi eller punksjon av ikke-komprimerbart kar.
• Kjent ukorrigert blødningsforstyrrelse.
• Trombocyttall under 100 x 10⁹/l.
• Graviditet eller nylig fødsel.
• Svært omfattende tidlige iskemiske forandringer.
• Mistenkt perikarditt eller intrakardial trombe med høy emboliseringsrisiko.
• Annen individuelt vurdert høy blødningsrisiko.

Krampeanfall ved debut

Krampeanfall ved symptomdebut er ikke en automatisk kontraindikasjon. Spørsmålet er om det gjenværende utfallet sannsynligvis skyldes iskemisk hjerneslag eller en postiktal tilstand. CT-angiografi, perfusjonsdiagnostikk og klinisk forløp kan være veiledende. Behandle hvis iskemisk hjerneslag fortsatt er den mest sannsynlige forklaringen og øvrige kriterier er oppfylt.

Antikoagulantia

Fastslå alltid:

• preparat
• dose
• tidspunkt for siste inntak
• nyrefunksjon
• indikasjon for behandlingen
• eventuelle glemte doser
• tilgjengelige legemiddelspesifikke analyser

For apiksaban, rivaroksaban og dabigatran påvirker nyrefunksjon, dose og tid siden siste inntak hvor lenge effekten vedvarer. Normal INR eller APTT utelukker ikke klinisk relevant effekt av faktor Xa-hemmere. Bruk legemiddelspesifikk analyse når slik finnes, etter lokal laboratorieprotokoll.

Nyere observasjonsdata taler for at trombolyse etter nylig inntak av direktevirkende oralt antikoagulantium kan være tryggere enn tidligere antatt, men randomiserte data mangler. I en liten målstudiemodellering med 98 pasienter inntraff ingen symptomgivende intrakraniell blødning blant de 49 som fikk trombolyse [10]. Dette er ikke tilstrekkelig til rutinemessig å fravike gjeldende retningslinjer.

Dabigatran og idarusizumab

Idarusizumab reverserer dabigatran raskt. Internasjonal erfaring og observasjonsdata er mer omfattende enn det som framgikk av eldre retningslinjer, men randomiserte studier av idarusizumab fulgt av trombolyse mangler [11]. Den tidlige systematiske oversikten omfattet bare 21 pasienter og rapporterte én dødelig symptomgivende intracerebral blødning [12].

Reversering før trombolyse skal derfor:

• besluttes av slagspesialist
• følge gjeldende nasjonal og lokal protokoll
• ikke forsinke trombektomi ved behandlingsbar karokklusjon
• følges av nøye koagulasjonsvurdering og overvåking

Andeksanet alfa anbefales ikke rutinemessig for å muliggjøre trombolyse etter faktor Xa-hemmere.

Før trombolyse

Blodtrykk

Blodtrykket skal være lavere enn 185/110 mmHg for at trombolysen skal kunne starte. Under behandlingen og i 24 timer etter den er målet under 180/105 mmHg etter mange internasjonale protokoller. Enkelte nasjonale overvåkingsprotokoller kan angi den høyere grensen 185/110 mmHg også i løpet av det første døgnet. Følg lokal protokoll.

Unngå nitroglyserin ved isolert blodtrykksstigning ved akutt iskemisk hjerneslag. En brå eller for kraftig blodtrykkssenking kan forverre perfusjonen i penumbra [4].

Øvrige tiltak

Valg av trombolysemiddel

Tenekteplase 0,25 mg/kg kan brukes som alternativ til alteplase innen 4,5 timer. Europeiske retningslinjer foretrekker tenekteplase framfor alteplase ved storkarokklusjon hos en pasient som også skal gjennomgå trombektomi [2]. En nyere metaanalyse av 13 randomiserte studier støtter 0,25 mg/kg som den best dokumenterte tenekteplasedosen [13].

Tenekteplase 0,40 mg/kg skal ikke brukes ved iskemisk hjerneslag. Høydosebehandling har vært forbundet med dårligere sikkerhet, særlig ved moderat eller alvorlig hjerneslag [2,3].

Ved ukjent debut eller oppvåkningsslag skal preparatvalget følge den lokale bildediagnostiske protokollen. Evidensen for alteplase etter avansert bildeseleksjon er bedre etablert enn for tenekteplase [1,6].

Trombolysedose

Tenekteplase

Tenekteplase (Metalyse) gis som en intravenøs bolusinjeksjon i dosen 0,25 mg/kg, høyst 25 mg, tilsvarende høyst 5000 enheter. Bolusen gis over cirka 5 til 10 sekunder.

Tilberedt oppløsning inneholder 5 mg/ml.

Kontroller særlig:

• målt eller troverdig anslått vekt
• tilberedningens konsentrasjon
• at slagordinasjonen er 0,25 mg/kg
• at maksdosen på 25 mg ikke overskrides
• at hjerteinfarktdosering ikke brukes ved en feil

Alteplase

Alteplase (Actilyse) gis i dosen 0,9 mg/kg, høyst 90 mg.

• 10 prosent av totaldosen gis som intravenøs bolus over 1 til 2 minutter.
• De resterende 90 prosentene gis som infusjon over 60 minutter.

Hvis en alvorlig komplikasjon oppstår under infusjonen, skal infusjonen stoppes umiddelbart. En allerede gitt tenekteplasebolus kan ikke avbrytes, noe som gjør beredskap for komplikasjoner særlig viktig.

Trombektomi

Grunnindikasjon

Trombektomi skal vurderes når følgende foreligger:

• akutt iskemisk hjerneslag
• klinisk betydningsfullt nevrologisk utfall
• behandlingsbar intrakraniell karokklusjon
• ingen intrakraniell blødning
• radiologisk og klinisk rimelig mulighet for bedret utfall
• mulighet for å påbegynne inngrepet innenfor relevant tidsvindu

Ved fremre sirkulasjonsslag gjelder dette framfor alt okklusjon i:

• intrakranielle arteria carotis interna
• arteria cerebri media M1
• selekterte M2-okklusjoner
• tandemokklusjoner etter individuell vurdering

NIHSS er vanligvis minst 6, men pasienter med NIHSS 2 til 5 kan ha en behandlingsbar okklusjon og et uttalt funksjonsnedsettende utfall. Lav NIHSS skal derfor ikke hindre CT-angiografi eller kontakt med trombektomisenter.

Randomiserte studier har vist stor behandlingseffekt ved proksimal storkarokklusjon, med anslått antall som må behandles mellom 3 og 10 avhengig av seleksjon og utfallsmål [14].

Tidsvindu

• Innen 6 timer brukes CT caput og CT-angiografi som grunnlag.
• Mellom 6 og 24 timer kreves vanligvis utvidet radiologisk seleksjon etter lokal protokoll.
• Ukjent debut eller oppvåkningsslag utelukker ikke trombektomi.
• Tiden regnes normalt fra siste kjente tidspunkt uten symptomer når faktisk debut er ukjent.

Gi trombolyse før trombektomi når pasienten er kvalifisert

Intravenøs trombolyse må ikke forsinke transport eller trombektomi. Samtidig skal en pasient som er kvalifisert for trombolyse, normalt få intravenøs trombolyse også når trombektomi planlegges.

En Cochrane-oversikt av seks randomiserte studier fant ingen tydelig forskjell i funksjonelt utfall eller mortalitet mellom direkte trombektomi og trombektomi etter intravenøs trombolyse, men trombolyse økte andelen vellykket og fullstendig reperfusjon [15]. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor fortsatt såkalt overbroende trombolyse når det ikke foreligger kontraindikasjoner [2].

Tenekteplase kan være særlig praktisk før transport fordi det gis som én enkelt bolus. En metaanalyse fant høyere tidlig rekanalisering med tenekteplase enn med alteplase før trombektomi, uten økt symptomgivende intracerebral blødning [16].

Stor infarktkjerne

En stor infarktkjerne er ikke lenger en automatisk kontraindikasjon mot trombektomi. I en metaanalyse av seks randomiserte studier med 1870 pasienter økte trombektomi funksjonell uavhengighet fra 7,4 til 19,5 prosent. Antallet som måtte behandles for ett ytterligere funksjonelt uavhengig utfall, var 9. Trombektomi reduserte også risikoen for å være helt pleietrengende eller død [17].

Nytten er imidlertid i gjennomsnitt mindre enn ved liten infarktkjerne, og beslutningen må vektlegge:

• funksjonsnivå før hjerneslaget
• alder og biologisk reserve
• infarktets størrelse og lokalisasjon
• karokklusjonens nivå
• tid til mulig reperfusjon
• kollateraler
• komorbiditet
• pasientens tidligere uttrykte ønsker

Basilarisokklusjon

Basilarisokklusjon kan gi:

• fluktuerende symptomer
• dysartri og dysfagi
• diplopi og øyemotorikkforstyrrelse
• ataksi
• tetraparese
• plutselig bevissthetssenkning
• koma

Bevissthetssenkning er ikke en relativ kontraindikasjon når basilarisokklusjon mistenkes. CT-angiografi skal gjøres akutt.

Europeiske retningslinjer støtter trombektomi pluss beste medisinske behandling for selekterte pasienter med basilarisokklusjon og betydelig nevrologisk utfall, særlig NIHSS minst 10, innenfor både tidlig og sent tidsvindu. Evidensen er svakere ved lette symptomer og ved omfattende bilaterale eller hjernestammedominerte iskemiske forandringer [18].

Distal eller mellomstor karokklusjon

Rutinemessig trombektomi ved distal mellomstor karokklusjon anbefales ikke ut fra nåværende randomisert evidens. En metaanalyse av tre studier med 1246 pasienter fant ingen bedring av funksjonelt utfall, men høyere risiko for symptomgivende intrakraniell blødning, 6,4 prosent etter trombektomi sammenlignet med 3,0 prosent etter medisinsk behandling [19]. Individuelle unntak kan bli aktuelle etter vurdering ved trombektomisenter.

Transport

• Transporter til trombektomisenter med prioritet 1.
• Vent ikke på klinisk effekt av trombolysen.
• Gi tenekteplasebolus før avreise hvis beslutningen er tatt og transporten ikke forsinkes.
• Alteplaseinfusjon kan fortsette under ambulansetransport hvis overvåking, tilgangssikkerhet og beredskap for komplikasjoner er tilstrekkelige.
• Send med eksakte tider, NIHSS, bilder, legemiddelliste, vekt, blodtrykk, preparat og gitt dose.

Overvåking etter trombolyse

Pasienten skal behandles på slagenhet eller tilsvarende enhet med kompetanse til å oppdage og behandle intrakraniell blødning, angioødem og akutt nevrologisk forverring.

Etter trombolyse skal følgende om mulig unngås i løpet av det første døgnet:

• arteriepunksjon
• sentralt venekateter
• intramuskulære injeksjoner
• urinveiskateter
• nasogastrisk sonde
• annet traumatisk eller invasivt tiltak

Hvis et slikt tiltak er medisinsk nødvendig, skal det ikke holdes tilbake, men blødningsrisikoen skal tas i betraktning.

Antikoagulantia, platehemmere og farmakologisk tromboseprofylakse skal normalt ikke gis i løpet av de første 24 timene og kan først startes etter kontrollbilde som har utelukket klinisk betydningsfull blødning. Eksakte unntak etter trombektomi, stenting eller annet endovaskulært tiltak besluttes av slagteamet.

Akutt nevrologisk forverring

Nevrologisk forverring etter reperfusjonsbehandling kan forårsakes av:

• intrakraniell blødning
• infarktprogresjon
• reokklusjon
• nytt embolisk hjerneslag
• cerebralt ødem
• krampeanfall
• hypoglykemi eller hyperglykemi
• hypotensjon
• hypoksi
• aspirasjon
• infeksjon
• disseksjon eller annen vaskulær komplikasjon

Gjør umiddelbart:

1. Stopp pågående alteplaseinfusjon.
2. Kontroller luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
3. Mål P-glukose og blodtrykk.
4. Gjør akutt CT caput, ofte supplert med CT-angiografi.
5. Ta blodstatus, INR, APTT, fibrinogen, blodtyping og forlikelighetsprøve.
6. Kontakt bakvakt i slagmedisin, koagulasjonsvakt, nevrokirurg og nevrointervensjon etter funn.

Komplikasjoner

Mistenkt intrakraniell blødning

Varselsymptomer er:

• nyoppstått eller økende hodepine
• kvalme og oppkast
• akutt blodtrykksstigning
• bevissthetssenkning
• ny eller økende fokalnevrologi
• krampeanfall

Symptomgivende intracerebral blødning er sterkt forbundet med dårlig utfall. Evidensen for spesifikk reverseringsbehandling er begrenset, men fibrinogenerstatning og antifibrinolytisk behandling brukes fordi alteplase og tenekteplase påvirker fibrinolysen [20].

Orolingualt angioødem

Inspiser munnhule og tunge mot slutten av alteplaseinfusjonen og etter tenekteplasebolus, særlig hos pasienter som bruker ACE-hemmere. Hevelsen er ofte asymmetrisk og kan progrediere raskt.

Trombolyserelatert angioødem er ofte bradykininmediert. Antihistaminer, kortikosteroider og adrenalin har da usikker eller begrenset effekt [21]. ACE-hemmerbehandling er en viktig risikofaktor [22]. Angioødem kan også opptre etter tenekteplase, og det finnes ingen enkeltbehandling med robust dokumentert effekt [23].

Det viktigste er gjentatt luftveisvurdering. Vent ikke på total obstruksjon før anestesi og øre-nese-hals-lege kontaktes.

Dokumentasjon

Dokumenter alltid:

• symptomdebut eller siste kjente tidspunkt uten symptomer
• tid for ankomst
• tid for første legevurdering
• tid for CT og CT-angiografi
• NIHSS før behandling
• blodtrykk før behandling
• P-glukose
• kroppsvekt og hvordan den ble fastslått
• antikoagulantia og siste dose
• trombolysepreparat og total dose
• eksakt bolustid
• starttid og sluttid for alteplaseinfusjon
• kontakt med bakvakt i slagmedisin og trombektomisenter
• transportbeslutning
• klinisk respons og eventuelle komplikasjoner

Strukturerte behandlingsforløp er viktige fordi variasjonen i gjennomføringen av retningslinjer fortsatt er betydelig, selv om trombolyse, karavbildning og behandling på slagenhet er godt etablerte tiltak [24]. Protokoller som integrerer diagnostikk, behandling og overvåking kan lette et raskt og reproduserbart forløp [25].

Røde flagg og fallgruver

• Å ikke måle P-glukose.
• Å bruke NIHSS som eneste mål på behandlingsbehov. Afasi, hemianopsi eller håndparese kan være alvorlig funksjonsnedsettende tross lav NIHSS.
• Å avstå bare fordi symptomene bedres. Vurder alltid gjenværende funksjonsutfall.
• Å overse basilarisokklusjon. Fluktuerende symptomer eller bevissthetssenkning kan være det eneste tydelige varselet.
• Å anta at oppvåkningsslag ikke kan behandles. Avansert bildediagnostikk kan identifisere kandidater for trombolyse eller trombektomi.
• Å forsinke trombolyse for EKG eller rutineprøver.
• Å forsinke kontakt med trombektomisenter til trombolysen er ferdig.
• Å ikke gjøre CT-angiografi ved lette symptomer. Lav NIHSS utelukker ikke storkarokklusjon.
• Å bruke tenekteplase 0,40 mg/kg. Slagdosen er 0,25 mg/kg, høyst 25 mg.
• Å forveksle tenekteplasedosen for hjerneslag med dosen ved hjerteinfarkt.
• Å gi platehemmere eller antikoagulantia før kontrollbilde etter trombolyse.
• Å betrakte stor infarktkjerne som automatisk kontraindikasjon mot trombektomi.
• Å rutinemessig trombektomere distale karokklusjoner uten spesialistvurdering.
• Å tolke normal INR eller APTT som bevis på at faktor Xa-hemmere er uten effekt.
• Å overse angioødem etter tenekteplase fordi ingen infusjon pågår.
• Å behandle progredierende angioødem farmakologisk uten samtidig å sikre luftveisberedskap.
• Å senke blodtrykket raskt og kraftig. Iskemisk penumbra kan være trykkavhengig.
• Å gi oksygen rutinemessig til en normoksisk pasient.
• Å glemme aortadisseksjon ved stor blodtrykksforskjell, brystsmerter, ryggsmerter eller pulsbortfall.

Kilder

1. Berge m.fl. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
2. Alamowitch m.fl. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
3. Xiong m.fl. Tenecteplase versus alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of phase III randomised trials. Stroke and Vascular Neurology 2024. PMID: 37640500
4. Ganti. Management of acute ischemic stroke in the emergency department: optimizing the brain. International Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39773368
5. Tsivgoulis m.fl. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 2015. PMID: 25791717
6. Thomalla m.fl. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020. PMID: 33176180
7. Roaldsen m.fl. Intravenous thrombolytic treatment and endovascular thrombectomy for ischaemic wake-up stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34850380
8. Wardlaw m.fl. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38380638
9. Wen m.fl. Cerebral hemorrhage after thrombolysis in stroke patients with unruptured intracranial aneurysms: a systemic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 36547715
10. Bücke m.fl. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: A target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines. European Stroke Journal 2024. PMID: 38738861
11. Frol m.fl. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute stroke: a review and clinical update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38817549
12. Pikija m.fl. Idarucizumab in Dabigatran-Treated Patients with Acute Ischemic Stroke Receiving Alteplase: A Systematic Review of the Available Evidence. CNS Drugs 2017. PMID: 28808918
13. Hagag m.fl. Tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40775658
14. Jadhav m.fl. Indications for Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Current Guidelines and Beyond. Neurology 2021. PMID: 34785611
15. Gottlieb m.fl. Endovascular thrombectomy with versus without intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271574
16. Wu m.fl. Efficacy and safety of intravenous tenecteplase compared to alteplase before mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 38782799
17. Lin m.fl. Endovascular thrombectomy in acute stroke with a large ischemic core: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS Medicine 2025. PMID: 40245084
18. Strbian m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
19. Jhou m.fl. Thrombectomy for Distal Medium Vessel Occlusion: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2025. PMID: 41065278
20. Charbonnier m.fl. Intracranial Bleeding After Reperfusion Therapy in Acute Ischemic Stroke. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 33633661
21. Suffritti m.fl. Bradykinin-Mediated Angioedema Induced by Drugs. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40869540
22. Qi m.fl. Alteplase associated Orolingual angioedema: A case report and literature review. Medicine 2022. PMID: 36596071
23. Pitts m.fl. Tenecteplase-associated orolingual angioedema: A case report and literature review. American Journal of Health-System Pharmacy 2024. PMID: 38270186
24. Lens m.fl. From guidelines to clinical practice in care for ischaemic stroke patients: A systematic review and expert opinion. European Journal of Neurology 2024. PMID: 39236303
25. Rocha m.fl. Brazilian Public Health System protocol for the diagnosis, treatment, and clinical monitoring of acute ischemic stroke. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 40541244