Status epilepticus: hurtigguide for akutt behandling

Definisjon og behandlingsmål

Konvulsiv status epilepticus hos voksne foreligger ved:

• pågående generalisert tonisk-klonisk anfall i minst 5 minutter, eller
• gjentatte generaliserte tonisk-kloniske anfall uten at pasienten gjenvinner bevisstheten mellom anfallene.

Fem minutter er den praktiske behandlingsgrensen, kalt t1. Etter omkring 30 minutters kontinuerlig konvulsiv aktivitet, t2, øker risikoen for varig nevronal skade. Behandling skal derfor starte ved 5 minutter og eskaleres uten unødvendige pauser [1].

Målet er samtidig å:

1. stoppe klinisk og elektrisk anfallsaktivitet,
2. sikre oksygenering, ventilasjon og sirkulasjon,
3. identifisere og behandle utløsende årsak,
4. forebygge residiv og sekundær hjerneskade.

Dosene i behandlingstrappen nedenfor følger en lokal sykehusprosedyre. Internasjonale retningslinjer og studier støtter de samme prinsippene, men lokale legemiddelvalg, tilberedninger og infusjonshastigheter kan avvike. Følg alltid sykehusets gjeldende prosedyre, og kontroller styrke og maksimal infusjonshastighet.

Hurtigoversikt

Benzodiazepiner er etablert førstelinjebehandling. Intravenøst lorazepam og diazepam er effektive, og intramuskulært midazolam er særlig nyttig når intravenøs tilgang mangler [2,3]. Respiratoriske komplikasjoner forekommer, men ubehandlet konvulsiv status medfører i seg selv betydelig risiko for hypoksi og respirasjonssvikt. I placebokontrollerte studier var respirasjonsdepresjon ikke hyppigere, og iblant mindre hyppig, etter benzodiazepin enn ved fortsatt ubehandlet status [3,4].

Parallelt med legemiddelbehandlingen

Resuscitering, diagnostikk og legemiddelbehandling skal skje samtidig. Ikke vent på prøvesvar, CT eller EEG før første benzodiazepindose gis.

Luftvei, respirasjon og sirkulasjon

• Gjør ABCDE og dokumenter anfallsstart eller sist kjente normale tidspunkt.
• Beskytt pasienten mot skade. Hold ikke fast ekstremitetene, og før ikke gjenstander inn i munnen.
• Sug rent i munnhulen ved behov, og legg pasienten i sideleie når det er praktisk mulig.
• Gi oksygen ved hypoksemi. Bruk maske og bag ved utilstrekkelig ventilasjon.
• Overvåk metning, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, hjertefrekvens og kontinuerlig EKG.
• Etabler helst to intravenøse tilganger. Bruk intraossøs tilgang dersom intravenøs tilgang ikke raskt kan oppnås og parenteral behandling er nødvendig.
• Forbered luftveisutstyr, og kontakt anestesi tidlig ved langvarig anfall, gjentatte benzodiazepindoser, aspirasjon, hypoventilasjon, sirkulasjonssvikt eller forventet anestesibehandling.
• Vurder 12-avlednings-EKG når den akutte situasjonen tillater det, særlig før fosfenytoin eller ved mistanke om intoksikasjon, arytmi eller hjertepåvirkning.

Forbigående apné, hypoksemi, laktatstigning, acidose, hypertensjon og takykardi er vanlig under et generalisert krampeanfall. Ved langvarig status kan den initiale sympatikuspåvirkningen gå over i hypotensjon, hypoksi, hypoglykemi og sirkulatorisk svikt [5].

Blodglukose umiddelbart

• Kontroller kapillær eller venøs glukose umiddelbart.
• Behandle hypoglykemi direkte etter lokal akuttprosedyre.
• Gi parenteralt tiamin til pasienter med alkoholavhengighet, langvarig underernæring eller annen tydelig risiko for tiaminmangel.
• Glukosebehandling ved hypoglykemi må ikke forsinkes i påvente av tiamin. Tiamin kan gis før eller samtidig når det er praktisk mulig.

Korriger også andre akutte metabolske årsaker, for eksempel alvorlig hyponatremi, hypokalsemi eller hypomagnesemi. Ved symptomgivende alvorlig hyponatremi kreves spesifikk akuttbehandling etter eget protokoll og nøye kontroll av korreksjonshastigheten.

Initial prøvetaking

Ta prøver uten å forsinke anfallsbehandlingen:

• hematologisk status,
• natrium, kalium, kalsium og magnesium,
• glukose,
• kreatinin og urea,
• leverprøver,
• blodgass inkludert laktat,
• kreatinkinase,
• CRP og øvrig infeksjonsprøvetaking etter klinisk bilde,
• konsentrasjon av relevante anfallsdempende legemidler når analysen er tilgjengelig,
• toksikologisk prøvetaking og etanol ved mistanke,
• graviditetstest når resultatet påvirker håndteringen,
• blodkultur ved mistenkt infeksjon.

Laktat og metabolsk acidose kan være uttalt etter et generalisert tonisk-klonisk anfall og normaliseres ofte gradvis når anfallet har opphørt. En normal laktatverdi utelukker derimot ikke epileptisk anfall, særlig ikke dersom prøven tas sent.

Let etter og behandle årsaken

Vanlige eller klinisk viktige årsaker er:

• uteblitte doser, dosereduksjon eller seponering av anfallsdempende legemidler,
• alkoholabstinens eller brå seponering av sedativa,
• intoksikasjon eller legemiddelutløst anfall,
• akutt iskemisk hjerneslag,
• intracerebral eller subaraknoidal blødning,
• cerebral venetrombose,
• traumatisk hjerneskade,
• svulst eller annen ekspansiv prosess,
• meningitt eller encefalitt,
• hypoksisk-iskemisk hjerneskade,
• hypoglykemi eller annen metabolsk forstyrrelse,
• eklampsi,
• autoimmun encefalitt,
• nyoppstått refraktær status uten klar årsak.

Hos eldre er hjerneslag, hypoksisk hjerneskade og metabolske forstyrrelser særlig viktige årsaker. Eldre kan også ha langvarig postiktal bevissthetsnedsettelse, men dette må ikke automatisk antas å være forklaringen før fortsatt ikke-konvulsiv status er vurdert [6].

Bildediagnostikk og spinalpunksjon

Akutt CT caput skal gjøres når pasienten er stabil nok, særlig ved:

• nyoppstått status,
• fokalnevrologi,
• traume,
• antikoagulasjonsbehandling,
• mistenkt hjerneslag eller blødning,
• malignitet,
• immunsuppresjon,
• vedvarende bevissthetsnedsettelse uten tydelig forklaring.

MR caput er mer sensitiv for blant annet encefalitt, mindre iskemier, svulst, kortikale lesjoner og periiktale forandringer. MR skal vurderes når CT ikke forklarer tilstanden, eller når statusen er refraktær [7].

Gjør spinalpunksjon ved mistanke om meningitt, encefalitt eller inflammatorisk sykdom når det er forsvarlig. Antimikrobiell behandling, inkludert aciklovir ved mistenkt herpesencefalitt, skal ikke forsinkes i påvente av spinalpunksjon eller fullstendig bildediagnostikk.

Trinn 1: tidlig konvulsiv status epilepticus

Gi benzodiazepin ved 5 minutters pågående generalisert konvulsiv aktivitet. Tidlig og korrekt dosert behandling er viktigere enn valget mellom likeverdige benzodiazepiner. Underdosering og oppdeling i flere små doser er vanlig og reduserer sannsynligheten for raskt anfallsstopp [8].

Med intravenøs tilgang

Gi en adekvat behandlingsdose, ikke gjentatte små testdoser. Dersom anfallet opphører under en langsom intravenøs injeksjon, skal videre administrering vurderes opp mot risikoen for sedasjon og respirasjonsdepresjon, men pasienten må ikke etterlates med en utilstrekkelig samlet dose på grunn av ubegrunnet frykt for benzodiazepiner.

Dosen kan gjentas én gang etter omkring 5 minutter dersom anfallet vedvarer. Kontroller samtidig hvilke benzodiazepiner og doser som allerede er gitt prehospitalt. Flere gjentatte benzodiazepindoser etter to adekvate doser øker risikoen for respirasjonssvikt og forsinker effektiv behandling på trinn 2.

Intravenøst lorazepam og diazepam har ikke vist noen sikker klinisk avgjørende forskjell i effekt ved korrekt dosering. Lorazepam har lengre anfallsdempende effekt, mens diazepam distribueres raskere ut av sentralnervesystemet [2,3,4].

Uten intravenøs tilgang

Ikke bruk flere minutter på å etablere intravenøs tilgang før behandling gis, dersom intramuskulært midazolam er tilgjengelig. I den prehospitale RAMPART-studien var 10 mg intramuskulært midazolam minst like effektivt som 4 mg intravenøst lorazepam. Anfallsfrihet ved ankomst til akuttmottak ble oppnådd oftere i midazolamgruppen, hovedsakelig fordi behandlingen kunne startes raskere [9]. En systematisk oversikt over voksenstudier kom til samme konklusjon [2].

Evidensen for bukkalt og intranasalt midazolam hos voksne med konvulsiv status er mindre omfattende enn for intramuskulær behandling. Hos barn er ikke-intravenøse administreringsveier bedre studert [10]. Valg av formulering og dose skal derfor følge lokal voksenprosedyre.

Begynn å forberede trinn 2 med én gang

Bestill og gjør i stand legemidlet for trinn 2 allerede når første benzodiazepindose gis. Ikke vent til to benzodiazepindoser har mislyktes før legemidlet hentes, fortynningen kontrolleres eller infusjonspumpen gjøres klar.

Selv om den synlige konvulsjonen opphører etter benzodiazepin, bør et lengre virkende intravenøst anfallsdempende legemiddel som regel vurderes for å forebygge residiv, særlig når ingen raskt reversibel årsak er korrigert [5].

Trinn 2: etablert status epilepticus

Etablert status foreligger når konvulsjonene vedvarer eller kommer tilbake til tross for adekvat benzodiazepinbehandling. Gi en full intravenøs ladningsdose uten ytterligere venting.

ESETT var en randomisert og blindet studie av benzodiazepinrefraktær konvulsiv status hos barn og voksne. Anfallsstopp med bedret våkenhet innen 60 minutter ble oppnådd hos 47 prosent med levetiracetam, 46 prosent med valproat og 45 prosent med fosfenytoin. Ingen klinisk relevant forskjell i effekt eller alvorlige bivirkninger kunne påvises [11]. Senere sammenstillinger og en metaanalyse av randomiserte studier har heller ikke vist at levetiracetam er overlegent valproat [12,13].

Det finnes derfor ikke grunnlag for at ett av disse tre legemidlene generelt er mer effektivt. Velg ut fra kontraindikasjoner, komorbiditet, interaksjoner, graviditetsrisiko, tidligere behandling og lokal tilgjengelighet.

Natriumvalproat

Fordeler:

• bredspektret preparat,
• liten risiko for akutt hypotensjon eller arytmi,
• kan gis raskt,
• få sederende effekter sammenlignet med fenobarbital.

Unngå, eller bruk bare etter spesialistvurdering, ved:

• kjent alvorlig leversykdom,
• mistenkt mitokondriesykdom, særlig POLG-relatert sykdom,
• kjent ureasyklusdefekt,
• uttalt trombocytopeni eller betydelig koagulasjonsforstyrrelse,
• akutt pankreatitt,
• graviditet eller mulighet for graviditet når et egnet alternativ finnes.

Påstanden om at valproat alltid er absolutt kontraindisert hos alle kvinner i fertil alder, er for kategorisk i en umiddelbart livstruende situasjon. Valproat medfører betydelig foster- og reproduksjonsrisiko og skal som regel unngås når et likeverdig alternativ kan gis. Ved pågående refraktær status må imidlertid den akutte nytten og de tilgjengelige alternativene veies inn. Gjeldende norsk preparatomtale og lokale restriksjoner for valproat skal følges.

Overvåk leverfunksjon, trombocytter og ammoniakk ved fortsatt behandling eller uforklart bevissthetsnedsettelse. Hyperammonemisk encefalopati kan forekomme også uten uttalt leverpåvirkning.

Levetiracetam

Fordeler:

• få legemiddelinteraksjoner,
• liten risiko for hypotensjon og arytmi,
• ingen betydelig levermetabolisme,
• raskt og praktisk å administrere.

Ladningsdosen ved status skal normalt ikke reduseres utelukkende på grunn av høy alder, lav kroppsvekt eller nedsatt nyrefunksjon. Ladningsdosen bestemmes av distribusjonsvolum og behovet for raskt å nå virksom konsentrasjon. Derimot skal etterfølgende vedlikeholdsdose og doseringsintervall tilpasses nyrefunksjonen. Hos eldre må kreatininclearance vurderes, ettersom serumkreatinin kan underestimere nedsettelsen av nyrefunksjonen [6].

Vær oppmerksom på agitasjon, irritabilitet eller andre psykiatriske bivirkninger under videre behandling, men dette skal ikke forsinke akutt ladningsdose ved konvulsiv status.

Fosfenytoin

Fosfenytoin er et effektivt alternativ og hadde likeverdig effekt med levetiracetam og valproat i ESETT [11]. Det har fått en mer tilbaketrukket plass i enkelte lokale anbefalinger på grunn av tilgjengelighet, kostnad og praktisk håndtering.

Husk:

• kontinuerlig EKG og gjentatte blodtrykkskontroller,
• forsiktighet ved bradykardi, ledningsforstyrrelse, hypotensjon eller alvorlig hjertesykdom,
• flere klinisk betydningsfulle legemiddelinteraksjoner,
• dosen angis i fenytoinekvivalenter,
• kontroll av total, og ved behov fri, fenytoinkonsentrasjon ved videre behandling, særlig ved hypoalbuminemi, nyresvikt eller samtidig valproatbehandling.

I ESETT ble det sett numerisk flere episoder med hypotensjon og intubasjon med fosfenytoin, men forskjellene var ikke statistisk signifikante [11].

Andre alternativer

Fenobarbital kan være effektivt, særlig ved alkoholabstinens eller brå seponering av barbiturat, men medfører større risiko for langvarig sedasjon, hypotensjon og respirasjonsdepresjon. Internasjonalt brukes ofte 15 til 20 mg/kg intravenøst, men dose og infusjonshastighet skal følge lokal intensivprosedyre [13,14].

Lakosamid brukes iblant som tillegg, særlig ved fokal status, men har svakere evidens ved generalisert konvulsiv status. Det kan forlenge PR-intervallet og krever forsiktighet ved ledningsforstyrrelse eller samtidig behandling med andre legemidler som påvirker overledningen [13].

Å prøve flere trinn 2-legemidler etter hverandre kan være rimelig i utvalgte tilfeller der intubasjon og anestesi vurderes å innebære svært stor risiko. Ved fortsatt generalisert konvulsiv aktivitet må dette ikke forsinke behandling av refraktær status.

Trinn 3: refraktær status epilepticus

Refraktær status epilepticus foreligger når anfallsaktiviteten vedvarer etter en adekvat dose benzodiazepin og et adekvat ladet intravenøst anfallsdempende legemiddel. Det kreves ingen ytterligere minste anfallsvarighet [15].

Tilstanden krever:

• umiddelbar kontakt med anestesi og nevrolog,
• intensivbehandling eller nevrointensivbehandling,
• intubasjon og kontrollert ventilasjon i de fleste tilfeller,
• kontinuerlig EEG så snart som mulig,
• samtidig utredning og behandling av årsaken,
• optimalisert vedlikeholdsbehandling med lengre virkende anfallsdempende legemidler.

Det mangler randomiserte studier som sikkert viser at propofol, midazolam eller barbiturat er best. Valget skal gjøres ut fra hemodynamikk, komorbiditet, mistenkt årsak, bivirkningsrisiko og lokal erfaring [15,16].

Vanlige anestesialternativer

Dosene er veiledende. Hemodynamikk, EEG og lokal intensivprosedyre styrer videre titrering.

Propofol

Propofol har raskt anslag og relativt rask avklingning. Risikoen for propofolinfusjonssyndrom øker ved høy dose og behandling lenger enn omkring 48 timer. Syndromet kan omfatte:

• alvorlig metabolsk acidose,
• rabdomyolyse,
• hyperkalemi,
• nyresvikt,
• bradyarytmi og sirkulasjonskollaps,
• leverpåvirkning og hyperlipidemi.

Kontroller regelmessig blodgass, laktat, kreatinkinase, elektrolytter, kreatinin, leverprøver og triglyserider. Risikoen er særlig viktig ved samtidig katekolamin- eller steroidbehandling, alvorlig kritisk sykdom og mistenkt mitokondriesykdom [15,17].

Midazolam

Midazolam brukes internasjonalt ofte som første kontinuerlige anestesibehandling. Gi ladningsdose før infusjonen startes. Å bare øke infusjonshastigheten gir langsommere konsentrasjonsøkning og kan forsinke anfallsstopp. Ved langvarig infusjon kan takyfylaksi og akkumulering oppstå, særlig ved nyre- eller leversvikt [16,18].

Tiopental

Tiopental kan være effektivt når propofol eller midazolam ikke er tilstrekkelig. Barbiturater medfører imidlertid større risiko for hypotensjon, langvarig respiratorbehandling, infeksjon, ileus og langtrukken bevissthetsnedsettelse. Akkumulering i fettvev gjør at oppvåkningen kan drøye betydelig etter avsluttet infusjon [16,18].

Ketamin

Ketamin blokkerer NMDA-reseptorer og kan være særlig relevant sent i statusforløpet, når glutamaterg eksitasjon har økt og GABA-medierte legemidler har blitt mindre effektive. Ketamin gir ofte mindre hypotensjon enn propofol og barbiturater. Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier og kasusserier, og preparatet brukes derfor som tillegg eller alternativ under nevrointensiv ledelse [13,15].

EEG-mål og nedtrapping

Kontinuerlig EEG er sentralt, ettersom motorisk anfallsaktivitet kan forsvinne etter sedasjon eller muskelrelaksasjon mens elektriske anfall fortsetter.

Behandlingsmål

Det primære målet er:

• opphør av kliniske anfall,
• opphør av elektroencefalografiske anfall.

Et rutinemessig krav om burst suppression mangler sterk evidens. Dypere EEG-suppresjon kan redusere gjennombruddsanfall, men øker risikoen for hypotensjon og andre intensivkomplikasjoner. Det er derfor rimelig initialt å sikte mot anfallsfrihet på EEG. Burst suppression kan vurderes ved fortsatte eller tilbakevendende elektriske anfall til tross for tilstrekkelig anestesinivå [16,18].

Behandlingstid

Etter oppnådd anfallsfrihet anbefales vanligvis 24 til 48 timers klinisk og elektrisk anfallsfrihet før gradvis nedtrapping. Grunnlaget er hovedsakelig observasjonsdata og ekspertkonsensus, ikke randomiserte studier [15,19].

Før nedtrapping skal:

• utløsende årsak være behandlet så langt det er mulig,
• lengre virkende anfallsdempende legemidler være ladet og ordinert som vedlikeholdsbehandling,
• elektrolytter, glukose, temperatur og oksygenering være korrigert,
• kontinuerlig EEG være på plass under nedtrappingen.

Fortsett EEG under hele anestesinedtrappingen og i minst 24 timer etter at elektriske anfall har opphørt. Hos komatøse pasienter kan minst 48 timers registrering være nødvendig for å fange opp sene anfall [8,19].

Dersom status kommer tilbake under nedtrapping, skal anestesibehandlingen vanligvis gjenopptas, ofte med ny bolusdose og revurdering av legemiddelvalg, vedlikeholdsbehandling og bakenforliggende årsak.

Dersom pasienten ikke våkner

Uteblitt oppvåkning etter at konvulsjonene har opphørt, kan skyldes:

• postiktal bevissthetsnedsettelse,
• benzodiazepiner eller anestesilegemidler,
• fortsatt ikke-konvulsiv status epilepticus,
• hjerneslag, blødning eller encefalitt,
• hypoksisk-iskemisk hjerneskade,
• metabolsk eller toksisk encefalopati.

Etter klinisk kontrollert konvulsiv status har en betydelig andel pasienter fortsatt elektrisk anfallsaktivitet. I sammenstillinger er ikke-konvulsiv status påvist hos omkring 14 prosent og andre epileptiforme EEG-avvik hos opptil nesten halvparten av pasientene [8,19].

Bestill derfor akutt EEG dersom pasienten:

• ikke viser tydelig bedring av bevisstheten,
• har fluktuerende bevissthet,
• har nystagmus, blikkdeviasjon eller subtile rytmiske ansikts- eller ekstremitetsbevegelser,
• er farmakologisk sedert etter refraktær status,
• har akutt hjerneskade eller annen høy risiko for ikke-konvulsive anfall.

EEG er den diagnostiske hovedmetoden. Salzburg-kriteriene og standardisert EEG-terminologi for intensivpasienter brukes for å skille sikre anfall fra rytmiske eller periodiske mønstre på det iktale-interiktale kontinuumet. Mønstre på kontinuumet krever klinisk tolkning og er ikke automatisk ensbetydende med status [20].

Nyoppstått refraktær status uten klar årsak

NORSE, nyoppstått refraktær status epilepticus, er en klinisk presentasjon hos en person uten aktiv epilepsi eller relevant tidligere nevrologisk sykdom, der refraktær status oppstår uten at en tydelig akutt strukturell, toksisk eller metabolsk årsak umiddelbart identifiseres. FIRES er en undergruppe der en febril infeksjon har startet 24 timer til 2 uker før statusdebuten [21].

Mistenk NORSE ved:

• nyoppstått status som raskt blir refraktær,
• feber eller infeksiøst prodrom,
• nyoppstått hukommelsessvikt, psykiatriske symptomer eller atferdsendring,
• dyskinesier eller autonom instabilitet,
• inflammatorisk spinalvæskebilde,
• normal eller uspesifikk initial CT til tross for alvorlig sykdom.

Utredningen skal tidlig omfatte MR caput med kontrast, spinalpunksjon, bred mikrobiologisk diagnostikk, autoimmune og paraneoplastiske antistoffer i serum og spinalvæske samt målrettet malignitetsutredning. Ta vare på ekstra serum og spinalvæske når det er mulig [22].

Internasjonal ekspertkonsensus anbefaler at immunterapi vurderes innen 72 timer ved vedvarende NORSE når vanlige infeksiøse og andre årsaker er håndtert. Ketogen kost og andrelinjes immunterapi kan vurderes i løpet av den første uken ved fortsatt refraktært forløp [21,22]. Dette skal skje på nevrointensiv avdeling i samråd med nevrolog, infeksjonsmedisiner, immunolog eller annen relevant spesialist.

Særskilte tilstander

Eklampsi

Eklampsi skal behandles med magnesiumsulfat og obstetrisk akutthåndtering, ikke bare etter den vanlige status epilepticus-trappen. Kontakt umiddelbart fødselslege og anestesi. Behandle samtidig alvorlig hypertensjon, og planlegg obstetrisk intervensjon.

Benzodiazepin kan være nødvendig ved fortsatte anfall til tross for magnesium, men magnesiumsulfat er den etiologisk rettede førstelinjebehandlingen.

Alkoholabstinens

Benzodiazepiner er førstelinjebehandling. Gi tiamin parenteralt ved risiko for tiaminmangel, men ikke forsink glukose ved hypoglykemi. Korriger magnesium, kalium og andre metabolske forstyrrelser. Fenobarbital kan være et alternativ eller tillegg etter eget abstinensprotokoll og med beredskap for respirasjonsstøtte.

Isoniazidforgiftning

Ved mistenkt isoniazidforgiftning kan anfallene være svært vanskelige å behandle med vanlig behandling. Pyridoksin er spesifikk antidot og skal gis etter toksikologisk anbefaling. Kontakt Giftinformasjonen (22 59 13 00) umiddelbart.

Hjerneslag

Et anfall ved symptomdebut utelukker ikke hjerneslag. Vedvarende fokalnevrologi kan være postiktal Todds parese, men kan også skyldes akutt iskemisk hjerneslag eller blødning. Aktiver slagutredning når klinikken gir mistanke, og la ikke anfallet alene forsinke akutt bildediagnostikk.

Psykogene ikke-epileptiske anfall

Psykogene ikke-epileptiske anfall er en viktig differensialdiagnose. I ESETT ble omkring 10 prosent av de inkluderte pasientene i ettertid vurdert å ha hatt psykogene anfall i stedet for epileptisk status [11].

Funn som kan støtte diagnosen, er:

• aktiv lukking av øynene mot motstand,
• langvarig fluktuerende forløp,
• asynkrone eller vekslende ekstremitetsbevegelser,
• sidelengs hodebevegelser,
• bevart respons eller unnvikelsesbevegelser,
• fravær av forventet postiktal fase.

Intet enkeltstående klinisk tegn er diagnostisk. Normalt laktat, normal blodgass eller normalt prolaktin utelukker ikke epileptisk anfall og skal ikke brukes alene til å avbryte akutt behandling. Video-EEG med registrering av et typisk anfall er diagnostisk referansemetode.

Ved rimelig usikkerhet og pågående generalisert konvulsiv aktivitet skal pasienten initialt behandles som konvulsiv status. Dersom semiologien er sterkt atypisk og vitale parametre er stabile, bør erfaren nevrologisk vurdering og akutt EEG tilstrebes før ytterligere sedasjon, intubasjon eller anestesibehandling gis.

Røde flagg og vanlige fallgruver

Å underdosere benzodiazepin

Små gjentatte doser gir langsommere og dårligere anfallskontroll. Gi en full adekvat dose tidlig. Underdosering er vanlig og er koblet til behandlingssvikt og lengre statusvarighet [8].

Å vente på intravenøs tilgang

Gi intramuskulært midazolam når intravenøs tilgang ikke er umiddelbart tilgjengelig. Den raskere administreringen kan oppveie at intravenøst lorazepam har raskt farmakologisk anslag [2,9].

Å stoppe ved benzodiazepin

Benzodiazepin bryter ofte anfallet, men gir ikke alltid tilstrekkelig langvarig beskyttelse. Forbered trinn 2 med én gang, og gi det uten ny venting ved vedvarende eller tilbakevendende anfall.

Å gi for mange benzodiazepindoser

Etter to adekvate doser skal fokus flyttes til trinn 2 og ved behov behandling av refraktær status. Gjentatte små benzodiazepindoser forsinker effektiv eskalering og øker risikoen for respirasjonssvikt.

Å dosredusere levetiracetams ladningsdose ved nyresvikt

Akutt ladningsdose skal normalt ikke reduseres. Tilpass vedlikeholdsdosen etter nyrefunksjonen.

Å se valproat som generelt førstevalg

Valproat, levetiracetam og fosfenytoin har likeverdig dokumentert effekt. Valget skal individualiseres. Valproat skal unngås ved blant annet alvorlig leversykdom, enkelte metabolske sykdommer og som regel ved graviditet når et egnet alternativ finnes.

Å overse ikke-konvulsiv status

Uteblitt oppvåkning er ikke automatisk postiktal eller legemiddelutløst. Bestill akutt EEG.

Å bruke muskelrelaksasjon uten EEG

Nevromuskulær blokade kan skjule alle motoriske anfallstegn, men behandler ikke den cerebrale anfallsaktiviteten. Kontinuerlig EEG er nødvendig.

Å rutinemessig sikte mot burst suppression

Primærmålet er anfallsfrihet på EEG. Dypere suppresjon kan være nødvendig ved residiv, men medfører mer hypotensjon og flere intensivkomplikasjoner [16,18].

Å utsette etiologisk behandling

Antibiotika, aciklovir, antidoter, elektrolyttkorreksjon, slagbehandling og obstetrisk behandling skal startes parallelt med anfallsbehandlingen.

Å la tiamin forsinke glukose

Gi tiamin ved risiko for mangel, men behandle hypoglykemi umiddelbart.

Å trekke en tidlig pessimistisk prognose

Prognosen styres i høy grad av etiologi, alder, bevissthetsnivå, komorbiditet og statusvarighet. Prognoseskalaer kan støtte risikovurderingen, men skal ikke alene avgjøre videre behandlingsnivå [23]. Svulstrelatert status og akutt hypoksisk eller vaskulær etiologi er eksempler på tilstander med dårligere prognose [24]. Også etter langvarig refraktær status kan meningsfull bedring forekomme, særlig når det ikke er påvist irreversibel omfattende hjerneskade.

Etter anfallsstopp

Når status er brutt, skal følgende dokumenteres:

• antatt anfallsstart og total varighet,
• alle gitte legemidler, doser, tidspunkter og administreringsveier,
• om anfallsstoppet var klinisk eller EEG-verifisert,
• sannsynlig utløsende årsak,
• komplikasjoner som aspirasjon, traume, rabdomyolyse, nyreskade eller arytmi,
• plan for vedlikeholdsbehandling,
• plan for EEG og nevrologisk oppfølging.

Kontroller kreatinkinase, kreatinin, kalium, syre-basestatus og urinproduksjon etter langvarige konvulsjoner. Vurder aspirasjonsrisiko og infeksjonstegn. Gjør en strukturert legemiddelgjennomgang, inkludert etterlevelse, interaksjoner og om seponering eller doseendring har gått forut for anfallet.

Pasienter med kjent epilepsi og risiko for nye langvarige anfall bør etter bedring få en skriftlig individuell akuttplan med tydelige instruksjoner om når anfallskuperende legemiddel skal gis, og når ambulanse skal tilkalles. Slike planer kan bedre pasientens og de pårørendes evne til å handle tidlig [25].

Kilder

1. Trinka E mfl. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
2. Cruickshank M mfl. Management of the first stage of convulsive status epilepticus in adults: a systematic review of current randomised evidence. Journal of Neurology 2022. PMID: 35094154
3. Glauser T mfl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
4. Prasad M mfl. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25207925
5. Caboclo LO. Treatment of convulsive status epilepticus in Brazil: a review. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 39933904
6. Kong WY, Marawar R. Acute symptomatic seizures and status epilepticus in older adults: A narrative review focusing on management and outcomes. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36090864
7. Marawar R mfl. Updates in Refractory Status Epilepticus. Critical Care Research and Practice 2018. PMID: 29854452
8. Pinto LF mfl. Status epilepticus: review on diagnosis, monitoring and treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2022. PMID: 35976303
9. Silbergleit R mfl. RAMPART: a double-blind randomized clinical trial of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in prehospital status epilepticus. Epilepsia 2011. PMID: 21967361
10. McTague A mfl. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29320603
11. Kapur J mfl. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774955
12. Wang S mfl. Efficacy and safety of levetiracetam versus valproate in patients with established status epilepticus: A systematic review and meta-analysis. Heliyon 2023. PMID: 36816301
13. Byun JI. Management of convulsive status epilepticus: recent updates. Encephalitis 2023. PMID: 37469676
14. Al-Sofyani KA. An Insight into the Current Understanding of Status Epilepticus: From Concept to Management. Neurology Research International 2021. PMID: 34336284
15. Poblete R, Sung G. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Korean Journal of Critical Care Medicine 2017. PMID: 31723624
16. Ochoa JG mfl. Treatment of Super-Refractory Status Epilepticus: A Review. Epilepsy Currents 2021. PMID: 33719651
17. Neligan A mfl. Advances in the management of generalized convulsive status epilepticus: what have we learned? Brain 2021. PMID: 33778866
18. Cao Y mfl. Evaluation and systematic review of guidance documents for status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2024. PMID: 38128315
19. Bitar R mfl. Utility and rationale for continuous EEG monitoring: a primer for the general intensivist. Critical Care 2024. PMID: 39014421
20. Zafar A, Aljaafari D. EEG criteria for diagnosing nonconvulsive status epilepticus in comatose patients: An unsolved puzzle. Heliyon 2023. PMID: 38045184
21. Wickstrom R mfl. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including FIRES: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
22. Sheikh Z, Hirsch LJ. A practical approach to in-hospital management of new-onset refractory status epilepticus and febrile infection related epilepsy syndrome. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37251223
23. Leitinger M mfl. Predicting outcome of status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2015. PMID: 26071999
24. Arik Y mfl. Prognosis and therapy of tumor-related versus non-tumor-related status epilepticus: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurology 2014. PMID: 25037845
25. Penovich PE mfl. Benzodiazepines for the Treatment of Seizure Clusters. CNS Drugs 2024. PMID: 38358613