Sammendrag
Migrene er en vanlig nevrologisk sykdom med tilbakevendende anfall av hodepine og assosierte sensoriske, gastrointestinale og kognitive symptomer. Diagnosen er klinisk. Migrene uten aura kjennetegnes av anfall som varer 4 til 72 timer, minst to typiske hodepinekarakteristika og enten kvalme eller både foto- og fonofobi. Aura består vanligvis av gradvis utviklede, fullt reversible visuelle, sensoriske eller språklige symptomer. Kronisk migrene innebærer minst 15 hodepinedager per måned i mer enn 3 måneder, hvorav minst 8 dager har migrenekarakter. Ved stabil typisk migrene, normal nevrologisk status og fravær av varselsymptomer trengs verken bildediagnostikk eller laboratorieprøver [1,2].
Alle pasienter trenger informasjon, hodepinedagbok, individualisert anfallsbehandling og råd om regelmessige levevaner. Paracetamol eller NSAID egner seg ved lette til moderate anfall. Triptan brukes ved moderat til alvorlig migrene eller utilstrekkelig effekt av analgetika. Kombiner triptan med NSAID ved delvis effekt eller tidlig tilbakefall. Gepanter er et alternativ når triptaner er ineffektive, ikke tolereres eller er kontraindisert, men tilgjengelighet og refusjon i Sverige varierer. Opioider bør unngås. Forebyggende behandling bør vurderes ved minst 4 migrenedager per måned, ved færre men særlig funksjonsnedsettende anfall, ved utilstrekkelig anfallsbehandling eller ved risiko for medikamentoverforbrukshodepine. Propranolol, metoprolol, kandesartan, topiramat og amitriptylin er etablerte alternativer. CGRP-rettede legemidler har god effekt og tolerabilitet. OnabotulinumtoksinA er beregnet på kronisk migrene. Behandlingseffekten følges med antall migrenedager, legemiddeldager, funksjonspåvirkning og pasientens egne mål.
Bakgrunn og epidemiologi
Migrene er en episodisk eller kronisk nevrologisk sykdom, ikke en sekundær følge av muskelspenning eller karutvidelse. Den globale prevalensen anslås til omkring 15 prosent, cirka 19 prosent blant kvinner og 11 prosent blant menn. Sykdommen er vanligst i yrkesaktiv alder og er en av de viktigste årsakene til år levd med funksjonsnedsettelse, særlig blant kvinner i alderen 15 til 49 år [1].
Debuten skjer ofte i barndommen, tenårene eller tidlig voksen alder. Før puberteten er kjønnsforskjellen liten. Deretter blir migrene to til tre ganger vanligere hos kvinner, noe som delvis gjenspeiler hormonell påvirkning. Sykdommens frekvens og uttrykk varierer gjennom livet. En pasient kan i ulike perioder ha migrene både med og uten aura og kan veksle mellom episodisk og kronisk migrene.
Migrene er familiær og vanligvis polygen. Arvbarheten anslås til 35 til 60 prosent. Sjeldne monogene former forekommer, fremfor alt familiær hemiplegisk migrene, der patogene varianter blant annet kan finnes i CACNA1A, ATP1A2 eller SCN1A. Genetisk utredning er ikke indisert ved vanlig migrene, men kan vurderes ved familiær hemiplegisk migrene, atypiske nevrologiske manifestasjoner eller mistanke om arvelig småkarsykdom [1].
Vanlige komorbiditeter er depresjon, angst, søvnforstyrrelse, epilepsi, hypertensjon, astma og andre smertetilstander. Komorbiditet påvirker både prognose og valg av forebyggende behandling. Overvekt, høy anfallsfrekvens, utilstrekkelig anfallsbehandling, medikamentoverforbruk, søvnforstyrrelse og psykiatrisk komorbiditet er assosiert med overgang til kronisk migrene.
Patofysiologi
Migrene skyldes en genetisk og miljømessig betinget disposisjon for endret eksitabilitet og sensorisk prosessering i sentralnervesystemet. Under et anfall aktiveres det trigeminovaskulære systemet. Trigeminusafferenter som innerverer dura og kraniale blodkar frigjør blant annet calcitonin gene-related peptide, CGRP. Smertesignaler ledes via trigeminuskjernen og øvre cervikale segmenter til thalamus, hypothalamus, hjernestamme og kortikale nettverk [2,3].
CGRP fasiliterer nociseptiv transmisjon og påvirker meningeale kar, glia og nevrogen signalering. At infusjon av CGRP kan utløse migrene hos predisponerte personer, og at blokkering av CGRP eller reseptoren behandler migrene, har gitt direkte klinisk støtte for betydningen. CGRP har samtidig fysiologiske funksjoner i blant annet kardiovaskulære, gastrointestinale og reproduktive systemer, noe som begrunner forsiktighet med CGRP-blokkering ved graviditet og hos enkelte pasienter med uttalt karsykdom [3].
Aura antas vanligvis å skyldes kortikal spredningsdepresjon, en langsomt fremadskridende bølge av nevronal og glial depolarisering etterfulgt av hemmet aktivitet. Dette forklarer den gradvise spredningen av positive og negative symptomer, for eksempel flimmerskotom etterfulgt av synsfeltutfall eller parestesier som vandrer fra hånd til ansikt.
Sensitisering i trigeminovaskulære og sentrale smertenettverk bidrar til kutan allodyni, dårligere behandlingseffekt sent i anfallet og kronifisering. Migrene er derfor ikke en ren karsykdom, selv om vaskulær signalering inngår i patofysiologien.
Klinisk bilde
Migreneanfallets faser
Et anfall kan omfatte prodrom, aura, hodepinefase og postdrom, men fasene overlapper, og ikke alle forekommer ved hvert anfall.
Prodromale symptomer kan begynne timer til to døgn før hodepinen. Vanlige symptomer er tretthet, gjesping, konsentrasjonsvansker, ubehag i nakken, humørendring og endret appetitt. Pasienten kan tolke disse som utløsende faktorer, selv om de iblant er tidlige uttrykk for selve anfallet.
Hodepinen er ofte ensidig, pulserende, moderat eller sterk og forverres av vanlig fysisk aktivitet. Bilateral smerte forekommer, særlig hos barn og ved kronisk migrene. Kvalme, oppkast, foto-, fono- og osmofobi er vanlig. Kraniale autonome symptomer som tåreflod, tett nese og øyerødhet utelukker ikke migrene.
Postdromet kan omfatte tretthet, kognitiv treghet, svimmelhet, stivhetsfølelse og vedvarende sensorisk følsomhet. En pasient kan derfor ha funksjonspåvirkning også etter at hodepinen har gitt seg.
Aura
Aura forekommer hos omkring 20 til 30 prosent av personer med migrene. Visuell aura er vanligst og kan gi flimring, sikksakklinjer, lysfenomener eller skotomer. Sensorisk aura gir typisk langsomt spredende parestesier, iblant etterfulgt av nummenhet. Språklig aura kan gi ordletingsvansker eller dysfasi.
Typisk aura utvikler seg gradvis over minst 5 minutter, flere symptomer kan følge etter hverandre, og hvert symptom varer vanligvis 5 til 60 minutter. Hodepine kan opptre før, under eller etter auraen og kan mangle helt.
Plutselig maksimalt negativt utfall, rent motorisk svakhet, bevissthetspåvirkning, nyoppstått aura etter 50 års alder eller tydelig avvikende varighet skal føre til vurdering av differensialdiagnoser. Hemiplegisk migrene og migrene med hjernestammeaura bør som regel vurderes av nevrolog.
Utredning og diagnostikk
Anamnese
Diagnosen bygger på en strukturert hodepineanamnese. Spør etter:
- debutalder og endring over tid
- antall hodepinedager og migrenedager per måned
- anfallenes varighet, intensitet, lokalisasjon og karakter
- påvirkning av fysisk aktivitet
- kvalme, oppkast, foto-, fono- og osmofobi
- fokalnevrologiske symptomer, rekkefølgen og varigheten av dem
- sammenheng med menstruasjon
- prodromale, autonome og postdromale symptomer
- nåværende og tidligere anfallsbehandling og forebyggende behandling
- antall dager per måned med hvert anfallslegemiddel
- graviditet, prevensjon og graviditetsplanlegging
- komorbiditet, særlig karsykdom, hypertensjon, astma, depresjon, epilepsi og søvnforstyrrelse
- arvelighet og pasientens egne behandlingsmål.
Hodepinedagbok i minst 4 uker er særlig verdifull ved hyppige plager. Den bør registrere hodepine, migrenekarakter, intensitet, menstruasjon, funksjonspåvirkning og bruk av anfallslegemidler [4].
Diagnosekriterier
| Diagnose | Sentrale ICHD-3-kriterier |
|---|---|
| Migrene uten aura | Minst 5 anfall, varighet 4 til 72 timer. Minst 2 av: ensidig, pulserende, moderat til sterk, forverres av eller fører til unngåelse av fysisk aktivitet. I tillegg minst 1 av: kvalme eller oppkast, alternativt både foto- og fonofobi. |
| Migrene med aura | Minst 2 anfall med fullt reversible visuelle, sensoriske, språklige, motoriske, hjernestammerelaterte eller retinale symptomer. Minst 3 av 6 typiske egenskaper: gradvis spredning over minst 5 minutter, symptomer etter hverandre, hvert symptom 5 til 60 minutter, minst ett ensidig symptom, minst ett positivt symptom, hodepine under eller innen 60 minutter etter auraen. |
| Kronisk migrene | Hodepine minst 15 dager per måned i mer enn 3 måneder. Minst 8 dager per måned oppfyller migrenekriterier, vurderes som migrene ved debut eller lindres av triptan eller ergotamin. |
| Sannsynlig migrene | Alle unntatt ett kriterium for migrene er oppfylt, og ingen annen hodepinediagnose forklarer symptomene bedre. |
| Status migrenosus | Invalidiserende migreneanfall som varer lenger enn 72 timer og er typisk for pasientens tidligere anfall bortsett fra varighet og alvorlighetsgrad. |
ID Migraine kan brukes som screening, ikke som erstatning for full anamnese. Minst to av kvalme, lysfølsomhet og aktivitetsbegrensning taler for migrene. Sensitiviteten er omkring 81 prosent og spesifisiteten 75 prosent i primærhelsetjenesten [2].
Status
Undersøk blodtrykk, puls, allmenntilstand og fullstendig nevrologisk status. Vurder øyebunnen ved mistanke om trykkstigning. Ved relevante symptomer suppleres undersøkelsen med nakkestivhet, temporalisarterier, kjeveledd, bihuler eller cervikal muskulatur. Status er normal mellom anfallene ved ukomplisert migrene.
Når trengs bildediagnostikk?
Rutinemessig nevroradiologi anbefales ikke ved stabil hodepine som oppfyller migrenekriteriene, normal nevrologisk status og fravær av varselsymptomer. Klinisk betydningsfulle intrakraniale funn er da svært uvanlige og ikke vanligere enn i normalbefolkningen [2,5].
Utred videre ved noe av følgende:
- tordenskrallhodepine eller maksimal intensitet innen ett minutt
- nyoppstått hodepine med feber, nakkestivhet eller allmennpåvirkning
- papilleødem, fokalnevrologisk funn, kognitiv påvirkning eller redusert bevissthet
- debut under graviditet eller i barseltiden
- ny hodepine ved kreft, immunsuppresjon eller koagulasjonsforstyrrelse
- debut etter 50 års alder
- tydelig tiltakende frekvens eller alvorlighetsgrad
- stillingsavhengig hodepine
- hodepine utløst av hoste, pressing, fysisk anstrengelse eller sex
- atypisk, langvarig eller vedvarende aura
- strengt sidelåst hodepine
- posttraumatisk hodepine
- hemiplegisk migrene, hjernestammeaura eller aura med konfusjon.
MR er førstevalg ved ikke-akutt utredning. Akutt CT brukes først og fremst ved mistenkt blødning eller når rask diagnostikk er nødvendig. Ved mistenkt subaraknoidalblødning, meningitt eller trykkforstyrrelse kan spinalpunksjon være nødvendig etter adekvat bildediagnostisk vurdering. MR-venografi eller CT-venografi vurderes ved papilleødem, graviditet, barseltid eller annen mistanke om cerebral venetrombose.
Aura og karrisiko
Migrene med aura er assosiert med økt relativ risiko for iskemisk hjerneslag, men den absolutte risikoen hos unge personer er lav. Røyking, hypertensjon og andre modifiserbare risikofaktorer bør behandles. Kombinerte østrogenholdige prevensjonsmidler bør unngås ved migrene med aura. Gestagene metoder og ikke-hormonelle alternativer medfører ikke den samme dokumenterte risikoøkningen [6].
Differensialdiagnoser
| Tilstand | Særtrekk |
|---|---|
| Spenningshodepine | Bilateral, pressende, lett til moderat, forverres ikke av aktivitet. Vanligvis ingen kvalme og høyst foto- eller fonofobi, ikke begge. |
| Klasehodepine | Ekstremt sterk, strengt ensidig orbital eller temporal smerte, 15 til 180 minutter, opptil 8 ganger per døgn, ipsilaterale autonome symptomer og motorisk uro. |
| TIA eller hjerneslag | Ofte plutselig debuterende negative utfall. Migreneaura utvikler seg oftere gradvis og inneholder positive fenomener, men det finnes overlapp. |
| Fokalt epileptisk anfall | Kortvarige, stereotype positive symptomer, ofte sekunder til få minutter, iblant med bevissthetspåvirkning eller etterfølgende parese. |
| Subaraknoidalblødning | Tordenskrallhodepine, nakkestivhet, oppkast, bevissthetspåvirkning eller anstrengelsesutløst debut. |
| Kjempecellearteritt | Ny hodepine etter 50 års alder, ømhet i hodebunnen, tyggeklaudikasjon, synssymptomer og inflammatorisk laboratoriebilde. |
| Idiopatisk intrakraniell hypertensjon | Hodepine med papilleødem, pulssynkron tinnitus og forbigående synsobskurasjoner, ofte men ikke bare ved fedme. |
| Cerebral venetrombose | Nyoppstått eller tiltakende hodepine, epileptiske anfall eller fokalnevrologi, særlig ved graviditet, barseltid eller tromboserisiko. |
| Bihulesykdom | Purulent sekret, feber og objektive rinologiske funn. Migrene gir ofte tett nese og ansiktssmerte og feiltolkes derfor som bihulehodepine. |
| Cervikogen hodepine | Smerte provosert av nakkebevegelse med begrenset bevegelighet og tydelig cervikal smertekilde. |
| Medikamentoverforbrukshodepine | Hodepine minst 15 dager per måned hos pasient med tidligere hodepinesykdom og regelmessig overforbruk av anfallslegemidler i mer enn 3 måneder. |
Behandling
Overordnet behandlingsplan
Behandlingen skal inneholde en skriftlig plan for både anfall og forebygging. Målene er rask og varig symptomfrihet, gjenopprettet funksjon, redusert behov for redningsmedisin og forebygging av kronifisering.
flowchart TD
A["Bekreft migrenediagnose<br>og utelukk varselsymptomer"] --> B["Registrer migrenedager,<br>funksjonspåvirkning og legemiddeldager"]
B --> C["Gi informasjon, råd om levevaner<br>og plan for anfallsbehandling"]
C --> D["Paracetamol eller NSAID<br>ved lett til moderat anfall"]
C --> E["Triptan tidlig i hodepinefasen<br>ved moderat til sterkt anfall"]
D -->|"Utilstrekkelig effekt"| E
E -->|"Delvis effekt eller tilbakefall"| F["Kombiner triptan og NSAID<br>eller bytt triptan og legemiddelform"]
E -->|"Kontraindikasjon eller svikt"| G["Vurder gepant<br>ut fra tilgjengelighet og refusjon"]
B --> H["Minst 4 migrenedager per måned<br>eller betydelig funksjonspåvirkning"]
H --> I["Start forebyggende behandling<br>og titrer langsomt"]
I --> J["Evaluer etter tilstrekkelig tid<br>med hodepinedagbok"]
J -->|"God effekt"| K["Fortsett og revurder<br>etter 6 til 12 måneder"]
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| L["Kontroller diagnose, etterlevelse<br>og medikamentoverforbruk"]
L --> M["Bytt behandling eller henvis<br>for migrenespesifikk forebygging"]Anfallsbehandling
Behandle tidlig i hodepinefasen, mens smerten fortsatt er lett. Ved aura tas triptan normalt når hodepinen begynner, ikke bare i aurafasen. Ved raskt innsettende anfall, tidlige oppkast eller uttalt gastroparese velges nasal eller subkutan behandling.
En nettverksmetaanalyse av 137 randomiserte studier med 89 445 deltakere fant at alle undersøkte anfallslegemidler var bedre enn placebo for smertefrihet etter 2 timer. Eletriptan, rizatriptan, sumatriptan og zolmitriptan hadde samlet best effekt, men sikkerhet, kontraindikasjoner, tidligere erfaring og kostnad må styre det individuelle valget [7]. Internasjonale anbefalinger går inn for en stratifisert strategi der behandlingen velges etter anfallets alvorlighetsgrad og pasientens tidligere respons [8].
| Legemiddel | Dose | Kommentar |
|---|---|---|
| Paracetamol | 1 000 mg peroralt som engangsdose | Alternativ ved mildt til moderat anfall eller når NSAID er uegnet. Ta hensyn til maksimal døgndose, leverfunksjon og alkoholoverforbruk. |
| Ibuprofen | 400 til 600 mg peroralt | Unngås ved aktivt ulkus, betydelig nyresvikt og sent i svangerskapet. |
| Naproksen | 500 til 550 mg peroralt | Lang halveringstid, egnet ved langvarige anfall eller tilbakefall. |
| Acetylsalisylsyre | 900 til 1 000 mg peroralt | Unngås ved blødningsrisiko og under graviditet når det ikke foreligger særskilt indikasjon. |
| Diklofenakkalium | 50 mg peroralt | Rask effekt, men mindre egnet ved kardiovaskulær risiko. |
| Sumatriptan | 50 til 100 mg peroralt, 10 til 20 mg nasalt eller 6 mg subkutant | Subkutan form gir raskest effekt. En ny dose kan tas i henhold til preparatomtalen ved tilbakefall. |
| Rizatriptan | 10 mg peroralt | Dosereduksjon kan være nødvendig sammen med propranolol. |
| Eletriptan | 40 mg peroralt | Kan gjentas i henhold til preparatomtalen. Potensielle CYP3A4-interaksjoner. |
| Zolmitriptan | 2,5 til 5 mg peroralt eller 5 mg nasalt | Nasal form kan brukes ved kvalme eller oppkast. |
| Metoklopramid | 10 mg peroralt, intramuskulært eller intravenøst | Behandler kvalme og har egen analgetisk effekt. Risiko for akatisi og dystoni. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt som engangsdose | Anfallsgepant uten vasokonstriksjon. Tilgjengelighet og refusjon i Sverige må kontrolleres. |
| Ubrogepant | 50 til 100 mg peroralt, eventuelt ny dose tidligst etter 2 timer | Maksimal døgndose og interaksjoner avhenger av preparatomtalen. Tilgjengeligheten varierer. |
Dosene oppsummerer internasjonal evidens og nordisk spesialistpraksis [4,7,8]. Enkelte preparater, godkjente doser og refusjonsregler kan avvike i Sverige og skal kontrolleres i gjeldende preparatomtale.
Triptaner
Dersom en korrekt tatt triptan ikke gir effekt ved tre representative anfall, bytt til en annen triptan eller legemiddelform. Manglende effekt av ett preparat forutsier ikke manglende effekt av hele klassen. Ved delvis effekt eller tilbakevendende hodepine kan triptan kombineres med naproksen eller et annet egnet NSAID.
Triptaner er kontraindisert ved iskemisk hjertesykdom, tidligere iskemisk hjerneslag eller TIA, perifer arteriesykdom og ukontrollert hypertensjon. Kombiner ikke to triptaner eller triptan og ergotamin innenfor samme 24-timersperiode. Trykkfølelse over brystet eller halsen, parestesier og tretthet er relativt vanlig og vanligvis forbigående.
Antiemetika og behandling i akuttmottak
Metoklopramid 10 mg intravenøst er effektivt ved akutt migrene, særlig ved kvalme og oppkast. I en systematisk oversikt reduserte det både hodepine og behovet for redningsmedisin, men akatisi og dystoni forekom [9]. Væske gis ved klinisk dehydrering, ikke rutinemessig til alle.
Ved alvorlig anfall i akuttmottak kan parenteralt NSAID, for eksempel ketorolak der det er tilgjengelig, kombineres med en dopaminantagonist. Opioider bør unngås på grunn av dårligere migrenespesifikk effekt og risiko for sedasjon, avhengighet, gjentatte besøk og medikamentoverforbruk.
Gepanter og ditaner
Gepanter blokkerer CGRP-reseptoren uten vasokonstriksjon og kan brukes når triptaner er uegnet. Rimegepant og ubrogepant bedrer smertefrihet og lindring etter 2 timer sammenlignet med placebo. De er i gjennomsnitt mindre effektive enn de best presterende triptanene, men tolereres godt [7,10].
Lasmiditan er en 5-HT1F-agonist uten vasokonstriksjon, men gir ofte svimmelhet, somnolens og nedsatt kjøreevne. Det har derfor en begrenset klinisk rolle, og tilgjengeligheten i Sverige må kontrolleres [10].
Begrens anfallslegemidler
Sett et praktisk mål om høyst 2 behandlingsdager per uke. For medikamentoverforbrukshodepine gjelder formelt overforbruk minst 10 dager per måned for triptaner, opioider og kombinasjonsanalgetika og minst 15 dager per måned for paracetamol eller NSAID, i mer enn 3 måneder.
Ved overforbruk trengs tydelig informasjon, seponering eller kraftig begrensning av det overforbrukte preparatet og vanligvis samtidig oppstart av forebyggende behandling. Triptaner og enkle analgetika kan oftest seponeres brått. Opioider og barbituratholdige preparater krever ofte gradvis nedtrapping og iblant spesialisert behandling. Hodepinen kan midlertidig forverres den første uken. Opplæring, atferdsstøtte, seponering og forebyggende legemidler bør kombineres [11].
Forebyggende behandling
Vurder forebygging ved:
- minst 4 migrenedager per måned
- minst 2 migrenedager med uttalt funksjonsnedsettelse til tross for adekvat anfallsbehandling
- lange, hyppige eller vanskelig behandlede anfall
- hyppig eller plagsom aura
- kontraindikasjon mot effektiv anfallsbehandling
- medikamentoverforbruk eller høy risiko for dette
- kronisk migrene
- pasientens uttrykkelige ønske.
Start lavt og titrer langsomt. For tradisjonelle perorale legemidler trengs vanligvis 8 til 12 uker på tolerert måldose før effekten kan vurderes. Et vanlig primært mål er minst 50 prosent reduksjon i migrenedager ved episodisk migrene. Ved kronisk migrene kan 30 prosent reduksjon være klinisk betydningsfull, særlig dersom intensitet, legemiddelbruk og funksjonsevne bedres [12].
| Legemiddel | Dose | Kommentar |
|---|---|---|
| Propranolol | Start 40 mg 2 ganger daglig, titrer til 120 til 160 mg per døgn, ved behov høyst 240 mg per døgn | Egnet ved hypertensjon eller tremor. Unngås ved astma, bradykardi og visse ledningsforstyrrelser. |
| Metoprolol | Start 50 mg daglig, titrer til 100 til 200 mg per døgn | Tilsvarende hensyn som for propranolol. |
| Kandesartan | Start 4 til 8 mg daglig, titrer til 16 mg daglig, iblant 24 til 32 mg | Kontroller blodtrykk, kreatinin og kalium. Kontraindisert under graviditet. |
| Topiramat | Start 25 mg til natten, øk med 25 mg annenhver uke til 50 mg 2 ganger daglig | Vanlig mål 100 mg per døgn. Kognitive symptomer, parestesier, vekttap og nyrestein. Teratogent, brukes ikke ved graviditet, og gjeldende krav til graviditetsforebygging skal følges. |
| Amitriptylin | Start 10 mg til natten, øk med 10 mg per uke til vanligvis 30 til 70 mg, høyst 100 mg | Kan være egnet ved søvnforstyrrelse eller samtidig spenningshodepine. Antikolinerge effekter, sedasjon og vektøkning. |
| OnabotulinumtoksinA | 155 til 195 enheter i 31 til 39 injeksjonspunkter hver 12. uke | Kun kronisk migrene. Skal gis av opplært behandler i henhold til PREEMPT-protokollen. |
| Erenumab | 70 eller 140 mg subkutant hver måned | CGRP-reseptorantistoff. Følg blodtrykk og obstipasjon. |
| Fremanezumab | 225 mg subkutant hver måned eller 675 mg hver 3. måned | CGRP-ligandantistoff. |
| Galcanezumab | Startdose 240 mg subkutant, deretter 120 mg hver måned | CGRP-ligandantistoff. |
| Eptinezumab | 100 mg intravenøst hver 12. uke, dosen kan økes til 300 mg | Raskt innsettende effekt. Spesialistbehandling. |
| Atogepant | 60 mg peroralt daglig | Forebyggende gepant. Dose og tilgjengelighet kan påvirkes av interaksjoner og svensk preparatomtale. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt annenhver dag | Forebyggende behandling der indikasjonen er godkjent. Kontroller tilgjengelighet og refusjon i Sverige. |
Nettverksmetaanalyse viser høy sikkerhet for at CGRP-antistoffer, forebyggende gepanter og topiramat øker andelen pasienter som oppnår minst 50 prosent reduksjon i migrenedager. Betablokkere, valproat og amitriptylin har også effekt, men dårligere tolerabilitet [13]. Blodtrykkssenkende legemidler, særlig propranolol, metoprolol og kandesartan, har dokumentert forebyggende effekt [14].
Valproat kan forebygge migrene, men bør på grunn av uttalt teratogenisitet og andre sikkerhetsproblemer som regel ikke brukes hos personer som kan bli gravide. Også hos andre pasienter finnes det ofte bedre tolererte alternativer.
CGRP-rettet behandling
CGRP-antistoffene er effektive ved både episodisk og kronisk migrene og gir få legemiddelinteraksjoner. Europeiske retningslinjer anbefaler dem som effektive og trygge alternativer [15]. Amerikanske retningslinjer betrakter nå CGRP-rettet behandling som et mulig førstevalg uten krav om tidligere behandlingssvikt [16].
Svenske refusjons- og forskrivningsregler kan være mer restriktive enn disse internasjonale anbefalingene og kan kreve dokumentert svikt eller intoleranse for flere tradisjonelle legemidler. Gjeldende regionale rutiner og refusjonskriterier må derfor kontrolleres.
Evaluer første gang etter minst 3 måneders behandling. Ved delvis eller sent innsettende effekt kan ytterligere 3 måneder være rimelig. Behandlingen unngås ved graviditet og amming. På grunn av lang halveringstid bør CGRP-antistoff normalt avsluttes omkring 6 måneder før planlagt graviditet [12,15].
OnabotulinumtoksinA
OnabotulinumtoksinA brukes kun ved kronisk migrene. PREEMPT-protokollen omfatter 155 til 195 enheter i 31 til 39 punkter i hode- og nakkemuskulaturen hver 12. uke. I de pivotale studiene ble antall hodepinedager redusert mer enn med placebo, men placeboresponsen var stor. Vanlige bivirkninger er nakkesmerter, lokal muskelsvakhet og forbigående ptose [17].
Evaluer etter to til tre behandlingssykluser. Mindre enn 30 prosent reduksjon i hodepinedager uten annen tydelig klinisk bedring taler for seponering. Ved stabil reduksjon til færre enn 10 hodepinedager per måned i 3 måneder kan behandlingspause vurderes [17].
Ikke-medikamentell behandling
Anbefal regelmessige leggetider, måltider, væskeinntak og fysisk aktivitet. Målet er stabilitet, ikke en streng unngåelse av alle tenkelige utløsende faktorer. Individuelle utløsende faktorer kan identifiseres med dagbok, men omfattende eliminasjonsdietter mangler støtte og kan forringe livskvaliteten.
Aerob aktivitet 30 til 60 minutter tre til fem ganger per uke er et rimelig mål, tilpasset pasientens funksjonsnivå. Behandle insomni, søvnapné, depresjon, angst og fedme når de foreligger. Kognitiv atferdsterapi, avspenning og biofeedback kan redusere migrenebyrden og bedre evnen til å mestre anfall [18].
Akupunktur kan tilbys interesserte pasienter. En Cochrane-oversikt fant en liten spesifikk effekt sammenlignet med skinnakupunktur og en effekt på nivå med medikamentell profylakse i enkelte studier, med færre bivirkninger [19].
Menstruasjonsrelatert migrene
Menstruell migrene opptrer typisk fra 2 dager før til 3 dager etter menstruasjonens start. Bruk hodepine- og menstruasjonsdagbok i minst tre sykluser. Anfallsbehandlingen følger vanlige prinsipper, men kombinasjonen triptan og NSAID trengs relativt ofte.
Ved forutsigbar og utilstrekkelig behandlet menstruell migrene kan korttidsprofylakse vurderes. Frovatriptan 2,5 mg 2 ganger daglig hadde best effekt i en nettverksmetaanalyse av korttidsprofylakse [20]. Behandlingen startes vanligvis før forventet hodepine og gis i risikoperioden, men nøyaktig behandlingslengde skal følge spesialistvurdering og preparatomtale. Naproksen 500 mg 2 ganger daglig er et alternativ når triptanprofylakse ikke er egnet.
Graviditet og amming
Nyoppstått eller tydelig endret hodepine under graviditet og i barseltiden skal vurderes med lav terskel for sekundære årsaker, særlig preeklampsi, cerebral venetrombose, hjerneslag, hypofysesykdom og postpunksjonshodepine.
Ved kjent stabil migrene er paracetamol førstevalg. Sumatriptan har mest graviditetsdata blant triptanene og kan etter individuell nytte-risikovurdering brukes når paracetamol ikke er tilstrekkelig. NSAID krever en graviditetstilpasset vurdering og skal unngås senere i svangerskapet. Valproat, topiramat, kandesartan, gepanter og CGRP-antistoffer skal ikke brukes rutinemessig under graviditet. Forebyggende behandling under graviditet bør planlegges sammen med obstetriker og nevrolog når plagene er alvorlige.
Oppfølging og prognose
Følg opp initialt 6 til 12 uker etter oppstart eller endring av peroral forebyggende behandling. Vurder:
- hodepinedager og migrenedager per måned
- dager med anfallslegemidler
- anfallenes intensitet og varighet
- funksjonsevne, sykefravær og livskvalitet
- bivirkninger og etterlevelse
- pasientens egne mål
- blodtrykk, vekt, puls eller laboratorieprøver når behandlingen krever det.
Ved god effekt fortsetter forebyggende peroral behandling vanligvis 6 til 12 måneder før forsiktig nedtrapping vurderes. Gjeninnsett ved tydelig tilbakefall. CGRP-rettet behandling og onabotulinumtoksinA kan kreve lengre behandling, men behovet skal revurderes regelmessig.
Henvis til nevrolog eller hodepinespesialist ved diagnostisk usikkerhet, atypisk aura, hemiplegisk migrene, kronisk migrene, betydelig medikamentoverforbruk, graviditet med alvorlig migrene, svikt på to godt gjennomførte forebyggende behandlinger eller behov for onabotulinumtoksinA eller CGRP-rettet behandling.
Resistent migrene kan defineres som minst 8 funksjonsnedsettende hodepinedager per måned og svikt, intoleranse eller kontraindikasjon mot minst tre forebyggende legemiddelklasser. Refraktær migrene innebærer svikt på alle tilgjengelige relevante klasser og krever tverrfaglig behandling, fornyet diagnostisk vurdering og særlig oppmerksomhet på medikamentoverforbruk, søvn, psykiatrisk komorbiditet og realistiske behandlingsmål [21].
Prognosen varierer. Mange får lavere anfallsfrekvens med økende alder, mens andre utvikler kronisk migrene. Tidlig diagnose, effektiv anfallsbehandling, begrensning av medikamentoverforbruk og adekvat forebygging reduserer sykdomsbyrden. Nye internasjonale retningslinjer støtter en bredere og mer individualisert bruk av migrenespesifikke behandlinger, men fremhever samtidig mangelen på direkte sammenligninger og langtidsdata [22].
Kilder
- Raggi A et al. Hallmarks of primary headache: part 1 - migraine. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 39482575
- Tzankova V et al. Diagnosis and acute management of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36717129
- Russo AF, Hay DL. CGRP physiology, pharmacology, and therapeutic targets: migraine and beyond. Physiological Reviews 2023. PMID: 36454715
- Schytz HW et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 3rd edition, 2020. The Journal of Headache and Pain 2021. PMID: 33832438
- Evans RW et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache 2020. PMID: 31891197
- Sacco S et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation and the European Society of Contraception and Reproductive Health. The Journal of Headache and Pain 2017. PMID: 29086160
- Karlsson WK et al. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2024. PMID: 39293828
- Puledda F et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2024. PMID: 39133176
- Abdelmonem H et al. The efficacy and safety of metoclopramide in relieving acute migraine attacks compared with other anti-migraine drugs: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Neurology 2023. PMID: 37291500
- Deng X et al. Comparison of effectiveness and safety of lasmiditan and CGRP-antagonists for the acute treatment of migraine in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 38311738
- Hird MA, Sandoe CH. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management. Current Neurology and Neuroscience Reports 2023. PMID: 37271793
- Tzankova V et al. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36746481
- Lampl C et al. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37208596
- Carcel C et al. The effect of blood pressure lowering medications on the prevention of episodic migraine: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2023. PMID: 37350141
- Sacco S et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. The Journal of Headache and Pain 2022. PMID: 35690723
- Charles AC et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache 2024. PMID: 38466028
- Bendtsen L et al. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain 2018. PMID: 30259200
- Agbetou M, Adoukonou T. Lifestyle Modifications for Migraine Management. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35370920
- Linde K et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27351677
- Zhang H et al. Comparative efficacy of different treatments for menstrual migraine: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37400775
- Ornello R et al. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management. EBioMedicine 2024. PMID: 38142636
- Ornello R et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2025. PMID: 40277319