Trombocytopeni og utredning av blødningstendens

Sammendrag

Trombocytopeni defineres vanligvis som trombocyttall under 150 × 10^9/L. Tilstanden er et laboratoriefunn, ikke en diagnose. Årsakene kan inndeles i redusert produksjon, økt destruksjon eller forbruk, sekvestrering i milten, fortynning og falskt lav måleverdi. Hos kritisk syke er trombocytopeni vanlig og ofte multifaktoriell. I en internasjonal intensivkohort forekom trombocytopeni hos 43 prosent av pasientene [1].

Blødningsrisikoen bestemmes ikke bare av trombocyttallet. Etiologi, trombocyttfunksjon, koagulasjonsforstyrrelse, nedsatt nyrefunksjon, pågående blødning, legemidler, alder og komorbiditet er minst like viktige. Ved immunologisk trombocytopeni, ITP, er sammenhengen mellom trombocyttall og blødning svak når trombocyttallet overstiger cirka 10 × 10^9/L [2].

Første trinn i utredningen er å:

1. Bekrefte at trombocytopenien er reell.
2. Vurdere om pasienten har en alvorlig blødning eller trombose.
3. Gjennomgå blodutstryket.
4. Avgjøre om trombocytopenien er isolert eller inngår i en bredere påvirkning av blodbildet.
5. Identifisere akutte tilstander som trombotisk trombocytopenisk purpura, TTP, disseminert intravaskulær koagulasjon, DIC, heparinindusert trombocytopeni, HIT, alvorlig sepsis og svangerskapsrelatert trombotisk mikroangiopati.
6. Kartlegge legemidler, alkohol, infeksjoner, lever- og nyresykdom, autoimmunitet, malignitet og arvelighet.

Akutt kontakt med hematolog er nødvendig ved mistenkt TTP, HIT med trombose, alvorlig DIC, livstruende blødning, raskt fallende trombocyttall, hemolyse med schistocytter, nyoppståtte nevrologiske symptomer eller uforklart trombocytopeni sammen med annen cytopeni eller avvikende celler i blodutstryk.

Trombocyttransfusjon skal gis etter klinisk risikovurdering, ikke refleksmessig på grunn av én enkelt prøveverdi. Ved stabil hypoproliferativ trombocytopeni uten blødning brukes ofte 10 × 10^9/L som transfusjonsgrense. Ved alvorlig aktiv blødning tilstrebes vanligvis minst 50 × 10^9/L, og ved blødning i sentralnervesystemet eller nevrokirurgi kan et høyere mål være nødvendig [3]. Trombocyttransfusjon skal som regel unngås ved TTP og ukomplisert HIT, fordi disse tilstandene er trombotiske, men kan være nødvendig ved livstruende blødning.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og alvorlighetsgrad

Trombocytopeni defineres som trombocyttall under 150 × 10^9/L. I praksis kan funnet inndeles slik:

Grensene er veiledende. Et stabilt trombocyttall på 15 × 10^9/L ved ITP kan medføre mindre blødningsrisiko enn 40 × 10^9/L ved sepsis, uremi, DIC eller samtidig platehemmende behandling.

En relativ reduksjon er også viktig. Et fall på mer enn 30 til 50 prosent fra utgangsverdien kan være klinisk betydningsfullt selv om trombocyttallet fortsatt ligger over 150 × 10^9/L. Dette er særlig relevant ved HIT og hos intensivpasienter [1].

Forekomst

Trombocytopeni er vanlig hos innlagte og kritisk syke pasienter. Rapportert prevalens i intensivmedisin varierer mellom 12 og 77 prosent avhengig av populasjon og definisjon. I PLOT-ICU-studien hadde 23,4 prosent trombocytopeni allerede ved innleggelse, og 19,8 prosent utviklet tilstanden under intensivoppholdet [1].

Primær ITP har en estimert årlig insidens på omtrent 2 til 10 tilfeller per 100 000 voksne og en prevalens på cirka 9 til 20 per 100 000. Tilstanden er vanligere hos kvinner i fertil alder, mens insidensen øker hos personer over 60 år, og kjønnsforskjellen da blir mindre. Alvorlig blødning forekommer hos omtrent 5 til 6 prosent av voksne med ITP [2]. En annen oversikt angir en insidens på 2 til 4 tilfeller per 100 000 voksne og understreker at ITP hos voksne oftere blir kronisk enn ITP hos barn [4].

Trombocytopeni forekommer i 7 til 12 prosent av svangerskap. De fleste tilfellene utgjøres av gestasjonell trombocytopeni, men preeklampsi, HELLP-syndrom, ITP, TTP og komplementmediert hemolytisk uremisk syndrom må skilles ut fordi håndteringen er vesentlig forskjellig [5].

Ved avansert leversykdom kan trombocytopeni forekomme hos opptil 75 prosent. Mekanismene omfatter portal hypertensjon med miltsekvestrering, redusert hepatisk produksjon av trombopoietin og økt destruksjon eller forbruk [6].

Patofysiologisk inndeling

ITP skyldes både akselerert immunmediert destruksjon og utilstrekkelig produksjon av trombocytter. Autoantistoffer mot trombocyttglykoproteiner kan mediere fagocytose i milt og lever, men også T-cellemedierte mekanismer, komplementaktivering, desialylering og påvirkning av megakaryocytter forekommer [2].

Klinisk bilde

Blødningsmønster

Trombocytopeni og trombocyttfunksjonsforstyrrelse gir først og fremst forstyrret primær hemostase. Typiske manifestasjoner er:

• Petekkier, særlig på leggene og i trykkutsatte områder.
• Purpura og lett oppståtte blåmerker.
• Epistaxis.
• Gingival blødning.
• Kraftig menstruasjonsblødning.
• Langvarig blødning fra mindre sår, tannbehandling eller venepunksjoner.
• Hematuri eller gastrointestinal blødning ved mer uttalt sykdom.
• Intrakraniell blødning, som er sjelden, men livstruende.

Dype muskelhematomer, hemartroser og forsinket postoperativ blødning taler mer for koagulasjonsfaktormangel enn for isolert trombocytopeni. Samtidige mekanismer er imidlertid vanlige.

Ved ITP hos voksne forekommer intrakraniell blødning hos omtrent 1,5 til 1,8 prosent. Risikoen øker blant annet ved svært lavt trombocyttall, høy alder, tidligere større blødning, hodetraume, infeksjon og samtidig antikoagulasjonsbehandling [2].

Anamnestiske varselsignaler

Følgende skal etterspørres spesielt:

• Plutselig kraftig hodepine, fokalnevrologiske utfall, påvirket bevissthet eller kramper.
• Hematemese, melena, større hematokesi eller makroskopisk hematuri.
• Blødning med hemodynamisk påvirkning.
• Nyoppstått dyspné, brystsmerter, ensidig beinhevelse eller magesmerter, noe som kan tale for trombose til tross for trombocytopeni.
• Feber, allmennpåvirkning og organsvikt.
• Diaré, særlig blodig, forut for hemolyse og nyresvikt.
• Nyoppstått hypertensjon og forverret nyrefunksjon.
• Svangerskap med hodepine, synsforstyrrelser, epigastriske smerter eller høyt blodtrykk.
• Heparineksponering i løpet av de siste 5 til 10 dagene.
• Nytt legemiddel i løpet av de siste 5 til 10 dagene.
• Vekttap, nattesvette, lymfeknuteforstørrelse eller skjelettsmerter.

TTP kan ikke utelukkes fordi den klassiske pentaden mangler. Fullstendig pentade med trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolyse, feber, nevrologiske symptomer og nyrepåvirkning ses bare hos et lite mindretall og ofte sent. Kombinasjonen uforklart trombocytopeni og mikroangiopatisk hemolyse er tilstrekkelig til umiddelbart å mistenke tilstanden [7].

Vurdering av blødningstendens

En strukturert blødningsanamnese bør omfatte:

1. Debutalder og om symptomene har vært til stede siden barndommen.
2. Spontane blødninger sammenlignet med blødning etter traume eller inngrep.
3. Type blødning, mukokutan eller dyp.
4. Tidligere tannekstraksjoner, kirurgi, fødsler og større skader.
5. Menstruasjonsblødning, postpartumblødning og jernmangel.
6. Familieanamnese, inkludert kjønnsfordeling og konsangvinitet.
7. Legemidler, naturpreparater og alkohol.
8. Komorbiditet, særlig lever-, nyre-, autoimmun og malign sykdom.

Standardiserte blødningsskjemaer kan gi en mer fullstendig anamnese, men skal ikke brukes som eneste diagnostiske test. I en systematisk oversikt hadde metodologisk sterke studier begrenset diagnostisk treffsikkerhet for milde blødningssykdommer [8].

Differensialdiagnoser

Pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni skyldes vanligvis trombocyttaggregering i prøverøret, ofte EDTA-avhengig. Tilstanden mistenkes ved uventet lavt trombocyttall uten kliniske symptomer, laboratorievarsel om aggregering eller klumper i blodutstryk.

Tiltak:

1. Inspiser prøven og blodutstryket.
2. Ta ny blodstatus med korrekt fylt rør.
3. Analyser prøve i citratrør eller annet alternativt antikoagulans etter laboratoriets rutine.
4. Ta hensyn til at citratprøven fortynnes og kan gi en noe lavere verdi dersom laboratoriet ikke korrigerer for fortynningen.

Immunologisk trombocytopeni

ITP gir vanligvis isolert trombocytopeni med ellers normalt blodbilde og normalt blodutstryk, bortsett fra at store unge trombocytter kan forekomme. Splenomegali, lymfadenopati, feber, vekttap eller annen cytopeni er atypisk og skal føre til bredere utredning.

Sekundær ITP kan være assosiert med:

• SLE og andre autoimmune sykdommer.
• HIV, hepatitt C og iblant hepatitt B.
• Lymfoproliferativ sykdom.
• Primær immunsvikt.
• Legemidler.
• Svangerskap.
• I enkelte populasjoner Helicobacter pylori.

Evans syndrom innebærer samtidig eller sekvensiell varm autoimmun hemolytisk anemi og ITP, iblant også autoimmun nøytropeni. TTP, blødningsanemi, vitaminmangel, myelodysplastisk syndrom og paroksysmal nattlig hemoglobinuri må da vurderes [9].

Legemiddelutløst trombocytopeni

Klassisk legemiddelutløst immunologisk trombocytopeni gir ofte et abrupt og uttalt fall 5 til 10 dager etter at et legemiddel er startet. Ved tidligere sensibilisering kan reaksjonen komme raskere. Blødning er vanligere enn trombose. Potensielle utløsere omfatter blant annet kinin, kinidin, trimetoprim-sulfametoksazol, vankomycin, enkelte betalaktamantibiotika, antiepileptika og flere andre legemidler.

Diagnosen er klinisk og vanskeliggjøres av polyfarmasi. Legemiddelavhengige antistoffer kan analyseres ved spesiallaboratorium, men testenes sensitivitet er begrenset. Etter seponering begynner trombocyttallet vanligvis å hente seg inn når legemidlet eller dets aktive metabolitt er eliminert, ofte etter fire til fem halveringstider [10].

Cytostatika, alkohol, linezolid og andre stoffer kan i stedet forårsake ikke-immunologisk trombocytopeni gjennom beinmargstoksisitet.

Heparinindusert trombocytopeni

HIT er en sterkt protrombotisk immuntilstand forårsaket av antistoffer mot komplekser mellom platefaktor 4 og heparin. Typisk ses:

• Trombocyttfall over 50 prosent.
• Debut 5 til 10 dager etter heparinstart.
• Ofte en nadir over 20 × 10^9/L.
• Ny venøs eller arteriell trombose.
• Hudnekrose på injeksjonsstedet eller akutt reaksjon etter heparinbolus.

Nye tromboser forekommer hos opptil omkring halvparten av pasienter med akutt HIT [10]. Bruk 4Ts-skår for klinisk sannsynlighetsvurdering. Ved lav sannsynlighet skal HIT-prøvetaking og empirisk HIT-behandling som regel unngås. Ved intermediær eller høy sannsynlighet stoppes all heparin, og laboratorieutredning innledes med immunologisk PF4-heparintest, etterfulgt av funksjonell test ved behov [11].

Trombotisk mikroangiopati

Trombotisk mikroangiopati kjennetegnes av trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi og varierende iskemisk organskade. Utredningen omfatter blodutstryk, LD, haptoglobin, bilirubin, retikulocytter, kreatinin, urinanalyse og direkte antiglobulintest. TTP, Shigatoksinassosiert hemolytisk uremisk syndrom, komplementmediert hemolytisk uremisk syndrom, malign hypertensjon, legemiddelutløst mikroangiopati og svangerskapsrelaterte former skal vurderes [12].

TTP skyldes uttalt mangel på ADAMTS13. Aktivitet under 10 prosent i riktig klinisk sammenheng bekrefter diagnosen. Blodprøve for ADAMTS13 skal tas før plasmaferese, men behandlingen må aldri forsinkes i påvente av svaret [7].

Disseminert intravaskulær koagulasjon

DIC er en systemisk aktivering av koagulasjonen med forbruk av trombocytter og koagulasjonsfaktorer. Den kan gi både mikrovaskulær trombose og blødning. Vanlige utløsere er sepsis, traume, malignitet, obstetriske komplikasjoner og omfattende vevsskade.

Typiske laboratoriefunn er:

• Fallende trombocyttall.
• Forlenget PT eller INR.
• Forhøyet D-dimer eller andre fibrinnedbrytningsprodukter.
• Fallende fibrinogen, selv om fibrinogen kan være normalt eller høyt tidlig ved inflammasjon.
• Schistocytter kan forekomme, men er vanligvis færre enn ved TTP.

ISTHs DIC-skår kan støtte diagnosen, men klinikk og gjentatte prøver er avgjørende fordi forløpet er dynamisk [13].

Leversykdom og hypersplenisme

Ved cirrose skyldes trombocytopeni redusert trombopoietinproduksjon, splenomegali, sekvestrering og økt forbruk. Hemostasen er ofte rebalansert gjennom parallell reduksjon av prokoagulante og antikoagulante faktorer samt økt von Willebrand-faktor. INR gjenspeiler derfor ikke hele blødningsrisikoen og skal ikke alene styre plasmatransfusjon [6].

Beinmargssykdom og ernæringsmangel

Trombocytopeni sammen med anemi, nøytropeni, makrocytose, umodne celler eller dysplasi taler for produksjonssvikt. Differensialdiagnoser omfatter:

• Myelodysplastisk syndrom.
• Akutt leukemi.
• Aplastisk anemi.
• Beinmargsinfiltrasjon av lymfom, metastaser eller myelofibrose.
• B12-, folat- eller kobbermangel.
• Alkoholtoksisitet.
• Virusinfeksjon.
• Hemofagocytisk syndrom.

Beinmargsundersøkelse har lav nytte som rutine ved typisk isolert trombocytopeni. Den er indisert ved ytterligere cytopenier, unormale sirkulerende celler, tydelig makrocytose eller dysplasi, konstitusjonelle symptomer, uforklart splenomegali eller atypisk behandlingsrespons [1].

Svangerskap

Gestasjonell trombocytopeni er vanligvis lett, oppdages sent i svangerskapet, gir ikke økt maternell blødningsrisiko og normaliseres etter fødselen. Trombocyttall under 100 × 10^9/L, tidlig debut, tidligere trombocytopeni eller tiltakende fall taler for en annen årsak.

Ved svangerskap skal følgende særlig vurderes:

• Preeklampsi og HELLP-syndrom.
• Akutt fettlever.
• ITP.
• TTP.
• Komplementmediert hemolytisk uremisk syndrom.
• Antifosfolipidsyndrom.
• DIC.
• Legemidler og infeksjoner.

Trombocytopeni forekommer i omkring 10 prosent av svangerskap, men de potensielt livstruende differensialdiagnosene krever rask vurdering av blodtrykk, hemolyse, leverprøver, nyrefunksjon, nevrologiske symptomer og fosterets tilstand [14].

Arvelig trombocytopeni og trombocyttfunksjonsforstyrrelse

Mistenk arvelig tilstand ved livslang trombocytopeni, familieanamnese, stabilt lave verdier, syndromtrekk eller avvikende trombocyttstørrelse. Makrotrombocytter forekommer blant annet ved MYH9-relatert sykdom og Bernard-Souliers syndrom. Små trombocytter kan ses ved Wiskott-Aldrichs syndrom.

Enkelte arvelige trombocytopenier, for eksempel RUNX1-, ETV6- og ANKRD26-relaterte tilstander, er assosiert med økt risiko for hematologisk malignitet. Genetisk utredning bør derfor vurderes før splenektomi eller langvarig immunsuppressiv behandling når klinikken er atypisk.

Normalt trombocyttnivå utelukker ikke trombocyttfunksjonsforstyrrelse. Ved tydelig mukokutan blødningsanamnese og normale rutineprøver bør von Willebrands sykdom og arvelig eller ervervet trombocyttfunksjonsforstyrrelse utredes ved koagulasjonslaboratorium. Diagnostikken kan omfatte lystransmisjonsaggregometri, flowcytometri, nukleotidfrigjøring, elektronmikroskopi og genetisk analyse [15].

Utredning

Akutt prioritering

Start med ABCDE og vurder umiddelbart:

• Pågående større blødning.
• Mistenkt intrakraniell blødning.
• Hemodynamisk ustabilitet.
• Nevrologiske symptomer.
• Tegn på mikroangiopatisk hemolyse.
• Mistenkt sepsis eller DIC.
• Ny trombose.
• Nylig heparineksponering.
• Svangerskap eller postpartumperiode.
• Behov for akutt kirurgi eller invasivt inngrep.

CT av hjernen utføres raskt ved nevrologiske symptomer, hodetraume eller mistenkt intrakraniell blødning.

Anamnese

Dokumenter:

1. Tidligere trombocyttverdier og hvor raskt endringen har skjedd.
2. Tidligere blødninger og operasjoner.
3. Aktuell blødning og dens alvorlighetsgrad.
4. Trombosesymptomer.
5. Infeksjon, feber, diaré og vaksinasjon.
6. Alkoholinntak og ernæringsstatus.
7. Lever-, nyre-, autoimmun og malign sykdom.
8. Svangerskap og obstetrisk anamnese.
9. Samtlige legemidler i minst de siste to ukene, inkludert heparin, antibiotika, cytostatika, naturpreparater og reseptfrie legemidler.
10. Familieanamnese og eventuell livslang trombocytopeni.

Klinisk undersøkelse

Undersøk:

• Hud og slimhinner.
• Munnhule og nese.
• Nevrologisk status.
• Lymfeknuter.
• Lever og milt.
• Tegn på infeksjon.
• Tegn på venøs eller arteriell trombose.
• Blodtrykk og ødem.
• Ledd- eller muskelblødning.
• Syndromtrekk ved mistenkt arvelig tilstand.

Basal laboratorieutredning

Blodutstryk skal gjennomgås raskt ved ny, alvorlig eller uforklart trombocytopeni. Schistocytter sammen med hemolyse og trombocytopeni skal håndteres som mistenkt trombotisk mikroangiopati inntil det motsatte er vist.

Målrettet utredning

Avhengig av klinisk bilde kan følgende komme i tillegg:

• HIV, hepatitt C og hepatitt B.
• ANA og andre autoimmune analyser ved klinisk mistanke.
• Direkte antiglobulintest ved hemolyse.
• Kvantitative immunglobuliner ved residiverende infeksjoner eller mistenkt immunsvikt.
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasykdom.
• Ultralyd av lever og milt.
• ADAMTS13-aktivitet og hemmer ved mistenkt TTP.
• Shigatoksinanalyse eller feces-PCR ved diaréassosiert mikroangiopati.
• Komplementutredning ved mistenkt komplementmediert hemolytisk uremisk syndrom.
• PF4-heparinantistoffer og funksjonell HIT-test etter klinisk sannsynlighetsvurdering.
• Beinmargsaspirasjon og biopsi ved atypiske funn.
• Genetisk analyse ved mistenkt arvelig trombocytopeni.

Trombocyttantistoffer anbefales ikke som rutineprøve ved mistenkt ITP. Spesifisiteten kan være høy, men sensitiviteten er utilstrekkelig, og prøven skiller ikke sikkert primær fra sekundær ITP [2].

Utredning av blødningstendens med normalt trombocyttall

Normal blodstatus, PT og APTT utelukker ikke von Willebrands sykdom, mild hemofili eller trombocyttfunksjonsforstyrrelse. En rimelig videre utredning ved overbevisende anamnese er:

1. von Willebrand-faktorantigen.
2. von Willebrand-faktoraktivitet.
3. Faktor VIII-aktivitet.
4. Ved avvikende resultater, klassifisering med supplerende aktivitetsratioer, multimeranalyse og ved enkelte typer genetisk analyse.
5. Ved normale von Willebrand-prøver, men vedvarende sterk mistanke, utredning av trombocyttfunksjon eller sjeldne faktor- og fibrinolyseforstyrrelser.

von Willebrand-faktor er et akuttfaseprotein. Prøven kan normaliseres forbigående ved stress, inflammasjon, svangerskap eller østrogenpåvirkning. Ved sterk klinisk mistanke kan prøvetakingen måtte gjentas i stabil fase. Aktuelle retningslinjer vektlegger kombinasjonen av blødningsanamnese, korrekt laboratoriemetode og definerte aktivitetsgrenser [16]. En oppfølgende litteraturgjennomgang i 2025 fant ikke noe nytt grunnlag som endret retningen eller styrken i anbefalingene fra 2021 [17].

Tolkning av PT og APTT

Ved uforklart forlenget APTT kan blandingsforsøk skille faktormangel fra hemmer. Korreksjon etter blanding med normalplasma taler for faktormangel, mens manglende eller tidsavhengig korreksjon taler for lupusantikoagulant, heparineffekt eller spesifikk faktorhemmer.

Diagnostiske kriterier

Immunologisk trombocytopeni

ITP er en eksklusjonsdiagnose og defineres som:

• Trombocyttall under 100 × 10^9/L.
• Hovedsakelig isolert trombocytopeni.
• Ingen annen bedre forklaring.

Sykdommen klassifiseres etter varighet:

Alvorlig ITP defineres klinisk ved blødning som krever behandling eller ved ny blødning som krever intensivert behandling, ikke bare ut fra trombocyttall [2].

TTP

Diagnosen bekreftes av ADAMTS13-aktivitet under 10 prosent i forenlig klinisk sammenheng. Anti-ADAMTS13-antistoffer støtter immunmediert TTP. PLASMIC-skår kan estimere sannsynligheten for uttalt ADAMTS13-mangel før prøvesvaret foreligger, men erstatter ikke analysen [7].

HIT

HIT-diagnostikk skjer trinnvis:

1. Beregn 4Ts-skår.
2. Ved lav sannsynlighet avstå som regel fra HIT-prøve.
3. Ved intermediær eller høy sannsynlighet, seponer heparin og rekvirer immunologisk test.
4. Bekreft ved behov med funksjonell trombocyttaktiveringstest.

En positiv immunologisk test alene beviser ikke HIT, fordi mange heparinbehandlede pasienter utvikler antistoffer uten klinisk sykdom. En negativ test har derimot høy verdi for å utelukke tilstanden [11].

von Willebrands sykdom

Diagnosen baseres på:

• Forenlig egen eller familiær blødningsanamnese.
• Redusert mengde eller funksjon av von Willebrand-faktor.
• Klassifisering i kvantitativ eller kvalitativ defekt.

Aktuelle retningslinjer bruker von Willebrand-faktornivå under 0,30 IE/ml for å bekrefte type 1 uavhengig av blødning og under 0,50 IE/ml hos pasienter med avvikende blødningsanamnese. Resultatene skal tolkes i klinisk stabil fase og sammen med laboratoriets metodespesifikke referanseintervall [16].

Behandling

Generelle prinsipper

Behandle årsaken, ikke bare trombocyttallet. Ved blødning skal man samtidig:

• Stoppe eller reversere antikoagulantia når dette er indisert.
• Pause platehemmende legemidler etter individuell trombosevurdering.
• Behandle hypertensjon, hypotermi, acidose og hypokalsemi.
• Korrigere uttalt anemi.
• Gi lokal hemostase, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk behandling.
• Behandle infeksjon, DIC, leverdekompensasjon og nyresvikt.
• Unngå intramuskulære injeksjoner og unødvendige invasive inngrep.
• Bruke protonpumpehemmere når gastrointestinal indikasjon foreligger.
• Vurdere traneksamsyre ved mukosal blødning, men unngå eller bruke med stor forsiktighet ved makroskopisk hematuri og aktiv trombotisk sykdom.

Trombocyttransfusjon

Veiledende verdier nedenfor må tilpasses etter årsak, blødningslokalisasjon og prosedyre:

Kunnskapsgrunnlaget for mange prosedyregrenser er svakt. En aktuell retningslinje anbefaler derfor individuell risikovurdering og at unødvendige trombocytt- og plasmatransfusjoner unngås [3].

Trombocyttransfusjon er vanligvis kontraindisert ved TTP med mindre det foreligger livstruende blødning. Ved ITP er effekten kortvarig fordi transfunderte trombocytter også destrueres, men transfusjon er berettiget som akutt hemostatisk tiltak ved kritisk blødning sammen med immunmodulerende behandling.

ITP uten livstruende blødning

Behandlingsbeslutningen skal baseres på blødning, trombocyttall, alder, komorbiditet, antikoagulantia, livsstil, planlagte inngrep og pasientens preferanser.

Hos voksne med nydiagnostisert ITP, trombocyttall minst 30 × 10^9/L og ingen eller bare lett mukokutan blødning anbefales som regel observasjon. Ved trombocyttall under 30 × 10^9/L foreslås ofte behandling med kortikosteroid, men evidensen for en absolutt grense er svak [18].

Vanlige førstelinjealternativer er:

• Deksametason 40 mg daglig i 4 dager.
• Prednisolon omkring 0,5 til 1 mg/kg daglig, vanligvis med kort total behandlingstid og nedtrapping.
• Intravenøst immunglobulin, IVIG, 1 g/kg over 1 til 2 dager når rask trombocyttøkning er nødvendig, eller 0,4 g/kg daglig i 5 dager.

Langvarig kortikosteroidbehandling skal unngås. Behandling over seks uker inkludert nedtrapping anbefales ikke rutinemessig på grunn av infeksjon, osteoporose, hyperglykemi, hypertensjon, psykiatriske bivirkninger og annen toksisitet [18].

IVIG gir rask respons hos mer enn 80 prosent av nydiagnostiserte pasienter, men effekten er vanligvis forbigående. Forsiktighet er nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon og høy tromboserisiko [2].

Kritisk blødning ved ITP

Ved intrakraniell blødning, annen blødning på kritisk lokalisasjon, hemodynamisk påvirkning eller raskt tiltakende større blødning skal hematolog kontaktes umiddelbart. Gi som regel en kombinasjon av:

1. IVIG.
2. Høydose kortikosteroid.
3. Trombocyttransfusjon, gjerne gjentatt etter klinisk effekt.
4. Lokal, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk hemostase.
5. Traneksamsyre når det er hensiktsmessig.
6. Tidlig diskusjon om trombopoietinreseptoragonist, vinkristin eller akutt splenektomi ved behandlingsresistens.

Evidensen er begrenset. En systematisk oversikt over 112 rapporterte pasienter med kritisk ITP-blødning fant 25 prosent total mortalitet, 30,6 prosent hos voksne og 19,7 prosent hos barn. Kortikosteroider, IVIG, trombocytter, trombopoietinreseptoragonister og splenektomi ble brukt i mange ulike kombinasjoner, men effekten av enkeltbehandlinger kunne ikke fastslås [19].

Andrelinjebehandling ved ITP

Ved steroidavhengighet eller manglende respons etter minst tre måneders sykdom vurderes:

• Trombopoietinreseptoragonist, for eksempel eltrombopag, romiplostim eller avatrombopag.
• Rituksimab.
• Splenektomi.
• Fostamatinib.
• I spesielle tilfeller andre immunsuppressive legemidler.

Trombopoietinreseptoragonister gir respons hos omtrent 70 til 90 prosent i studier av tidligere behandlet kronisk ITP. Behandlingen skal titreres til et trygt trombocyttall, ikke til normalisering. Tromboserisiko, leverpåvirkning og praktiske legemiddelinteraksjoner må tas i betraktning [2].

Splenektomi kan gi langvarig remisjon, men bør vanligvis utsettes minst ett år etter diagnose på grunn av muligheten for spontan remisjon. Vaksinasjon og informasjon om livslang risiko for alvorlig infeksjon og trombose er påkrevd. Valget mellom andrelinjebehandlinger bør tas sammen med pasienten fordi direkte sammenligninger er få og bivirkningsprofilene er forskjellige [18]. Tilgang og refusjon for fostamatinib og enkelte trombopoietinreseptoragonister kan variere i svensk praksis.

Ved verifisert Helicobacter pylori-infeksjon kan eradikering bedre trombocyttallet hos en del pasienter med ITP, men responsen varierer geografisk, og studiene har metodologiske begrensninger [20].

TTP

Mistenkt immunmediert TTP er en hematologisk akuttilstand. Ta prøve for ADAMTS13 før behandling og start umiddelbart:

• Daglig terapeutisk plasmaferese.
• Kortikosteroid.
• Kaplacizumab.
• Tidlig rituksimabbehandling etter spesialistvurdering.

Behandlingen må ikke avvente ADAMTS13-svaret. Kombinasjonen kaplacizumab, plasmaferese og immunsuppresjon har i observasjonsdata gitt raskere normalisering av trombocyttall, færre eksaserbasjoner, færre plasmafereser og kortere liggetid. ISTHs oppdatering i 2025 endret ikke retningen i tidligere anbefalinger for immunmediert TTP [21].

HIT

Ved intermediær eller høy klinisk sannsynlighet:

1. Stopp umiddelbart alle former for heparin, inkludert skyllinger og heparinbelagte produkter.
2. Start et ikke-heparinbasert antikoagulans med mindre blødningsrisikoen utgjør et absolutt hinder.
3. Utred aktivt for trombose.
4. Unngå trombocyttransfusjon med mindre det foreligger alvorlig blødning.
5. Ikke start warfarin i akuttfasen før trombocyttallet har tatt seg opp.

Alternativer omfatter argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinuks og i utvalgte stabile tilfeller direktevirkende orale antikoagulantia. Valget avhenger av nyre- og leverfunksjon, blødningsrisiko, klinisk stabilitet og lokale ressurser [11].

DIC

Den viktigste behandlingen er rask kontroll av grunnårsaken. Blodkomponenter gis først og fremst ved aktiv blødning eller før et nødvendig høyrisikoinngrep, ikke bare for å korrigere laboratorieverdier.

Ved blødning og trombocyttall under 50 × 10^9/L bør trombocyttransfusjon vurderes. Plasma kan gis ved aktiv blødning med forlenget PT og APTT. Uttalt vedvarende hypofibrinogenemi kan behandles med fibrinogenkonsentrat eller kryopresipitat der dette brukes [13].

Leversykdom

Ved stabil cirrose skal INR og trombocyttall ikke korrigeres rutinemessig før hvert inngrep. Behandle infeksjon, nyresvikt og portal hypertensiv blødningskilde. Unngå overtransfusjon, fordi volumbelastning kan øke portaltrykket.

Avatrombopag og lusutrombopag kan brukes før planlagte invasive inngrep hos utvalgte pasienter med kronisk leversykdom og uttalt trombocytopeni. Behandlingen krever planlegging i god tid og vurdering av tromboserisiko [6]. Nøyaktig bruk og refusjon kan avvike i Sverige.

von Willebrands sykdom og trombocyttfunksjonsforstyrrelse

Behandlingen tilpasses etter type, blødningslokalisasjon og inngrep. Alternativer omfatter:

• Traneksamsyre ved mukosal blødning.
• Desmopressin hos dokumentert responderende pasienter der preparatet er egnet.
• von Willebrand-faktorkonsentrat ved større blødning, større kirurgi eller utilstrekkelig desmopressinrespons.
• Hormonell behandling eller traneksamsyre ved kraftig menstruasjonsblødning.
• Trombocyttransfusjon ved alvorlig trombocyttfunksjonsforstyrrelse og alvorlig blødning.

Ved større kirurgi bør både von Willebrand-faktoraktivitet og faktor VIII følges. Desmopressin skal ikke brukes som eneste behandling ved større kirurgi og er kontraindisert eller uegnet i flere kliniske situasjoner, blant annet type 3, vanligvis type 2B og betydelig kardiovaskulær sykdom [22].

Oppfølging

Nyoppdaget trombocytopeni

Oppfølgingsintervallet styres av nivå, trend og klinikk:

• Lett og stabil trombocytopeni uten symptomer kan ofte kontrolleres innen uker.
• Moderat trombocytopeni eller uavklart fallende trend krever kontroll innen dager til en uke.
• Trombocyttall under 30 × 10^9/L, nyoppstått blødning eller raskt fall krever rask vurdering.
• Mistenkt TTP, DIC, HIT eller alvorlig blødning krever akutt sykehusbehandling.

Pasienten skal få tydelige råd om å oppsøke akuttmottak ved hodepine etter traume, nevrologiske symptomer, blodig oppkast, melena, kraftig vaginal blødning, pustebesvær, brystsmerter eller ensidig beinhevelse.

ITP

Følg:

• Trombocyttall og blødningssymptomer.
• Bivirkninger av behandlingen.
• Behov for antikoagulantia eller platehemmere.
• Menstruasjonsblødning og jernstatus.
• Tretthet og livskvalitet.
• Tegn på sekundær autoimmun, infeksiøs eller malign sykdom.

Diagnosen skal revurderes ved manglende behandlingsrespons, nyoppstått anemi eller nøytropeni, makrocytose, splenomegali, lymfadenopati eller konstitusjonelle symptomer. Feilklassifisering kan forekomme, særlig på grunn av myelodysplastisk syndrom, legemidler, sekundær ITP og arvelig trombocytopeni [2].

Ved behandling med trombopoietinreseptoragonist følges trombocyttallet tett under dosejustering. Ved eltrombopag kreves også leverprøver og oppmerksomhet på interaksjon med polyvalente kationer. Etter stabil komplett respons kan forsiktig nedtrapping forsøkes hos utvalgte pasienter.

Etter splenektomi

Sørg for:

• Vaksinasjon mot kapselbærende bakterier etter gjeldende nasjonalt program.
• Informasjon om at feber kan være tegn på fulminant infeksjon.
• Plan for rask antibiotikavurdering.
• Vurdering av tromboserisiko.
• Dokumentasjon av aspleni i journal og pasientinformasjon.

Etter TTP

Pasienter med immunmediert TTP trenger langvarig spesialistoppfølging med klinisk vurdering og gjentatt ADAMTS13-aktivitet. Fallende aktivitet under remisjon predikerer økt residivrisiko og kan begrunne preemptiv immunbehandling [23]. Kognitive symptomer, depresjon, hypertensjon, nyrepåvirkning og kardiovaskulær risiko bør også følges.

Etter HIT

HIT skal dokumenteres tydelig som alvorlig legemiddelreaksjon. Pasienten skal få skriftlig informasjon. Varigheten av antikoagulasjonen avhenger av om trombose har forekommet. Ved HIT med trombose behandles pasienten vanligvis som ved annen provosert trombose, mens isolert HIT ofte krever kortere behandling etter at trombocyttallet har tatt seg opp. Ny heparineksponering skal vurderes av spesialist.

Svangerskap

Trombocyttallet følges ut fra etiologi og svangerskapsuke. Ved gestasjonell trombocytopeni verifiseres normalisering etter fødselen. Vedvarende trombocytopeni taler mot diagnosen. Kvinner med ITP, TTP, komplementmediert mikroangiopati eller tidligere HELLP trenger planlegging sammen med obstetriker, hematolog og anestesilege før fødsel og eventuell nevroaksial anestesi.

Kilder

1. Pène F, Russell L, Aubron C. Thrombocytopenia in the intensive care unit: diagnosis and management. Annals of Intensive Care 2025. PMID: 39985745
2. Liu XG, Hou Y, Hou M. How we treat primary immune thrombocytopenia in adults. Journal of Hematology & Oncology 2023. PMID: 36658588
3. Coz Yataco A, Soghier I, Hébert PC et al. Transfusion of Fresh Frozen Plasma and Platelets in Critically Ill Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2025. PMID: 40074060
4. Lambert MP, Gernsheimer TB. Clinical updates in adult immune thrombocytopenia. Blood 2017. PMID: 28416506
5. Subtil SFC, Mendes JMB, Areia ALFA et al. Update on Thrombocytopenia in Pregnancy. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2020. PMID: 33348401
6. Scharf RE. Thrombocytopenia and Hemostatic Changes in Acute and Chronic Liver Disease: Pathophysiology, Clinical and Laboratory Features, and Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33917431
7. McFarlane PA, Bitzan M, Broome C et al. Making the Correct Diagnosis in Thrombotic Microangiopathy: A Narrative Review. Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2021. PMID: 33996107
8. Moenen FCJI, Nelemans PJ, Schols SEM et al. The diagnostic accuracy of bleeding assessment tools for the identification of patients with mild bleeding disorders: A systematic review. Haemophilia 2018. PMID: 29873431
9. Audia S, Grienay N, Mounier M et al. Evans' Syndrome: From Diagnosis to Treatment. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 33260979
10. Marini I, Uzun G, Jamal K et al. Treatment of drug-induced immune thrombocytopenias. Haematologica 2022. PMID: 35642486
11. Cuker A, Arepally GM, Chong BH et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances 2018. PMID: 30482768
12. Abou-Ismail MY, Kapoor S, Citla Sridhar D et al. Thrombotic microangiopathies: An illustrated review. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis 2022. PMID: 35615754
13. Levi M, Toh CH, Thachil J et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Journal of Haematology 2009. PMID: 19222477
14. Park YH. Diagnosis and management of thrombocytopenia in pregnancy. Blood Research 2022. PMID: 35483931
15. Gresele P. Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 25403439
16. James PD, Connell NT, Ameer B et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570651
17. James PD, Flood VH, Connell NT. 2025 ASH ISTH NBDF WFH monitoring report on the 2021 clinical guidelines on the diagnosis and management of von Willebrand disease. Blood Advances 2025. PMID: 40273329
18. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances 2019. PMID: 31794604
19. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt G et al. Treatment of Critical Bleeds in Patients With Immune Thrombocytopenia: A Systematic Review. European Journal of Haematology 2025. PMID: 39552264
20. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007. PMID: 17561502
21. Zheng XL, Al-Housni Z, Cataland SR et al. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40533296
22. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
23. Sui J, Zheng L, Zheng XL. ADAMTS13 Biomarkers in Management of Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2023. PMID: 36223210