Hjerneslag i bakre sirkulasjon: vertebralisstenose, cerebellært infarkt og basilarisokklusjon

Sammendrag

Omtrent en femtedel av alle iskemiske hjerneslag rammer bakre (vertebrobasilær) sirkulasjon [10]. Diagnosen overses oftere enn ved hjerneslag i fremre sirkulasjon: symptomene er uspesifikke, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) undervurderer alvorlighetsgraden, og computertomografi (CT) er en dårlig test for tidlig infarkt [10, 16, 18, 22]. Basilarisokklusjon står for 1-2 prosent av alle hjerneslag, men har et svært dårlig naturlig forløp [1].

De viktigste beslutningsreglene:

• Akutt vestibulært syndrom (kontinuerlig svimmelhet med nystagmus): HINTS plus (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew og hørsel) utført av en trent undersøker skiller sentral fra perifer årsak med høyere sensitivitet enn tidlig MR med diffusjonsvektet bildediagnostikk (DWI). Sensitivitet 95 prosent og spesifisitet 93 prosent i metaanalyse, men spesifisitet 44 prosent når akuttleger inngikk [13, 14, 15].
• CT utelukker ikke posterior infarkt. Tidlig MR-DWI er falsk negativ hos 12-15 prosent de første 24-48 timene og hos drøyt halvparten av små infarkter; ved vedvarende mistanke gjentas MR [11, 12, 13].
• Intravenøs trombolyse (IVT) har tilsvarende effekt, men om lag halvparten så høy risiko for symptomgivende blødning som ved hjerneslag i fremre sirkulasjon. Lav NIHSS bør ikke i seg selv hindre behandling [22, 23].
• Trombektomi ved basilarisokklusjon bedrer utfallet ved NIHSS 10 eller mer: 45 mot 30 prosent hadde god funksjon (modifisert Rankin-skala, mRS, 0-3) i en samlet analyse av fire randomiserte studier, med lavere dødelighet, men flere symptomgivende blødninger [6]. European Stroke Organisation (ESO) og European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) foreslår trombektomi innen 24 timer ved NIHSS 10 eller mer og pc-ASPECTS (poengsum for tidlig infarkt i bakre skallegrop) 7-10 [1].
• Cerebellært infarkt med hevelse krever nevrologisk overvåking. Suboccipital dekompresjon utføres ved nevrologisk forverring; randomiserte studier mangler [10, 28].
• Symptomgivende vertebralisstenose har høy tidlig residivrisiko (24,6 prosent innen 90 dager) [32]. Intensiv medisinsk behandling er førstevalg; stenting ved intrakraniell stenose (16 prosent periprosedyrelt hjerneslag eller død) anbefales ikke [36, 37, 38].

Bakgrunn og epidemiologi

Bakre sirkulasjon forsyner hjernestamme, lillehjerne, thalamus og occipitallappen via de to vertebralarteriene, basilarisarterien og de bakre hjernearteriene (PCA). Hjerneslag i dette området utgjør omtrent 20 prosent av alle hjerneslag [10]; for det generelle bildet av iskemisk hjerneslag, se den separate artikkelen. Basilarisokklusjon er sjelden, 1-2 prosent av iskemiske hjerneslag, men gir ofte tetrapares, kranienerveutfall og redusert bevissthet og har svært høy dødelighet uten reperfusjon [1, 26].

Posteriort hjerneslag utgjør 5-19 prosent av pasientene som får trombolyse; i registeret Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) var andelen 14,6 prosent (753 av 5 146 pasienter med angiografisk påvist okklusjon) [23].

Karterritorier og typiske syndromer

Tabellen er en forenkling av et anatomisk område der karvarianter og kollateraler gir stor variasjon.

Årsaker og mekanismer

Årsakene i bakre sirkulasjon skiller seg noe fra fremre. Aterosklerotisk storkarsykdom med stenose ved vertebralarteriens utspring, i intrakranielle vertebralis og basilaris er viktig, men også kardial embolisme, disseksjon og små infarkter forekommer [10, 26, 27].

Ved basilarisokklusjon varierer den underliggende mekanismen geografisk. Asiatiske studier har høy andel intrakraniell aterosklerose (ICAD), noe som påvirker både resultater og tolkning av randomiserte studier [1]. I VERITAS var det ingen heterogenitet i behandlingseffekt mellom pasienter med og uten ICAD eller atrieflimmer [6].

Klinisk bilde og fallgruver

Hvorfor diagnosen overses

Hjerneslag i bakre sirkulasjon presenterer seg ofte med svimmelhet, kvalme, hodepine, gangustabilitet og balanseforstyrrelse, uten klassiske halvsidige utfall [18]. I en metaanalyse av 23 studier (15 721 pasienter) ble omtrent 9 prosent av cerebrovaskulære hendelser oversett ved første besøk på akuttmottak. Ved svimmelhet som presentasjon var andelen falske negative 39,4 prosent mot 4,4 prosent ved motoriske funn (OR 14,22; 95 % KI 9,76-20,74) [16].

Samtidig er hjerneslag uvanlig ved svimmelhet i en bred akuttpopulasjon. I en befolkningsbasert studie fikk 3,2 prosent av alle med svimmelhet, vertigo eller balanseforstyrrelse hjerneslag eller transitorisk iskemisk attakk (TIA), men bare 0,7 prosent av dem med isolert svimmelhet; balanseforstyrrelse var derimot en prediktor for hjerneslag [17]. Strategien må derfor være målrettet: velg ut pasientene som har kontinuerlig svimmelhet med sentral profil, kraftig gangataksi eller karrisikofaktorer, og undersøk dem grundig.

I en serie med 15 oversette cerebellære infarkter var halvparten yngre enn 50 år, alle hadde ufullstendig eller dårlig dokumentert nevrologisk undersøkelse, nesten alle hadde en CT som ble vurdert som normal, og de initiale diagnosene var blant annet migrene, toksisk encefalopati, gastritt, meningitt, hjerteinfarkt og polynevropati. Dødeligheten i serien var 40 prosent, og omtrent halvparten av de overlevende hadde varig funksjonsnedsettelse [19].

Akutt vestibulært syndrom og HINTS

Akutt vestibulært syndrom (AVS) defineres som kontinuerlig svimmelhet med nystagmus, kvalme eller oppkast, intoleranse for hodebevegelser og gangustabilitet. Årsaken er oftest benign vestibularisnevritt, men i HINTS-studiene varierte forekomsten av vertebrobasilært hjerneslag mellom 9 og 44 prosent [14]. HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) er en undersøkelse ved sengekanten som bare er validert ved pågående AVS med nystagmus [11, 15]. Den bør ikke brukes ved episodisk eller leieutløst svimmelhet. For metodikk, se akutt svimmelhet: huskeliste for HINTS og nettstedets HINTS-kalkulator.

Tabellen gjengir prinsippet; i originalstudien ble sentralt mønster definert som ett av tre funn: normal hodeimpulstest, retningsskiftende nystagmus ved eksentrisk blikk eller skew [11]. Skew forekom hos 17 prosent og var knyttet til hjernestammeengasjement, og kunne identifisere pontint hjerneslag i 2 av 3 tilfeller der en patologisk hodeimpulstest feilaktig tydet på perifer årsak [11].

Metaanalysene er uenige om hvordan opplæringsbakgrunn påvirker resultatet. Tarnutzer og medarbeidere fant tilsvarende sensitivitet hos subspesialister og ikke-subspesialister (henholdsvis 94,3 og 95,0 prosent), men høyere spesifisitet hos subspesialister (97,6 mot 89,1 prosent) [13], mens Ohle og medarbeidere rapporterte sensitivitet 83 prosent og spesifisitet 44 prosent i en blandet gruppe som inkluderte akuttleger [14]. Konklusjon for klinisk praksis: HINTS plus er en sterk støtte når den utføres av en trent undersøker, og resultatet brukes til å beslutte avansert bildediagnostikk, ikke for å avstå fra den når bildet er mistenkelig. Akuttlegers bruk av HINTS som eneste metode for å utelukke hjerneslag har ikke vist seg tilstrekkelig sikker [14].

Gangprøven er en egen vurdering. Kraftig trunkal instabilitet (grad 3) har spesifisitet 99,2 prosent, men sensitivitet bare 35,8 prosent [13]. I GRACE-3 økte sensitiviteten for sentral årsak med økende grad av trunkal ataksi (69,7 prosent med spesifisitet 83,7 prosent for trunkal ataksi eller gangataksi), mens dysmetri hadde sensitivitet 24,6 prosent og spesifisitet 97,8 prosent [15]. Et patologisk funn ved generell nevrologisk undersøkelse hadde en samlet sensitivitet på 46,8 prosent for sentral årsak, så omtrent halvparten av pasientene med sentral årsak har normal generell nevrologisk undersøkelse [15]. For bakgrunn om perifere årsaker, se svimmelhet og benign leieutløst svimmelhet og andre vestibulære syndromer.

Små infarkter som gir kraftig svimmelhet

Små infarkter i vestibulære projeksjoner kan gi isolert AVS. I en serie med 190 høyrisikopasienter med AVS (105 med hjerneslag) hadde 15 infarkter på 10 mm eller mindre. Den vanligste vestibulære strukturen var nedre cerebellære pedunkel (73 prosent) og vanligste lokalisasjon lateral medulla (60 prosent). Fokale nevrologiske tegn forelå hos bare 27 prosent. HINTS plus ga sensitivitet 100 prosent mot 47 prosent for tidlig MR-DWI. Initial MR (6-48 timer) var falsk negativ hos 53 prosent av de små infarktene sammenlignet med 7,8 prosent av de store. Halvparten hadde ikke-lakunær mekanisme, hvorav seks hadde vertebralisokklusjon eller disseksjon [12].

Lateralt medullært infarkt

I en MR-korrelert serie med 130 pasienter med rent lateralt medullært infarkt hadde rostralt plasserte lesjoner oftere dysfagi, ansiktslammelse og dysartri, mens kaudale lesjoner oftere ga kraftig gangataksi og hodepine. Vertebralisengasjement forelå hos 67 prosent, PICA-sykdom hos 10 prosent. Mekanismene var storkarinfarkt i 50 prosent, disseksjon i 15 prosent, småkarsykdom i 13 prosent og kardial embolisme i 5 prosent [27]. Siden rostrale lesjoner oftere gir dysfagi, bør svelgfunksjonen vurderes før peroralt inntak påbegynnes.

Basilarisokklusjon: forløp og varselsignaler

I en serie med 85 pasienter med angiografisk verifisert basilaris- eller bilateral distal vertebralisokklusjon var de vanligste prodromale symptomene svimmelhet, kvalme og hodepine i de foregående to ukene. Debuten var plutselig hos 20, plutselig etter prodrom hos 11 og progredierende hos 54 pasienter; progredierende forløp forekom ofte ved bilateral vertebralisokklusjon, og plutselig debut var vanligst ved midtre eller distal basilarisokklusjon [26]. Hele serien er liten og gammel (1990), men prodromet har en viktig praktisk betydning: forbigående svimmelhet med nytilkommet hodepine hos en pasient med karrisikofaktorer krever karutredning, ikke symptomatisk behandling.

BAO-pasienter har ofte svært høy NIHSS ved ankomst. Medianen var 22 i BASICS-registeret [1]. I BEST var medianen henholdsvis 32 og 26 [1].

NIHSS undervurderer hjerneslag i bakre sirkulasjon

NIHSS er vektet mot fremre sirkulasjon og fanger opp ataksi, svimmelhet og dysfagi dårlig. I en studie av 1 569 pasienter var median NIHSS 2 ved posteriort hjerneslag mot 7 ved anteriort. Av de posteriore pasientene hadde 71 prosent NIHSS 4 eller lavere, og 15 prosent av dem hadde dårlig utfall etter tre måneder. Optimalt skjæringspunkt for utfallsprediksjon var 4 poeng lavere i bakre sirkulasjon (4 mot 8), og forfatterne konkluderer med at trombolyse ikke bør nektes utelukkende på grunn av lav NIHSS [22]. I SITS-registeret var median NIHSS 7 ved posteriort mot 13 ved anteriort hjerneslag [23]. Se NIHSS.

Utredning

Bildediagnostikk

Edlow og medforfattere påpeker at tidlig iskemi i bakre skallegrop sjelden synes på CT, den vanligst tilgjengelige første undersøkelsen, og at utilstrekkelig undersøkelse og bildediagnostikk fører til feil diagnose [18]. Praktisk konsekvens: en negativ CT hos en pasient med sentral profil ved HINTS plus, kraftig gangataksi, ny hodepine eller karrisikofaktorer bør følges av CT-angiografi og, hvis hjerneslag fortsatt er en differensialdiagnose, MR med DWI. Ved negativ tidlig MR og vedvarende mistanke gjentas MR etter 24-48 timer [11, 12].

pc-ASPECTS

Posterior circulation ASPECTS gir 10 poeng, med 2 poeng fratrekk for tidlige iskemiske forandringer i mesencefalon eller pons og 1 poeng for hver av venstre eller høyre thalamus, cerebellum og PCA-territorium. Poengsummen ble validert på CTA-kildebilder; på CT uten kontrast var den ikke en uavhengig prediktor for funksjonell uavhengighet, og blant BAO-pasientene hadde 12 av 23 med pc-ASPECTS 8 eller mer, men bare 1 av 23 med lavere poengsum, godt utfall (RR 12,1; 95 % KI 1,7-84,9) [21]. Poengsummen kan også beregnes på MR-DWI [1]. Mortalitet ved reperfusjon: 38 prosent etter ett år ved pc-ASPECTS 8-10 mot 66 prosent ved poengsum under 8 i en referert studie [1].

Øvrig utredning

• Kontinuerlig EKG-overvåking og langtidsregistrering for å finne atrieflimmer.
• Laboratorieprøver: glukose, blodstatus, koagulasjon, nyrefunksjon (før kontrast), lipider.
• Karavbildning av halskar og intrakranielle kar: CT-angiografi, MR-angiografi eller dupleks av vertebralarteriens utspring.
• Ekkokardiografi ved mistenkt kardial embolikilde.
• Hos yngre pasienter: tenk på disseksjon, vaskulitt og koagulopati. Se spontan cervikal arteriedisseksjon og vaskulitt i sentralnervesystemet.

Flytskjema: akutt svimmelhet eller hjernestammesymptomer

flowchart TD
A["Akutt svimmelhet, ataksi eller<br>hjernestammesymptomer"] --> B["Vitalparametere, glukose<br>og NIHSS<br>hjerneslagvarsel ved fokale funn"]
B --> C["Kontinuerlig svimmelhet<br>med nystagmus<br>akutt vestibulært syndrom"]
C -->|Ja| D["HINTS plus av trent<br>undersøker samt<br>gangprøve"]
C -->|Nei| E["Episodisk eller leieutløst<br>Dix-Hallpike eller<br>vurdering av TIA"]
D --> F["Sentralt mønster, kraftig<br>ataksi eller karrisikofaktorer"]
F -->|Ja| G["Akutt CT og CT-angiografi<br>MR med DWI hvis CT negativ"]
F -->|Nei| H["Perifert mønster<br>oppfølging og informasjon<br>om nytt tilfelle"]
G --> I["Basilarisokklusjon<br>eller annen okklusjon"]
G --> J["Cerebellært eller<br>hjernestamminfarkt<br>uten okklusjon"]
I --> K["Se behandlingsskjemaet<br>for basilarisokklusjon"]
J --> L["Nevrologisk overvåking<br>trombolyse ved indikasjon<br>kar- og hjerteutredning"]

Figur: Initial håndtering ved akutt svimmelhet eller hjernestammesymptomer. HINTS plus gjelder bare ved pågående akutt vestibulært syndrom og forutsetter en trent undersøker [13, 14].

Behandling

Intravenøs trombolyse

Trombolyse ved posteriort hjerneslag har tilsvarende effekt som ved anteriort hjerneslag og lavere blødningsrisiko. I SITS-registeret (753 posteriore, 4 393 anteriore) var parenkymatøs blødning 3,2 mot 7,9 prosent og symptomgivende blødning ifølge SITS-MOST 0,6 mot 1,9 prosent; i en metaanalyse av 13 studier var RR for symptomgivende blødning 0,49 (95 % KI 0,32-0,75). Til tross for lavere ukorrigert dødelighet (18,5 mot 20,5 prosent) ble det rapportert en høyere dødsrisiko etter justering (gjennomsnittlig behandlingseffekt, ATE, 6,0 prosentpoeng; 95 % KI 0,7-11,4), med forbehold om at NIHSS er en ufullstendig justeringsvariabel i bakre sirkulasjon [23]. Trombolyse kan være førstevalg ved distal PCA-okklusjon og lett hjerneslag, og utelukker ikke trombektomi [10]. Indikasjoner, kontraindikasjoner og blodtrykksgrenser følger de generelle reglene, se akutt hjerneslag og trombolyse: huskeliste, hjerneinfarkt: trombolyse og trombektomi og kontraindikasjoner for trombolyse.

ESO anbefaler intravenøs trombolyse med alteplase innen 4,5 timer etter symptomdebut (høykvalitets evidens), likeledes ved oppvåkningsslag med DWI-FLAIR-mismatch når trombektomi ikke planlegges [24]. Tenekteplase 0,25 mg/kg er et trygt og effektivt alternativ, og ved storkarokklusjon innen 4,5 timer anbefales tenekteplase fremfor alteplase (sterk anbefaling, moderat evidens); dosen 0,40 mg/kg frarådes [25]. Se dosering av tenekteplase og alteplase.

Trombolyse ved basilarisokklusjon. Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner IVT med ingen IVT ved BAO. Observasjonelle studier er beheftet med kritisk skjevhet. ESO og ESMINT gir derfor en ekspertkonsensus: IVT foreslås innen 4,5 timer (10 av 10 stemmer) og 4,5-12 og 12-24 timer (8 av 10), forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner utover tidsvinduet og uten omfattende bilaterale forandringer eller forandringer i hjernestammen [1]. I BASICS-registeret med 592 pasienter var mRS 0-2 vanligere etter primær IVT enn etter kun antitrombotisk behandling (ukorrigert OR 1,83; 95 % KI 1,10-3,06) [1].

I TRACE-5 (452 pasienter med BAO, 66 kinesiske sentre) ga tenekteplase 0,25 mg/kg (høyst 25 mg som bolus) innen 24 timer fra symptomdebut eller sist kjent frisk bedre funksjonelt utfall enn standardbehandling: mRS 0-1 eller retur til basal mRS hos 38 mot 29 prosent (justert relativ risiko 1,50; 95 % KI 1,09-2,08; p = 0,014). Symptomgivende blødning var 2 mot 3 prosent, dødelighet 29 mot 31 prosent. Halvparten (49 prosent) gjennomgikk trombektomi, og i kontrollgruppen fikk 35 prosent alteplase [8]. Studien var åpen og ble utført bare i Kina. Tidsvinduet på opptil 24 timer ligger utenfor det ESOs generelle tenekteplaseanbefaling omfatter (innen 4,5 timer) [25], og bruk innen 24 timer følger lokal rutine.

IVT før trombektomi. ESO og ESMINT foreslår kombinasjonen IVT pluss trombektomi fremfor direkte trombektomi når IVT ikke er kontraindisert (svak anbefaling, lav evidens) [1]. En samlet pasientnivåanalyse av fire randomiserte studier (988 pasienter, 556 i trombektomigruppene) fant ingen signifikant forskjell mellom IVT før trombektomi og kun trombektomi: mRS 0-3 47 mot 44 prosent (justert OR 0,88; 95 % KI 0,57-1,36), symptomgivende blødning 6,3 mot 4,9 prosent [9]. Konklusjonen er at IVT før trombektomi er trygt, men at nytten utover trombektomi ikke er bevist ved BAO; anbefalingen i retningslinjen bygger på observasjonelle data.

Endovaskulær trombektomi ved basilarisokklusjon

Randomiserte studier

Fire randomiserte studier har sammenlignet trombektomi pluss beste medisinske behandling (BMT) med kun BMT. De to første (BEST, BASICS) var negative; de to siste (ATTENTION, BAOCHE) positive [2, 3, 4, 5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med mRS 0-3 ved 90 dager i de fire randomiserte studiene av trombektomi ved basilarisokklusjon.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"studie": "BEST", "grupp": "Trombektomi", "andel": 42},
    {"studie": "BEST", "grupp": "Best medisinsk behandling", "andel": 32},
    {"studie": "BASICS", "grupp": "Trombektomi", "andel": 44},
    {"studie": "BASICS", "grupp": "Best medisinsk behandling", "andel": 38},
    {"studie": "ATTENTION", "grupp": "Trombektomi", "andel": 46},
    {"studie": "ATTENTION", "grupp": "Best medisinsk behandling", "andel": 23},
    {"studie": "BAOCHE", "grupp": "Trombektomi", "andel": 46},
    {"studie": "BAOCHE", "grupp": "Best medisinsk behandling", "andel": 24}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["BEST", "BASICS", "ATTENTION", "BAOCHE"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Trombektomi", "Best medisinsk behandling"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med mRS 0-3 ved 90 dager (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Trombektomi", "Best medisinsk behandling"],
      "scale": {"domain": ["Trombektomi", "Best medisinsk behandling"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur: Andel pasienter med mRS 0-3 ved 90 dager i BEST, BASICS, ATTENTION og BAOCHE [2, 3, 4, 5].

Hvorfor ble studiene ulike?

ESO og ESMINT identifiserer tre faktorer som kan forklare forskjellene: region (Kina mot Europa og Brasil), andelen IVT i BMT-gruppen og initial alvorlighetsgrad [1]:

• IVT-andel. I BASICS fikk 80 prosent i kontrollgruppen IVT, og trombektomi ga ingen gevinst. I ATTENTION fikk bare en tredjedel IVT, og i BAOCHE var IVT mindre vanlig. Da ATTENTION ble begrenset til kontrollgrupper med 100 prosent IVT, var justert RR 1,57 (95 % KI 0,97-2,54) [1]. En grunn til lav IVT-andel i ATTENTION var ifølge forfatterne at pasientene først måtte betale for trombolytikumet [1].
• Alvorlighetsgrad. BEST hadde median NIHSS henholdsvis 32 og 26 [1]. ATTENTION og BAOCHE krevde NIHSS minst 10. I BASICS ble kriteriene utvidet etter 91 inkluderte pasienter til å omfatte pasienter som var 85 år eller eldre, hadde NIHSS under 10 eller hadde kontraindikasjon mot IVT [1, 4].
• Etiologi. Asiatiske studier har høy andel ICAD [1].

Samlet analyse: VERITAS

VERITAS slo sammen pasientdata fra BEST, BASICS, ATTENTION og BAOCHE (988 pasienter; 91 prosent randomisert innen 12 timer): mRS 0-3 hos 45 mot 30 prosent (justert felles OR 2,41; 95 % KI 1,78-3,26), mRS 0-2 hos 35 mot 21 prosent, og dødelighet 36 mot 45 prosent. Symptomgivende blødning inntraff hos 5 prosent mot færre enn 1 prosent (OR 11,98; 95 % KI 2,82-50,81). Heterogenitet ble observert for initial alvorlighetsgrad (usikker effekt ved NIHSS under 10) og okklusjonssted (større nytte ved proksimal okklusjon), men ikke for alder, kjønn, pc-ASPECTS, atrieflimmer, ICAD eller tid fra debut til bildediagnostikk [6].

I treårsoppfølgingen av ATTENTION (307 pasienter) var mRS 0-3 hos 38,4 mot 18,3 prosent (justert RR 2,05; 95 % KI 1,35-3,11). Kumulativ dødelighet etter tre år var 55,7 prosent i trombektomigruppen og 73,1 prosent i kontrollgruppen (justert RR 0,76; 95 % KI 0,65-0,89). I en forhåndsspesifisert subgruppeanalyse ble det sett nytte hos pasienter under 70 år; hos pasienter på 70 år og eldre kunne ingen behandlingseffekt påvises [7]. Subgruppefunnet bør tolkes med forsiktighet siden VERITAS ikke fant heterogenitet etter alder [6, 7].

Anbefalinger i ESO/ESMINT-retningslinjen

I en av de observasjonelle studiene av tilleggsbehandling ble tirofiban gitt intravenøst 0,4 mikrogram/kg/min i 30 minutter etterfulgt av 0,1 mikrogram/kg/min i opptil 24 timer [1]. Det er et studieskjema, ikke en anbefalt dose.

Praktisk integrasjon

Retningslinjens holdepunkter for beslutningen er NIHSS (10 eller mer), pc-ASPECTS (7-10) og okklusjonssted (proksimal og midtre fremfor distal). Ved pc-ASPECTS 0-6 angis alder, forhåndsfunksjon og skrøpelighet som faktorer som bør vurderes [1]. Beslutning om trombektomi ved BAO tas i samråd med trombektomisenter.

flowchart TD
A["Mistenkt basilarisokklusjon<br>CT og CT-angiografi"] --> B["Basilarisokklusjon<br>på CT-angiografi"]
B -->|Nei| C["Andre årsaker<br>stenose eller distal okklusjon<br>håndteres som annet hjerneslag"]
B -->|Ja| D["NIHSS 10 eller mer<br>og pc-ASPECTS 7-10"]
D -->|Ja| E["Trombektomi innen 24 timer<br>fra sist kjent frisk<br>kontakt trombektomisenter"]
D -->|Nei| F["NIHSS under 10<br>eller pc-ASPECTS 0-6"]
E --> G["IVT før trombektomi<br>hvis ingen kontraindikasjoner<br>tidsvindu ifølge tekst"]
F --> H["NIHSS under 10<br>BMT inkludert IVT<br>trombektomi ikke bevist"]
F --> I["pc-ASPECTS 0-6<br>vei alder, forhåndsfunksjon<br>og skrøpelighet"]
G --> J["Direkte aspirasjon eller<br>stentretriever<br>redningsstent ved stenose"]

Figur: Beslutningsstøtte ved basilarisokklusjon, sammenfattet fra ESO/ESMINT 2024 [1]. Anbefalingene er svake og bygger på svært lav evidens; retningslinjen angir beslutningen som individuell. IVT etter 4,5 timer (opptil 24 timer) bygger på ekspertkonsensus.

Anestesiform og tidlig behandling

Retrospektive analyser av trombektomi ved basilarisokklusjon har knyttet bedre utfall til tidligere behandling, aspirasjon fremfor stentretriever, lokalbedøvelse fremfor generell anestesi og god kollateralforsyning [10]. Sammenhengene er observasjonelle og kan speile at pasienter med lavere alvorlighetsgrad oftere behandles uten generell anestesi.

Andre posteriore okklusjoner

For proksimal PCA-okklusjon (P1-P2) og distal PCA-okklusjon (P2-P3) har retrospektive analyser vist trender mot bedre utfall med trombektomi enn med BMT uten økt blødningsrisiko, mens randomiserte data mangler. For vertebralisokklusjon mangler systematiske analyser av akutt trombektomi [10]. VERITAS inkluderte vertebralisokklusjon som strakte seg inn i basilaris [6].

Akutt medisinsk håndtering og blodtrykk

ESOs oppdaterte blodtrykksretningslinje (2025) anbefaler at blodtrykket holdes under 185/110 mmHg før IVT-bolus og under 180/105 mmHg under og 24 timer etter IVT og/eller trombektomi. Systolisk blodtrykk under 140 mmHg de første 24 timene etter vellykket trombektomi frarådes (høy evidens). Vasopressorer for å heve blodtrykket ved nevrologisk forverring uten reperfusjonsbehandling frarådes (lav evidens) [46]. Verdiene gjelder akutt iskemisk hjerneslag generelt; egne grenser for bakre sirkulasjon er ikke angitt i retningslinjens sammendrag [46]. Se hypertensiv krise for valg av preparat, for eksempel labetalol eller nikardipin.

Øvrige generelle tiltak følger slagenhetens rutiner: oksygenering, glukosekontroll, temperatur, dysfagiscreening, tidlig mobilisering og sekundærforebygging. Se akutt hjerneslag.

Cerebellært infarkt

Klinisk bilde og forløp

Cerebellært infarkt gir et bilde som varierer fra diskrete symptomer til kraftig allmennpåvirkning med svimmelhet, bakre hodepine, kvalme, oppkast og ataksi, og det kan føre til hjernestammekompresjon [18]. Hjernestammekompresjon og obstruktiv hydrocefalus er de behandlingsbare, men potensielt dødelige komplikasjonene som gjør tidlig diagnose avgjørende [18]. Ved cerebellært infarkt med hevelse (PICA- eller SCA-territorium) oppstår redusert bevissthetsnivå på grunn av hjernestammekompresjon, og tidlige tegn kan være tap av kornealrefleks og miose [28].

Tidspunktet for maksimal hevelse er ikke belagt i primærkildene. Praktisk konklusjon er at pasienter med større cerebellære infarkter overvåkes nevrologisk, og at nytilkommen redusert bevissthet, oppkast eller forverret øyemotorikk gir grunnlag for umiddelbar ny bildediagnostikk [28]. Se også redusert bevissthet og Glasgow Coma Scale.

Behandling

Tiltakene bygger på retrospektive materialer. Ayling og medarbeidere sammenstilte 11 studier med 283 pasienter: samlet andel moderat til alvorlig funksjonsnedsettelse 28 prosent (95 % KI 20-37), dødelighet 20 prosent (95 % KI 12-31), bivirkninger 23 prosent. Lavere dødelighet ble sett ved gjennomsnittsalder under 60 år, ved samtidig EVD og ved reseksjon av infarsert vev [31]. Jüttler og medarbeidere fulgte 56 pasienter i minst tre år: 39,3 prosent hadde dødd, 51,8 prosent hadde mRS 0-3 og 35,7 prosent mRS 0-2. Alder og mRS ved utskrivning var de sterkeste prediktorene [29]. Pfefferkorn og medarbeidere analyserte 57 pasienter etter bilateral SDC: 28 prosent døde innen seks måneder, og ved oppfølging etter i gjennomsnitt 4,7 år hadde 40 prosent dødd, 40 prosent var funksjonelt uavhengige (mRS 0-2), og tilkommet hjernestamminfarkt var forbundet med dårlig utfall (HR 9,1; p = 0,001) [30]. Forfatterne konkluderer med at langtidsutfallet hos overlevende er akseptabelt, særlig uten hjernestamminfarkt.

Nevrokirurg bør kontaktes tidlig ved cerebellært infarkt med masseeffekt, siden tilstanden ofte krever nevrokirurgisk inngrep [28]. Ventrikkeldren alene ved obstruktiv hydrocefalus etter cerebellært infarkt kan gi oppadrettet cerebellær herniering og skal derfor kombineres med suboccipital dekompresjon [28, 10].

Vertebralisstenose og basilarisstenose

Residivrisiko

Symptomgivende vertebrobasilær stenose medfører høy tidlig residivrisiko. I en samlet analyse av to prospektive studier (359 pasienter) var 90-dagersrisikoen for nytt hjerneslag regnet fra første hendelse 24,6 prosent ved stenose mot 7,2 prosent uten (OR 4,2; 95 % KI 2,1-8,6). Risikoen var 33 prosent ved intrakraniell mot 16,2 prosent ved ekstrakraniell stenose. Regnet fra den aktuelle hendelsen var risikoen henholdsvis 9,6 og 2,8 prosent. Sammenhengen var uavhengig av øvrige karrisikofaktorer [32]. Mønsteret ligner karotisstenose og begrunner rask håndtering, se karotisstenose og TIA: akutt utredning og sekundærforebygging.

Medisinsk behandling

ESOs ICAD-retningslinje anbefaler platehemmere fremfor peroral antikoagulasjon ved symptomgivende ICAD (moderat evidens), dobbel platehemming (lav evidens, foreslått varighet 90 dager ifølge ekspertkonsensus) og intensiv risikofaktorbehandling; doser og mål er angitt i tabellen under sekundærforebygging. Intrakraniell angioplastikk eller stenting anbefales ikke som førstevalg ved høygradig symptomgivende ICAD (moderat evidens) [38]. Markus og Michel beskriver at de gir intensiv statinbehandling til alle med iskemisk hjerneslag, med mål LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L og minst 50 prosents reduksjon fra utgangsverdien, og blodtrykk under 130/80 mmHg hvis det tolereres. De understreker livsstilsintervensjoner og at den medisinske armen i SAMMPRIS viste betydningen av intensiv behandling [10]. Se hjerneslag: sekundærforebygging og hyperkolesterolemi.

Stenting: randomiserte studier

Basilarisstenting har særlig høy periprosedyrell risiko: i en analyse etter SAMMPRIS var periprosedyrelt iskemisk hjerneslag 20,8 prosent ved basilaris sammenlignet med 6,7 prosent for øvrige arterier, tilskrevet perforatorokklusjon [10]. Cochrane-oversikten konkluderer med at evidens mangler for at endovaskulær behandling pluss medisinsk behandling er overlegen kun medisinsk behandling, med konfidensintervaller som er forenlige med både moderat nytte og moderat skade [37].

Praktisk holdning. Symptomgivende basilaris- eller intrakraniell vertebralisstenose behandles medisinsk, og stenting bør unngås [10, 36, 38]. Ved velbelagt ekstrakraniell vertebralisstenose med tilbakevendende iskemiske hendelser til tross for optimal medisinsk behandling kan angioplastikk og stenting vurderes som alternativ, men nytten er ikke bevist: VIST antyder en mulig fordel, særlig ved tidlig behandling, mens Cochrane-oversikten finner lav sikkerhet i evidensen [10, 35, 37]. Beslutningen tas av nevrointervensjonist og hjerneslagnevrolog.

Vertebralisdisseksjon

Disseksjon i vertebralarterien er en viktig årsak til hjerneslag hos yngre. I CADISS (250 pasienter, hvorav 132 vertebrale) var det ingen forskjell mellom platehemmere og antikoagulasjon: hjerneslag eller død hos henholdsvis 2 og 1 prosent, og residiverende hjerneslag var sjeldent i begge grupper; for mange tilfeller kunne disseksjonen ikke bekreftes ved sentral gjennomgang av bildene [39]. TREAT-CAD (194 pasienter) kunne ikke vise at aspirin 300 mg daglig var ikke underlegen vitamin K-antagonist: primært sammensatt utfall (inkludert MR-lesjoner) 23 mot 15 prosent (absolutt forskjell 8 prosentpoeng; 95 % KI -4 til 21), og iskemisk hjerneslag 7 mot 0 pasienter, uten alvorlig blødning i aspiringruppen [40]. Fullstendig håndtering, inkludert valg mellom platehemmere og antikoagulasjon, finnes i spontan cervikal arteriedisseksjon.

Sekundærforebygging etter hjerneslag i bakre sirkulasjon

Det finnes ingen studier som spesifikt har evaluert sekundærforebygging ved hjerneslag i bakre sirkulasjon; anbefalingene ekstrapoleres fra alle karterritorier [10].

Dobbel platehemming med klopidogrel: i CHANCE (5 170 pasienter) var hjerneslag innen 90 dager 8,2 prosent mot 11,7 prosent (HR 0,68; 95 % KI 0,57-0,81) uten økt blødning [42]. I POINT (4 881 pasienter) var større iskemiske hendelser 5,0 mot 6,5 prosent (HR 0,75; 95 % KI 0,59-0,95) og større blødning 0,9 mot 0,4 prosent (HR 2,32; 95 % KI 1,10-4,87) [43]. Samlet analyse viste at nytten var konsentrert til de første 21 dagene (HR 0,66; 95 % KI 0,56-0,77) og manglet dag 22-90 [44]. CHANCE og POINT inkluderte lett hjerneslag (NIHSS 3 eller lavere) eller høyrisiko-TIA innen henholdsvis 24 og 12 timer, og THALES lett til moderat hjerneslag (NIHSS 5 eller lavere); THALES utelukket pasienter som hadde fått trombolyse eller trombektomi [41, 47]. NIHSS undervurderer hjerneslag i bakre sirkulasjon, så en pasient med funksjonelt betydelige utfall, men lav NIHSS, ligger utenfor studienes definisjon av lett hjerneslag; dobbel platehemming er der en individuell vurdering uten direkte støtte i studiene. I THALES var tikagrelorkombinasjonen forbundet med mer alvorlig blødning (0,5 mot 0,1 prosent) [47]. Studiene skilte ikke mellom vaskulære territorier [10]. ICAD-retningslinjen foreslår 90 dagers dobbel platehemming ved symptomgivende ICAD [38]; dette skiller seg fra 21-dagersregimet for lett hjerneslag og utgjør en separat indikasjon. Se hjerneslag: sekundærforebygging.

Tidspunkt for oppstart av antikoagulasjon ved atrieflimmer. ELAN randomiserte 2 013 pasienter til tidlig (innen 48 timer etter lett eller moderat hjerneslag, dag 6-7 etter alvorlig) eller senere oppstart av antikoagulasjon. Det sammensatte utfallet innen 30 dager var 2,9 mot 4,1 prosent (risikodifferanse -1,18 prosentpoeng; 95 % KI -2,84 til 0,47), symptomgivende intrakraniell blødning 0,2 prosent i begge grupper [45]. Studien rapporterer ikke utfall spesifikt for cerebellært infarkt med hevelse; hos pasienter med større cerebellært infarkt eller kirurgi er tidspunktet en individuell vurdering.

Prognose

Uten reperfusjon er prognosen ved basilarisokklusjon dårlig. I ATTENTION var dødeligheten i kontrollgruppen 55 prosent etter 90 dager og 73 prosent etter tre år [2, 7]. Etter trombektomi gjenstår høy morbiditet: i ATTENTION hadde 54 prosent mRS 4-6 etter 90 dager, og i den samlede VERITAS-analysen var dødeligheten 36 prosent [2, 6]. Funksjonelt utfall korrelerer med pc-ASPECTS [1, 21]. Rehabilitering, inkludert dysfagi- og balansetrening, inngår i behandlingskjeden; se hjerneslag: rehabilitering og ataksi.

For cerebellært infarkt etter kirurgi er langtidsutfallet akseptabelt hos overlevende uten hjernestamminfarkt [30], men bildet bygger på retrospektive serier med seleksjonsskjevhet [31].

Omstridte punkter og kunnskapshull

Svensk tilgjengelighet og organisering

Hvilke preparater som er tilgjengelige, tilgang til trombektomi døgnet rundt og regionale pasientforløp varierer mellom helseregionene i Sverige, og beslutning om trombektomi ved basilarisokklusjon tas i samråd med trombektomisenter. Tilgjengelighet og subsidiering endres ofte; kontroller gjeldende status hos Läkemedelsverket og gjeldende preparatomtale. Tenekteplase er ifølge nettstedets monografi godkjent i EU for hjerneslag innen 4,5 timer (0,25 mg/kg, høyst 25 mg); kontroller svensk status i FASS. ESOs anbefaling gjelder dosen 0,25 mg/kg innen 4,5 timer [25].

Kilder

1. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J et al. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
2. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36239644
3. Jovin TG, Li C, Wu L et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36239645
4. Langezaal LCM, van der Hoeven EJRJ, Mont'Alverne FJA et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34010530
5. Liu X et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 31831388
6. Nogueira RG, Jovin TG, Liu X et al. Endovascular therapy for acute vertebrobasilar occlusion (VERITAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet 2025. PMID: 39674187
7. Hu W, Tao C, Li R et al. Endovascular vs Medical Treatment of Basilar Artery Occlusion: 3-Year Outcomes of the ATTENTION Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2026. PMID: 41460644
8. Xiong Y, Alemseged F, Cao Z et al. Tenecteplase versus standard medical treatment for basilar artery occlusion within 24 h (TRACE-5): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, superiority, phase 3 trial. Lancet 2026. PMID: 41655588
9. Knapen RRMM, Doheim MF, Audebert HJ et al. Intravenous Thrombolysis Prior to Endovascular Treatment in Basilar Artery Occlusions: A Patient Pooled Analysis of Four Randomized Controlled Trials. Cardiovascular and Interventional Radiology 2025. PMID: 41145771
10. Markus HS, Michel P. Treatment of posterior circulation stroke: Acute management and secondary prevention. International Journal of Stroke 2022. PMID: 35658624
11. Kattah JC et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009. PMID: 19762709
12. Saber Tehrani AS et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology 2014. PMID: 24920847
13. Tarnutzer AA, Gold D, Wang Z et al. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome: A Meta-Analysis. Annals of Neurology 2023. PMID: 37038843
14. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V et al. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32167642
15. Shah VP, Oliveira J E Silva L, Farah W et al. Diagnostic accuracy of the physical examination in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis for GRACE-3. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 36453134
16. Tarnutzer AA et al. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A meta-analysis. Neurology 2017. PMID: 28356464
17. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006. PMID: 16946161
18. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurology 2008. PMID: 18848314
19. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Academic Emergency Medicine 2007. PMID: 17200515
20. Chalela JA et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007. PMID: 17258669
21. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke 2008. PMID: 18617663
22. Inoa V, Aron AW, Staff I et al. Lower NIH stroke scale scores are required to accurately predict a good prognosis in posterior circulation stroke. Cerebrovascular Diseases 2014. PMID: 24686370
23. Keselman B, Gdovinová Z, Jatuzis D et al. Safety and Outcomes of Intravenous Thrombolysis in Posterior Versus Anterior Circulation Stroke: Results From the Safe Implementation of Treatments in Stroke Registry and Meta-Analysis. Stroke 2020. PMID: 31914885
24. Berge E et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
25. Alamowitch S et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
26. Ferbert A, Brückmann H, Drummen R. Clinical features of proven basilar artery occlusion. Stroke 1990. PMID: 2389292
27. Kim JS. Pure lateral medullary infarction: clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain 2003. PMID: 12805095
28. Wijdicks EFM, Sheth KN, Carter BS et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014. PMID: 24481970
29. Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA et al. Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cerebellar infarction: experience in 56 patients. Stroke 2009. PMID: 19574554
30. Pfefferkorn T, Eppinger U, Linn J et al. Long-term outcome after suboccipital decompressive craniectomy for malignant cerebellar infarction. Stroke 2009. PMID: 19574555
31. Ayling OGS, Alotaibi NM, Wang JZ et al. Suboccipital Decompressive Craniectomy for Cerebellar Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery 2018. PMID: 29104155
32. Gulli G et al. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis: pooled data analysis from prospective studies. Stroke 2013. PMID: 23386676
33. Chimowitz MI et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21899409
34. Compter A et al. Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis: a randomised open-label phase 2 trial. Lancet Neurology 2015. PMID: 25908089
35. Markus HS, Larsson SC, Kuker W et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial. Neurology 2017. PMID: 28835400
36. Markus HS, Harshfield EL, Compter A et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: a preplanned pooled individual patient data analysis. Lancet Neurology 2019. PMID: 31130429
37. Zhang X, Cui S, Wang T et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for vertebral artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026. PMID: 41983456
38. Psychogios M, Brehm A, López-Cancio E et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082254
39. CADISS trial investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015. PMID: 25684164
40. Engelter ST et al. Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 33765420
41. Dawson J, Merwick Á, Webb A et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414300
42. Wang Y, Wang Y, Zhao X et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23803136
43. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766750
44. Pan Y, Elm JJ, Li H et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of CHANCE and POINT Trials. JAMA Neurology 2019. PMID: 31424481
45. Fischer U, Koga M, Strbian D et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37222476
46. Sandset EC, Palaiodimou L, Jahr SH et al. 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal 2026. PMID: 42095756
47. Johnston SC, Amarenco P, Denison H et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32668111