🚫 Karotisarteriesykdom: screening, medisinsk behandling og revaskularisering

Definisjon og patofysiologi

Karotisarteriestenose er en aterosklerotisk forsnevring av karotisarteriene. Den inngår i multisykdom i arteriene, definert som aterosklerose som affiserer minst to kargebeter. Karotissykdom forekommer derfor ofte samtidig med koronarsykdom (CAD), perifer arteriesykdom (PAD) og andre manifestasjoner av systemisk aterosklerose.

Den viktigste kliniske bekymringen er cerebral embolisering eller hemodynamisk kompromiss som fører til transitorisk iskemisk anfall (TIA) eller hjerneslag. Risikoen ved asymptomatisk sykdom avhenger i betydelig grad av stenosegraden og plakkets karakteristika. I den generelle befolkningen er prevalensen av asymptomatisk karotisstenose på minst 70 % lav, rapportert til 0–3,1 %. I utvalgte høyrisikopopulasjoner kan prevalensen derimot være tilstrekkelig høy til at målrettet screening er kostnadseffektiv.

Ved asymptomatisk stenose på minst 70 % er den rapporterte 5-årsrisikoen for ipsilateralt hjerneslag 14,6 %, og revaskularisering kan være fordelaktig hos nøye utvalgte pasienter. Ved diabetes korrelerer prevalensen av karotisplakk lineært med diabetes, og karotisaterosklerosen har en tendens til å være mer avansert enn hos personer uten diabetes.

Karotissykdom er også en markør for systemisk kardiovaskulær risiko. Tilstedeværelse av karotisblåst er forbundet med omtrent dobbelt så høy risiko for hjerteinfarkt og kardiovaskulær død. Behandlingen må derfor omfatte både cerebrovaskulær risiko og den generelle aterosklerotiske sykdomsbyrden.

Klinisk presentasjon og symptomer

Asymptomatisk sykdom

Mange pasienter med karotisstenose har ingen fokale nevrologiske symptomer. Asymptomatisk sykdom kan oppdages ved målrettet dupleksultralydundersøkelse (DUS), preoperativ vurdering eller utredning av annen aterosklerotisk sykdom.

Rutinemessig screening av befolkningen anbefales ikke fordi prevalensen av alvorlig asymptomatisk stenose er lav, screening ikke har vist å redusere risikoen for hjerneslag, og påvisning kan føre til uberettiget bekymring og invasive prosedyrer.

Symptomatisk sykdom

Symptomer på karotissykdom omfatter:

• TIA;

• iskemisk hjerneslag;

• fokale nevrologiske symptomer som kan tilskrives det affiserte karotisterritoriet.

Nylige nevrologiske symptomer er særlig viktige ved vurdering av behandling. Effekten av karotisrevaskularisering er størst hos pasienter med nylig TIA eller hjerneslag, særlig når hendelsen inntraff innen 3 måneder og den ipsilaterale stenosen er større enn 70 %.

Pasienter som vurderes før ikke-kardial kirurgi, bør spørres spesifikt om nevrologiske symptomer i løpet av de foregående 6 månedene. Pasienter med symptomer som gir mistanke om TIA eller hjerneslag, trenger nevrologisk konsultasjon og, når det er relevant, nevrovaskulær bildediagnostikk og hjerneavbildning.

Utredning og klinisk undersøkelse

Anamnese og klinisk undersøkelse utgjør de innledende delene av vurderingen. Anamnesen bør omfatte:

• tidligere TIA eller hjerneslag;

• symptomer som tyder på aktuell eller nylig cerebral iskemi;

• kjent CAD, PAD eller annen aterosklerotisk sykdom;

• diabetes og andre kardiovaskulære risikofaktorer;

• røyking, hypertensjon, hyperkolesterolemi og fysisk inaktivitet;

• familiehistorie, særlig som del av en bredere vurdering av perifer arteriell sykdom og aortasykdom;

• planlagt kirurgi, særlig karotisendarterektomi (CEA), koronar bypasskirurgi (CABG) eller større ikke-kardial kirurgi.

Den vaskulære undersøkelsen bør omfatte:

• palpasjon av perifere pulser;

• auskultasjon med tanke på karotisblås, femoralblås og abdominalblås;

• måling av blodtrykk i begge armer;

• hjerteauskultasjon;

• inspeksjon av legger og føtter.

En systolisk blodtrykksforskjell mellom armene på over 15 mmHg er forbundet med 50 % høyere risiko for kardiovaskulær død. Blodtrykksmåling i begge armer anbefales derfor som del av den vaskulære vurderingen.

Karotisblås er en viktig markør for kardiovaskulær risiko, selv om kildematerialet ikke oppgir diagnostisk sensitivitet eller spesifisitet for påvisning av karotisblås. Funn av karotisblås bør utløse vurdering av pasientens samlede vaskulære risiko og overveielse av relevant ikke-invasiv utredning.

Screening for karotisarteriestenose

Screening i den generelle befolkningen

Omfattende screening for asymptomatisk karotisstenose anbefales ikke. Den lave prevalensen av alvorlig sykdom innebærer at screening av befolkningen ikke reduserer risikoen for hjerneslag og kan utsette pasienter for unødig psykisk belastning og invasive prosedyrer.

Selektiv screening kan være rimelig i nøye utvalgte populasjoner der forventet prevalens av signifikant stenose er minst 20 %. Målet med selektiv screening er primært å identifisere pasienter som vil ha nytte av forebygging og risikofaktormodifikasjon, snarere enn bare å identifisere kandidater for revaskularisering.

Pasienter med diabetes

Regelmessig karotisscreening anbefales ikke hos pasienter med diabetes uten tidligere cerebrovaskulær sykdom, fordi dokumentasjonen for at screening bedrer utfallet, er begrenset. Screening er foreslått hos utvalgte menn med diabetes som også har CAD eller ankel–arm-indeks under 0,85, noe som gjenspeiler høyere sannsynlighet for karotisaterosklerose.

Asymptomatisk karotissykdom hos pasienter med diabetes behandles ofte konservativt, med oppfølging ved hjelp av DUS.

Pasienter som skal gjennomgå CABG

Karotis-DUS kan være nyttig før elektiv CABG, men tilnærmingen bør være selektiv og ikke universell. Screening er særlig relevant hos pasienter med:

• tidligere TIA eller hjerneslag;

• PAD;

• alder over 65 år;

• karotisblås;

• multikarsykdom i koronarkarene.

To studier antydet at det å begrense DUS til pasienter med minst én slik risikofaktor identifiserer de fleste pasienter med signifikant stenose, definert som minst 70 %.

Hos stabile pasienter som skal gjennomgå CABG, og som hadde TIA eller hjerneslag i løpet av de foregående 6 månedene uten å ha gjennomgått karotisrevaskularisering, bør karotis-DUS vurderes. Hos stabile pasienter uten TIA eller hjerneslag i løpet av de foregående 6 månedene kan DUS vurderes, men anbefalingen er svakere.

Tillegg av CEA til CABG har ikke konsekvent redusert risikoen for hjerneslag. Hos pasienter med alvorlig karotisstenose som gjennomgår trinnvise eller kombinerte prosedyrer, var rapportert sykehusinsidens av hjerneslag og 30-dagersmortalitet lik den som ble observert ved isolert CABG. Beslutningen om å utføre karotisinngrep bør derfor individualiseres og ikke utelukkende baseres på forekomst av stenose.

Pasienter med karotisstenose som skal gjennomgå CEA

Ettersom CAD er vanlig hos pasienter som skal gjennomgå elektiv CEA, kan preoperativ vurdering med tanke på CAD, inkludert koronarangiografi ved klinisk mistanke, vurderes. Koronar og karotis revaskularisering bør prioriteres ut fra pasientens kliniske status og alvorlighetsgraden av hver vaskulære lesjon.

Generelt bør koronar revaskularisering utføres først. Det viktigste unntaket er en pasient med nylig symptomatisk og ustabil nevrologisk sykdom, der karotisrevaskularisering bør prioriteres.

Pasienter som skal gjennomgå ikke-kardial kirurgi

Pasienter som skal gjennomgå ikke-kardial kirurgi, bør vurderes klinisk med tanke på nylige nevrologiske symptomer. Hvis en TIA eller et hjerneslag inntraff innen 6 måneder, anbefales nevrologisk konsultasjon og relevant nevrovaskulær bildediagnostikk og hjerneavbildning.

Ved symptomatisk karotissykdom gir nylige symptomer og høygradig stenose særlig stor nytte av karotisrevaskularisering. Hos pasienter med TIA eller hjerneslag i løpet av de foregående 3 månedene og stenose på over 70 % bør karotisrevaskularisering generelt utføres før elektiv ikke-kardial kirurgi, som bør utsettes.

Rollen til profylaktisk karotisrevaskularisering hos pasienter med alvorlig asymptomatisk okklusiv karotissykdom som skal gjennomgå større elektiv ikke-kardial kirurgi, er fortsatt uavklart. Hvis karotisrevaskularisering ellers er indisert, kan den utføres før eller etter det planlagte inngrepet. I denne situasjonen er formålet primært langsiktig forebygging av hjerneslag, ikke reduksjon av perioperativ hjerneslagrisiko.

Diagnostisk vurdering

Dupleksultralyd

DUS er den viktigste ikke-invasive undersøkelsen som omtales i kildematerialet for vurdering av karotisstenose. Den brukes til:

• selektiv screening i høyrisikopopulasjoner;

• vurdering ved mistanke om karotissykdom;

• oppfølging av konservativt behandlet asymptomatisk sykdom;

• preoperativ vurdering hos utvalgte CABG-pasienter.

Kildematerialet oppgir ikke spesifikke hastighetskriterier, plakkklassifikasjoner eller detaljerte estimater for DUS’ diagnostiske nøyaktighet.

Nevrovaskulær bildediagnostikk og hjerneavbildning

Pasienter med nylige symptomer som gir mistanke om TIA eller hjerneslag, bør gjennomgå nevrovaskulær bildediagnostikk og hjerneavbildning når det er relevant. Materialet angir ikke foretrukne bildediagnostiske metoder eller protokoller.

Supplerende vaskulær bildediagnostikk

Ved mistanke om perifer aterosklerose starter utredningen med ikke-invasiv DUS, etterfulgt av CT-angiografi eller MR-angiografi ved behov. En slik bredere vaskulær tilnærming kan bidra til å identifisere samtidig sykdom, men systematisk screening av asymptomatiske ytterligere kargebeter har ikke vist å bedre utfallet.

Koronarvurdering

Hos pasienter med symptomatisk PAD kan CAD vurderes med belastningstesting eller koronar CT. Systematisk screening for CAD ved stabil PAD har ikke vist å bedre utfallet, og koronarangiografi er mindre egnet på grunn av undersøkelsens invasive karakter.

Hos pasienter som skal gjennomgå karotisendarterektomi og som mistenkes å ha CAD, kan koronarutredning, inkludert angiografi, vurderes.

Kildematerialet omtaler ikke en spesifikk rolle for elektrokardiografi eller elektrofysiologisk testing ved karotisarteriesykdom.

Biomarkører og laboratoriefunn

Laboratorieutredning hos pasienter med perifer arteriell sykdom og aortasykdom, inkludert pasienter med karotisaterosklerose, bør omfatte:

• lipidprofil;

• lipoprotein(a) minst én gang i løpet av livet;

• fastende glukose;

• glykosylert hemoglobin;

• nyrefunksjon;

• fullstendig blodtelling;

• koagulasjonsprøver;

• leverfunksjon;

• elektrolytter;

• inflammasjonsmarkører, inkludert C-reaktivt protein og erytrocyttsenkningsreaksjon.

Tyreoideafunksjonsprøver kan legges til når det er klinisk indisert.

Inflammasjonsbiomarkører, metabolomiske profiler og proteomiske markører kan ha prognostisk verdi ved perifer arteriesykdom, men kildematerialet fastslår ikke at de skal brukes rutinemessig ved behandling av karotissykdom eller angir validerte grenseverdier.

Medisinsk behandling og risikofaktorkontroll

Generelle prinsipper

Medikamentell behandling er nødvendig enten revaskularisering utføres eller ikke. Karotisstenose er en manifestasjon av systemisk aterosklerose, og behandlingen bør rettes mot pasientens samlede kardiovaskulære risiko.

Modifiserbare risikofaktorer omfatter:

• sigarettrøyking;

• diabetes;

• hypertensjon;

• hyperkolesterolemi;

• fysisk inaktivitet.

Pasienter med karotissykdom har nytte av intensiv modifikasjon av kardiovaskulære risikofaktorer, også når karotissykdom oppdages under forberedelse til kirurgi.

Lipidsenkende behandling

Hos pasienter med perifer karsykdom anbefales en reduksjon av LDL-kolesterol på minst 50 % fra utgangsverdien og et LDL-kolesterolmål under 1,4 mmol/L eller under 55 mg/dL. Denne anbefalingen er klassifisert som klasse I, nivå A.

Selv om kildematerialet ikke angir et karotisspesifikt lipidmål som skiller seg fra anbefalingen ved perifer karsykdom, inngår karotisaterosklerose i det samme spekteret av systemisk vaskulær sykdom.

Antitrombotisk behandling

Hos pasienter med stabil perifer karsykdom som er symptomatiske i minst ett kargebet og ikke har høy blødningsrisiko, bør kombinasjonsbehandling med rivaroksaban 2,5 mg to ganger daglig og aspirin 100 mg én gang daglig vurderes. Dette er en anbefaling i klasse IIa, nivå A.

Kildematerialet angir ikke et universelt platehemmende regime spesifikt for alle pasienter med karotisstenose og definerer heller ikke antitrombotisk behandling etter CEA eller karotisarteriestenting.

Pasienter med PAD og nyoppdaget atrieflimmer som har en CHA2DS2-VASc-skår på minst 2, bør få full oral antikoagulasjon. Dette er en anbefaling i klasse I, nivå C. Indikasjonen er drevet av atrieflimmer og tromboembolisk risiko, ikke av karotisstenose alene.

Livsstil og vaskulær forebygging

Kildematerialet identifiserer røyking, diabetes, hypertensjon, hyperkolesterolemi og stillesittende atferd som modifiserbare bidragsfaktorer til vaskulær sykdom. Det understreker også betydningen av forebyggende og terapeutiske strategier for vaskulær helse. Spesifikke kostholdsmål, treningsforskrifter, blodtrykksgrenser og legemiddelbehandling for røykeslutt er ikke angitt.

Indikasjoner for karotisrevaskularisering

Symptomatisk stenose

Hos symptomatiske pasienter:

• revaskularisering er indisert når stenosen er over 70 %, forutsatt at estimert perioperativ risiko for hjerneslag eller død er under 6 %;

• revaskularisering bør vurderes når stenosen er over 50 %, igjen forutsatt at perioperativ risiko for hjerneslag eller død er under 6 %.

Nytten er særlig stor når TIA-et eller hjerneslaget er nylig, spesielt innen 3 måneder.

Asymptomatisk stenose

Hos asymptomatiske pasienter bør karotisrevaskularisering vurderes når ett eller flere funn tyder på økt hjerneslagrisiko, inkludert:

• tidligere TIA eller hjerneslag;

• ipsilateralt stumt cerebralt infarkt;

• progresjon av stenosen;

• høyrisikoegenskaper ved plakket.

Ytterligere seleksjonskriterier omfatter:

• estimert perioperativ risiko for hjerneslag eller død under 3 %;

• forventet levetid over 5 år.

Beslutningen må veie forventet langsiktig nytte med hensyn til forebygging av hjerneslag opp mot prosedyre­risiko, komorbiditet, alder, forventet levetid og kvaliteten på dagens medisinske behandling.

Valg av revaskularisering: CEA og CAS

Karotisendarterektomi

CEA er den viktigste revaskulariseringsstrategien som omtales for pasienter som oppfyller kriteriene for intervensjon. Hos eldre voksne, særlig personer på 70 år eller eldre, foretrekkes CEA fremfor karotisarteriestenting når revaskularisering er indisert.

Kildematerialet rapporterer at diabetes er forbundet med høyere risiko for perioperativt hjerneslag og død i observasjonsdata. Diabetes predikerte også restenose etter både karotisstenting og CEA. Rapporterte restenoserater etter 2 år var lave og like for de to prosedyrene, henholdsvis 6,0 % etter stenting og 6,3 % etter CEA.

Karotisarteriestenting

Karotisarteriestenting er mindre invasiv enn CEA, men sammenlignende data viser høyere risiko for det kombinerte utfallet hjerneslag, hjerteinfarkt eller død hos pasienter på 70 år eller eldre. Dette ble understøttet både av CREST-studien og en påfølgende metaanalyse.

Hos pasienter på minst 70 år som oppfyller kriteriene for karotisrevaskularisering, bør CEA derfor generelt velges fremfor CAS.

Kildematerialet angir ikke anatomiske indikasjoner, kontraindikasjoner, perioperativ platehemmerprotokoll eller tekniske detaljer for CAS.

Håndtering ved kombinert koronar- og karotissykdom

Karotissykdom før CABG

Karotis-DUS bør vurderes hos stabile CABG-kandidater som har hatt TIA eller hjerneslag i løpet av de foregående 6 månedene, og som ikke har gjennomgått karotisrevaskularisering. DUS kan også vurderes hos stabile CABG-kandidater uten en nylig nevrologisk hendelse, særlig når risikofaktorer som PAD, karotisblås, alder over 65 år eller multikarsykdom i koronarkarene foreligger.

Forekomst av karotisstenose gir ikke automatisk grunnlag for kombinert eller trinnvis karotisintervensjon. Dokumentasjonen som er sitert i kildematerialet, tyder på at tillegg av CEA til CABG ikke nødvendigvis reduserer risikoen for hjerneslag betydelig sammenlignet med CABG alene.

CAD før CEA

Ettersom CAD er vanlig hos pasienter som gjennomgår elektiv CEA, kan mistanke om CAD tilsi preoperativ vurdering, inkludert koronarangiografi når det er relevant. Koronar revaskularisering utføres generelt før karotisrevaskularisering, unntatt når de nevrologiske symptomene er nylige og ustabile.

PAD og CAD

Hos pasienter med PAD kan vurdering av CAD bidra til å optimalisere den medisinske behandlingen, men systematisk screening ved stabil PAD har ikke vist å bedre utfallet eller å rettferdiggjøre økt koronar intervensjon. Vurdering kan likevel overveies hos pasienter som skal gjennomgå åpen karkirurgi og har dårlig funksjonskapasitet, betydelige risikofaktorer eller symptomer.

Perioperative overveielser

Pasienter med karotisarteriestenose bør få intensiv behandling av kardiovaskulære risikofaktorer for å redusere perioperativ myokardiskemi ved kirurgi.

Ved symptomatisk karotissykdom med nylig TIA eller hjerneslag og alvorlig stenose bør karotisbehandling generelt gå foran elektiv ikke-kardial kirurgi. Ved alvorlig asymptomatisk sykdom gjelder beslutningen primært langsiktig forebygging av hjerneslag; karotisintervensjon kan utføres før eller etter ikke-kardial kirurgi dersom intervensjon ellers er indisert.

Hos pasienter som skal gjennomgå TAVI, anbefales screening for iliofemoral PAD, noe som gjenspeiler betydningen av samtidig perifer karsykdom ved planlegging av prosedyren. Dette er en anbefaling i klasse I, nivå B.

Retningslinjeanbefalinger

For karotisrevaskularisering beskriver kildematerialet følgende beslutningsterskler:

• symptomatisk stenose over 70 %: revaskularisering er indisert når perioperativ risiko for hjerneslag eller død er under 6 %;

• symptomatisk stenose over 50 %: revaskularisering bør vurderes når perioperativ risiko for hjerneslag eller død er under 6 %;

• asymptomatisk sykdom: revaskularisering bør vurderes hos pasienter med indikatorer på økt hjerneslagrisiko, perioperativ risiko for hjerneslag eller død under 3 % og forventet levetid over 5 år.

Prognose og oppfølging

Karotisstenose er en markør for økt systemisk kardiovaskulær risiko, inkludert hjerteinfarkt og kardiovaskulær død. Karotissykdom bør derfor føre til vurdering for samtidig CAD og PAD når det er klinisk indisert, selv om rutinemessig screening av alle øvrige kargebeter ikke støttes av dokumentasjon for bedre utfall.

Prognosen ved asymptomatisk sykdom avhenger av stenosegrad, progresjon, plakkets risikokarakteristika, komorbiditet og intensiteten av den medisinske forebyggingen. Alvorlig asymptomatisk stenose på minst 70 % er forbundet med betydelig økt 5-årsrisiko for ipsilateralt hjerneslag.

Asymptomatisk karotissykdom behandles ofte konservativt med medisinsk behandling og oppfølging med DUS. Kildematerialet angir ikke intervaller for oppfølging eller et detaljert bildediagnostisk program etter revaskularisering.

Oppfølgingen bør omfatte:

• vurdering av nevrologiske symptomer;

• ny vurdering av kardiovaskulære risikofaktorer;

• kontroll av lipider og diabetes;

• vurdering av nyrefunksjon og andre laboratorieprøver når det er klinisk indisert;

• etterlevelse av forebyggende behandling;

• ny karotis-DUS når man benytter overvåking eller ved mistanke om sykdomsprogresjon.

Valget mellom fortsatt medisinsk behandling og revaskularisering bør revurderes dersom pasienten utvikler nye nevrologiske symptomer, får påvist progresjon av stenosen, utvikler høyrisikoegenskaper ved plakket eller får endringer i prosedyrrisiko eller forventet levetid.