Duke Activity Status Index (DASI)

Klinisk bakgrunn

Funksjonskapasitet er en sentral variabel i preoperativ risikovurdering før ikke-kardial kirurgi. Både ESCs og ACC/AHAs retningslinjer bruker en terskel omkring 4 MET for å skille pasienter med dårlig arbeidskapasitet, som kan trenge ytterligere kardial utredning, fra dem som har tilstrekkelig reserve [5]. Det kliniske problemet er at legers subjektive vurdering av pasientens funksjonskapasitet er upålitelig: i METS-studien hadde anestesilegenes vurdering bare 19,2 prosents sensitivitet for å identifisere pasienter som ikke nådde 4 MET ved formell arbeidsbelastningstest [3]. Duke Activity Status Index (DASI) fyller dette tomrommet ved å tilby et strukturert, selvutfylt spørreskjema som anslår funksjonskapasiteten ut fra dagligdagse aktiviteter og gir et estimat av maksimalt oksygenopptak.

Beregning av Duke Activity Status Index

DASI består av 12 ja/nei-spørsmål om evnen til å utføre aktiviteter med stigende energikrav. Hvert spørsmål tildeles en vektet poengsum basert på den metabolske kostnaden ved den tilsvarende aktiviteten. Totalskåren beregnes som:

$$\text{DASI} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i$$

der $w_i$ er vekten for aktivitet $i$ og $x_i$ er 1 dersom pasienten svarer "Ja" og 0 dersom pasienten svarer "Nei". Poengintervallet er 0 til 58,2, der høyere verdi indikerer bedre funksjonskapasitet.

Ut fra DASI-skåren kan estimert maksimalt oksygenopptak og MET utledes:

$$\text{VO}_{2\text{max}} = 0{,}43 \times \text{DASI} + 9{,}6 \quad (\text{mL/kg/min})$$

$$\text{METs} = \frac{\text{VO}_{2\text{max}}}{3{,}5}$$

Utledningskohorten besto av 50 voksne som gjennomgikk arbeidsbelastningstest med måling av maksimalt oksygenopptak ved Duke University Medical Center [1]. Alle deltakerne ble intervjuet om sin evne til å utføre en rekke dagligdagse aktiviteter, og det ble konstruert en skala med 12 ledd som korrelerte med målt maksimalt oksygenopptak med Spearman r = 0,80. I en uavhengig valideringskohort på 50 personer som fylte ut skjemaet selv og gjennomgikk arbeidsbelastningstest, sank korrelasjonen til r = 0,58 (p < 0,0001) [1]. Originalkohorten var liten og besto av pasienter som var henvist til arbeidsbelastningstest, ikke en uselektert kirurgisk populasjon.

Tolkning i praksis

DASI-skåren oversettes til estimert VO₂maks og MET via formlene over. Den klinisk viktigste terskelen i perioperative retningslinjer er 4 MET, som svarer til et VO₂maks på 14 mL/kg/min og en DASI-skår på omkring 10. Nedenfor følger praktiske handlingsanvisninger ut fra estimert arbeidskapasitet:

DASI bør tolkes som et kontinuerlig mål snarere enn en dikotom screeningtest. I en internasjonal poolet kohort varierte den predikerte risikoen ved en gitt DASI-skår betydelig avhengig av alder, Revised Cardiac Risk Index og natriuretisk peptid, noe som taler for at skåren skal integreres med andre risikomarkører og ikke brukes alene som beslutningsgrunnlag [4].

Validering og ytelse

Etter originalstudien er DASI validert i flere uavhengige kohorter. I en kinesisk validering av 107 kardiologiske pasienter som gjennomgikk cardiopulmonary exercise testing (CPET), ble det målt en Spearman-korrelasjon på r = 0,67 (p < 0,001) mellom DASI-skår og målt maksimalt oksygenopptak, med en AUC på 0,788 for å identifisere pasienter med VO₂maks over 16 mL/kg/min [2]. Cronbachs alfa var 0,706, noe som indikerer akseptabel intern konsistens.

I METS-studien, en prospektiv internasjonal kohort på 1 401 pasienter ≥40 år som gjennomgikk elektiv større ikke-kardial kirurgi, var DASI den eneste metoden for måling av funksjonskapasitet som var assosiert med det primære utfallet død eller hjerteinfarkt innen 30 dager (justert OR 0,96, 95 % KI 0,83–0,99, p = 0,03) [3]. Behandlende anestesilegers subjektive vurdering av MET var ikke assosiert med utfallet.

En retrospektiv kohortstudie fra Duke på 4 199 pasienter med risikofaktorer for koronarsykdom fant at original-DASI predikerte det sammensatte utfallet død eller myokardskade innen 30 dager med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,73–0,91) [6]. En modifisert versjon med fire spørsmål presterte likeverdig. DASI predikerte også ettårsoverlevelse (hasardratio 0,88, p < 0,001), men ikke alvorlige komplikasjoner innen 30 dager.

Den hittil største analysen, en poolet kohort på 3 485 pasienter fra METS- og FIT After Surgery-studiene, viste at DASI tilførte inkrementell prognostisk informasjon utover alder, RCRI og natriuretisk peptid (likelihood ratio-test p = 0,009) [4]. Diskriminasjonen forble likevel beskjeden med c-indeks 0,70–0,71, og den kliniske nytten i beslutningsanalyse var begrenset. Forfatterne konkluderer med at DASI fungerer best som et supplement til etablerte risikofaktorer, ikke som et frittstående terskelbasert verktøy.

Begrensninger

DASI er et selvrapporteringsinstrument og erstatter ikke målt arbeidskapasitet. Korrelasjonen med CPET varierer mellom 0,46 og 0,80 avhengig av populasjon, og er generelt lavere enn i originalkohorten [1, 2]. Flere forhold påvirker påliteligheten:

Kulturell tilpasning. Spørreskjemaet inneholder aktiviteter som bowling, baseball og double i tennis, som kan være ukjente for pasienter utenfor nordamerikansk kontekst. I den kinesiske valideringen ga pasienter uttrykk for at de ikke kjente til flere av disse aktivitetene, noe som bidro til en svakere korrelasjon i en tidligere studie (r = 0,467) før kulturell tilpasning ble gjennomført [2].

Sosioøkonomisk skjevhet. I Duke-kohorten var Area Deprivation Index omvendt relatert til DASI-skåren, med en reduksjon på 0,8 poeng per økning på 10 poeng i deprivasjonsindeksen [6]. Pasienter med lavere sosioøkonomisk status rapporterte altså dårligere funksjonskapasitet uavhengig av faktisk kardial reserve, noe som kan gjenspeile forskjeller i livsmiljø og tilgang til fritidsaktiviteter snarere enn fysiologisk kapasitet.

Begrenset diskriminasjon ved preoperativ bruk. Selv om DASI presterer bedre enn subjektiv vurdering, er den prognostiske diskriminasjonen moderat (c-indeks 0,70–0,71), og den kliniske nytten som frittstående test er begrenset [4]. En DASI-skår som svarer til god funksjonskapasitet, utelukker ikke signifikant kardial risiko, særlig ikke hos pasienter med høy RCRI eller forhøyede biomarkører.

Gjelder ikke for alle populasjoner. Utledningskohorten besto av pasienter som var henvist til arbeidsbelastningstest ved et amerikansk universitetssykehus. Instrumentet er ikke validert for pasienter med nevrologisk eller muskuloskeletal funksjonsnedsettelse som begrenser mobiliteten uavhengig av kardial status, og tolkningen blir misvisende hos pasienter der aktivitetsbegrensningen ikke er kardialt betinget.

Kilder

1. Hlatky MA m.fl. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989. PMID: 2782256
2. Liao Y m.fl. A Comprehensive Assessment of the Chinese Version of the Duke Activity Status Index in Patients with Cardiovascular Diseases. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077360
3. Wijeysundera DN m.fl. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018. PMID: 30070222
4. Wijeysundera DN m.fl. Prognostic value of the Duke Activity Status Index for preoperative cardiac risk stratification: an international pooled cohort study. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42326382
5. Zehner C m.fl. Preoperative cardiovascular evaluation in patients with cancer. Front Cardiovasc Med 2026. PMID: 42368860
6. Li MH m.fl. A Retrospective Cohort Study Examining the Validation of the Modified Duke Activity Status Index in the Non-cardiac Surgical Population. J Perianesth Nurs 2025. PMID: 39387780