Sepsisindusert koagulopati (SIC)-score

Klinisk bakgrunn

Sepsisindusert koagulopati er et tidlig og potensielt reversibelt trinn på veien mot fullt utviklet disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Det kliniske problemet er at tradisjonelle DIC-kriterier, som ISTH overt-DIC, krever en relativt fremskreden koagulasjonsforstyrrelse før diagnosen kan stilles, noe som innebærer at vinduet for tidlig antikoagulerende intervensjon allerede kan være lukket. SIC-skåren ble utviklet for å fylle dette tomrommet: å identifisere septiske pasienter med koagulopati som er tilstrekkelig uttalt til å begrunne spesifikk behandling, men som ennå ikke oppfyller kriteriene for overt DIC. Skåren er altså et beslutningsstøtteverktøy for når antikoagulasjon bør vurderes, ikke en erstatning for DIC-diagnostikk.

Beregning av sepsisindusert koagulopati

SIC-skåren bygger på tre variabler som rutinemessig er tilgjengelige på en intensivavdeling: trombocytter, PT-INR og en modifisert SOFA-delskår. Skåren settes slik:

$$\text{SIC} = P_{\text{tromb}} + P_{\text{PT-INR}} + P_{\text{SOFA}}$$

der

$$P_{\text{tromb}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis trombocytter} \geq 150 \times 10^9/\text{L} \ 1 & \text{hvis trombocytter } 100\text{-}149 \times 10^9/\text{L} \ 2 & \text{hvis trombocytter} < 100 \times 10^9/\text{L} \end{cases}$$

$$P_{\text{PT-INR}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis PT-INR} \leq 1{,}2 \ 1 & \text{hvis PT-INR} > 1{,}2 \text{ og } \leq 1{,}4 \ 2 & \text{hvis PT-INR} > 1{,}4 \end{cases}$$

$$P_{\text{SOFA}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis total SOFA} = 0 \ 1 & \text{hvis total SOFA} = 1 \ 2 & \text{hvis total SOFA} \geq 2 \end{cases}$$

Total SOFA utgjøres av summen av delskårer for fire organsystemer: respirasjon, sirkulasjon, lever og nyre. Hvert organsystem skåres etter standardiserte SOFA-kriterier, og summen begrenses oppad til 2. SIC diagnostiseres ved totalskår $\geq 4$.

I den opprinnelige definisjonen fra Iba m.fl. kommer et tilleggskrav: summen av skårene for trombocytter og PT-INR må overstige 2 for at SIC skal kunne diagnostiseres [1]. Dette innebærer at en pasient med uttalt organsvikt, men normale koagulasjonsparametere, ikke skal klassifiseres som SIC, uavhengig av totalskår. Kalkulatoren angir terskelen $\geq 4$ uten dette tilleggskravet, som er den forenklede versjonen som brukes i de fleste valideringsstudiene.

Utledningskohorten besto av 1498 japanske pasienter med sepsis og koagulopati som ble behandlet med rekombinant humant løselig trombomodulin mellom mai 2008 og mars 2010 [1]. Data ble hentet fra en nasjonal studie etter markedsføring. Alle pasientene fikk altså antikoagulerende behandling, noe som innfører en seleksjonsskjevhet: skåren er utledet hos pasienter som allerede ble vurdert å trenge trombomodulin, ikke i en uspesifisert septisk populasjon. Mortaliteten etter 28 dager var 33,6% i hele kohorten. I en multivariabel logistisk regresjon var trombocytter, PT-ratio og total SOFA uavhengige prediktorer for mortalitet, mens SIRS-skår og FDP ikke var det [1]. Det var ut fra dette resultatet at de tre variablene ble valgt og SIC-skåren konstruert.

Tolkning i praksis

Skåren er utformet som en terskel, ikke som en kontinuerlig risikoberegning. Hele poenget med SIC er å identifisere pasienter hos hvem antikoagulasjon kan være begrunnet. I utledningsstudien ble terskelen $\geq 4$ valgt nettopp fordi mortaliteten ved denne skåren oversteg 20%, som forfatterne mente er nivået der tidligere studier av trombomodulin har vist klinisk nytte [1]. En pasient som ligger på 3 poeng i dag, kan passere terskelen i løpet av et døgn, og skåren bør derfor beregnes på nytt regelmessig hos gjenværende septiske pasienter.

Validering og ytelse

I en kinesisk enkeltsenterstudie fra Ruijin Hospital, Shanghai, med 452 pasienter med sepsis og koagulasjonsforstyrrelser (2017-2019), presterte SIC-skåren med en AUROC på 0,779 (95% KI 0,728-0,830) for prediksjon av 28-dagersmortalitet [2]. Dette var sammenlignbart med ISTH overt-DIC (AUROC 0,782, 95% KI 0,732-0,833), men SIC hadde bedre kalibrering, det vil si at samsvaret mellom forutsagt og observert mortalitet var høyere [2]. I samme kohort var JAAM-DIC ikke uavhengig assosiert med mortalitet (RR 1,115, 95% KI 0,660-1,182, p = 0,684) [2]. Andelen pasienter som oppfylte SIC-kriteriene var 25,4%, sammenlignet med 12,2% for ISTH overt-DIC, noe som bekrefter at SIC identifiserer en bredere gruppe pasienter på et tidligere stadium.

I en tresenterstudie fra kinesiske intensivavdelinger (2020-2022) med 125 pasienter som allerede oppfylte SIC-kriteriene, var 28-dagersmortaliteten 51,2% [3]. Blant disse SIC-positive pasientene oppfylte 43,2% også ISTH overt-DIC og 88,0% JAAM-DIC, noe som illustrerer at SIC fanger opp en populasjon der noen, men ikke alle, har progrediert til overt DIC [3]. Multivariabel analyse i denne kohorten viste at ISTH-DIC-skår, CDSS-DIC-skår, PT og antitrombin var uavhengige prediktorer for mortalitet, mens selve SIC-skåren ikke var det når disse andre variablene ble inkludert [3]. Dette kan tolkes slik at SIC-skåren identifiserer pasienter i risikosonen, men at ytterligere variabler trengs for å skille ut dem som faktisk vil dø.

I en stor retrospektiv analyse av MIMIC-IV-databasen med 7806 septiske intensivpasienter ble SIC-skårens evne til å identifisere pasienter i et pre-SIC-stadium testet, det vil si pasienter som ved innleggelse ennå ikke oppfylte SIC-kriteriene, men som utviklet SIC innen 7 dager [4]. SIC-skåren ved innleggelse hadde der en AUC på 0,694 (95% KI 0,659-0,730) med en sensitivitet på 77,0% og en spesifisitet på 53,9% [4]. Det er en moderat diskriminering som tyder på at skåren i seg selv ikke er tilstrekkelig for tidlig identifisering av risikopasienter, men snarere fungerer som en bekreftelse på at koagulopatien allerede er klinisk relevant.

Begrensninger

Utledningskohorten besto utelukkende av japanske pasienter som alle ble behandlet med rekombinant trombomodulin [1]. Dette er den enkeltstående viktigste begrensningen: skåren er utledet i en populasjon som allerede var utvalgt for antikoagulasjon, og dens evne til å forutsi mortalitet hos pasienter som ikke får antikoagulerende behandling er ikke evaluert i utledningsstudien. Forfatterne påpeker dette selv [1].

SOFA-komponenten i SIC bruker bare fire organsystemer og begrenser summen oppad til 2. Dette er en bevisst forenkling for å gjøre skåren lett å beregne, men innebærer at en pasient med uttalt multiorgansvikt maksimerer SOFA-delen ved 2 poeng, det samme som en pasient med moderat svikt i to systemer. Skåren er dermed ikke følsom for graden av organsvikt, bortsett fra ved lave nivåer.

SIC-skåren gjelder for pasienter med sepsis etter Sepsis-3-definisjonen. Den er ikke validert for pasienter med koagulopati av annen årsak, som traume, obstetriske komplikasjoner eller akutt promyelocyttleukemi. Pasienter med alvorlig leversvikt (Child-Pugh B eller høyere) ble ekskludert i valideringsstudier [3], og skåren kan ikke forventes å fungere hos pasienter der trombocytopeni eller forlenget PT skyldes leverinsuffisiens snarere enn sepsis.

En ytterligere feilkilde er at SIC-skåren brukes som en absolutt behandlingsbeslutning. Skåren angir at koagulopati foreligger og at mortalitetsrisikoen er forhøyet, men den tar ikke stilling til blødningsrisiko, som er den faktoren som oftest avgjør om antikoagulasjon faktisk kan gis.

Kilder

1. Iba T, m.fl. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017;7(9):e017046. PMID: 28963294
2. Chen Y, m.fl. Prognostic Accuracy of the Different Scoring Systems for Assessing Coagulopathy in Sepsis: A Retrospective Study. Clin Appl Thromb Hemost 2023;29:10760296231207630. PMID: 37920943
3. Wei Q, m.fl. Comparison of Three Different Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Criteria and Diagnostic and Prognostic Value of Antithrombin Investigation in Patients with Confirmed Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC). Clin Appl Thromb Hemost 2024;30:10760296241271334. PMID: 39196070
4. Dong Y, m.fl. Early identification of sepsis-induced coagulopathy in critical ill patients: an analysis from MIMIC IV database. BMC Infect Dis 2025;25:11482. PMID: 40859245