ABC-score for massiv transfusjon

Klinisk bakgrunn

Ved alvorlig traume er blødning den ledende årsaken til forebyggbar død, og tidlig aktivering av en protokoll for massiv transfusjon bedrer overlevelsen. Vanskeligheten ligger i å identifisere hvilke pasienter som faktisk vil trenge massiv transfusjon, før laboratoriesvar og bildediagnostikk foreligger. Beslutningen må tas i løpet av minutter etter ankomst, og både for mye og for lite får konsekvenser: feilaktig aktivering sløser med blodprodukter og ressurser, forsinket aktivering koster liv.

ABC-skåren ble konstruert nettopp for denne beslutningen: raskt å screene for behov for massiv transfusjon med fire variabler som er tilgjengelige ved sengen ved ankomst. Skåren er ikke ment å erstatte klinisk vurdering, men å gi et strukturert grunnlag for når en protokoll for massiv transfusjon skal aktiveres.

Beregning av ABC

ABC-skåren består av fire binære variabler, hver verdt 0 eller 1 poeng:

$$\text{ABC} = \text{penetrerende} + \mathbb{1}(\text{SBP} \leq 90) + \mathbb{1}(\text{HF} \geq 120) + \text{positiv FAST}$$

der $\text{penetrerende}$ viser til penetrerende skademekanisme, $\text{SBP}$ er systolisk blodtrykk i akuttmottaket, $\text{HF}$ er hjertefrekvens i akuttmottaket, og $\text{positiv FAST}$ viser til positiv fokusert ultralydundersøkelse ved traume. Summen kan bli 0 til 4. En verdi på 2 eller høyere utgjør en positiv screening.

Utledningskohorten besto av 596 voksne traumepasienter transportert direkte fra skadestedet til et amerikansk traumesenter på nivå I i Nashville mellom juli 2005 og juni 2006 [1]. Massiv transfusjon ble definert som 10 eller flere enheter erytrocyttkonsentrat innen 24 timer, og frekvensen var 12,4 %. I denne kohorten oppnådde ABC-skåren en AUROC på 0,842, sammenlignbart med mer komplekse skårer som TASH (0,842) og McLaughlin (0,846) [1]. Ved terskelen 2 poeng var sensitiviteten 75 % og spesifisiteten 86 %, med 85 % korrekt klassifiserte [1].

Tolkning i praksis

Terskelen på 2 poeng er kalkulatorens grense for positiv screening. Det er viktig å merke seg at en skår under 2 ikke utelukker massiv transfusjon. Sensitiviteten ved denne terskelen var 75 % i utledningskohorten, noe som innebærer at én av fire pasienter som faktisk trenger massiv transfusjon, overses av skåren [1]. Klinisk vurdering, skademekanisme, anamnese og forløp må alltid veie med.

Validering og ytelse

I en stor ekstern validering på det tyske TraumaRegister DGU (5 147 pasienter, hvorav 95 % hadde stumpt traume, massiv transfusjon hos 5,6 %) presterte ABC-skåren dårligere enn i utledningen [2]. AUC for ABC var lavere enn for TASH (0,889), PWH (0,860) og Vandromme (0,840), og forfatterne konkluderte med at vektede og mer komplekse systemer overgår enkle, uvektede modeller som ABC [2]. Studien var dominert av stumpe traumer, noe som skiller den fra utledningskohorten, der andelen penetrerende traumer sannsynligvis var høyere, slik det er typisk for amerikanske traumesentre.

I det sveitsiske traumeregisteret (13 222 pasienter med alvorlig traume, ISS 16 eller høyere) var ABC-skårens diskriminasjon for massiv transfusjon enda lavere: c-statistikk 0,66 (95 % KI 0,64 til 0,69) ved prehospital bruk [3]. Ved terskelen 2 poeng var sensitiviteten for tidlig død (innen 24 timer) bare 10 %, det vil si at 90 % av pasientene som døde tidlig, hadde en ABC-skår under 2 [3]. Spesifisiteten var 90 % eller høyere, noe som innebærer at skåren er relativt god til å bekrefte høy risiko, men dårlig til å utelukke alvorlig blødning. Forfatterne konkluderte med at ABC, TASH og sjokkindeks alle har for lav sensitivitet til å fungere som verktøy for å utelukke livstruende blødning [3].

Kalibreringen kunne ikke vurderes for ABC i den sveitsiske studien, ettersom skåren ikke gir et sannsynlighetsanslag, bare en binær screening [3].

Begrensninger

ABC-skåren bygger utelukkende på fire variabler og ser bort fra flere forhold som har betydning for blødningsrisikoen: alder, koagulopati, laktat, baseoverskudd, hemoglobinverdi og skademønster i detalj. Skåren er utformet for voksne traumepasienter og skal ikke brukes på barn, gravide eller pasienter med ikke-traumatisk blødning.

Den kanskje viktigste begrensningen er sensitiviteten. I eksterne kohorter, særlig de som domineres av stumpe traumer, overser ABC-skåren ved terskelen 2 en betydelig andel av pasientene som faktisk krever massiv transfusjon [2, 3]. Det gjør at skåren ikke kan brukes som et utelukkelsesverktøy. En pasient med ABC-skår 0 eller 1 kan likevel ha alvorlig blødning, og klinisk mistanke skal styre aktiveringen uavhengig av skåren.

En ytterligere begrensning er at FAST ikke alltid er tilgjengelig eller mulig å tolke prehospitalt eller ved ankomst til mindre sykehus, noe som kan redusere skåren til tre variabler og forverre ytelsen ytterligere.

Kilder

1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, m.fl. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009. PMID: 19204506
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, m.fl. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012. PMID: 22818020
3. Costa A, Carron PN, Zingg T, m.fl. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022. PMID: 36171598