ISTH-kriterier for disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)

Klinisk bakgrunn

Disseminert intravasal koagulasjon (DIC) er ingen enkeltstående tilstand, men et syndrom som oppstår sekundært til en rekke utløsende årsaker: sepsis, omfattende traume, malignitet, obstetriske katastrofer og slangebitt. Diagnosen stilles ikke på én enkelt prøve, siden flere laboratorieparametre forskyves samtidig og i ulik retning avhengig av fase og etiologi. Før ISTH-kriteriene ble publisert i 2001, var diagnostikken inkonsistent mellom sentre, noe som vanskeliggjorde både klinisk beslutningstaking og tolkning av forskningsresultater. Skåringssystemet ble laget for å gi en reproduserbar, laboratoriebasert definisjon av manifest (overt) DIC, som krever at en underliggende tilstand først er bekreftet. Det er altså et bekreftelsesinstrument, ikke et screeningverktøy.

Beregning av ISTH-kriterier for disseminert intravasal koagulasjon (DIC)

Skåren er summen av fire laboratorievariabler, hver av dem ordinalskalert etter graden av avvik:

$$\text{ISTH-DIC} = P_{\text{trombocytter}} + P_{\text{fibrinmarkør}} + P_{\text{PT}} + P_{\text{fibrinogen}}$$

der:

• $P_{\text{trombocytter}}$: trombocyttall >100 x10⁹/L gir 0 poeng, 50-100 x10⁹/L gir 1 poeng, <50 x10⁹/L gir 2 poeng
• $P_{\text{fibrinmarkør}}$: ingen økning av D-dimer eller fibrinnedbrytningsprodukter gir 0 poeng, moderat økning gir 2 poeng, kraftig økning gir 3 poeng
• $P_{\text{PT}}$: forlengelse av protrombintid <3 sekunder gir 0 poeng, ≥3 men <6 sekunder gir 1 poeng, ≥6 sekunder gir 2 poeng
• $P_{\text{fibrinogen}}$: fibrinogennivå ≥1 g/L gir 0 poeng, <1 g/L gir 1 poeng

En akkumulert verdi på ≥5 er forenlig med manifest DIC.

Kriteriene ble utarbeidet av ISTHs vitenskapelige underkomité for DIC som en konsensusbasert definisjon, publisert i 2001 [1]. I motsetning til skåringssystemer som er avledet fra en spesifikk pasientkohort, bygger ISTH-kriteriene på ekspertkonsensus og en samlet vurdering av tidligere publiserte laboratoriestudier. Dette innebærer at systemet mangler en klassisk derivasjonskohort med angitt sensitivitet og spesifisitet fra originalpublikasjonen. Validering har i stedet skjedd i etterkant i eksterne kohorter, framfor alt hos intensivbehandlede pasienter med sepsis og septisk sjokk.

Tolkning i praksis

Skåren skal beregnes serielt, vanligvis med 24-timersintervall, siden en pasient kan gå fra ikke-manifest til manifest DIC i løpet av et døgn. En engangsmåling som ligger under terskelen, utelukker ikke at pasienten har DIC ved neste måletidspunkt.

Alle fire variablene bør tas fra samme prøvetidspunkt, og trenden i de enkelte parametrene er ofte mer informativ enn totalskåren alene: fallende trombocyttall og fallende fibrinogen over timer taler for pågående konsum selv om summen ennå ligger under 5.

Validering og ytelse

Siden ISTH-kriteriene mangler en klassisk derivasjonskohort, er alle ytelsesdata hentet fra eksterne studier. Den klart største sammenstillingen er en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025 som inkluderte 21 studier med totalt 9 319 sepsispasienter [2]. I denne kohorten var den samlede sensitiviteten for ISTH-DIC til å forutsi dødelighet 0,43 (95 % KI: 0,34-0,52) og spesifisiteten 0,81 (95 % KI: 0,74-0,87). Andelen pasienter som oppfylte ISTH-kriteriene, var 28 %, og dødeligheten blant disse var 44 %. Sammenliknet med de alternative systemene JAAM-DIC og SIC identifiserte ISTH færre pasienter, men med høyere andel sant positive, noe som gjenspeiler at kriteriene fanger opp et mer avansert stadium av koagulopati.

I en prospektiv multisenterstudie fra franske intensivavdelinger med 582 pasienter med septisk sjokk fant Helms m.fl. at 32,1 % oppfylte ISTH-kriteriene [3]. Sensitiviteten for å forutsi 7-dagersdødelighet var 0,68 (95 % KI: 0,58-0,77) og spesifisiteten 0,76 (95 % KI: 0,72-0,80). Samsvaret mellom ISTH og JAAM-DIC var moderat (κ = 0,67). SIC-skåren, som er tenkt som et tidlig screeningverktøy, hadde svært lav spesifisitet (0,18), men høy sensitivitet (0,95), og kombinasjonen av SIC med ISTH ga ingen bedre ytelse enn ISTH alene.

ISTH-kriteriene er altså bekreftet som et spesifikt instrument som identifiserer pasienter i et sent, mer etablert stadium av DIC. Den lave sensitiviteten, særlig i metaanalysen, innebærer at et betydelig antall pasienter med tidlig koagulopati ikke fanges opp. Dette er en bevisst design, siden systemet tar sikte på å definere manifest DIC, ikke pre-DIC.

Begrensninger

Krav om underliggende tilstand. Skåren er bare tenkt brukt når det foreligger en tilstand som er kjent for å være assosiert med DIC. Dersom en slik mangler, gjelder ikke kriteriene, og en skår på ≥5 uten identifiserbar utløsende årsak bør føre til leting etter alternative diagnoser (leversvikt, primær trombocytopeni, antifosfolipidsyndrom).

Fanger ikke opp tidlig fase. ISTH-kriteriene identifiserer manifest DIC, men overser pre-DIC, det vil si det stadiet der koagulasjonssystemet er aktivert, men ennå ikke dekompensert. Pasienter i dette stadiet kan ha samme dødelighet som de med manifest DIC, noe som begrenser verdien av instrumentet for tidlig behandlingsstart [3].

D-dimeravhengighet. Fibrinrelatert markør utgjør en sentral del av skåren, men kriteriene spesifiserer ikke eksakte cutoff-verdier for "moderat" henholdsvis "kraftig" økning. En SSC-kommunikasjon fra 2018 foreslo en revurdering av D-dimer-cutoff for ISTH-kriteriene, men ingen enhetlig global standard er innført [4]. Dette innebærer at tolkningen av D-dimer-trinnene varierer mellom laboratorier og kan påvirke skåren betydelig. I praksis gjør det også at skårer fra ulike sykehus ikke uten videre er sammenliknbare, og at det lokale laboratoriets referanseområde og analysemetode bør være kjent når trinnet settes.

Etiologisk avhengighet. DIC ved sepsis er overveiende trombotisk, mens DIC ved hematologiske maligniteter (særlig akutt promyelocyttleukemi) ofte er blødende. ISTH-kriteriene behandler begge likt, men fibrinogen kan være forhøyet som en akuttfasereaktant ved sepsis og dermed maskere konsumet, noe som kan gi for lav skår i denne gruppen.

Begrenset validering utenfor sepsis. Mesteparten av den eksterne valideringen er utført på intensivbehandlede pasienter med sepsis eller septisk sjokk. Ytelsen ved obstetrisk DIC, traumeindusert DIC og malignitetsassosiert DIC er dårligere studert, og kriteriene kan måtte tolkes annerledes i disse sammenhengene. Ved graviditet er dette særlig viktig, fordi fibrinogen fysiologisk er forhøyet mot slutten av svangerskapet, slik at et "normalt" fibrinogen kan skjule et betydelig fall.

Oppdatering på vei. I 2025 publiserte ISTHs underkomité en oppdatert definisjon av DIC som vektlegger tidlig fase og etiologisk tilpassede diagnostiske kriterier, og som foreslår modifikasjoner av skåringssystemet for sent stadium [5]. Disse endringene er imidlertid konsensusdrevne og ennå ikke eksternt validert i større kohorter. Kalkulatoren som beskrives her, bygger på de opprinnelige kriteriene fra 2001, som fortsatt er den mest utbredte og validerte versjonen.

Kilder

1. Taylor FB Jr m.fl. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001;86(5):1327-30. PMID: 11816725
2. Kiya GT m.fl. A comparison of disseminated intravascular coagulation scoring systems and their performance to predict mortality in sepsis patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2025;20(1):e0315797. PMID: 39821194
3. Helms J m.fl. Performances of disseminated intravascular coagulation scoring systems in septic shock patients. Ann Intensive Care 2020;10(1):92. PMID: 32651674
4. Suzuki K m.fl. A re-evaluation of the D-dimer cut-off value for making a diagnosis according to the ISTH overt-DIC diagnostic criteria: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018;16(7):1442-1444. PMID: 29846034
5. Iba T m.fl. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025;23(7):2356-2362. PMID: 40216223