Klinisk bakgrunn
qSOFA ble introdusert i Sepsis-3-konsensusdokumentet i 2016 som en reaksjon på at SIRS-kriteriene manglet diskriminerende evne: de er oppfylt hos en stor andel inneliggende pasienter uten infeksjon og har ingen sammenheng med dødelighet [1]. Samtidig trengte klinikere utenfor intensivavdelingen et raskt verktøy for å identifisere pasienter med mistenkt infeksjon som har høy risiko for å utvikle sepsis med organsvikt, uten å måtte vente på laboratorieanalyser.
qSOFA er konstruert som en prognostisk markør, ikke som et diagnostisk kriterium. Sepsis-3 definerer sepsis som infeksjon pluss en økning i den fullstendige SOFA-skåren på minst 2 poeng, noe som krever laboratoriedata [1]. qSOFA skal i stedet fungere som en oppfordring til å undersøke videre og eskalere håndteringen hos pasienter utenfor intensivavdelingen.
Beregning av qSOFA
Skåren består av tre variabler, hver verdsatt til 0 eller 1 poeng:
Intervallet er 0 til 3 poeng. En skår på 2 eller mer regnes som positiv og identifiserer pasienter med høyere risiko for et dårlig utfall [1].
Utledningen ble utført av Seymour m.fl. i en retrospektiv kohort på 1,3 millioner behandlingskontakter fra 12 sykehus i sørvestlige Pennsylvania i 2010 til 2012 [2]. Av disse hadde 148 907 kontakter mistenkt infeksjon, definert som kombinasjonen antibiotika og dyrkningsprøve innenfor et bestemt tidsvindu. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningsgruppe (n = 74 453) og en valideringsgruppe (n = 74 454). Det primære utfallet var sykehusdødelighet, som var 4 prosent totalt. qSOFA ble utviklet ved multivariabel logistisk regresjon med foroverseleksjon og forenklet til ett poeng per variabel, uavhengig av størrelsen på regresjonskoeffisientene. Bekreftende analyser ble gjort i fire eksterne datasett med til sammen 706 399 kontakter fra 165 sykehus i USA og Tyskland, inkludert kontakter både prehospitalt, i akuttmottak og på sengepost [2].
Tolkning i praksis
| qSOFA | Tolkning | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| 0–1 | Lav til moderat risiko | Ikke tilstrekkelig til å utelukke sepsis. Fortsett den kliniske vurderingen, vurder andre grunner til å eskalere. |
| ≥2 | Forhøyet risiko for dårlig utfall | Eskaler: økt overvåking, blodkulturer, laktat, vurder behov for antibiotika og væske, vurder å kontakte intensivavdelingen. |
I utledningskohorten var qSOFA ≥2 assosiert med en 3- til 14-dobling av sykehusdødeligheten på tvers av alle desiler av utgangsrisikoen [2]. Det er denne gradienten som har gitt skåren dens kliniske verdi: den identifiserer en pasientgruppe med målbart forhøyet risiko, uavhengig av underliggende sykdomsbyrde.
Skåren skal ikke brukes som en binær test. En pasient med qSOFA 0 eller 1 kan godt ha sepsis, og hos en allment påvirket pasient må en lav verdi ikke føre til at håndteringen nedprioriteres.
Validering og ytelse
I utledningsstudien presterte qSOFA best utenfor intensivavdelingen. Blant valideringskohortens kontakter utenfor intensivavdelingen (n = 66 522, hvorav 1 886 døde) var AUC for sykehusdødelighet 0,81 (95 % KI 0,80–0,82), statistisk signifikant bedre enn både SOFA (AUC 0,79) og SIRS (AUC 0,76) [2]. På intensivavdelingen var bildet motsatt: qSOFA hadde AUC 0,66 (95 % KI 0,64–0,68) og var underlegen både SOFA (AUC 0,74) og LODS (AUC 0,75) [2].
En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2018, basert på 23 studier med 146 551 pasienter utenfor intensivavdelingen, viste at qSOFA ≥2 hadde en poolet sensitivitet på 0,51 (95 % KI 0,39–0,62) og en spesifisitet på 0,83 (95 % KI 0,74–0,89) for sykehusdødelighet [3]. AUC var 0,74 (95 % KI 0,70–0,78), ikke signifikant forskjellig fra SIRS (AUC 0,71). For prediksjon av akutt organsvikt var sensitiviteten enda lavere, 0,47, til tross for en høy AUC (0,87) [3]. Den lave sensitiviteten er det mest konsistente funnet i valideringslitteraturen og er skårens største svakhet.
I lav- og mellominntektsland har qSOFA alene begrenset prediktiv evne. I en prospektiv kohort fra Sørøst-Asia med 4 980 inneliggende pasienter med mistenkt infeksjon var AUC for 28-dagersdødelighet 0,68 (95 % KI 0,67–0,70) for qSOFA alene [4]. Tillegg av et poengbasert laktatnivå bedret diskriminasjonen til AUC 0,78 (95 % KI 0,76–0,80), på linje med en modifisert SOFA-skår [4]. Pasienter med qSOFA 3 hadde 51 prosents 28-dagersdødelighet i denne kohorten.
Begrensninger
qSOFA er ikke et screeninginstrument med høy sensitivitet. Halvparten av pasientene som dør eller utvikler organsvikt, vil ha qSOFA <2 [3]. Å bruke skåren til å utelukke sepsis hos en pasient som virker allment påvirket, er derfor feil.
Skåren er ikke validert for pasienter på intensivavdeling, der den fullstendige SOFA-skåren skal brukes i stedet [1, 2]. Den er heller ikke utviklet for barn eller for pasienter uten mistenkt infeksjon. qSOFA sier ingenting om etiologi eller infeksjonsfokus.
En vanlig feil er å likestille qSOFA ≥2 med en sepsisdiagnose. Sepsis-3 definerer sepsis ut fra en økning i SOFA-skåren på minst 2 poeng, noe som krever laboratorieverdier og en utgangsmåling [1]. qSOFA er en oppfordring til å starte den utredningen, ikke en erstatning for den.
De tre variablene kan påvirkes av forhold utenfor sepsis: respirasjonsfrekvensen av smerter eller angst, blodtrykket av stående stilling eller medisiner, bevissthetsnivået av sedering eller intoksikasjon. Dette senker spesifisiteten i klinisk praksis sammenlignet med databasene skåren ble utledet fra.
Kilder
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
- Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
- Song JU, Sin CK, Park HK m.fl. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2018. PMID: 29409518
- Wright SW, Hantrakun V, Rudd KE m.fl. Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study. Lancet Global Health 2022. PMID: 35961351
