Neonatal sepsis og meningitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Neonatal sepsis skal mistenkes ved nytilkommen eller uforklart påvirkning av respirasjon, sirkulasjon, temperatur, våkenhet, ernæring eller glukosehomeostase i løpet av de første 28 levedøgnene. Tidlig sepsis, vanligvis definert som debut innen 72 timer, er oftest perinatalt ervervet. Sen sepsis er oftere samfunnservervet eller helsetjenesteassosiert. Prematuritet, svært lav fødselsvekt, langvarig vannavgang, intraamniotisk infeksjon, sentrale tilganger og langvarig intensivbehandling øker risikoen. Klinisk mistanke veier tyngre enn enkeltstående laboratorieprøver.

Ved mistenkt sepsis tas blodkultur med minst 1 ml blod før antibiotika. Lumbalpunksjon skal gjøres før antibiotika når barnet er stabilt og meningitt mistenkes. Den er særlig viktig ved nevrologiske symptomer, kritisk sykdom, positiv blodkultur eller sen sepsis uten tydelig fokus. Antibiotikabehandling må ikke utsettes for en ustabil pasient eller en vanskelig lumbalpunksjon. CRP, prokalsitonin, blodstatus og laktat er støttende prøver, men kan verken alene bekrefte eller utelukke sepsis.

Empirisk behandling skal dekke gruppe B-streptokokker og gramnegative tarmbakterier ved tidlig sepsis. Ved sen helsetjenesteassosiert sepsis styrer enhetens resistenssituasjon, forekomst av sentral tilgang og mistenkt fokus valget. Mistenkt meningitt krever et preparat med pålitelig penetrasjon til spinalvæske. Behandlingen smalnes av når dyrknings- og resistenssvar foreligger. Hos et klinisk velbefinnende barn med adekvat negativ blodkultur og lav gjenstående sannsynlighet for infeksjon avsluttes den empiriske antibiotikabehandlingen vanligvis etter 24 til 36 timer, i enkelte situasjoner senest etter 48 timer. Meningitt behandles i minst 14 dager ved gruppe B-streptokokker og vanligvis minst 21 dager ved gramnegative bakterier, lenger ved vedvarende positiv spinalvæskekultur eller intrakranielle komplikasjoner.

Bakgrunn og epidemiologi

Neonatal sepsis innebærer en invasiv infeksjon med systemisk påvirkning hos et barn i løpet av de første 28 levedøgnene. Det finnes ingen internasjonalt enhetlig definisjon av neonatal sepsis som fungerer for både fullbårne og ekstremt premature barn. I klinisk praksis brukes derfor en kombinasjon av symptomer, organpåvirkning, mikrobiologi og inflammasjonsmarkører. Negativ blodkultur utelukker ikke alltid infeksjon, men betegnelsen kulturnegativ sepsis bør brukes med varsomhet.

En global metaanalyse anslo insidensen til 28,2 tilfeller per 1 000 levendefødte og mortaliteten blant diagnostiserte tilfeller til 17,6 prosent. Materialet var heterogent og dominert av land med lav og middels inntekt, noe som begrenser overførbarheten til svensk neonatalomsorg. Premature barn og barn med svært lav fødselsvekt var tydelig overrepresentert [1]. I høyinntektsland utvikler omtrent 1 av 3 000 til 5 000 fullbårne eller sent premature barn tidlig sepsis. Insidens og mortalitet er betydelig høyere blant svært premature barn [2].

Inndeling etter debut og smittevei

En praktisk inndeling er:

Grensen ved 72 timer er nyttig, men biologisk forenklet. En systematisk oversikt fra 2024 fant at gramnegative bakterier sto for en stor andel av både tidlig og sen sepsis globalt. Patogenfordelingen skilte seg kraftig mellom høyinntektsland og ressurssvake helsetjenester. Lokal mikrobiologisk overvåking er derfor viktigere enn bare klassifiseringen som tidlig eller sen sepsis [3].

Gruppe B-streptokokker og E. coli dominerer ved tidlig sepsis i høyinntektsland. E. coli er særlig viktig hos svært premature barn. I en kohort med barn under 1 500 g var insidensen av kulturverifisert tidlig sepsis 20,5 per 1 000 fødte. Nesten alle rammede hadde hatt for tidlig fødselsstart med veer, for tidlig vannavgang eller klinisk intraamniotisk infeksjon [4].

Neonatal bakteriell meningitt er sjeldnere enn sepsis, men har høy komplikasjonsrisiko. Historiske anslag fra høyinntektsland oppgir omtrent 0,3 tilfeller per 1 000 levendefødte, med høyere insidens hos premature og intensivbehandlede barn. Mortaliteten er rapportert til 10 til 15 prosent, mens inntil halvparten av overlevende kan få en nevrologisk funksjonsnedsettelse [5]. I en moderne amerikansk intensivkohort var sykehusmortaliteten 9 prosent, 12 prosent besto ikke hørselsscreeningen, og hydrocefalus forekom hos 16 prosent av barna med sen meningitt [6].

Patofysiologi og risikofaktorer

Det nyfødte barnets medfødte og adaptive immunforsvar er umodent. Premature barn har dessuten nedsatt hud- og slimhinnebarriere, lavere nivåer av maternelt overførte antistoffer, dårligere nøytrofil reserve og et stort behov for invasive prosedyrer. Systemisk inflammasjon kan raskt gi vasoplegi, kapillærlekkasje, myokardpåvirkning, pulmonal hypertensjon, koagulasjonsforstyrrelse og multiorgansvikt.

Tidlig sepsis oppstår oftest ved oppadstigende infeksjon i forbindelse med vannavgang eller kolonisering under vaginal fødsel. Hematogen transplasentær smitte forekommer, for eksempel ved listeriose. Sen sepsis oppstår ved kolonisering og påfølgende barrierebrudd fra hud, tarm, luftveier, urinveier eller fremmedmateriale.

Viktige risikofaktorer

Tidlig sepsis:

• prematuritet, særlig gestasjonsalder under 34 uker
• svært lav fødselsvekt
• maternell feber eller mistenkt intraamniotisk infeksjon
• langvarig vannavgang, ofte definert som minst 18 timer
• for tidlig vannavgang eller spontan for tidlig fødselsstart med veer
• kjent maternell gruppe B-streptokokkolonisering uten adekvat intrapartum profylakse
• tidligere barn med invasiv gruppe B-streptokokkinfeksjon
• føtal takykardi, illeluktende fostervann eller uforklart fosterpåvirkning

Sen sepsis:

• sentralt venekateter
• parenteral ernæring
• mekanisk ventilasjon
• langvarig sykehusopphold
• kirurgi, nekrotiserende enterokolitt eller hudskade
• tidligere bredspektret antibiotika
• ekstrem prematuritet
• kolonisering eller utbrudd med resistente bakterier på avdelingen

Risikovurderingen skal skille mellom spontan for tidlig fødselsstart med veer og for tidlig forløsning utelukkende på maternell indikasjon. Svært premature barn som fødes med keisersnitt før veer og med intakte hinner har betydelig lavere risiko for tidlig sepsis enn barn født etter veer eller vannavgang [4].

Klinisk bilde

Symptomene er ofte diskrete, uspesifikke og raskt skiftende. Feber mangler ofte. Hypotermi, apné, bradykardi eller dårligere ernæring kan være de første tegnene, særlig hos premature barn.

Vanlige tegn på sepsis

En isolert tidlig debuterende takypné etter elektivt keisersnitt kan skyldes våt lunge og innebærer ikke automatisk sepsis. Vedvarende eller tiltakende respiratorisk påvirkning, særlig sammen med sirkulatoriske eller nevrologiske tegn, skal derimot håndteres som mulig infeksjon.

Meningitt

Neonatal meningitt gir sjelden klassisk nakkestivhet. Tidlige tegn er ofte identiske med sepsis. Mistanken styrkes av:

• kramper eller annet episodisk nevrologisk avvik
• uttalt irritabilitet eller nedsatt bevissthet
• spent fontanelle
• apné uten annen forklaring
• fokalnevrologi
• vedvarende bakteriemi
• manglende bedring til tross for adekvat antibiotikabehandling
• sen gruppe B-streptokokksepsis
• infeksjon med E. coli eller annen gramnegativ stav

Meningitt kan forekomme uten samtidig bakteriemi. I eldre materiale hadde 15 til 38 prosent av barn med verifisert meningitt negativ blodkultur [5]. I den moderne intensivkohorten var blodkultur tatt innen 7 dager fra spinalvæskekulturen positiv hos 56 prosent (70 prosent ved tidlig og 53 prosent ved sen meningitt) [6]. En strategi der lumbalpunksjon bare utføres etter positiv blodkultur overser derfor tilfeller.

Utredning og diagnostikk

Umiddelbar vurdering

Vurder samtidig sannsynligheten for infeksjon og organpåvirkning:

1. luftvei, respirasjonsarbeid, saturasjon og blodgass
2. hjertefrekvens, blodtrykk, kapillærfylling, hudtemperatur og diurese
3. våkenhet, tonus, kramper og fontanelle
4. temperatur og glukose
5. abdominalstatus, hud, navle, tilganger og eventuelt operasjonsområde
6. maternell anamnese og fødselsforløp

Hos fullbårne og sent premature barn kan standardisert risikovurdering baseres på maternelle risikofaktorer sammen med gjentatte kliniske undersøkelser. Laboratorieprøver alene er ikke tilstrekkelig sensitive eller spesifikke til å styre behandlingsbeslutninger [7]. Kaiser Permanentes kalkulator for tidlig sepsis (EOS-kalkulatoren) brukes enkelte steder internasjonalt, men nytten avhenger av bakgrunnsinsidens og lokale rutiner. Den er ikke validert for svært premature barn og skal ikke erstatte klinisk vurdering.

flowchart TD
A["Mistenkt neonatal sepsis<br>eller meningitt"] --> B["Vurder ABC, glukose,<br>perfusjon og nevrologi"]
B --> C["Ta blodkultur minst 1 ml<br>og relevante blodprøver"]
C --> D["Er barnet stabilt nok<br>for lumbalpunksjon?"]
D -->|"Ja, meningitt mulig"| E["Ta spinalvæske før antibiotika"]
D -->|"Nei"| F["Start antibiotika umiddelbart<br>og stabiliser"]
E --> G["Start empirisk<br>antibiotikabehandling"]
F --> H["Gjør lumbalpunksjon senere<br>så snart det er trygt"]
G --> I["Revurder klinikk, kulturer<br>og fokus etter 24 til 36 timer"]
H --> I
I -->|"Patogen påvist"| J["Smalne av behandling<br>og bestem behandlingsvarighet"]
I -->|"Negative kulturer og lav risiko"| K["Avslutt antibiotika<br>vanligvis innen 36 timer"]
I -->|"Vedvarende mistanke"| L["Ny fokusutredning,<br>kultur og bildediagnostikk"]

Mikrobiologisk diagnostikk

Blodkultur

Ta blodkultur før antibiotika dersom dette ikke medfører en klinisk betydningsfull forsinkelse. Minst 1 ml blod bør inokuleres i en aerob pediatrisk kulturflaske [2]. For lite blodvolum reduserer sensitiviteten og gjør et negativt svar mindre pålitelig.

Ved sen sepsis og sentral tilgang tas om mulig både perifer blodkultur og kultur fra tilgangen. To separate kulturer letter vurderingen av koagulasenegative stafylokokker og andre mulige hudkontaminanter. Gjenta blodkultur ved:

• positiv første kultur
• S. aureus, Candida eller gramnegativ bakteriemi
• mistenkt endovaskulært fokus
• vedvarende klinisk påvirkning
• manglende bedring
• mistenkt kontaminasjon der resultatet påvirker videre behandling

De fleste patogener ved tidlig sepsis vokser innen 36 timer. I en kohort av barn med svært lav vekt var 88 prosent av kulturene positive innen 36 timer og 98 prosent innen 48 timer [4]. I en annen studie av sent premature og fullbårne barn vokste alle relevante patogener innen 48 timer [8]. Ved sen bakteriemi signaliserte 85 prosent av alle patogener og 94 prosent av andre patogener enn koagulasenegative stafylokokker innen 36 timer. Antibiotikabehandling før prøvetaking og koagulasenegative stafylokokker var assosiert med lengre tid til positiv kultur [9].

Urinkultur

Urinveisinfeksjon er uvanlig som årsak til sepsis de første 72 timene. Urinkultur inngår derfor ikke rutinemessig i utredningen av typisk tidlig sepsis. Ved sen sepsis skal urinkultur vurderes og tas med kateter eller suprapubisk blærepunksjon. Prøve fra urinpose er uegnet for kultur på grunn av kontaminasjonsrisikoen.

Øvrige kulturer og molekylær diagnostikk

Ta kultur fra mistenkte fokus, for eksempel sår, abscess, trakealsekret ved nytilkomne lungeinfiltrater eller leddvæske ved mistenkt artritt. Overfladiske kulturer viser ofte kolonisering og bekrefter ikke invasiv infeksjon.

PCR eller multiplekspanel i spinalvæske kan være verdifull etter foregående antibiotika og ved mistenkt herpes simplex-virus, enterovirus eller parechovirus. En negativ molekylær test utelukker ikke all bakteriell meningitt og gir normalt ikke resistensbesked.

Blodprøver

Egnede initiale prøver er:

• blodstatus med differensialtelling og trombocytter
• CRP
• blodgass med laktat
• glukose
• natrium, kalium og kreatinin
• bilirubin og leverprøver ved ikterus eller mistenkt disseminert infeksjon
• koagulasjonsprøver ved blødning, leverpåvirkning eller alvorlig sepsis

Leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni styrker mistanken, men har lav sensitivitet. Et forhøyet forhold mellom umodne og totale nøytrofile (I/T-ratio) kan være støttende, men skal ikke brukes isolert.

CRP stiger vanligvis først etter 6 til 12 timer. Et normalt tidlig CRP utelukker derfor ikke sepsis. Prokalsitonin stiger tidligere, men har en fysiologisk topp det første levedøgnet. En metaanalyse fant en samlet sensitivitet på 71 prosent for CRP og 85 prosent for prokalsitonin. Kombinasjonen ga høyere sensitivitet, men heterogeniteten var betydelig [10]. Serieprøver kan støtte en beslutning om å avslutte antibiotika, men må veies sammen med klinikk og kulturkvalitet.

Laktat er en markør for utilstrekkelig oksygenlevering eller metabolisme, ikke en spesifikk sepsisprøve. Et forhøyet eller stigende laktat krever umiddelbar vurdering av perfusjon, ventilasjon, hemoglobin, glukose og hjertefunksjon.

Lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon bør utføres før antibiotika hos et stabilt barn når meningitt inngår i differensialdiagnosene. Sterk indikasjon foreligger ved:

• nevrologiske symptomer eller kramper
• kritisk sykdom eller septisk sjokk
• positiv blodkultur med klinisk relevant patogen
• sen sepsis uten tydelig ekstracerebralt fokus
• vedvarende bakteriemi
• manglende behandlingsrespons
• mistenkt herpes simplex-virusinfeksjon

Ved isolerte risikofaktorer for tidlig sepsis hos et upåvirket barn er lumbalpunksjon vanligvis ikke indisert. Hvis barnet er sirkulatorisk eller respiratorisk ustabilt, skal antibiotika gis først. Lumbalpunksjon gjennomføres når tilstanden er stabilisert, med tanke på at spinalvæskekulturen da kan ha blitt steril.

Analyser celletall med differensialtelling, erytrocytter, protein, glukose og kultur. Ta samtidig blodglukose for beregning av spinalvæskens glukosekvotient. Suppler med bakteriell eller viral PCR avhengig av klinikk.

Referanseverdier varierer med gestasjonsalder og postnatal alder. I en systematisk oversikt var leukocyttallet hos 95 prosent av barn uten meningitt under 10 celler/µl hos fullbårne og under 12 celler/µl hos premature. Protein var under omtrent 110 mg/dl hos fullbårne og 210 mg/dl hos premature [11]. I en prospektiv intensivstudie var øvre referansegrense for leukocytter 14 celler/µl hos fullbårne og 12 celler/µl hos premature. Øvre referansegrense for protein var henholdsvis 159 og 209 mg/dl [12].

Disse verdiene er ikke absolutte diagnostiske grenser. Normalt celleinnhold kan forekomme tidlig ved kulturverifisert meningitt, mens blodtilblanding, intraventrikulær blødning og annen inflammasjon kan gi pleocytose. Vilkårlig korrigering av leukocyttallet etter antall erytrocytter kan gi falsk trygghet og skal ikke erstatte helhetsvurdering.

Bildediagnostikk

Kranial ultralyd bør gjøres ved verifisert meningitt hos premature barn og ved kramper, økende hodeomkrets, spent fontanelle, vedvarende positiv spinalvæskekultur eller avvikende nevrologi. Undersøkelsen kan identifisere ventrikulitt, intraventrikulært debris, septedannelse, ventrikulomegali, hydrocefalus, ekstraaksial væske og abscess [13].

MR av hjernen gir bedre kartlegging av infarkt, cerebritt, abscess, empyem og hvitsubstansskade. MR bør vurderes ved komplisert meningitt, fokalnevrologi, kramper, avvikende ultralyd eller før avslutning av behandling når intrakranielle komplikasjoner kan påvirke behandlingsvarighet og oppfølging.

Differensialdiagnoser

Herpes simplex-virus (HSV) skal særlig vurderes ved kramper, vesikler, hepatitt, koagulopati, sepsislignende bilde uten bakterielt funn eller maternell primær herpes. Hudlesjoner kan mangle. Ta HSV-PCR i spinalvæske og blod samt prøver fra slimhinner og eventuelle lesjoner. Empirisk aciklovir skal ikke vente på prøvesvar ved sterk mistanke [14].

Behandling

Initial håndtering

1. Stabilisering og mikrobiologisk prøvetaking skjer parallelt.
2. Ved septisk sjokk eller raskt progredierende organpåvirkning gis antibiotika umiddelbart etter blodkultur.
3. Sikre ventilasjon, temperaturkontroll, normoglykemi og adekvat karaksess.
4. Kontakt neonatolog, barneinfeksjonslege, klinisk mikrobiolog og ved behov barneintensiv tidlig.
5. Dokumenter behandlingens indikasjon, planlagt revurderingstidspunkt og kriterier for avslutning.

Empirisk antibiotikabehandling

Ved tidlig sepsis uten meningitt brukes i internasjonal og nordisk praksis et smalspektret betalaktamantibiotikum med aktivitet mot gruppe B-streptokokker og Listeria, kombinert med et aminoglykosid for gramnegativ dekning. Ampicillin eller benzylpenicillin sammen med gentamicin er vanlige alternativer [2,5].

Ved mistenkt meningitt skal behandlingen gi pålitelige konsentrasjoner i spinalvæske. Ampicillin kombineres vanligvis med cefotaksim. Gentamicin kan inngå innledningsvis, men skal ikke regnes som tilstrekkelig alene som gramnegativ meningittbehandling på grunn av usikker penetrasjon til spinalvæske.

Ved sen helsetjenesteassosiert sepsis velges behandling ut fra enhetens kulturfunn og resistensmønster. Et stafylokokkaktivt preparat kombineres ved behov med gramnegativ dekning. Rutinemessig empirisk vankomycinbehandling er ikke alltid nødvendig. Forekomst av meticillinresistente stafylokokker, sentral tilgang, tidligere kolonisering og klinisk alvorlighetsgrad skal tas med i vurderingen.

Ceftriakson er kontraindisert hos premature nyfødte til postmenstruell alder 41 uker og hos fullbårne nyfødte (≤ 28 dager) med hyperbilirubinemi, ikterus, hypoalbuminemi eller acidose, fordi bilirubinbindingen da sannsynligvis er nedsatt og ceftriakson kan fortrenge bilirubin fra albumin med risiko for bilirubinencefalopati. Ceftriakson er også kontraindisert hos nyfødte som trenger, eller forventes å trenge, intravenøs kalsiumbehandling eller kalsiumholdige infusjoner, inkludert parenteral ernæring, på grunn av risikoen for utfelling av ceftriakson-kalsiumsalt. Cefotaksim er det tradisjonelle valget blant tredjegenerasjons cefalosporiner ved neonatal meningitt, men tilgjengeligheten kan variere. Svensk praksis skal følge gjeldende lokale behandlingsprogram (vårdprogram) for neonatologi og infeksjon.

Doser

Neonatal dosering påvirkes av gestasjonsalder, postmenstruell alder, postnatal alder, nyrefunksjon, vekt og eventuell terapeutisk legemiddelmonitorering. Tabellen angir vanlige intravenøse behandlingsdoser, men lokalt neonatalfarmakologisk beslutningsstøtte skal alltid kontrolleres før forskrivning.

Målrettet behandling og behandlingsvarighet

Når patogen og resistensmønster er kjent, skal behandlingen smalnes av. Fjern infisert sentral tilgang når dette er mulig, særlig ved S. aureus, gramnegative bakterier, Candida, vedvarende bakteriemi eller klinisk forverring.

Evidensen for kort behandling ved verifisert neonatal sepsis er svak. En systematisk oversikt av fem små studier hos barn over 32 gestasjonsuker fant ingen sikker forskjell mellom 7 til 10 og 10 til 14 dagers behandling, men evidenssikkerheten var svært lav [17]. Behandlingsvarigheten bør derfor individualiseres ut fra patogen, fokus, prematuritet, klinisk respons, kontrollkulturer og forekomst av fremmedmateriale.

Ved ukomplisert neonatal meningitt anbefales minst 14 dager for gruppe B-streptokokker og Listeria samt minst 21 dager for gramnegative tarmbakterier [5]. Ved alvorlig gramnegativ meningitt regnes behandlingsvarigheten fra dokumentert sterilisering av spinalvæsken når gjentatte kulturer har vært positive.

Revurdering og avslutning av empirisk behandling

Gjør en formalisert revurdering etter 24 til 36 timer:

• klinisk forløp
• blodkulturens prøvevolum og tid til inkubasjon
• antibiotika før prøvetaking
• CRP- eller prokalsitoninforløp
• behov for fortsatt organstøtte
• alternativ diagnose
• resultater fra spinalvæske, urin og fokuskulturer

Hos et stabilt eller bedret barn med adekvat negativ blodkultur og lav gjenstående sannsynlighet for infeksjon skal antibiotika normalt avsluttes innen 36 timer. En lengre observasjonsperiode inntil 48 timer er rimelig ved antibiotikabehandling før kultur, utilstrekkelig prøvevolum, mistenkt koagulasenegativ stafylokokkinfeksjon eller høy klinisk mistanke [8,9].

En isolert CRP-stigning uten kliniske eller mikrobiologiske holdepunkter er sjelden tilstrekkelig indikasjon for en full behandlingskur. Fortsatt antibiotikabehandling ved kulturnegativ sepsis krever en dokumentert klinisk begrunnelse og daglig revurdering.

Meningitt, kontrollpunksjon og tilleggsbehandling

Gjenta lumbalpunksjon hvis barnet ikke bedres innen 24 til 72 timer, ved gramnegativ meningitt, ved initialt kraftig avvikende spinalvæske, ved mistenkt ventrikulitt eller når spinalvæskekulturen forblir positiv. Rutinemessig sluttpunksjon er ikke alltid nødvendig ved raskt og ukomplisert klinisk respons.

Intraventrikulær antibiotikabehandling skal ikke brukes rutinemessig. En randomisert studie av intraventrikulært gentamicin ved gramnegativ meningitt og ventrikulitt viste høyere mortalitet enn bare intravenøs behandling [18]. Kortikosteroider har ingen etablert rutinemessig rolle ved neonatal bakteriell meningitt.

Invasiv candidiasis

Mistenk Candida hos ekstremt premature barn med sentral tilgang, parenteral ernæring, trombocytopeni, langvarig antibiotikaeksponering eller manglende bedring under antibakteriell behandling. Invasiv candidiasis kan være disseminert og involvere CNS også uten tydelige nevrologiske symptomer. Ta blodkultur, lumbalpunksjon, urinkultur og gjør målrettet organutredning. Amfotericin B deoksykolat, liposomalt amfotericin B, flukonazol og enkelte ekinokandiner er mulige alternativer, men valget skal gjøres sammen med infeksjonsspesialist [19].

Organstøtte

Respiratorisk støtte gis etter behov med oksygen, CPAP, ikke-invasiv ventilasjon eller intubasjon. Behandle hypoglykemi og korriger uttalte elektrolyttavvik.

Ved sirkulasjonssvikt gjøres en forsiktig volumvurdering. Hypovolemi kan behandles med små bolusdoser av balansert krystalloid, vanligvis 10 ml/kg, med umiddelbar revurdering. Gjentatte bolusdoser uten tegn til volumunderskudd kan forverre lungeødem og duktusrelatert oversirkulasjon hos premature barn. Ekkokardiografi er verdifull ved vedvarende sjokk. Valg av vasoaktivt legemiddel styres av sannsynlig mekanisme, blodtrykk, perifer perfusjon og hjertefunksjon.

Oppfølging, prognose og forebygging

Oppfølging etter sepsis

Etter ukomplisert bakteriemi uten meningitt følges vekst, ernæring, nevrologisk status og eventuelle legemiddelbivirkninger. Kontroller nyrefunksjon og hørsel i henhold til lokal rutine etter lengre behandling med aminoglykosid eller annen ototoksisk terapi.

Barn med S. aureus-bakteriemi, vedvarende bakteriemi eller fokale symptomer trenger målrettet utredning for endokarditt, osteomyelitt, septisk artritt eller abscess.

Oppfølging etter meningitt

Alle overlevende etter neonatal meningitt bør tilbys strukturert langtidsoppfølging med:

• hørselsundersøkelse, selv om neonatal hørselsscreening har vært normal
• synsvurdering ved nevrologisk eller radiologisk påvirkning
• oppfølging av hodeomkrets og tegn til hydrocefalus
• nevrologisk og motorisk vurdering
• utviklingsvurdering i småbarnsårene
• tidlig kontakt med habilitering ved avvik
• oppfølging av epilepsi og antikonvulsiv behandling

Prematuritet, gramnegativ etiologi, kramper, vedvarende positiv spinalvæskekultur, leukopeni, uttalt høyt protein i spinalvæsken og intrakranielle komplikasjoner er assosiert med dårligere prognose [5,6].

Forebygging

Forebyggende arbeid omfatter adekvat screening og intrapartum antibiotikaprofylakse mot gruppe B-streptokokker i henhold til nasjonale rutiner i Sverige, konsekvent håndhygiene, aseptisk kateterinnleggelse, daglig revurdering av sentral tilgang, minimert bruk av bredspektret antibiotika og tidlig enteral ernæring med morsmelk.

Hud-mot-hud-kontakt er assosiert med lavere risiko for neonatal sepsis og mortalitet hos barn med lav fødselsvekt, selv om studiene er gjennomført i varierende helsetjenestemiljøer [20].

Laktoferrintilskudd har i en Cochrane-oversikt redusert sen sepsis hos premature barn, men evidenssikkerheten var lav, og noen mortalitetsgevinst ble ikke påvist. Grunnlaget begrunner ikke rutinebehandling uavhengig av lokale retningslinjer [21].

Flukonazolprofylakse kan redusere invasiv candidiasis hos ekstremt premature høyrisikobarn ved enheter med høy bakgrunnsinsidens. Den bør ikke brukes generelt ved enheter med lav insidens, men baseres på lokal epidemiologi, individuell risiko og resistensovervåking [22].

Kilder

1. Fleischmann C et al. Global incidence and mortality of neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood 2021. PMID: 33483376
2. Stocker M et al. Management of neonates at risk of early onset sepsis: a probability-based approach and recent literature appraisal. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39417838
3. Harrison ML et al. Beyond Early- and Late-onset Neonatal Sepsis Definitions: What are the Current Causes of Neonatal Sepsis Globally? A Systematic Review and Meta-analysis of the Evidence. Pediatric Infectious Disease Journal 2024. PMID: 39264197
4. Mukhopadhyay S, Puopolo KM. Clinical and Microbiologic Characteristics of Early-onset Sepsis Among Very Low Birth Weight Infants: Opportunities for Antibiotic Stewardship. Pediatric Infectious Disease Journal 2017. PMID: 28403049
5. Ku LC, Boggess KA, Cohen-Wolkowiez M. Bacterial meningitis in infants. Clinics in Perinatology 2015. PMID: 25677995
6. Aleem S et al. Epidemiology and outcomes of bacterial meningitis in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology 2024. PMID: 39060554
7. Puopolo KM, Benitz WE, Zaoutis TE et al. Management of Neonates Born at ≥35 0/7 Weeks' Gestation With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2018. PMID: 30455342
8. De Rose DU et al. Time to Positivity of Blood Cultures Could Inform Decisions on Antibiotics Administration in Neonatal Early-Onset Sepsis. Antibiotics 2021. PMID: 33525647
9. Mukhopadhyay S et al. Time to positivity of blood cultures in neonatal late-onset bacteraemia. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2022. PMID: 35273079
10. Ruan L et al. The combination of procalcitonin and C-reactive protein or presepsin alone improves the accuracy of diagnosis of neonatal sepsis: a meta-analysis and systematic review. Critical Care 2018. PMID: 30463590
11. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology 2021. PMID: 34818234
12. Srinivasan L et al. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. Journal of Pediatrics 2012. PMID: 22575245
13. Gupta N et al. Neonatal cranial sonography: ultrasound findings in neonatal meningitis, a pictorial review. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery 2017. PMID: 28275563
14. Kimberlin D. Herpes simplex virus, meningitis and encephalitis in neonates. Herpes 2004. PMID: 15319092
15. Valitalo PA et al. Novel model-based dosing guidelines for gentamicin and tobramycin in preterm and term neonates. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015. PMID: 25766737
16. Kimberlin DW et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21991950
17. Aljarbou A, Cuello C, Leslie ATFS. Short course of intravenous antibiotics in the treatment of uncomplicated proven neonatal bacterial sepsis: A systematic review. Acta Paediatrica 2024. PMID: 37702222
18. Shah SS, Ohlsson A, Shah VS. Intraventricular antibiotics for bacterial meningitis in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22786491
19. Hope WW et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp. Clinical Microbiology and Infection 2012. PMID: 23137136
20. Boundy EO et al. Kangaroo Mother Care and Neonatal Outcomes: A Meta-analysis. Pediatrics 2016. PMID: 26702029
21. Pammi M, Suresh G. Enteral lactoferrin supplementation for prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32232984
22. Ericson JE, Benjamin DK Jr. Fluconazole prophylaxis for prevention of invasive candidiasis in infants. Current Opinion in Pediatrics 2014. PMID: 24626156