Massiv blødning og transfusjon: hurtigguide

Araz Rawshani

Umiddelbar håndtering

Ved massiv blødning er det rask blødningskontroll som styrer utfallet. Transfusjon gjenoppretter sirkulerende volum, oksygentransport og hemostatisk kapasitet, men kan ikke kompensere for en ukontrollert blødningskilde. Minimer derfor tiden til kirurgi, endoskopi, obstetrisk inngrep eller angiointervensjon. Tilkall anestesi, opererende spesialitet, blodbank og ved behov koagulasjonskompetanse samtidig [1].

Aktiver lokalt protokoll for massiv blødning tidlig. Protokoller bedrer framfor alt logistikk, kommunikasjon og samtidig levering av erytrocytter, plasma og trombocytter. Observasjonsdata fra traume taler for lavere totaldødelighet etter innføring av slike protokoller, selv om effekten på 24-timersdødelighet er usikker og datagrunnlaget for ikke-traumatisk blødning er svakere [2,3,4].

Gjør umiddelbart følgende:

Varsle med ordene massiv blødning og angi pasientens sted, identitet, antatt blødningsårsak og hvordan produktene skal leveres.
Utpek teamleder og en person som er ansvarlig for transfusjonsregistrering, prøvetaking, innkomne produkter og kontakt med blodbanken.
Sikre grove venetilganger eller rask sentral tilgang, men forsink ikke transfusjon eller blødningskontroll for å få lagt inn et sentralt venekateter.
Ta blodtyping og forlikelighetsprøve før transfusjon dersom det kan skje uten forsinkelse.
Start aktiv oppvarming og bruk blodvarmer.
Ta blodgass med laktat, pH, baseoverskudd, hemoglobin og ionisert kalsium samt blodstatus, INR, APTT og fibrinogen.
Gi traneksamsyre når indikasjon foreligger.
Gå parallelt til definitiv blødningskontroll.

Aktiver protokollet ved

Aktivering skal bygge på en helhetsvurdering, ikke på en enkelt grenseverdi. Kombinasjonen av fysiologi, blødningshastighet, skade- eller sykdomsmønster, respons på initial behandling og forventet videre blødning er viktigere enn et nøyaktig anslag av blodtapet [1].

Sterke aktiveringsindikasjoner

Pågående blødning med hemodynamisk ustabilitet, for eksempel systolisk blodtrykk under 90 mmHg, smalt pulstrykk, perifer vasokonstriksjon, bevissthetspåvirkning, stigende laktat eller tiltakende acidose.
Vurdert behov for minst 4 erytrocyttenheter innen 1 time.
Faktisk behov for minst 3 erytrocyttenheter i løpet av én sammenhengende time. Dette tilsvarer den såkalte kritiske administrasjonsterskelen og identifiserer rask blødning bedre enn den retrospektive definisjonen på minst 10 erytrocyttenheter i løpet av 24 timer [30].
Fortsatt transfusjonsbehov samtidig som definitiv blødningskontroll ennå ikke er oppnådd.
Penetrerende skade i truncus med sjokk.
Positiv FAST hos en ustabil traumepasient.
Ustabil bekkenfraktur med sirkulasjonspåvirkning.
Rumpert aortaaneurisme eller annen større karblødning.
Perioperativ blødning som raskt fyller sug, kompresser eller operasjonsfelt og krever gjentatte erytrocyttenheter.
Gastrointestinal blødning med sjokk og pågående hematemese, hematokesi eller fortsatt raskt transfusjonsbehov.
Obstetrisk blødning omkring 1500 ml eller mer med fortsatt blødning, eller mindre målt blodtap dersom det foreligger fysiologisk påvirkning.

Vent ikke på hypotensjon hos unge, gravide eller tidligere veltrente pasienter. Betablokade, pacemaker og autonom nevropati kan samtidig skjule den forventede takykardien.

Støtte for vurderingen

Sjokkindeks beregnes som hjertefrekvens delt på systolisk blodtrykk. En verdi omkring 0,9 til 1,0 eller høyere hos en voksen traumepasient taler for betydelig hypovolemi og økt transfusjonsbehov. Svangerskap, legemidler og arytmi påvirker tolkningen. Sjokkindeks må aldri erstatte klinisk vurdering [1].

Ved traume kan ABC-score brukes som beslutningsstøtte. Ett poeng gis for hver av:

penetrerende skademekanisme
systolisk blodtrykk høyst 90 mmHg
hjertefrekvens minst 120 per minutt
positiv FAST

To eller flere poeng taler for høy risiko for massiv transfusjon, men lav poengsum utelukker ikke alvorlig blødning, og legens vurdering kan alene begrunne aktivering [5].

Gi ikke rutinemessig 1000 ml krystalloid som en diagnostisk test før protokollet aktiveres. Det kan forsinke blodprodukter, fortynne koagulasjonsfaktorer og forverre hypotermi.

Under pågående massiv blødning

Tiltak	Praktisk håndtering
Blødningskontroll	Direkte kompresjon, sårtamponade, tourniquet, bekkenbelte, akutt kirurgi, endoskopi, obstetrisk inngrep eller angiointervensjon. Velg den raskeste realistiske veien til hemostase
Massivt transfusjonsprotokoll	Bestill standardisert pakke etter lokalt protokoll. Bekreft gjentatte ganger at produktene går til riktig pasient og riktig sted
Erytrocytter	Gi umiddelbart ved hemoragisk sjokk. Vent ikke på hemoglobinsvar ved rask blødning
Plasma og trombocytter	Gi tidlig i balansert forhold til laboratorie- eller viskoelastiske resultater muliggjør rettet behandling
Traneksamsyre	Gi tidlig ved traumatisk og obstetrisk stor blødning. Dosering og tidsgrenser varierer mellom indikasjonene
Krystalloid	Minimer. Bruk små mengder balansert krystalloid som bro dersom blodprodukter ennå ikke foreligger
Blodtrykk	Unngå aggressiv normalisering før hemostase hos pasient uten hodeskade. Oppretthold høyere trykk ved traumatisk hjerneskade
Kalsium	Følg ionisert kalsium tett og substituer etter lokalt protokoll
Temperatur	Aktiv ekstern oppvarming, varme omgivelser og oppvarmede væsker og blodprodukter
Prøvetaking	Gjenta blodgass, blodstatus, INR, APTT, fibrinogen og ionisert kalsium, ofte etter hver transfusjonspakke eller hvert 30. til 60. minutt
Revurdering	Vurder blødningshastighet, perfusjon, laktat, urinproduksjon og behovet for fortsatt protokoll etter hver pakke

Blødningskontroll etter årsak

Traume

Kontroller ytre blødning med direkte kompresjon, hemostatisk bandasje og tourniquet når kompresjon ikke strekker til. Plassér bekkenbelte over trochanternivå ved mistanke om ustabil bekkenring. En ustabil pasient med tydelig blødningskilde skal ikke forsinkes unødig av omfattende bildediagnostikk. Negativ FAST utelukker ikke retroperitoneal, bekkenrelatert eller tidlig intraabdominal blødning [1].

Perioperativ blødning

Optimaliser kirurgisk eksponering, pakk, komprimer og korriger teknisk blødning. Kontroller samtidig om blødningen er diffus og taler for koagulopati. Informer blodbanken dersom blødningshastigheten endrer seg. Vurder celleredning der det er teknisk mulig og lokalt etablert.

Gastrointestinal blødning

Tilkall endoskopisk kompetanse tidlig og vurder intervensjonsradiologi eller kirurgi ved fortsatt ustabilitet. Massivt transfusjonsprotokoll skal ikke erstatte rask endoskopisk eller radiologisk hemostase. Traneksamsyre inngår ikke rutinemessig i behandlingen av akutt gastrointestinal blødning bare på grunn av blødningens lokalisasjon.

Obstetrisk blødning

Behandle årsaken parallelt etter de fire T-ene:

Tone: uterusatoni, behandles med uterotonika, uterin massasje og ved behov bimanuell kompresjon.
Trauma: inspiser og behandle rifter, hematomer, uterusruptur eller inversjon.
Tissue: mistenk placentarester eller placenta accreta-spektrum.
Thrombin: identifiser koagulopati, for eksempel ved abruptio, fostervannsemboli, sepsis eller preeklampsi.

Ved vedvarende atoniblødning kan ballongtamponade brukes som uterusbevarende tiltak. Eskaler uten forsinkelse til embolisering, kompresjonssuturer, karligatur eller hysterektomi når konservative tiltak ikke kontrollerer blødningen [10,11].

Komponentbehandling

Balansert initial transfusjon

I den tidlige, ukontrollerte blødningsfasen brukes vanligvis erytrocytter, plasma og trombocytter i et balansert forhold etter lokalt protokoll. En blødningspakke kan for eksempel bestå av omkring 4 erytrocyttenheter, 4 plasmaenheter og 1 voksendose trombocytter. Nøyaktig pakking og hvordan trombocyttdosen regnes, varierer mellom blodbanker.

PROPPR-studien sammenlignet plasma, trombocytter og erytrocytter i forholdet 1:1:1 med 1:1:2 hos 680 alvorlig skadde pasienter. Totaldødeligheten etter 24 timer og 30 dager skilte seg ikke statistisk, men 1:1:1 ga oftere hemostase og færre dødsfall ved forblødning [5]. En senere Cochrane-oversikt fant ingen sikker forskjell i dødelighet mellom strategiene og vurderte at evidensen for et nøyaktig optimalt forhold fortsatt er begrenset [6].

Praktisk konklusjon:

Begynn balansert når blødningen er rask og prøvesvar ennå mangler.
Unngå å gi mange erytrocyttenheter før plasma og trombocytter ankommer.
Gå så snart som mulig over til rettet behandling etter laboratorieprøver, klinikk og eventuelt ROTEM eller TEG.
Stopp empirisk komponentbehandling når blødningen er kontrollert.

Fullblod

Lavtiter gruppe O-fullblod brukes ved enkelte traumesentre og kan forenkle tidlig balansert transfusjon. En metaanalyse av hovedsakelig observasjonsstudier fant lavere 24-timersdødelighet for kombinasjonen fullblod og komponenter sammenlignet med komponenter alene, samt lavere erytrocyttbehov med fullblod. Datagrunnlaget er imidlertid heterogent, og randomiserte data er fortsatt utilstrekkelige [27]. Følg lokalt protokoll og blodbankens tilgang.

Akuttblod

Dersom blodtypingen ikke er ferdig, skal akuttblod gis etter lokal rutine. Gruppe O-erytrocytter brukes initialt, ofte RhD-negative til barn, kvinner i fertil alder og andre pasienter der RhD-immunisering særlig bør unngås. Bytt til blodtypespesifikke produkter så snart blodbanken tillater det.

Send prøve til blodtyping før den første transfusjonen dersom dette ikke forsinker behandlingen. Merk prøven hos pasienten. Feilidentifisering er en umiddelbart livstruende transfusjonsrisiko.

Traneksamsyre

Traneksamsyre hemmer fibrinolyse. Effekten er sterkt tidsavhengig, og legemidlet skal ikke forsinke blødningskontroll.

Traume med betydelig blødning eller høy blødningsrisiko

Gi:

1 g intravenøst over 10 minutter så snart som mulig
deretter 1 g intravenøst over 8 timer

CRASH-2 omfattet 20 211 traumepasienter. Traneksamsyre reduserte 28-dagersdødeligheten fra 16,0 til 14,5 prosent og død ved blødning fra 5,7 til 4,9 prosent. Behandling innen 1 time hadde størst effekt. Behandling mellom 1 og 3 timer var fortsatt gunstig, mens behandling senere enn 3 timer var forbundet med høyere blødningsdødelighet [7]. En Cochrane-oversikt støtter tidlig behandling og fant ingen sikker økning av karokklusive hendelser [8].

Gi derfor traneksamsyre uten å avvente ROTEM, TEG eller laboratoriebekreftet hyperfibrinolyse når traumatisk stor blødning mistenkes og det har gått mindre enn 3 timer siden skaden.

Traumatisk hjerneskade

Ved traumatisk hjerneskade innen 3 timer, GCS høyst 12 eller intrakraniell blødning på CT kan samme dosering vurderes. CRASH-3 viste størst sannsynlig nytte ved lett til moderat hjerneskade og reaktive pupiller. Ingen tydelig nytte ble sett ved svært alvorlig hjerneskade, der omfattende irreversibel skade ofte allerede foreligger [9].

Postpartumblødning

Gi:

1 g intravenøst over omkring 10 minutter så snart postpartumblødning er diagnostisert
ytterligere 1 g dersom blødningen fortsetter etter 30 minutter eller kommer tilbake innen 24 timer

WOMAN-studien viste redusert død ved blødning, særlig når traneksamsyre ble gitt innen 3 timer etter fødselen [10]. FIGO anbefaler behandling så snart postpartumblødning er diagnostisert og senest innen 3 timer etter fødselen [11]. En individbasert metaanalyse fra 2024 fant redusert risiko for livstruende postpartumblødning uten påvist økning av tromboemboliske hendelser [28].

Øvrig kirurgisk blødning

Traneksamsyre kan være indisert ved flere kirurgiske inngrep, men dosering og evidens varierer mellom spesialiteter. Bruk operasjonsspesifikt eller lokalt protokoll. Traumedoseringen skal ikke automatisk overføres til alle andre blødningssituasjoner.

Væske og blodtrykk

Krystalloider

Store krystalloidvolumer øker risikoen for fortynningskoagulopati, vevsødem, hypotermi og forverret oksygentransport. Gi derfor blodprodukter tidlig når hemoragisk sjokk er sannsynlig. Dersom blod ennå ikke foreligger, kan små boluser med balansert krystalloid brukes som bro.

Hydroksyetylstivelse skal ikke brukes ved blødende traume. Albumin har ingen etablert rolle i den initiale resusciteringen av hemoragisk sjokk.

Permissiv hypotensjon

Hos en blødende traumepasient uten hodeskade kan et systolisk blodtrykk omkring 80 til 90 mmHg eller et middelarterietrykk omkring 50 til 60 mmHg aksepteres til større blødning er kontrollert, forutsatt at pasienten har palpabel sentral puls og tilstrekkelig våkenhet eller andre tegn på cerebral perfusjon [1].

En metaanalyse av fem randomiserte studier talte for lavere dødelighet og mindre blodtap med hypotensiv sammenlignet med konvensjonell resuscitering, men studiene var små og delvis metodisk svake [12].

Permissiv hypotensjon er uegnet eller krever særlig forsiktighet ved:

traumatisk hjerneskade
ryggmargsskade med perfusjonskrav
svangerskap der uteroplacentær perfusjon fortsatt er relevant
uttalt kronisk hypertensjon
iskemisk hjertesykdom
pågående myokardiskemi
lang transport eller lang forsinkelse til hemostase

Ved alvorlig traumatisk hjerneskade bør systolisk blodtrykk vanligvis holdes minst omkring 100 til 110 mmHg, tilpasset alder, cerebral perfusjon og lokalt nevrotraumeprotokoll [1].

Målverdier ved massiv blødning

Målverdiene skal ses som praktiske sikkerhetsgrenser. Klinisk blødningshastighet og trend er viktigere enn et isolert prøvesvar.

Parameter	Praktisk mål
Hemoglobin	Vanligvis 70 til 90 g/l under kontrollert resuscitering. Høyere mål kan være nødvendig ved uttalt hjerneskade, iskemi eller vedvarende alvorlig hypoksemi
Trombocytter	Over 50 × 10⁹/l ved pågående stor blødning
Trombocytter ved traumatisk hjerneskade	Over 100 × 10⁹/l tilstrebes ofte
Fibrinogen	Minst 1,5 til 2,0 g/l ved traumatisk eller perioperativ blødning
Fibrinogen ved obstetrisk blødning	Minst 2,0 g/l, siden lavt fibrinogen tidlig er et alvorlig tegn
INR	Under 1,5 som grovt mål, men bruk ikke INR alene til å styre all komponentbehandling
Ionisert kalsium	Hold innenfor eller nær laboratoriets normalintervall, praktisk minst omkring 1,0 mmol/l
Temperatur	Over 36,0 °C
pH	Over 7,20, med mål om å korrigere sjokkårsaken snarere enn bare å buffre
Laktat og baseoverskudd	Fallende laktat og bedret baseoverskudd over tid

Hemoglobin

Hemoglobin kan være normalt tidlig tross stort akutt blodtap, fordi både erytrocytter og plasma tapes samtidig. Én enkelt normal hemoglobinverdi må derfor ikke forsinke transfusjon hos en pasient med klinisk hemoragisk sjokk.

Målet 80 til 100 g/l er ofte unødvendig høyt etter at blødningen er kontrollert. For hemodynamisk stabile voksne anbefaler internasjonale retningslinjer generelt en restriktiv transfusjonsstrategi, vanligvis med vurdering av transfusjon under 70 g/l. Høyere terskler kan være berettiget ved enkelte hjerteoperasjoner, ortopedisk kirurgi eller etablert hjerte-karsykdom [21].

Fibrinogen

Fibrinogen er ofte den første koagulasjonsfaktoren som når kritisk lavt nivå. Gi fibrinogenkonsentrat eller kryopresipitat etter lokal algoritme ved fibrinogen under 1,5 til 2,0 g/l eller tilsvarende viskoelastiske tegn på fibrinogenmangel [1].

FEISTY-studien viste at fibrinogenkonsentrat kunne gis raskere enn kryopresipitat til pasienter med verifisert hypofibrinogenemi, men studien var ikke dimensjonert for dødelighet og viste ikke at det ene preparatet bedret kliniske utfall [14]. CRYOSTAT-2 viste at empirisk høydose kryopresipitat til alle traumepasienter med aktivert protokoll ikke reduserte 28-dagersdødeligheten [15]. En systematisk oversikt fra 2025 fant heller ingen sikker dødelighetsgevinst av generell tidlig fibrinogensubstitusjon [16].

Praktisk konklusjon:

Behandle verifisert eller sterkt mistenkt fibrinogenmangel raskt.
Gi ikke rutinemessig høydose fibrinogen til alle blødende pasienter uavhengig av prøvesvar.
Plasma er for volumkrevende til effektivt å korrigere isolert uttalt fibrinogenmangel.

Viskoelastisk testing

ROTEM og TEG kan raskt identifisere:

lav fibrinbasert koagelstyrke
trombocyttbidraget til lav koagelstyrke
forlenget koagulasjonsinitiering
hyperfibrinolyse
vedvarende koagulopati etter komponentbehandling

Bruk en validert lokal algoritme. Gi ikke enkeltpreparater utelukkende etter en kurveform, uten å vekte inn aktiv blødning, tidligere gitte produkter og prøvetakingstidspunkt.

ITACTIC sammenlignet viskoelastisk styrt behandling med behandling styrt av konvensjonelle koagulasjonsprøver oppå et balansert massivt transfusjonsprotokoll. Viskoelastisk testing førte til tidligere og flere rettede hemostatiske intervensjoner, men ga ingen sikker bedring av overlevelse eller frihet fra massiv transfusjon [13]. Cochrane-vurderingen fra 2025 fant heller ingen sikker dødelighetsfordel [6].

ROTEM eller TEG skal altså brukes til rask individualisering og til å redusere blind komponentbehandling, ikke som erstatning for klinisk vurdering eller blødningskontroll.

Kalsium

Citratet i erytrocytter, plasma og trombocytter binder ionisert kalsium. Ved rask transfusjon kan citratbelastningen overstige leverens og andre vevs metabolisme, særlig ved sjokk, hypotermi, acidose og leversvikt. Hypokalsemi forverrer koagulasjon, trombocyttfunksjon, kartonus og myokardkontraktilitet [17].

Følg ionisert kalsium på blodgass:

ved aktivering
etter hver transfusjonspakke
etter større kalsiumsubstitusjon
ved hypotensjon, forlenget QT-intervall, arytmi eller uventet dårlig koagulasjon

En retrospektiv studie av alvorlig skadde pasienter fant at laveste ioniserte kalsium det første døgnet var selvstendig assosiert med 28-dagersdødelighet. En verdi omkring 0,95 mmol/l identifiserte økt risiko, men studien viser ikke at en bestemt substitusjonsdose bedrer overlevelsen [18]. Hypokalsemi er også vanlig ved stor intraoperativ transfusjon og forekom i 70 prosent av tilfellene i en kirurgisk kohort [19].

Substituer med kalsiumklorid eller kalsiumglukonat etter lokalt protokoll. Preparatene inneholder ulik mengde elementært kalsium og er ikke utbyttbare dosemessig. Kalsiumklorid er vevsirriterende ved ekstravasasjon og gis helst i en sikker venetilgang. Unngå både vedvarende hypokalsemi og ukontrollert overkorrigering.

Temperatur, acidose og den letale diamanten

Den klassiske letale triaden består av:

hypotermi
acidose
koagulopati

Hypokalsemi bør betraktes som en fjerde komponent, noe som gjør tilstanden til en letal diamant. Alle fire delene forsterker hverandre [17].

Hypotermi

Hypotermi svekker trombocyttfunksjonen og de enzymatiske koagulasjonsreaksjonene. Den reduserer dessuten citratmetabolismen. Forebygg fra starten:

fjern våte klær
hev romtemperaturen
bruk varmluftsteppe eller annen aktiv ekstern oppvarming
varm alle blodprodukter og større væskevolumer
eksponer bare den kroppsdelen som må undersøkes eller opereres

Acidose

Alvorlig acidose reduserer koagulasjonsenzymenes aktivitet og er framfor alt et uttrykk for utilstrekkelig vevsperfusjon. Den viktigste behandlingen er blødningskontroll og gjenopprettet sirkulasjon med blodprodukter. Bikarbonat korrigerer ikke den underliggende oksygengjelden og kan ikke erstatte adekvat perfusjon.

Koagulopati

Traumeindusert koagulopati er ikke bare fortynning. Sjokk, endotel- og glykokalyksskade, fibrinogennedbrytning, hyperfibrinolyse og trombocyttdysfunksjon kan foreligge allerede ved ankomst. Acidose, hypotermi, krystalloider og antikoagulantia forverrer deretter tilstanden [29].

Massiv transfusjon kan dessuten gi hyperkalemi, hypomagnesemi, transfusjonsrelatert akutt lungeskade, transfusjonsassosiert sirkulatorisk overbelastning, hemolyse og senere tromboembolisme eller organsvikt [20].

Reversering av antikoagulantia

Stopp antikoagulasjonen og finn ut preparat, dose, siste doseringstidspunkt, nyrefunksjon og eventuell samtidig platehemming. Reversering skal gis parallelt med blødningskontroll og transfusjon, ikke i stedet for disse. Diskuter om mulig med koagulasjonsvakt, men forsink ikke akutt antidot ved livstruende blødning [22].

Legemiddel	Akutt tiltak
Warfarin	Firefaktors protrombinkompleks-konsentrat pluss vitamin K 10 mg intravenøst
Dabigatran	Idarusizumab 5 g intravenøst
Apiksaban eller rivaroksaban	Andeksanet alfa ved livstruende eller ukontrollert blødning der preparatet er tilgjengelig og indisert. Ellers firefaktors protrombinkompleks-konsentrat etter lokalt protokoll
Edoksaban	Firefaktors protrombinkompleks-konsentrat etter lokalt protokoll. Andeksanets godkjente indikasjon og lokale tilgjengelighet kan være begrenset
Lavmolekylært heparin	Protamin gir bare delvis reversering og doseres etter preparat og tid siden siste dose
Ufraksjonert heparin	Protamin etter gitt heparindose og tid siden infusjon
Platehemmere	Ingen rutinemessig generell reversering. Vurder rettet tiltak ved kirurgisk blødning eller akutt nevrokirurgi i samråd med spesialist

ANNEXA-4 var en ukontrollert kohort der andeksanet reduserte anti-faktor Xa-aktiviteten med omkring 92 prosent for apiksaban og rivaroksaban. God eller utmerket hemostase ble registrert hos 82 prosent, men 10 prosent fikk en trombotisk hendelse innen 30 dager [23].

I ANNEXA-I, som omfattet faktor Xa-hemmerassosiert intracerebral blødning, ga andeksanet bedre kontroll av hematomekspansjon enn sedvanlig behandling, som vanligvis var protrombinkompleks-konsentrat. Derimot økte trombotiske hendelser, særlig iskemisk hjerneslag, og ingen tydelig forskjell ble sett i 30-dagersdødelighet eller funksjon [24]. Sammenlignende metaanalyser er motstridende og bygger i stor grad på observasjonsdata [25]. Valget skal derfor følge blødningslokalisasjon, siste dose, trombosrisiko, tilgjengelighet og lokalt protokoll.

Platehemmere

Rutinemessig trombocyttransfusjon skal ikke gis utelukkende fordi pasienten bruker acetylsalisylsyre eller en P2Y12-hemmer. I PATCH-studien forverret trombocyttransfusjon utfallet ved spontan intracerebral blødning hos pasienter som tidligere hadde brukt platehemmere [26]. Resultatet kan ikke overføres direkte til traumatiske blødninger eller pasienter som trenger akutt nevrokirurgi, men det taler sterkt mot rutinemessig transfusjon.

Ved livstruende kirurgisk blødning kan trombocytter, desmopressin eller andre tiltak vurderes individuelt ut fra preparat, siste dose, trombocyttall, nyrefunksjon og planlagt inngrep.

Fortløpende prøvetaking og evaluering

Ta og gjenta:

blodgass med pH, laktat, baseoverskudd, hemoglobin, kalium og ionisert kalsium
blodstatus
INR
APTT
fibrinogen
ROTEM eller TEG der det finnes
kreatinin og leverprøver når valg av antikoagulantia eller citratmetabolisme påvirkes
temperatur kontinuerlig eller tett
diurese når situasjonen tillater det

Ta prøver etter hver større transfusjonspakke eller hvert 30. til 60. minutt under rask blødning. Prøver som er tatt før de siste produktene, kan være foreldet når svaret kommer.

Vurder samtidig:

om blødningskilden virkelig er kontrollert
om transfusjonsbehovet avtar
om vasopressorbehovet avtar
om perifer perfusjon og bevissthet bedres
om laktat og baseoverskudd går i riktig retning
om pasienten utvikler lungeødem, hemolyse, hyperkalemi eller annen transfusjonskomplikasjon

Vasopressor kan være nødvendig som en kort bro ved livstruende hypotensjon, særlig under anestesiinduksjon, men skal ikke brukes til å maskere utilstrekkelig volumerstatning eller fortsatt blødning.

Når protokollet skal avsluttes

Avslutt eller pause det massive transfusjonsprotokollet når:

kirurgisk, endoskopisk, obstetrisk eller radiologisk hemostase er oppnådd
pasienten ikke lenger har raskt transfusjonsbehov
sirkulasjonen stabiliseres
laboratorie- eller viskoelastiske resultater kan styre videre behandling
fortsatt transfusjon vurderes som utsiktsløs

Meld uttrykkelig fra til blodbanken om at protokollet avsluttes. Returner ubrukte produkter etter lokal rutine, slik at plasma og trombocytter ikke kasseres unødig. Fortsett rettet korrigering av fibrinogen, trombocytter, kalsium og temperatur ved behov.

Etter hemostase skal transfusjonsstrategien bli restriktiv. Kontroller at unødvendige ordinasjoner stoppes, og legg en plan for tromboseprofylakse og gjeninnsetting av antikoagulasjon når blødningsrisikoen tillater det. Trombosrisikoen er ofte høy både etter stor blødning og etter reversering.

Røde flagg og fallgruver

Normalt blodtrykk utelukker ikke pågående blødning. Unge og gravide kan kompensere lenge og deretter forverres raskt.
Normal initial hemoglobinverdi utelukker ikke stort blodtap.
Vent ikke på 1000 ml krystalloid før aktivering.
Betablokade eller pacemaker kan skjule takykardi.
Negativ FAST utelukker ikke alvorlig blødning.
Bestill ikke én erytrocyttenhet om gangen ved rask blødning. Ring blodbanken og aktiver protokollet.
Gi ikke erytrocytter alene over lang tid. Start balansert komponentbehandling tidlig.
Glem ikke traneksamsyre. Ved traume er behandlingen tidskritisk og skal normalt startes innen 3 timer.
Gi ikke traumedosen av traneksamsyre av vane ved alle andre blødninger.
Glem ikke kalsium. Ionisert kalsium kan falle raskt etter plasma og trombocytter.
Glem ikke fibrinogen. En akseptabel INR utelukker ikke fibrinogenmangel.
Gi ikke empirisk høydose fibrinogen til alle. Rett behandlingen etter fibrinogen eller viskoelastisk prøve når det er mulig.
Varm fra starten. Hypotermi er lettere å forebygge enn å korrigere.
Forsink ikke operasjon eller intervensjon for å normalisere laboratorieverdier.
Bruk ikke vasopressor som erstatning for blod og blødningskontroll.
Trombocyttransfusjon reverserer ikke sikkert platehemmere og kan være skadelig ved spontan intracerebral blødning.
Obstetrisk blødning krever samtidig årsaksbehandling. Uterotonika, uterin kompresjon, reparasjon av rifter og fjerning av placentarester må ikke vente på transfusjon.
Meld fra når protokollet avsluttes. Ellers fortsetter blodbanken å tine og levere produkter som ikke lenger trengs.
Dokumentér produktene i sanntid. Etterregistrering under stress øker risikoen for feil og vanskeliggjør beslutningen om neste pakke.

Kilder

Rossaint m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
Stanworth m.fl. Haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline. British Journal of Haematology 2022. PMID: 35687716
Consunji m.fl. The effect of massive transfusion protocol implementation on the survival of trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfusion 2020. PMID: 32955420
Sommer m.fl. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2019. PMID: 30376535
Holcomb m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
Brunskill m.fl. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
Roberts m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
Ker m.fl. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage. Lancet 2017. PMID: 28456509
Escobar m.fl. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2022. PMID: 35297039
Tran m.fl. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29370058
Baksaas-Aasen m.fl. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage: a randomized, controlled trial. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 33048195
Winearls m.fl. Fibrinogen Early In Severe Trauma studY: results from an Australian multicentre randomised controlled pilot trial. Critical Care and Resuscitation 2021. PMID: 38046391
Davenport m.fl. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage After Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 37824155
Burt m.fl. Effect of early administration of fibrinogen replacement therapy in traumatic haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with narrative synthesis of observational studies. Critical Care 2025. PMID: 39875966
Schriner m.fl. Impact of Transfused Citrate on Pathophysiology in Massive Transfusion. Critical Care Explorations 2023. PMID: 37275654
Imamoto og Sawano. Effect of ionized calcium level on short-term prognosis in severe multiple trauma patients: a clinical study. Trauma Surgery and Acute Care Open 2023. PMID: 37396952
Douville m.fl. Volume of packed red blood cells and fresh frozen plasma is associated with intraoperative hypocalcaemia during large volume intraoperative transfusion. Transfusion Medicine 2021. PMID: 34142405
Sihler og Napolitano. Complications of massive transfusion. Chest 2010. PMID: 20051407
Carson m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
Tomaselli m.fl. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal of the American College of Cardiology 2020. PMID: 32680646
Connolly m.fl. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30730782
Connolly m.fl. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38749032
Nederpelt m.fl. Andexanet Alfa or Prothrombin Complex Concentrate for Factor Xa Inhibitor Reversal in Acute Major Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine 2021. PMID: 33967205
Baharoglu m.fl. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy. Lancet 2016. PMID: 27178479
Ngatuvai m.fl. Outcomes of Transfusion With Whole Blood, Component Therapy, or Both in Adult Civilian Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Surgical Research 2023. PMID: 36947979
Ker m.fl. Tranexamic acid for postpartum bleeding: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 39461793
Kwon og Ji. Revolutionizing trauma care: advancing coagulation management and damage control anesthesia. Anesthesia and Pain Medicine 2024. PMID: 38725162
Savage m.fl. The new metric to define large-volume hemorrhage: results of a prospective study of the critical administration threshold. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 25757105