SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment)

Klinisk bakgrunn

SOFA-skåren ble utviklet i 1996 av en arbeidsgruppe i European Society of Intensive Care Medicine for å kvantifisere og følge graden av organdysfunksjon hos alvorlig syke pasienter over tid [1]. Instrumentet fyller to kliniske funksjoner. For det første gir det en strukturert, reproduserbar oversikt over omfanget av organsvikt i intensivbehandlingen, der endringen over tid er mer informativ enn en enkeltstående skår. For det andre, og mer konkret, definerer Sepsis-3-konsensusen fra 2016 sepsis som en akutt økning i SOFA på ≥2 poeng hos pasienter med mistenkt infeksjon, noe som gjør skåren til en integrert del av den moderne sepsisdefinisjonen [2].

Beslutningen instrumentet tjener, er altså ikke bare prognostisk. Den er først og fremst beskrivende og longitudinell: å måle om og hvor mye organfunksjonen forverres, og å sette en terskel for når organdysfunksjonen er uttalt nok til å kvalifisere for sepsisdiagnosen.

Beregning av SOFA-skåren

SOFA-skåren er summen av seks organdelskårer, hver fra 0 til 4, for respirasjon, koagulasjon, lever, sirkulasjon, CNS og nyrer:

$$\text{SOFA} = S_{\text{respirasjon}} + S_{\text{koagulasjon}} + S_{\text{lever}} + S_{\text{sirkulasjon}} + S_{\text{CNS}} + S_{\text{nyrer}}$$

Totalintervallet er 0 til 24. De enkelte delskårene:

• Respirasjon (PaO₂/FiO₂, mmHg): ≥400 gir 0, <400 gir 1, <300 gir 2, <200 med respiratorstøtte gir 3, <100 med respiratorstøtte gir 4.
• Koagulasjon (trombocytter, ×10³/µL): ≥150 gir 0, <150 gir 1, <100 gir 2, <50 gir 3, <20 gir 4.
• Lever (bilirubin, mg/dL): <1,2 gir 0, 1,2 til 1,9 gir 1, 2,0 til 5,9 gir 2, 6,0 til 11,9 gir 3, ≥12,0 gir 4.
• Sirkulasjon: MAP ≥70 gir 0, MAP <70 gir 1, dopamin ≤5 µg/kg/min eller dobutamin gir 2, dopamin >5 µg/kg/min eller noradrenalin ≤0,1 µg/kg/min gir 3, dopamin >15 µg/kg/min eller noradrenalin >0,1 µg/kg/min gir 4.
• CNS (Glasgow Coma Scale): 15 gir 0, 13 til 14 gir 1, 10 til 12 gir 2, 6 til 9 gir 3, <6 gir 4.
• Nyrer (kreatinin, mg/dL): <1,2 gir 0, 1,2 til 1,9 gir 1, 2,0 til 3,4 gir 2, 3,5 til 4,9 eller urinproduksjon <500 mL/døgn gir 3, ≥5,0 eller urinproduksjon <200 mL/døgn gir 4.

Utledningskohorten besto av pasienter på intensivavdelinger ved flere europeiske sykehus, og instrumentet ble opprinnelig publisert under navnet "Sepsis-related Organ Failure Assessment" før det ble endret til "Sequential Organ Failure Assessment" for å understreke at det ikke er begrenset til sepsis [1]. Arbeidsgruppen valgte variabler ut fra klinisk overflatevaliditet og tilgjengelighet på intensivavdelinger, ikke ut fra statistisk modellering. Skåren ble innledningsvis validert i en prospektiv multisenterstudie med drøyt 1 400 intensivpasienter, der man fant at dødeligheten økte trinnvis med stigende totalskår.

Tolkning i praksis

SOFA-skåren har to hovedmåter å tolkes på, avhengig av sammenhengen.

Som longitudinelt instrument i intensivbehandling. Skåren beregnes ved ankomst og deretter regelmessig, vanligvis daglig. Trenden er det klinisk relevante: en stigende skår indikerer forverret organdysfunksjon og bør føre til økt overvåkingsnivå, utredning av bakenforliggende årsak og eventuell opptrapping av organstøtte. En fallende skår indikerer bedring og kan støtte beslutninger om nedtrapping av respirator eller vasopressor.

Som sepsisdefinisjon (Sepsis-3). Hos pasienter med mistenkt infeksjon definerer en akutt økning på ≥2 poeng fra utgangsverdien sepsis [2]. Hos pasienter uten kjent tidligere organdysfunksjon antas utgangsverdien å være 0. Denne terskelen er ikke valgt ut fra en optimal prognostisk grenseverdi, men fordi den fanger pasienter der organsvikten er uttalt nok til å begrunne sepsisdiagnosen og dermed aggressiv behandling.

Validering og ytelse

Den største empiriske evalueringen av SOFA som sepsiskriterium ble gjort av Seymour m.fl. innenfor rammen av Sepsis-3 [2]. I en primærkohort på 148 907 behandlingsepisoder med mistenkt infeksjon ved 12 sykehus i sørvestlige Pennsylvania (2010 til 2012), med 4 % sykehusdødelighet, ble diskriminasjonen for sykehusdødelighet beregnet. Blant intensivpasientene (n = 7 932 med mistenkt infeksjon, 16 % dødelighet) hadde SOFA en AUROC på 0,74 (95 % KI 0,73 til 0,76), sammenlignbart med LODS (0,75) og signifikant bedre enn både SIRS (0,64) og qSOFA (0,66) [2]. Resultatene ble bekreftet i fire eksterne datasett med til sammen over 700 000 behandlingsepisoder.

Ytelsen synker imidlertid utenfor intensivavdelingen. I Seymour-materialets ikke-intensivkohort (n = 66 522, 3 % dødelighet) hadde SOFA en AUROC på 0,79, som var lavere enn qSOFA (0,81) [2]. En dansk studie av 2 045 infeksjonspasienter i et akuttmottak fant en AUROC på 0,68 for SOFA ≥2 for 28-dagersdødelighet, formelt bedre enn både SIRS (0,52) og qSOFA (0,63), men med lav klinisk nytte [3]. Sensitiviteten var 61 % og spesifisiteten 67 %, og forfatterne konkluderte med at SOFAs prognostiske nøyaktighet i akuttmottaket er dårlig [3].

En tysk studie av 13 780 kirurgiske pasienter på intermediær- og intensivavdeling viste at SOFA fungerte best hos de sykeste [4]. Blant pasienter som ble behandlet både på intermediær- og intensivavdeling, var AUROC for dødelighet 0,73 for SOFA, mot 0,59 for qSOFA. Blant pasienter som bare ble behandlet på intermediæravdeling, hadde SOFA i praksis ingen prediktiv evne (AUROC 0,52 til 0,63), mens qSOFA presterte bedre (AUROC 0,82) [4]. Ingen av skårene kunne predikere mistenkt infeksjon, uansett behandlingsnivå.

En oppdatert versjon, SOFA-2, ble publisert i 2025 av Ranzani m.fl. med sikte på å bedre diskriminasjonen gjennom reviderte variabelvekter og terskelverdier [5]. Det er imidlertid ikke denne kalkulatoren implementerer, og versjonen er ennå ikke etablert i klinisk praksis.

Begrensninger

SOFA-skåren er konstruert for intensivpasienter og krever laboratorieverdier og data om vasopressordoser som ikke alltid er tilgjengelige utenfor intensivavdelingen. I akuttmottaket eller på sengeposten er ventetiden på analysesvar et praktisk hinder, og instrumentets diskriminasjon er dårligere i disse miljøene [2, 3].

Skåren forutsetter at utgangsverdien er kjent. Hos pasienter med kronisk organdysfunksjon, for eksempel kronisk nyresvikt eller kronisk leversykdom, kan SOFA-utgangsverdien allerede være forhøyet ved ankomst. Sepsis-3 anbefaler at man antar en utgangsverdi på 0 hos pasienter uten kjent tidligere organdysfunksjon, men hos pasienter med etablert organsvikt må klinikeren anslå den endringen infeksjonen har forårsaket, noe som fører subjektivitet inn i tolkningen [2].

Sirkulasjonsdelskåren bruker dopamin som referansevasopressor, noe som gjenspeiler den kliniske praksisen som rådde da skåren ble utviklet på 1990-tallet. Dopamin brukes i dag sjelden som førstevalg ved septisk sjokk, der noradrenalin dominerer. Det gjør at tersklene for dopamin i delskåren kan oppleves som utdaterte, selv om noradrenalin inngår i de høyere poengtrinnene.

Instrumentet er ikke konstruert for barn eller gravide, og det er ikke validert for disse gruppene. Det kvantifiserer organdysfunksjon, men sier ingenting om etiologi. En høy SOFA-skår kan skyldes traume, toksisk påvirkning eller blødning like gjerne som infeksjon, og skåren skal derfor aldri tolkes isolert fra den kliniske sammenhengen.

Kilder

1. Vincent JL m.fl. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996. PMID: 8844239
2. Seymour CW m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID: 26903335
3. Abdullah SMOB m.fl. Prognostic Accuracy of SOFA, qSOFA, and SIRS for Mortality Among Emergency Department Patients with Infections. Infect Drug Resist. 2021. PMID: 34321893
4. Koch C m.fl. Comparison of qSOFA score, SOFA score, and SIRS criteria for the prediction of infection and mortality among surgical intermediate and intensive care patients. World J Emerg Surg. 2020. PMID: 33239088
5. Ranzani OT m.fl. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. 2025. PMID: 41159833