Leggsår: sårrevisjon og kompresjonsbehandling

Kompresjon er den behandlingen som får venøse leggsår til å gro; alt annet er støttebehandling. Men den samme kompresjonen på et ben med arteriell insuffisiens kan forårsake nekrose og i verste fall amputasjon. Derfor er det avgjørende tiltaket ikke valget av bandasje, men ankel-arm-indeks før første bandasjering.

Indikasjoner

• Venøst leggsår: cirka 70 % av alle leggsår.
• Kronisk venøst ødem, lipodermatosklerose, staseeksem.
• Residivprofylakse etter tilhelet venøst sår.
• Etter dyp venetrombose med posttrombotisk syndrom.

Differensialdiagnostikk

Kontraindikasjoner mot kompresjon

Ankel-arm-indeks målt med doppler avgjør om kompresjon i det hele tatt kan gis, og i så fall med hvilket trykk. Palpable fotpulser duger ikke som erstatning, og hos pasient med diabetes eller nyresvikt kan indeksen være falskt normal på grunn av mediasklerose; suppler da med tåtrykk.

flowchart TD
  A[Leggsår] --> B[Mål ankel-arm-indeks med doppler før første bandasjering]
  B --> C[Indeks]
  C -- Minst 0,80 --> D[Full kompresjon, 40 mmHg ved ankelen]
  C -- 0,50 til 0,79 --> E[Redusert kompresjon, 20 til 30 mmHg]
  E --> F[Karkirurgisk vurdering parallelt]
  C -- Under 0,50 --> G[Kompresjon kontraindisert]
  G --> H[Akutt karkirurgisk vurdering]
  C -- Over 1,40 eller diabetes med mistanke om mediasklerose --> I[Indeksen kan ikke tolkes: mål tåtrykk]
  I --> J[Tåtrykk]
  J -- Under 30 mmHg --> G
  J -- Minst 30 mmHg --> E
  D --> K[Revurder indeks hver tredje til sjette måned og ved ny smerte]
  E --> K

Absolutte:

• ABI < 0,5 eller tåtrykk < 30 mmHg.
• Dekompensert hjertesvikt: kompresjon av begge ben øker preload akutt.
• Ubehandlet dyp venetrombose i akuttfasen.
• Septisk flebitt, pågående bløtdelsinfeksjon med systempåvirkning.

Relative:

Mål ABI på nytt hver tredje til sjette måned ved pågående kompresjonsbehandling, og alltid ved ny eller økende smerte.

Forberedelser og utstyr

• Doppler til ankel-arm-indeks, blodtrykksmansjett.
• Lunkent springvann eller saltvann til rengjøring, vaskekluter.
• Skarp skje (curette), ringcurette, pinsett med tenner, saks, skalpell nr. 15.
• Lokalanestetisk krem (lidokain–prilokain) eller injeksjonsanestesi ved smertefull revisjon.
• Sårbunnsbandasje etter ekssudatmengde, kantbeskyttelse (sinkpasta, barrierefilm).
• Kompresjonsmateriale: tolagssystem, firelagssystem, kortstrekksbind, sinklimbind (Unna boot), eller kompresjonsstrømpe klasse 2–3.
• Målebånd til ankelomkrets: den styrer materialvalg og bandasjeringsteknikk.

Gjennomføring

Vurdering

1. Anamnese: varighet, tidligere sår, DVT, varicer, claudicatio, diabetes, røyking, smertekarakter.
2. Mål og tegn av såret; fotografer med linjal i bildet. Størrelsesreduksjon på 40 % innen fire uker forutsier tilheling; uteblitt reduksjon skal føre til at diagnosen revurderes.
3. Palper pulser og mål ankel-arm-indeks med doppler.
4. Dyrk bare ved kliniske infeksjonstegn: alle kroniske sår er kolonisert, og en dyrkning uten klinisk mistanke fører bare til unødvendig antibiotika.
5. Ta biopsi av sår som ikke har grodd på tre måneder tross adekvat behandling: malignitet (Marjolins sår, basalcellekarsinom) og vaskulitt forekommer.

Sårrevisjon

1. Rengjør med lunkent springvann eller saltvann; dusj gjerne benet.
2. Påfør lokalanestetisk krem under okklusjon i 30–45 minutter ved smertefull revisjon.
3. Fjern fibrin, nekrose og callus fra kantene med curette eller skarp skje, med jevne tangentielle drag til granulasjonsvev eller punktformig blødning kommer til syne.
4. Unngå å skade granulasjonsvev. Avbryt ved kraftig blødning eller uakseptabel smerte; revisjonen kan deles opp på flere konsultasjoner.
5. Alternativer ved smerte eller mistanke om iskemi: autolytisk revisjon med hydrogel, enzymatisk revisjon, eller larveterapi.
6. Revider ikke tørr, stabil nekrose på et iskemisk ben: den fungerer som biologisk beskyttelse til sirkulasjonen er utbedret.

Valg av sårbandasje

Valget av bandasje påvirker tilhelingstiden marginalt sammenlignet med kompresjonen. Velg etter sekresjonsmengde og skifteintervall, ikke etter produktnavn. Beskytt sårkantene mot maserasjon med sinkpasta eller barrierefilm.

Kompresjonsbandasjering

Målet er 40 mmHg ved ankelen ved venøst sår, med gradvis avtagende trykk proksimalt. Bandasjen legges om morgenen, før benet har hovnet.

1. Foten holdes i 90° dorsalfleksjon under hele bandasjeringen.
2. Polstre bak malleolene, over senen og tibiakanten: det er der trykksårene oppstår.
3. Start ved tåbasis, ta med hælen, og bandasjer oppover til like under knehasen.
4. Bruk 50 % overlapping og jevn strekk etter produsentens markeringer.
5. Ved ankelomkrets under 18 cm kreves ekstra polstring for å oppnå riktig trykk uten trykknekrose.
6. Kontroller tærne: farge, temperatur og kapillærfylning rett etter bandasjering.

Kompresjonsnivåer. Klassen angir trykket ved ankelen, og trykket skal alltid avta proksimalt. Ordinasjonen skal angi både nivå og det ankel-arm-indekset den bygger på.

Kompresjon er kontraindisert ved ABI < 0,50 eller tåtrykk < 30 mmHg, og ved ABI 0,50–0,79 begrenses trykket til 20–30 mmHg parallelt med karkirurgisk vurdering. Full kompresjon, 40 mmHg ved ankelen, forutsetter ABI ≥ 0,80.

Komplikasjoner

• Trykksår over malleolene, tibiakanten og akillessenen som følge av feil bandasjering.
• Iskemisk skade og nekrose ved kompresjon tross arteriell insuffisiens.
• Kontaktallergi mot bandasjemateriale, lanolin eller lokale antibiotika: mistenk dette ved nyoppstått eksem rundt såret.
• Kompresjonsindusert peroneusparese ved for hardt trykk om fibulahalsen.
• Cellulitt, erysipelas og (sjelden) osteomyelitt.
• Maserasjon av sårkantene.
• Smerte og dårlig etterlevelse, den vanligste årsaken til uteblitt tilheling.

Etterbehandling og oppfølging

• Kompresjon livet ut etter tilhelet venøst sår. Uten strømpe residiverer omtrent to tredeler innen fem år; med strømpe omtrent en tredel.
• Høyleie over hjertenivå i 30 minutter, 3–4 ganger daglig.
• Leggmuskelpumpen er en del av behandlingen: daglig gangtrening og øvelser for ankelbevegelighet.
• Hudpleie med fuktighetskrem; behandle staseeksem med gruppe II–III steroid under kompresjonen.
• Utbedre underliggende venøs insuffisiens: henvisning til duplexundersøkelse og vurdering av endovenøs ablasjon eller skleroterapi; inngrepet reduserer residivrisikoen betydelig.
• Ernæringsvurdering; protein, jern, sink og albumin påvirker tilhelingen.
• Evaluer etter fire uker. Revurder diagnosen dersom såret ikke har minket med 40 %.

Vanlige fallgruver

• Kompresjon uten ABI. Den enkeltvis farligste snarveien i sårbehandling.
• Diagnosen «venøst sår» uten at en arteriell komponent er utelukket: blandingssår er vanlige hos eldre.
• Rutinedyrkning av kroniske sår som fører til antibiotika mot kolonisering.
• Sår som aldri biopseres. Et leggsår som ikke har grodd på tre måneder, skal vurderes histologisk.
• For lav kompresjon fordi pasienten syntes det var ubehagelig; det gir ingen tilheling, bare ulempen.
• Mangelfull polstring bak malleolene og over tibiakanten.
• Å slutte med kompresjon når såret er grodd. Residivet er da bare et tidsspørsmål.
• Lokale antibiotika på kroniske sår: resistensdrivende og en vanlig årsak til kontaktallergi.