Kardiell undersøkelse (hjerteundersøkelse): Status & anamnese

Sammendrag

Hjerteundersøkelse omfatter målrettet anamnese, vitale parametere og kardiovaskulær status for å identifisere hjerte- og karsykdom, avvikende hemodynamikk, stuvning og utilstrekkelig organperfusjon. Særlig viktige symptomer er brystsmerter eller anginaekvivalenter, dyspné, nedsatt fysisk kapasitet, hjertebank, synkope og hevelse i beina, som vurderes sammen med risikofaktorer, komorbiditet og legemiddelbehandling. Klinisk ustabilitet gjenkjennes for eksempel ved hypotensjon, takykardi, synkende bevissthetsnivå, kalde eller marmorerte ekstremiteter, svake pulser, forlenget kapillær fyllingstid og redusert urinproduksjon, og krever umiddelbar videre vurdering. Mistenkt diagnose bekreftes selektivt med EKG, blodprøver, ekkokardiografi, belastningstest, pasientnær ultralyd eller annen bildediagnostikk og karutredning ut fra den kliniske problemstillingen. Håndteringen tilpasses underliggende sykdom og alvorlighetsgrad, med rask overvåking og utredning ved sirkulatorisk påvirkning samt individualisert behandling av hjerte- og karsykdom, risikofaktorer og komorbiditet.

Formål og klinisk betydning

Hjertestatus som klinisk beslutningsgrunnlag

Hjerteanamnese og -undersøkelse hører til de vanligste kliniske vurderingene i akuttmedisin, poliklinikk og sengepost. En oversiktlig vurdering av hjerte- og karfunksjonen gjøres rutinemessig hos de fleste pasienter, iblant også uten en tydelig hjerterelatert problemstilling. Dette er begrunnet i at hjerte- og karsykdom er den vanligste dødsårsaken i Sverige og globalt, samtidig som anamnese, vitale parametere og statusfunn kan gi diagnostisk og prognostisk viktig informasjon allerede ved pasientmøtet.

Vurderingen skal være målrettet og tilpasses situasjonen. Ved en planlagt poliklinisk konsultasjon er det rom for en fullstendig gjennomgang av symptomer, risikofaktorer, legemidler og funksjonsnivå. Ved akutt sykdom må undersøkelsen fokusere på tilstander som krever umiddelbar behandling, og på tegn til sirkulatorisk påvirkning. Hjertestatus bør alltid tolkes sammen med pasientens allmenntilstand og eventuell nevrologisk eller kognitiv påvirkning eller funksjonspåvirkning av lunger, lever eller nyrer.

Formålet er å:

• identifisere sannsynlig hjerte- og karsykdom og vurdere alvorlighetsgraden
• oppdage tegn til avvikende hemodynamikk, lungestuvning eller utilstrekkelig organperfusjon
• vurdere rytme, hjertefrekvens, blodtrykk, venetrykk, arterielle pulser og hjertelyder
• vurdere sannsynligheten for blant annet akutt koronarsyndrom, hjertesvikt, klaffesykdom, arytmi og perikardsykdom
• identifisere kardiovaskulære risikofaktorer, relevante komorbiditeter og mulig sekundær hypertensjon
• etterspørre aktuell legemiddelbehandling, substanser som kan påvirke blodtrykket, samt etterlevelse
• avgjøre hvilke supplerende undersøkelser som trengs, og hvor raskt de må gjøres
• etablere et klinisk utgangspunkt for oppfølging og vurdering av endring over tid.

Ved mistenkt eller påvist hypertensjon skal den kliniske vurderingen også klarlegge bidragende faktorer, andre risikofaktorer og tegn til hypertensjonsmediert organskade eller etablert hjerte-, cerebrovaskulær eller nyresykdom.

Anamnesens kliniske funksjon

Anamnesen skal klarlegge om det foreligger hjerte- og karsymptomer, og hvordan de har utviklet seg. For hvert symptom må legen etterspørre debut, utløsende faktorer, lokalisasjon, karakter, intensitet, varighet, ledsagende symptomer, lindrende faktorer og endring over tid. Det er for eksempel ikke tilstrekkelig å dokumentere «brystsmerter». Smertenes relasjon til anstrengelse, varighet, utstråling, alvorlighetsgrad og samtidige symptomer påvirker den kliniske sannsynlighetsvurderingen og valget av videre utredning.

Anamnesen bør innhentes gjennom direkte kontakt med pasienten og ikke utelukkende utledes fra en oversiktlig gjennomgang av journalen. Samtalen gir også informasjon om pasientens funksjonsnivå, bekymring, forståelse, motivasjon og holdning til sykdom og behandling. Arvelighet, tidligere hjerte- og karsykdom, andre sykdommer og pasientens verdier er sentrale for risikovurdering og samvalg. En stor del av risikoen for akutt hjerteinfarkt kan tilskrives et begrenset antall vanlige, i stor grad modifiserbare risikofaktorer. Disse må derfor etterspørres systematisk og inngå i helhetsvurderingen.

Statusfunn styrer videre utredning

Inspeksjon, palpasjon og auskultasjon kan påvise funn som påvirker håndteringen før EKG eller hjertemarkører er tilgjengelige. Ved akutt koronarsyndrom bidrar for eksempel hjertefrekvens, blodtrykk, lungestuvning og funn forenlige med mitralinsuffisiens til risikovurderingen. Ved hjertesvikt er symptomer og kliniske tegn på stuvning eller nedsatt organperfusjon grunnleggende. Halsvenetrykket, pulsrytmen og hjertelydene kan gi både diagnostisk og prognostisk informasjon. Auskultasjon kan dessuten gi veiledning om klaffefeil og medfødte hjertefeil, mens undersøkelse av venøse pulsasjoner og hemodynamiske funn er særlig betydningsfull ved tamponade og konstriktiv perikardsykdom.

Den kliniske undersøkelsen gir imidlertid ingen fullstendig strukturell eller funksjonell kartlegging av hjertet. Den erstatter ikke EKG, blodprøver, ekkokardiografi, belastningstest eller annen bildediagnostikk. Anamnese og status skal i stedet fastslå klinisk sannsynlighet, prioritere differensialdiagnoser og målrette den videre utredningen. Enkelte statusfunn kan verifiseres med pasientnær ultralyd.

Funksjonsnivået er en særlig viktig prognostisk opplysning. Kardiorespiratorisk kapasitet, objektivt målt med klinisk belastningstest, er en svært sterk prognostisk faktor for mortalitet. Den aktuelle aktivitetsevnen og endringen i den over tid bør derfor alltid inngå i helhetsvurderingen av hjertet.

Aktuelle hjerte- og karsymptomer

Anamnesen skal klarlegge hvilke hjerte- og karsymptomer som foreligger, og hvordan de har endret seg over tid. Opplysningene bør innhentes direkte fra pasienten og ikke utelukkende hentes fra journalen eller overlates til annet personale. Tilpass omfanget til situasjonen. Ved en akutt ustabil tilstand prioriteres debut, pågående symptomer, alvorlighetsgrad og tegn til sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning. Ved elektiv vurdering tilstrebes en fullstendig symptombeskrivelse.

For hvert symptom skal følgende etterspørres:

• Debut: plutselig eller snikende, samt dato og klokkeslett når det er relevant.
• Varighet: sekunder, minutter, timer eller kontinuerlig.
• Hyppighet: enkeltepisode, tilbakevendende anfall eller daglige plager.
• Lokalisasjon og utbredelse: hvor symptomet starter, og om det stråler ut eller sprer seg.
• Karakter: for eksempel trykkende, murrende, skjærende eller brennende.
• Alvorlighetsgrad: hvor mye symptomet begrenser aktivitet og funksjon.
• Utløsende faktorer: fysisk anstrengelse, emosjonelt stress, kroppsstilling eller annen situasjon som regelmessig fremkaller symptomet.
• Lindrende faktorer: hvile, avbrutt aktivitet, stillingsendring eller legemidler.
• Døgnvariasjon: om plagene opptrer på et bestemt tidspunkt av døgnet.
• Samtidige symptomer: for eksempel dyspné, svimmelhet eller uttalt tretthet.
• Utvikling: nyoppståtte, uendrede, tiltagende eller lettere utløste symptomer.

Brystsmerter og mistenkte anginaekvivalenter

Ved brystsmerter er det ikke tilstrekkelig å dokumentere at smerter forekommer. Angi nøyaktig lokalisasjon, karakter, intensitet, varighet, utstråling, utløsende og lindrende faktorer samt endring over tid. Spør særlig om symptomet kommer ved fysisk anstrengelse eller emosjonelt stress, og om det avtar når belastningen opphører.

Myokardiskemi behøver ikke gi sentrale brystsmerter. Følgende kan være anginaekvivalenter og skal vurderes med samme grundighet:

Lokal ømhet i brystveggen, smerter som pasienten kan peke ut med en fingertupp, eller smerter som fremkalles ved palpasjon, gjør myokardiskemi mindre sannsynlig. Slike funn utelukker imidlertid ikke annen samtidig hjerte- og karsykdom og skal vurderes i hele den kliniske sammenhengen.

Dyspné og nedsatt fysisk kapasitet

Klarlegg om dyspneen oppstår i hvile eller ved belastning, og angi hvilken aktivitet som utløser den, for eksempel gange på flat mark eller i trapper. Sammenlign med pasientens tidligere kapasitet. En tydelig synkende anstrengelsesterskel er klinisk betydningsfull selv om pasienten ikke beskriver brystsmerter.

Spør etter samtidig tretthet, svimmelhet, smerter eller hevelse i beina. Symptomer forenlige med stuvning eller utilstrekkelig organperfusjon skal vurderes sammen med mulige tegn til nevrologisk påvirkning samt påvirkning av lunge-, lever- og nyrefunksjon.

Hevelse og væskeretensjon

Spør om nyoppstått eller tiltagende hevelse i beina, og om den er ensidig eller bilateral. Dokumenter tidsforløp og samtidig dyspné eller svekket funksjonsevne. Pasientens opplysninger om hevelse må følges opp med målrettet undersøkelse, blant annet vurdering av pittingødem og andre tegn til venøs stuvning.

En normal undersøkelse mellom symptomepisoder utelukker ikke hjertesykdom. Pasienter med stabil angina kan ha normal hjertestatus når de er symptomfrie. Om mulig er derfor opplysninger om status under selve episoden særlig verdifulle.

Tidligere sykdommer, legemidler og arvelighet

Tidligere og samtidige sykdommer

Kartlegg tidligere hjerte- og karsykdom systematisk. Spør ikke bare om pasienten har «hjerteproblemer», men etterspør spesifikke diagnoser, inngrep og komplikasjoner:

• Kjent koronarsykdom, tidligere hjerteinfarkt eller angina.
• Tidligere revaskularisering med PCI eller koronar bypassoperasjon.
• Hjertesvikt eller kardiomyopati.
• Klaffesykdom eller medfødt hjertefeil.
• Arytmi, inkludert tidligere ventrikulær arytmi.
• Tidligere synkope eller presynkope, særlig dersom årsaken har vært uklar.
• Myokarditt eller perikarditt.
• Gjennomgått hjerneslag eller annen cerebrovaskulær sykdom.
• Perifer arteriesykdom eller aortasykdom.
• Tidligere lungeemboli.

For hver tilstand bør tidspunkt, diagnosens sikkerhet, gjennomført behandling og etterfølgende forløp klarlegges. Spør om tilbakevendende episoder, og om pasienten tidligere har vært innlagt for lignende plager. Tidligere journalopplysninger kan måtte verifiseres, men erstatter ikke pasientens egen beskrivelse.

Komorbiditet påvirker både sannsynlig diagnose og tolkningen av hjertesymptomer. Spør særlig etter hypertensjon, diabetes, dyslipidemi, fedme og nyresykdom. Spør også om lungesykdom som astma, emfysem eller bronkitt, fordi disse tilstandene kan bidra til nedsatt fysisk kapasitet og dyspné. Sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, nevromuskulære tilstander og leddsykdommer kan begrense belastningsevnen og må tas i betraktning når pasientens funksjonsnivå vurderes.

Pågående graviditet skal dokumenteres. Spør også om nylig gjennomgått infeksjon, sykehusopphold eller operasjon. Ved mistanke om inflammatorisk hjerte- eller perikardsykdom er forutgående virusinfeksjon i luftveier eller mage-tarmkanal, eksponering for giftige stoffer, rusmiddelbruk samt systemisk inflammatorisk eller autoimmun sykdom særlig relevant.

Legemidler og andre substanser

Gjør en fullstendig legemiddelsamstemming. Dokumenter for hvert preparat:

• Virkestoffnavn.
• Dose og doseringstidspunkt.
• Indikasjon.
• Hvor lenge behandlingen har pågått.
• Nylig oppstart, seponering eller doseendring.
• Faktisk inntak og etterlevelse.

Inkluder ved behov reseptfrie preparater, naturlegemidler, prestasjonsfremmende stoffer og rusmidler. Spør spesifikt om pasienten har brukt nitropreparater, og hvilken sammenheng bruken har hatt med plagene. Opplysninger om legemidler og substanser er viktige fordi de kan utløse eller bidra til hjertepåvirkning, arytmi og blodtrykksstigning. Ved hypertensjon skal anamnesen derfor også omfatte legemidler eller andre substanser som kan øke blodtrykket.

Arvelighet

Spør etter hjerte- og karsykdom i familien, og spesifiser hvilken sykdom som har forekommet. En generell opplysning om «hjerteproblemer i slekten» er utilstrekkelig. Spør særlig om:

• Koronarsykdom og hjerteinfarkt.
• Kardiomyopati, inkludert hypertrofisk, dilatert eller arytmogen kardiomyopati.
• Hjertesvikt uten avklart årsak.
• Alvorlige arytmier.
• Uventet synkope.
• Plutselig hjertedød eller annen plutselig død med uklar årsak.
• Hjerneslag, perifer arteriesykdom eller aortasykdom.

Dokumenter hvilken slektning som er rammet, og i hvilken alder. Flere rammede familiemedlemmer eller forekomst av kardiomyopati og plutselig hjertedød skal vies særlig oppmerksomhet.

Kardiovaskulære risikofaktorer

Følgende faktorer skal aktivt kartlegges:

En stor andel av risikoen for akutt hjerteinfarkt, omkring 90 %, kan forklares av et begrenset antall enkle og modifiserbare risikofaktorer. Risikofaktoranamnesen er derfor en sentral del av hjertevurderingen, også når pasientens aktuelle kontaktårsak ikke primært er hjerterelatert.

Levevaner, risikofaktorer og komorbiditet

Systematisk risikofaktoranamnese

Kartlegg kardiovaskulære risikofaktorer også når kontaktårsaken ikke primært er relatert til hjerte- og karsystemet. En stor del av risikoen for akutt hjerteinfarkt, i INTERHEART-studien omkring 90 %, kan forklares av et begrenset antall hovedsakelig modifiserbare risikofaktorer. Risikofaktorene påvirker både sannsynligheten for underliggende aterosklerotisk sykdom og den videre risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag og andre kardiovaskulære hendelser.

Spør spesifikt etter:

Risikofaktorer skal ikke bare markeres som til stede eller fraværende. Dokumenter grad, varighet, behandling og kontroll. Spør også om pasienten har fått råd om levevaner, og om noe vanskeliggjør etterlevelsen, for eksempel komorbiditet, nedsatt yteevne, bekymring eller manglende sosial støtte.

Ved etablert kronisk koronarsykdom anbefales minst 150 til 300 minutter per uke med aerob fysisk aktivitet med moderat intensitet eller 75 til 150 minutter per uke med høy intensitet, samtidig som stillesitting reduseres. Ved anamneseopptaket bør man derfor klarlegge hva pasienten faktisk klarer, ikke bare om pasienten «trener». Nyoppstått aktivitetsbegrensning kan dessuten være uttrykk for hjerte- og karsykdom og skal ikke automatisk tolkes som dårlig kondisjon.

Risikovurdering

Den samlede kardiovaskulære risikoen bør ved behov estimeres i tråd med europeiske anbefalinger med et etablert risikoberegningsverktøy, for eksempel SCORE2. Risikovurderingen omfatter identifisering av risikofaktorer og komorbiditet samt supplerende undersøkelse og prøvetaking av relevante risikomarkører. Når nødvendige opplysninger er tilgjengelige, kan pasienten grovt plasseres i ett av fire risikonivåer.

Ved mistenkt kronisk koronarsyndrom skal risikofaktorene veies sammen med symptomer, status og øvrige kliniske funn. Diabetes, kronisk nyresykdom, alder, EKG-funn, anginaterskel og venstre ventrikkels funksjon er eksempler på opplysninger som påvirker risikovurderingen. Tidligere påvist karforkalkning ved bildediagnostikk og funn ved undersøkelse av perifere arterier kan også justere den kliniske sannsynligheten for koronarsykdom.

Unngå skjematisk bruk av risikoskalaer. Ved omfattende komorbiditet eller begrenset forventet levetid skal videre utredning og forebyggende behandling individualiseres ut fra forventet nytte, risiko og pasientens ønsker.

Komorbiditet og annen karsykdom

Kartlegg sykdommer som både øker den kardiovaskulære risikoen og påvirker valg av videre utredning eller behandling:

• Kronisk nyresykdom eller nyresvikt.
• Leversvikt.
• Lungesykdom eller respirasjonssvikt.
• Aktiv kreftsykdom.
• Anemi eller andre markert avvikende laboratorieverdier.
• Diabetes mellitus og hypertensjon.
• Psykisk belastning, bekymring for sykdom og manglende etterlevelse.

Spør også etter tegn til perifer arteriesykdom. Claudicatio arter seg typisk som belastningsutløste smerter eller kramper i legg, lår, hofte eller setemuskulatur som raskt avtar etter noen minutters hvile. Hvilesmerter, særlig tåsmerter i liggende stilling som lindres når beinet henger ned, samt sår som gror dårlig, taler for mer uttalt iskemi. Ved proksimale forandringer i iliakaarteriene kan erektil dysfunksjon forekomme.

Komorbiditet skal tas med i alle etterfølgende beslutninger. Ved for eksempel avansert nyre-, lever- eller lungesykdom eller aktiv kreft kan risikoen ved invasiv diagnostikk og revaskularisering overstige den forventede nytten. Vurderingen må da være uttrykkelig individualisert og pasientsentrert.

Allmenntilstand, blodtrykk og øvrige vitale parametere

Umiddelbar vurdering av allmenntilstanden

Begynn med å vurdere om pasienten er klinisk stabil. Noter bevissthetsnivå, kontaktevne, kroppsstilling, hudfarge, perifer temperatur og om pasienten virker utmattet, urolig eller påvirket i allmenntilstanden. Spør samtidig etter pågående brystsmerter, dyspné, hjertebank, presynkope eller synkope samt generell svakhet og tretthet.

Observer respirasjonsmønster, bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur og om respirasjonen lettes i sittende stilling. Kalde, marmorerte eller cyanotiske ekstremiteter, svake perifere pulser, forlenget kapillær fyllingstid, hypotensjon, takykardi, synkende bevissthetsnivå og redusert urinproduksjon taler for sirkulatorisk påvirkning. Vurder også om det finnes kliniske tegn på hjertesvikt. De vitale parameterne skal alltid vurderes samlet og følges over tid. En enkelt normal måleverdi utelukker ikke alvorlig hjerte- og karsykdom.

Blodtrykk

Blodtrykket bør måles hos alle voksne pasienter og ved første vurdering helst i begge armer. Videre målinger gjøres i armen med høyest trykk. En systolisk forskjell mellom armene på mer enn 15 mmHg er prognostisk betydningsfull og gir grunn til klinisk vurdering. En lokal avviksgrense på mer enn 20 mmHg brukes også som beslutningspunkt for legekontakt.

Pasienten bør hvile i minst 5 minutter før målingen. Målingen kan gjøres liggende eller sittende, men armen og mansjetten skal være i hjertehøyde. Dersom mansjetten ligger lavere, kan særlig det diastoliske blodtrykket overestimeres. Feil mansjettstørrelse kan gi betydelige målefeil.

Ved manuell auskultatorisk måling:

1. Plasser stetoskopet over a. brachialis.
2. Pump opp mansjetten til pulsen ikke lenger kan palperes.
3. Slipp trykket langsomt ut.
4. Trykket når Korotkoff-lydene først høres, tilsvarer det systoliske blodtrykket.
5. Trykket når lydene forsvinner, tilsvarer det diastoliske blodtrykket.

Blodtrykket kan også bestemmes palpatorisk eller med Doppler. Dokumenter arm, kroppsstilling samt systolisk og diastolisk trykk. Ved overvåking kan også middelarterietrykket angis.

Svært høyt hvileblodtrykk, >230 mmHg systolisk eller >120 mmHg diastolisk, utgjør en relativ kontraindikasjon mot klinisk belastningstest. Hypotensjon skal ikke vurderes isolert, men i relasjon til symptomer, puls, perifer sirkulasjon, bevissthetsnivå og urinproduksjon.

Puls, respirasjon, temperatur og øvrig monitorering

Palper a. radialis og dokumenter hjertefrekvens, regelmessighet og pulsvolum. Vær oppmerksom på ekstraslag som ikke gir palpabel perifer puls. Ved mistanke om arytmi eller sirkulatorisk påvirkning trengs gjentatte kontroller og ved behov telemetri.

Mål respirasjonsfrekvens og perkutan oksygenmetning ved ankomst, og gjenta ved klinisk endring. Noter synkende oksygenmetning, takypné, unormalt respirasjonsmønster og bruk av hjelpemuskulatur. Kroppstemperatur måles ved ankomst og ved mistenkt infeksjon. Feber over 37,9 °C og påvirket allmenntilstand utgjør en relativ kontraindikasjon mot belastningstest.

Vekt er særlig viktig ved mistenkt eller kjent hjertesvikt. Ved innleggelse for hjertesvikt bør pasienten veies daglig før frokost. Følg væskeinntak og urinproduksjon når sirkulasjon eller væskebalanse er påvirket. Ved alvorlig hemodynamisk påvirkning kan tettere overvåking med NEWS, telemetri, timediurese, blodgasser og invasiv blodtrykksmåling være indisert.

Inspeksjon, palpasjon og vurdering av perifer sirkulasjon

Inspeksjon

Inspiser pasienten systematisk med armer, bein og føtter synlige. Vurder hudfarge, perifer temperatur, hevelse og tegn til nedsatt vevsperfusjon. Sammenlign alltid høyre og venstre side. Asymmetriske funn er særlig viktige fordi de kan tale for lokal karsykdom også når sentrale sirkulasjonsparametere er normale.

Noter særlig:

• Blekhet, cyanose eller annen avvikende hudfarge.
• Marmorering, inkludert utbredelse og endring over tid.
• Kalde hender eller føtter.
• Ensidig eller bilateral hevelse i beina.
• Pittingødem og utbredelsen av det.
• Synlige hudforandringer eller sår på bein og føtter.
• Avvikende bevegelighet eller sensibilitet i en ekstremitet.
• Smerter i hvile eller ved undersøkelse.

Marmorering og andre tegn til nedsatt perifer perfusjon kan forekomme selv om blodtrykk og hjertefrekvens ligger innenfor normalområdet. Ved kritisk sykdom er slike funn assosiert med vevshypoperfusjon, akutt nyresvikt, lengre liggetid i intensivavdeling og høyere mortalitet. Et nyoppstått eller progredierende perifert funn skal derfor ikke avfeies utelukkende på grunn av tilsynelatende stabile vitale parametere.

Palpasjon av pulser

Palper arteriepulser som en del av den kardiovaskulære undersøkelsen. Vurder pulsens frekvens, regelmessighet og styrke, og sammenlign sidene. Palpasjonen skal omfatte perifere pulser og, når det er klinisk indisert, karotis- og femoralispulser. Dokumenter svakt palpable eller manglende pulser, og om funnet er ensidig eller bilateralt.

En uregelmessig uregelmessig puls er et relevant kardialt funn og skal vurderes sammen med øvrig status. Forskjell i pulsstyrke mellom ekstremitetene kan gi grunn til målrettet karutredning. Ved mistanke om perifer arteriesykdom skal undersøkelsen suppleres med inspeksjon av bein og føtter samt auskultasjon over femoralarteriene. Karotidene og abdomen auskulteres når det er mistanke om karsykdom.

En systolisk blodtrykksforskjell mellom armene på mer enn 15 mmHg er assosiert med økt kardiovaskulær mortalitet (hazard ratio 1,7, 95 % KI 1,1–2,5) og økt totalmortalitet (hazard ratio 1,6, 95 % KI 1,1–2,3). Dersom blodtrykket ikke allerede er kontrollert bilateralt, bør dette gjøres ved asymmetriske pulser eller mistenkt aorta- eller perifer karsykdom.

Perifer perfusjon

Vurder perifer sirkulasjon ut fra en samlet vekting av flere funn. En enkelt parameter er sjelden tilstrekkelig.

Ved akutt eller kritisk sykdom skal funnene følges over tid. Dokumenter side, lokalisasjon og endring. Nyoppståtte smerter, kulde, fargeendring, sensibilitetsforstyrrelse, nedsatt bevegelighet eller pulsavvik i en ekstremitet krever rask medisinsk vurdering. Etter karinngrep skal endringer i varme, farge, sensibilitet, bevegelighet og smerter umiddelbart føre til kontakt med ansvarlig karkirurg.

Auskultasjon av hjertet

Systematisk gjennomføring

Auskulter hjertet i rolige omgivelser og relater funnene til puls og hjerterytme. Vurder først hjertetonene og deretter eventuelle ekstratoner, bilyder og perikardial gnidningslyd. Auskultasjonen bør være systematisk, slik at alle klaffeområdene vurderes og funn kan sammenlignes mellom ulike posisjoner.

Venstre sideleie kan gjøre apikale funn tydeligere, særlig tredje og fjerde hjertetone samt en systolisk bilyd forårsaket av mitralinsuffisiens. Ved pågående brystsmerter er gjentatt auskultasjon verdifull, fordi myokardiskemi kan gi forbigående venstre ventrikkelsvikt med nyoppstått tredje eller fjerde hjertetone og mitralinsuffisiens. Samtidig lungeauskultasjon kan påvise tegn på lungeødem.

Hjertetoner og ekstratoner

Vurder hjertetonenes regelmessighet, intensitet og forhold til pulsen. Noter om tredje eller fjerde hjertetone høres. Disse funnene skal tolkes sammen med øvrige tegn til endret hemodynamikk, for eksempel halsvenestuvning, lungestuvning eller nedsatt perifer sirkulasjon.

En tredje hjertetone kan være et betydningsfullt funn ved hjertesvikt og bidra til den prognostiske vurderingen. Tredje eller fjerde hjertetone kan også opptre forbigående under et anginaanfall. Fravær av avvikende auskultasjonsfunn utelukker derimot ikke koronarsykdom. Hos en symptomfri pasient med stabil angina er den kliniske undersøkelsen ofte normal.

Beskrivelse av bilyder

En bilyd skal beskrives strukturert. Dokumenter følgende:

• Plassering i hjertesyklus: systolisk eller diastolisk.
• Lydforløp: crescendo, det vil si tiltagende, decrescendo, det vil si avtagende, eller tilnærmet konstant amplitude.
• Frekvenskarakter: høyfrekvent eller lavfrekvent.
• Punctum maximum: stedet der bilyden høres sterkest.
• Utstråling: for eksempel mot venstre aksille eller karotidene.
• Ledsagende funn: ekstra hjertetoner, uregelmessig rytme eller kliniske tegn på hjertesvikt.

En apikal systolisk bilyd kan tale for mitralinsuffisiens. Ved akutt iskemi eller etter tidligere hjerteinfarkt kan nedsatt papillemuskelfunksjon forårsake eller forverre mitralinsuffisiens. En nyoppstått slik bilyd, særlig sammen med brystsmerter eller sviktegn, krever rask videre vurdering.

Ved angina eller anstrengelsesutløste symptomer skal auskultasjonen også rettes mot funn som kan tale for aortastenose, aortainsuffisiens, pulmonal hypertensjon eller hypertrofisk kardiomyopati. Disse tilstandene kan forårsake angina også uten aterosklerotisk koronarsykdom. Auskultasjonen kan vekke mistanke, men fastslår ikke alvorlighetsgraden av klaffefeilen eller obstruksjonen.

Perikardial gnidningslyd

Perikardial gnidningslyd kan forekomme ved perikarditt eller perimyokarditt. Den kan ha komponenter i både systole og diastole og skal skilles fra en vanlig klaffebilyd. Funnet skal vurderes sammen med symptomer, klinisk stabilitet og andre tegn til perikardial påvirkning.

Tolkning og videre utredning

Dokumenter også når auskultasjonen er normal. Et patologisk eller vanskelig tolkbart funn skal vurderes samlet med anamnese, vitale parametere og øvrig hjertestatus. Ved mistenkt strukturell hjertesykdom, klaffefeil, kardiomyopati, pulmonal hypertensjon eller hjertesvikt bør supplerende utredning vurderes, i første rekke ekkokardiografi. EKG, relevante blodprøver og annen bildediagnostikk velges ut fra den kliniske problemstillingen.

Samlet vurdering og valg av supplerende undersøkelser

Integrer anamnese og status

Sammenhold symptomenes karakter og tidsforløp med funksjonsnivå, behandlingsetterlevelse, risikofaktorer, komorbiditet, vitale parametere og undersøkelsesfunn. Vurder funnene i relasjon til pasientens overordnede sykdomsforløp og eventuelle tegn til nevrologisk påvirkning eller lunge-, lever- eller nyrepåvirkning. Auskulter også lungene når det er mistanke om hjerte- og karsykdom, fordi lungefunn kan støtte mistanke om stuvning eller tale for en alternativ forklaring på for eksempel dyspné.

Ta stilling til:

• Om pasienten er klinisk stabil eller trenger umiddelbar videre vurdering.
• Hvilken diagnose eller patofysiologisk mekanisme som er mest sannsynlig.
• Om funnene taler for iskemi, arytmi, hjertesvikt, klaffesykdom, perikardsykdom eller perifer karsykdom.
• Hvordan symptomer og funn påvirker funksjonsevne og prognose.
• Om de kliniske funnene er samstemte eller motstridende.
• Hvilken supplerende undersøkelse som kan besvare en tydelig formulert problemstilling.

Den kliniske undersøkelsen kan ikke alene gi en fullstendig strukturell og funksjonell vurdering av hjertet. EKG, ekkokardiografi, belastningstest, blodprøver og annen bildediagnostikk brukes derfor selektivt. Enkeltfunn skal ikke tolkes isolert. For eksempel får en bilyd større betydning dersom det samtidig foreligger anstrengelsessymptomer eller tegn på hjertesvikt. Enkelte statusfunn kan verifiseres med pasientnær ultralyd.

Valg av supplerende undersøkelse

Ved mistenkt hjertesvikt eller oppfølging etter klaffeinngrep kan rutineprøver inkludert NT-proBNP inngå. Problemstillingen for ekkokardiografien bør være spesifikk, for eksempel venstre eller høyre ventrikkels funksjon, klaffeinsuffisiens, klaffegradient, utløpsobstruksjon, pulmonalarterietrykk eller perikardvæske.

Pretestsannsynlighet og belastningstest

Ved stabile brystsmerter skal pretestsannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom estimeres ut fra alder, kjønn og symptomtype, med risikofaktorer som diabetes, hypertensjon, røyking, dyslipidemi og arvelighet medregnet i helhetsvurderingen.

En belastningstest for iskemidiagnostikk bør nå minst 85 % av beregnet makspuls, 220 minus alder. Utilstrekkelig belastning kan føre til underdiagnostikk. Betablokade reduserer sensitiviteten, og avvikende hvile-EKG påvirker både sensitivitet og spesifisitet.

Belastningstest skal ikke rutinemessig utføres ved mistenkt pågående myokardprosess, hemodynamisk betydningsfull arytmi, akutt aortadisseksjon, akutt lungeemboli, symptomgivende alvorlig aortastenose eller manifest hjertesvikt med hemodynamisk påvirkning i hvile. Nylig gjennomgått hjerteinfarkt eller myokarditt innen 4 uker, feber over 37,9 °C og hvileblodtrykk over 230/120 mmHg krever særskilt vurdering.

Dokumentasjon og videre håndtering

Dokumenter en integrert vurdering, ikke bare separate statusfunn. Angi sannsynlig diagnose, alvorlighetsgrad, funksjonsnivå, relevante risikofaktorer og begrunnelsen for valgt undersøkelse. I henvisningen angis relevant sykehistorie, aktuell klinisk situasjon, tydelig problemstilling, siste ekkokardiografi, tolkebehov og om pasienten kan sykle.

Ved alvorlig hjerte- og karsykdom før operasjon skal pasienten diskuteres med ansvarlig anestesilege. Ta hensyn til perioperativ risiko, behov for forsinket ekstubasjon og postoperativ intensivbehandling.