CPAP og non-invasiv ventilasjon (NIV)

CPAP og NIV er to ulike behandlinger med ulik fysiologi, og den vanligste feilkilden er at de blandes sammen. CPAP gir et konstant trykk som rekrutterer alveoler og avlaster hjertet, mens bilevel-NIV gir en trykkstøtte over utåndingstrykket og dermed øker ventilasjonen og senker karbondioksidet. Ved lungeødem trengs det første, ved KOLS-eksaserbasjon med karbondioksidretensjon det andre. Behandlingen er dessuten tidsbegrenset av natur: den som ikke har respondert innen et par timer, skal intuberes, ikke gis enda en time.

Indikasjoner

CPAP:

• Akutt kardiogent lungeødem med hypoksemi og uttalt respirasjonsarbeid: den sterkeste indikasjonen, med rask effekt på dyspné og oksygenering.
• Atelektaser og postoperativ hypoksemi.
• Hypoksemisk svikt der høyflow nesekateter ikke strekker til og karbondioksidet er normalt.

Bilevel-NIV:

• Akutt eksaserbasjon av KOLS med respiratorisk acidose, det vil si pH under 7,35 og PaCO₂ over 6,0 kPa tross optimal medisinsk behandling med bronkodilatatorer, steroider og kontrollert oksygen.
• Akutt på kronisk hyperkapnisk svikt ved obesitas-hypoventilasjon og nevromuskulær sykdom.
• Hyperkapnisk svikt ved kardiogent lungeødem som ikke bedres av CPAP alene.
• Som behandlingstak når intubasjon er vurdert ikke å være aktuelt.

Kontraindikasjoner

• Respirasjonsstans, agonal respirasjon eller hjertestans: intuber.
• Manglende evne til å beskytte luftveien: bevissthetssenkning som ikke skyldes hyperkapni, uttalte svelgvansker, oppkast.
• Hemodynamisk ustabilitet eller livstruende arytmi.
• Udrenert pneumothorax.
• Ansiktstraume, brannskade i ansiktet eller nylig gjennomgått ansiktskirurgi som gjør masken umulig å tette.
• Nylig gjennomgått kirurgi i øsofagus eller øvre mage-tarm-kanal, ileus og pågående øvre gastrointestinal blødning.
• Kraftig agitasjon eller manglende samarbeidsevne.
• Rikelig sekretproduksjon uten hostekraft.

Valg av metode og innstillinger

Trykkstøtten er differansen mellom IPAP og EPAP, og det er den som gjør ventilasjonsarbeidet; å øke både IPAP og EPAP like mye øker ikke ventilasjonen i det hele tatt. Backup-frekvens settes vanligvis til 12–16 åndedrag per minutt. Regionale rutiner og de ulike apparatenes betegnelser varierer; følg den lokale innstillingsanvisningen for det apparatet som finnes på enheten.

Forberedelser og utstyr

• Apparat med mulighet for både CPAP og bilevel, alternativt flowgenerert CPAP med PEEP-ventil.
• Masker i flere størrelser. Orofacial maske er førstevalg i akuttsituasjonen; nesemaske og helmaske er alternativer ved intoleranse.
• Hydrokolloidplaster på neseryggen før masken settes på, ikke etter at såret har oppstått.
• Befuktning, sug og mulighet for å gi inhalasjoner i kretsen.
• Overvåkning: kontinuerlig pulsoksymetri, EKG, blodtrykk, respirasjonsfrekvens.
• Blodgass før start og etter omtrent 1 time: uten blodgass lar behandlingen seg ikke styre.
• Beslutning om behandlingsnivå og om intubasjon er aktuelt, dokumentert før behandlingen starter.

Gjennomføring

1. Behandle grunnårsaken parallelt. Nitroglyserin og diuretika ved lungeødem, bronkodilatatorer og steroider ved KOLS. NIV erstatter ikke den medisinske behandlingen.
2. Sett pasienten opp, 30–45° eller høyere.
3. Ta arteriell eller kapillær blodgass som utgangsverdi og noter tidspunktet.
4. Velg riktig maskestørrelse med mal, og forbered neseryggen med hydrokolloidplaster.
5. Hold masken løst mot ansiktet med hånden de første minuttene mens apparatet går på et lavt trykk og pasienten venner seg til det. Forklar hele tiden hva som skjer.
6. Stram hodebåndet først når pasienten aksepterer masken, og bare så hardt at lekkasjen opphører: to fingre skal få plass under båndene.
7. Trapp opp trykket i små trinn etter tabellen ovenfor, styrt av respirasjonsfrekvens, respirasjonsarbeid, tidalvolum og toleranse.
8. Titrer oksygenet mot riktig mål. Ved KOLS gjelder SpO₂ 88–92 %; høyere saturasjon kan forverre karbondioksidretensjonen.
9. Kontroller lekkasje, synkronisering og at pasienten trigger apparatet. Ved dyssynkroni: juster trigger, stigetid og inspirasjonstid før trykket økes.
10. Ny blodgass etter 1 time, og deretter etter omtrent 4 timer eller ved enhver klinisk forverring.
11. Evaluer: respirasjonsfrekvens, respirasjonsarbeid, bevissthetsnivå, pH og pCO₂. Bedring skal vise seg innen 1–2 timer.

Ved god effekt fortsetter behandlingen så lenge som mulig det første døgnet med korte pauser for drikke, legemidler og munnstell, og trappes deretter ned mot intervallbehandling og nattlig bruk.

Når NIV skal forlates til fordel for intubasjon

flowchart TD
  A[NIV eller CPAP startet, blodgass tatt] --> B[Kontraindikasjon eller umiddelbar trussel: bevisstløshet, oppkast, sjokk?]
  B -- Ja --> C[Intuber nå]
  B -- Nei --> D[Optimer maske, trykk og synkronisering i 1 time]
  D --> E[Blodgass etter 1 time: stigende pH og synkende pCO2?]
  E -- Ja --> F[Fortsett NIV, ny blodgass etter omtrent 4 timer]
  E -- Nei, pH under 7,25 eller stigende pCO2 --> G[Intuber dersom behandlingstak ikke foreligger]
  F --> H[Vedvarende respirasjonsfrekvens over 35 per minutt, SpO2 under 88 prosent tross maksimal oksygentilførsel, synkende bevissthet eller ustabil sirkulasjon?]
  H -- Ja --> G
  H -- Nei --> I[Fortsatt NIV med tett overvåkning og plan for nedtrapping]

En svikt som oppdages sent er farligere enn en tidlig beslutning om å intubere. Den pasienten som blir stadig mer utmattet under masken med synkende bevissthetsnivå og stigende pCO₂, befinner seg i en kritisk situasjon der en intubasjon dessuten blir betydelig vanskeligere.

Komplikasjoner

• Trykksår på neseryggen: den vanligste komplikasjonen og nesten alltid mulig å unngå.
• Lekkasje med øyeirritasjon og konjunktivitt.
• Aerofagi, ventrikkeldilatasjon og oppkast med aspirasjonsrisiko.
• Tørre slimhinner, sekretinntørking og plagsom neseblødning.
• Hypotensjon på grunn av redusert venøs tilbakestrømning ved høye trykk.
• Barotraume og pneumothorax, uvanlig, men alvorlig.
• Klaustrofobi og intoleranse som gjør at behandlingen avbrytes for tidlig.
• Forsinket intubasjon.

Etterbehandling og oppfølging

Nedtrappingen styres av blodgass og respirasjonsarbeid, ikke av klokken. Etter avsluttet NIV kreves fortsatt overvåkning, fordi noen forverres når trykket fjernes.

En pasient med KOLS som har trengt akutt NIV, har en betydelig risiko for nye eksaserbasjoner og skal vurderes for optimalisert vedlikeholdsbehandling, røykeavvenning, rehabilitering og stillingtagen til langtidsbehandling med oksygen eller hjemme-NIV ved vedvarende kronisk hyperkapni. Vurder utredning for obstruktivt søvnapnésyndrom og obesitas-hypoventilasjon. Ved kardiogent lungeødem skal hjertesvikten utredes og behandlingen optimaliseres før utskrivelse.

Dokumenter stillingtagenen til intubasjon: hvilket behandlingsnivå som gjelder, og hva som skal skje dersom NIV ikke strekker til. Beslutningen skal være tatt og skrevet ned før pasienten forverres.

Vanlige fallgruver

• Å velge CPAP til en hyperkapnisk KOLS-pasient. CPAP øker ikke ventilasjonen og senker ikke pCO₂.
• Å øke IPAP og EPAP like mye og tro at trykkstøtten har økt.
• Fri oksygentilførsel til KOLS-pasienten med mål SpO₂ over 94 % i stedet for 88–92 %.
• Ingen blodgass etter én time: da mangler grunnlaget for å avgjøre om behandlingen virker.
• Å stramme hodebåndet hardt for å stoppe lekkasje i stedet for å bytte til riktig maskestørrelse.
• Å glemme hydrokolloidplasteret på neseryggen.
• NIV som erstatning for nitroglyserin, diuretika, bronkodilatatorer eller antibiotika.
• Å fortsette med NIV time etter time hos en pasient som blir stadig mer utmattet.
• Å starte NIV uten å ha tatt stilling til hva som skal gjøres dersom den ikke virker.