Proteinuri hos voksne: utredning og klinisk betydning

Sammendrag

Proteinuri er et funn, ikke en diagnose. Hos voksne er albuminuri oftest den klinisk viktigste formen og bør i første rekke kvantifiseres som urin-albumin/kreatinin-ratio (U-ACR) i en morgenprøve. U-ACR under 3 mg/mmol klassifiseres som A1, 3 til 30 mg/mmol som A2 og over 30 mg/mmol som A3. Én enkelt avvikende prøve er ikke nok for diagnosen kronisk nyresykdom. Albuminurien skal normalt bekreftes i nye prøver, helst når pasienten er klinisk stabil og uten urinveisinfeksjon, feber, menstruasjon eller nylig hard fysisk anstrengelse. Kronisk nyresykdom foreligger når albuminuri eller annen markør for nyreskade vedvarer i minst tre måneder, eller når eGFR er under 60 ml/min/1,73 m² i tilsvarende tid [1,2].

Utredningen skal avklare om proteinurien er forbigående eller vedvarende, om den hovedsakelig består av albumin eller andre proteiner, om det foreligger glomerulær inflammasjon og om funnet inngår i en systemsykdom. U-ACR er mest sensitiv for glomerulær albuminuri. Urin-protein/kreatinin-ratio (U-PCR) er et supplement ved uttalt proteinuri, mistenkt tubulær proteinuri eller diskrepans mellom urinstiks og U-ACR. Urinsediment, eGFR, blodtrykk, serumalbumin og målrettet serologi avgjør behovet for rask nefrologvurdering og nyrebiopsi.

Proteinuri har selvstendig prognostisk betydning. Risikoen for nyresvikt, akutt nyreskade, hjertesvikt, andre kardiovaskulære hendelser og død øker kontinuerlig med stigende U-ACR, også ved bevart eGFR [3,4]. Behandlingen rettes både mot årsaken og mot progresjonsrisikoen. Viktige generelle tiltak er blodtrykkskontroll, hemmere av renin-angiotensinsystemet ved albuminurisk nyresykdom, SGLT2-hemmere hos egnede pasienter og behandling av diabetes og øvrige kardiovaskulære risikofaktorer. Nefrotisk syndrom, aktivt urinsediment, raskt forverret nyrefunksjon eller mistenkt vaskulitt, anti-GBM-sykdom eller monoklonal gammopati krever rask spesialistutredning.

Bakgrunn og klinisk betydning

Definisjoner

Normal proteinutskillelse i urinen er lav, vanligvis under omkring 150 mg per døgn. Albumin utgjør normalt bare en mindre del. Proteinuri kan oppstå gjennom fire hovedmekanismer:

1. Glomerulær proteinuri: Økt passasje av albumin og andre større proteiner gjennom den glomerulære filtrasjonsbarrieren. Dette er den vanligste årsaken til uttalt proteinuri.
2. Tubulær proteinuri: Sviktende reabsorpsjon av filtrerte lavmolekylære proteiner i proksimale tubuli.
3. Overflodsproteinuri: Produksjonen av filtrerbare proteiner overstiger tubulis reabsorpsjonskapasitet, for eksempel frie lette immunglobulinkjeder ved plasmacellesykdom.
4. Postrenal proteinuri: Protein tilføres urinen distalt for nyren, for eksempel ved inflammasjon, blødning eller tumor i urinveiene.

Begrepene albuminuri og proteinuri er derfor ikke synonyme. Albuminuri er den sentrale markøren ved diabetisk nyresykdom og de fleste glomerulære sykdommer. Total proteinuri er særlig relevant ved kraftig proteinutskillelse, tubulointerstitiell sykdom og monoklonale immunglobuliner [5].

Albuminurikategorier

Nefrotisk proteinuri defineres tradisjonelt som en total proteinutskillelse over 3,5 g per døgn. En U-PCR over omkring 350 mg/mmol tilsvarer ofte nefrotisk nivå, men forholdet påvirkes av kreatininutskillelse og proteinsammensetning. Nefrotisk syndrom innebærer nefrotisk proteinuri sammen med hypoalbuminemi, vanligvis ødem og ofte hyperlipidemi.

Epidemiologi og prognose

Kronisk nyresykdom rammer omkring 10 til 12 prosent av den voksne befolkningen globalt og er vanligere ved høy alder, diabetes, hypertensjon og fedme [2]. Albuminuri kan være den eneste markøren for nyresykdom når eGFR fortsatt er normal. Hvis U-ACR ikke analyseres, overses derfor mange pasienter med tidlig, potensielt behandlingsbar nyresykdom.

Albuminuri skal tolkes som en kontinuerlig risikomarkør og ikke bare som en positiv eller negativ test. En metaanalyse på individnivå med over 27 millioner deltakere viste at både lavere eGFR og høyere U-ACR var uavhengig assosiert med nyresvikt, akutt nyreskade, sykehusinnleggelse, hjertesvikt, atrieflimmer, aterosklerotisk sykdom og død. Risikoøkningen var målbar også innenfor de mildeste kategoriene [3].

U-ACR forbedrer dessuten kardiovaskulær risikoklassifisering utover tradisjonelle risikofaktorer. Sammenhengen er særlig tydelig for kardiovaskulær død og hjertesvikt, og U-ACR gir mer prognostisk informasjon enn urinstiks [4]. Proteinuri skal derfor ikke reduseres til et mål på nyrefunksjon. Den er også en markør for systemisk karskade og kardiovaskulær risiko.

Klinisk bilde

Lett til moderat albuminuri er nesten alltid asymptomatisk. Skummende urin er uspesifikt og kan også skyldes konsentrert urin eller kraftig urinstråle. Symptomer og funn ved klinisk undersøkelse blir vanligere ved nefrotisk syndrom, inflammatorisk glomerulonefritt eller avansert systemsykdom.

Anamnese

Utredningen bør omfatte:

• Debut og tidligere U-ACR, U-PCR, urinstiks og kreatininverdier.
• Diabetesvarighet, glukosekontroll og mikrovaskulære komplikasjoner.
• Hypertensjon, hjerte- og karsykdom, fedme og obstruktiv søvnapné.
• Aktuell infeksjon, feber, gastroenteritt, dehydrering eller nylig hard fysisk anstrengelse.
• Makroskopisk hematuri, mørk urin, oliguri eller nyoppstått nokturi.
• Ødem, vektøkning og dyspné.
• Utslett, purpura, artritt, sinusitt, neseblødning, hemoptyse, nevropati eller muskelsvakhet.
• Kronisk inflammasjon, malignitet eller residiverende infeksjon.
• Legemidler, særlig NSAID, litium, protonpumpehemmere, visse antibiotika, interferon, bisfosfonater, tyrosinkinasehemmere og hemmere av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF-hemmere).
• Anabole steroider, kosttilskudd og svært høyt proteininntak.
• Arvelighet for nyresykdom, hørselstap eller tidlig nyresvikt.
• Graviditet eller mulighet for graviditet.
• Skjelettsmerter, anemi, vekttap, karpaltunnelsyndrom, ortostatisme eller annen mistanke om plasmacellesykdom og amyloidose.

Klinisk undersøkelse

Vurder blodtrykk med validert metode, vekt og vektendring, ødem, halsvenestuvning og tegn på hjertesvikt. Se etter purpura, livedo, artritt, nevropati og andre tegn på vaskulitt eller systemsykdom. Makroglossi, periorbitale blødninger, autonom nevropati og uforklart hjertesvikt kan tale for AL-amyloidose.

Kliniske syndromer

Utredning og diagnostikk

Hvem bør undersøkes?

Målrettet prøvetaking er begrunnet ved:

• diabetes,
• hypertensjon,
• etablert hjerte- og karsykdom eller hjertesvikt,
• eGFR under 60 ml/min/1,73 m²,
• tidligere akutt nyreskade,
• systemisk autoimmun eller inflammatorisk sykdom,
• kjent eller mistenkt monoklonal gammopati,
• fedme med andre metabolske risikofaktorer,
• arvelighet for nyresykdom,
• hematuri eller annen avvikende urinstiks,
• eksponering for potensielt nefrotoksiske legemidler.

Ved diabetes bør U-ACR og eGFR følges regelmessig, som regel minst årlig. Generell befolkningsscreening er mer omdiskutert, men målrettet testing i risikogrupper har stor klinisk relevans fordi behandlingsbare tilfeller ellers forblir uoppdaget [1,2].

Trinn 1: Bekreft funnet

Første prøve bør være U-ACR i en morgenurinprøve. Morgenprøve reduserer variasjonen som skyldes fysisk aktivitet, kroppsstilling og væskeinntak. En tilfeldig urinprøve kan brukes initialt, men et avvikende resultat bør helst bekreftes i morgenurin.

Forbigående albuminuri kan ses ved:

• feber og akutt infeksjon,
• hard fysisk anstrengelse,
• dekompensert hjertesvikt,
• uttalt hyperglykemi,
• hypertensiv krise,
• dehydrering,
• urinveisinfeksjon,
• menstruasjon eller annen blødning i urinveiene.

Ved lavgradig avvikende U-ACR bør prøven gjentas når den forbigående tilstanden har gått over. Vedvarende albuminuri krever vanligvis minst to patologiske resultater over en periode som viser at avviket vedvarer. For diagnosen kronisk nyresykdom kreves minst tre måneders varighet [1,2].

U-ACR har betydelig biologisk variasjon. Variasjonskoeffisienten er lavere i morgenurin enn i tilfeldige prøver. En dobling av U-ACR ved oppfølging overskrider vanligvis forventet variasjon og bør føre til vurdering av progresjon, etterlevelse av behandlingen eller nytilkommet sykdom [2,6].

Trinn 2: Velg riktig urinanalyse

U-ACR

U-ACR er førstevalgsanalyse fordi den:

• er sensitiv for små mengder albumin,
• delvis korrigerer for urinens konsentrasjon,
• brukes i definisjonen og den prognostiske klassifiseringen av kronisk nyresykdom,
• har sterk sammenheng med renale og kardiovaskulære utfall.

Ratioen kan bli falskt høy hos personer med svært lav kreatininutskillelse, for eksempel ved uttalt sarkopeni eller amputasjon, og falskt lav ved svært høy muskelmasse. Resultatet må derfor tolkes i klinisk sammenheng.

U-PCR

U-PCR måler total proteinmengde i forhold til kreatinin. Analysen er egnet når:

• proteinurien er uttalt,
• nefrotisk nivå skal anslås,
• U-ACR ikke forklarer positiv urinstiks,
• tubulær proteinuri eller overflodsproteinuri mistenkes,
• en kjent ikke-albuminbasert proteinuri skal følges.

U-PCR og U-ACR kan ikke omregnes nøyaktig til hverandre, særlig ikke ved lav proteinutskillelse. I en metaanalyse med over 900 000 voksne var sammenhengen mellom U-PCR og U-ACR særlig usikker ved U-PCR under 50 mg/g. U-ACR bør derfor ikke rutinemessig erstattes med U-PCR [7].

Urinstiks

Konvensjonell urinstiks reagerer først og fremst på albumin. Den er semikvantitativ og påvirkes av urinens konsentrasjon og pH. Falskt positive resultater kan ses ved konsentrert eller alkalisk urin, makroskopisk hematuri og kontaminasjon med leukocytter, slim eller sædvæske. Fortynnet urin kan gi falskt negativt resultat. Lette kjeder kan gi betydelig total proteinuri til tross for negativ eller bare svakt positiv stiks [8].

Urinstiksen er derfor et screeningverktøy, ikke et tilstrekkelig kvantitativt mål.

Døgnurin

Døgnurinsamling er sjelden nødvendig i rutineutredningen. Spoturinprøve med U-ACR eller U-PCR er enklere og vanligvis tilstrekkelig pålitelig [5]. Døgnurin kan vurderes når:

• ratio og klinisk bilde ikke stemmer overens,
• kreatininutskillelsen forventes å være ekstremt lav eller høy,
• et nøyaktig resultat er nødvendig før spesielle behandlingsbeslutninger,
• adekvat innsamling kan sikres.

Innsamlingen er sårbar for både underinnsamling og overinnsamling. Kreatininutskillelsen per døgn bør derfor gjennomgås for å vurdere om innsamlingen er fullstendig.

Trinn 3: Vurder nyrefunksjon og komorbiditet

Basisutredningen bør omfatte:

• serumkreatinin med eGFR,
• hematologisk status,
• natrium, kalium og bikarbonat,
• serumalbumin og totalprotein,
• kalsium og fosfat ved nedsatt nyrefunksjon,
• glukose og HbA1c,
• lipider,
• U-ACR,
• U-PCR når det er indisert,
• urinstiks for blod, leukocytter og nitritt,
• urindyrkning ved mistanke om infeksjon,
• blodtrykk og vekt.

Kreatininbasert eGFR er førstevalgsmetode. Cystatin C eller kombinert kreatinin- og cystatin C-basert eGFR kan forbedre presisjonen når muskelmasse, kosthold eller allmenntilstand gjør kreatinin vanskelig å tolke, eller når nøyaktig vurdering av nyrefunksjonen påvirker en viktig behandlingsbeslutning [2].

Trinn 4: Undersøk urinsedimentet

Urinsediment er særlig viktig ved samtidig hematuri, raskt fallende eGFR eller mistenkt glomerulonefritt. Dysmorfe erytrocytter, særlig akantocytter, og erytrocyttsylindre taler sterkt for glomerulær blødning. Spesifisiteten for glomerulær sykdom kan være 90 til 100 prosent, men sensitiviteten varierer og undersøkelsen er operatøravhengig [9].

Leukocyttsylindre kan ses ved interstitiell nefritt og pyelonefritt. Granulerte sylindre og tubulære epitelceller taler for tubulær skade, men er ikke sykdomsspesifikke. Et normalt sediment utelukker ikke membranøs nefropati, minimal change-nefropati, amyloidose eller diabetisk nyresykdom.

Trinn 5: Målrettet etiologisk utredning

Serologisk og hematologisk utredning skal styres av fenotypen, ikke rekvireres som en udifferensiert pakke.

Glomerulære sykdommer omfatter blant annet IgA-nefropati, membranøs nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmental glomerulosklerose, lupusnefritt, infeksiøs glomerulonefritt og vaskulittsykdommer [10].

Monoklonal gammopati og diskrepant proteinuri

Mistenk monoklonale lette kjeder når U-PCR er tydelig forhøyet, men U-ACR og urinstiks bare viser begrenset albuminuri. Et normalt resultat av serumelektroforese utelukker ikke en liten plasmacelleklon. Kombinasjonen av serum- og urinimmunfiksasjon samt frie lette kjeder øker sensitiviteten.

Monoklonal gammopati av renal signifikans (MGRS) innebærer at en liten B-celle- eller plasmacelleklon produserer et nefrotoksisk immunglobulin uten at kriteriene for behandlingskrevende malignitet trenger å være oppfylt. Diagnosen krever vanligvis nyrebiopsi med immunfluorescens og ofte elektronmikroskopi. Samtidig monoklonal gammopati av usikker signifikans (MGUS) og kronisk nyresykdom beviser ikke i seg selv MGRS, særlig ikke hos eldre, der begge tilstandene er vanlige [11].

AL-amyloidose bør vurderes ved nefrotisk proteinuri i kombinasjon med hjertesvikt, ortostatisme, perifer nevropati, karpaltunnelsyndrom, vekttap eller makroglossi. Nyrene er affisert hos omkring to tredjedeler ved diagnose, og manifestasjonen er ofte kraftig albuminuri. Histologisk påvisning og korrekt typing av amyloidet er nødvendig, fordi en påvist monoklonal komponent ikke alene fastslår AL-amyloidose [12].

Ultralyd og annen bildediagnostikk

Ultralyd av nyrer og urinveier er egnet ved:

• nedsatt eGFR uten kjent årsak,
• mistenkt avløpshinder,
• residiverende urinveisinfeksjoner eller stein,
• asymmetrisk nyrefunksjon,
• mistenkt polycystisk nyresykdom,
• planlegging før nyrebiopsi.

Normal nyrestørrelse utelukker ikke kronisk nyresykdom. Små, ekkogene nyrer taler for langvarig parenkymskade og reduserer ofte det diagnostiske utbyttet av biopsi.

Nyrebiopsi

Nyrebiopsi vurderes når histologien kan endre behandling eller prognostisk vurdering. Viktige indikasjoner er:

• nefrotisk syndrom uten åpenbar forklaring,
• proteinuri sammen med glomerulær hematuri,
• raskt fallende eGFR,
• mistenkt systemisk immunologisk nyresykdom,
• mistenkt MGRS eller amyloidose,
• vedvarende uttalt proteinuri av uklar årsak,
• diabetes med atypisk forløp.

Biopsi er særlig verdifull ved samtidig hematuri og proteinuri og ved nefrotisk syndrom. Risikoen og det diagnostiske utbyttet må veies individuelt, særlig ved avansert kronisk nyresykdom, koagulasjonsforstyrrelse eller vanskelig kontrollerbar hypertensjon [13].

Hos en person med diabetes taler raskt innsettende nefrotisk syndrom, aktivt sediment, raskt eGFR-tap, kort diabetesvarighet eller andre systemsymptomer for alternativ eller samtidig nyresykdom. I biopsiserier har en betydelig andel av personer med diabetes hatt ikke-diabetisk eller blandet nyresykdom [14].

Praktisk flytskjema

flowchart TD
A["Protein på urinstiks eller<br>forhøyet U-ACR"] --> B["Ta morgenprøve med U-ACR<br>og vurder forbigående årsaker"]
B --> C["Gjenta prøven når pasienten<br>er klinisk stabil"]
C -->|"Normalisert"| D["Forbigående albuminuri<br>Ingen diagnose av kronisk nyresykdom"]
C -->|"Vedvarende"| E["Ta U-PCR, urinsediment,<br>eGFR og serumalbumin"]
E --> F["Aktivt sediment, raskt eGFR-fall,<br>nefrotisk syndrom eller systemsymptomer"]
F -->|"Ja"| G["Rask kontakt med nefrolog<br>og målrettet serologi"]
F -->|"Nei"| H["Vurder diabetes, hypertensjon,<br>legemidler og systemsykdom"]
H --> I["Diskrepans mellom<br>U-PCR og U-ACR"]
I -->|"Ja"| J["Utred lette kjeder,<br>tubulær eller postrenal proteinuri"]
I -->|"Nei"| K["Klassifiser kronisk nyresykdom<br>etter årsak, eGFR og albuminuri"]
K --> L["Risikobasert behandling<br>og oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Vanlige årsaker

Diabetisk nyresykdom gir ofte gradvis økende albuminuri og senere fallende eGFR. Fravær av retinopati utelukker ikke diagnosen. I noen tilfeller faller eGFR uten uttalt albuminuri.

Hypertensjonsrelatert nyresykdom gir vanligvis lavgradig eller moderat albuminuri. Nefrotisk syndrom, aktivt sediment eller rask progresjon bør vekke mistanke om annen diagnose.

Fedmerelatert glomerulopati kan gi fokal segmental glomerulosklerose og betydelig proteinuri, iblant uten uttalt hypoalbuminemi.

Hjertesvikt kan forårsake eller forsterke albuminuri gjennom venøs stuvning, nevrohormonell aktivering og redusert nyreperfusjon. Albuminurien kan avta når sirkulasjonen stabiliseres.

Viktige mindre vanlige årsaker

Ortostatisk proteinuri er vanligst hos ungdom og unge voksne og er uvanlig etter 30 års alder. Den mistenkes når proteinuri foreligger på dagtid, men mangler i første morgenurin. Hos en eldre voksen bør annen nyresykdom søkes.

Behandling

Proteinuri skal ikke behandles isolert fra grunnsykdommen. Aktiv glomerulonefritt, MGRS og amyloidose krever spesifikk behandling, mens diabetes, hypertensjon og stabil albuminurisk kronisk nyresykdom primært behandles med kardiovaskulær og nyrebeskyttende terapi.

Generelle tiltak

• Behandle røyking, fedme, fysisk inaktivitet og dyslipidemi.
• Optimaliser glukosekontrollen uten å forårsake hypoglykemi.
• Begrens høyt saltinntak, særlig ved hypertensjon eller ødem.
• Unngå NSAID og reduser unødvendig eksponering for andre nefrotoksiske legemidler.
• Tilpass legemiddeldoser etter eGFR.
• Behandle hjertesvikt og væskeoverskudd.
• Sørg for vaksinasjoner og infeksjonsprofylakse når immunsuppressiv behandling planlegges.

Blodtrykksbehandling og hemming av renin-angiotensinsystemet

KDIGO 2021 foreslår (2B) for de fleste voksne med kronisk nyresykdom og hypertensjon et systolisk blodtrykk under 120 mmHg, forutsatt standardisert kontormåling og at målet tolereres. Målet kan ikke direkte anvendes på rutinemessig målte kontorverdier. Det må individualiseres ved ortostatisme, høy alder, skrøpelighet og omfattende komorbiditet [15].

ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere anbefales uavhengig av blodtrykk ved kronisk nyresykdom G1–G4 med A2–A3 og diabetes (1B) og ved A3 uten diabetes (1B), og foreslås ved A2 uten diabetes (2C) (KDIGO 2024) [16]. Dosen titreres til høyeste godkjente dose som tolereres. Kontroller kreatinin og kalium før oppstart og vanligvis innen én til to uker etter oppstart eller doseøkning. En begrenset initial kreatininstigning er forventet. Ved kreatininøkning over omkring 30 prosent bør volumstatus, NSAID-bruk, nyrearteriestenose, hypotensjon og andre årsaker vurderes før behandlingen avsluttes.

ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere skal ikke kombineres rutinemessig. Hos personer med diabetes og albuminuri reduserer hemming av renin-angiotensinsystemet risikoen for doblet serumkreatinin, og angiotensinreseptorblokkere har også vist redusert risiko for nyresvikt i metaanalyse [17].

SGLT2-hemmere

SGLT2-hemmere reduserer progresjon av kronisk nyresykdom også hos mange pasienter uten diabetes. I EMPA-KIDNEY reduserte empagliflozin 10 mg daglig risikoen for progresjon av nyresykdom eller kardiovaskulær død med 28 prosent, hazard ratio 0,72 med 95 prosents konfidensintervall 0,64 til 0,82. Effekten var tydelig hos pasienter med og uten diabetes og ved eGFR ned til 20 ml/min/1,73 m² [18].

Ved oppstart oppstår ofte et lite, hemodynamisk fall i eGFR. Det er vanligvis reversibelt og skal ikke forveksles med legemiddeltoksisitet. Gjør et midlertidig opphold ved faste, større kirurgi eller alvorlig akutt sykdom på grunn av risiko for ketoacidose og volumdeplesjon.

Dapagliflozin og empagliflozin brukes i dosen 10 mg én gang daglig for nyrebeskyttelse i de populasjonene der det respektive preparatet er godkjent. Svensk subsidiering, godkjent indikasjon og laveste eGFR for oppstart kan variere mellom preparater og endres over tid. Gjeldende svensk produktinformasjon må derfor kontrolleres.

Finerenon

Finerenon kan vurderes ved type 2-diabetes, eGFR minst 25 ml/min/1,73 m², vedvarende U-ACR minst 3 mg/mmol og normalt kalium til tross for høyeste tolererte dose ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker. I FIDELIO-DKD og FIGARO-DKD reduserte finerenon renale og kardiovaskulære hendelser, men økte risikoen for hyperkalemi [19].

Startdosen er 10 eller 20 mg én gang daglig avhengig av eGFR. Kalium og nyrefunksjon kontrolleres før oppstart og etter omkring fire uker. Samtidig behandling med sterke CYP3A4-hemmere er kontraindisert. Sterke og moderate CYP3A4-induktorer skal ikke brukes samtidig. Den svenske indikasjonen og subsidieringen kan være snevrere enn internasjonale retningslinjeanbefalinger.

Steroide mineralkortikoidreseptorantagonister reduserer proteinuri, men øker risikoen for hyperkalemi og akutt nyreskade når de legges til ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere. I en Cochrane-oversikt var effekten på nyresvikt, større kardiovaskulære hendelser og død usikker [20].

Doseoversikt

Nefrotisk syndrom

Behandle ødem med natriumrestriksjon og slyngediuretika. Ved uttalt diuretikaresistens kan sekvensiell nefronblokade være nødvendig under tett kontroll av elektrolytter, blodtrykk og nyrefunksjon. Albumininfusjon brukes restriktivt og hovedsakelig i utvalgte situasjoner.

Nefrotisk syndrom medfører økt risiko for venøs tromboembolisme, særlig ved membranøs nefropati og uttalt hypoalbuminemi. Den gjennomsnittlige insidensen av venøs tromboembolisme er anslått til omkring 10 prosent, men evidensen for rutinemessig antikoagulasjonsprofylakse er svak. I en systematisk oversikt over kohortstudier var større blødning ikke uvanlig, og ingen sikker nettogevinst kunne fastslås [21]. Beslutningen skal derfor veie serumalbumin, histologisk diagnose, tidligere trombose, immobilisering og individuell blødningsrisiko.

Årsaksspesifikk behandling

Immunsuppressiv behandling skal ikke startes utelukkende på grunn av proteinuriens størrelse. Histologisk diagnose, serologi, eGFR, sykdomsaktivitet og sannsynlighet for spontan remisjon må veies sammen. Behandlingsprinsippene er vesentlig forskjellige mellom for eksempel membranøs nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmental glomerulosklerose, IgA-nefropati, lupusnefritt og ANCA-vaskulitt [10].

MGRS og AL-amyloidose behandles med klonrettet hematologisk behandling. En liten monoklonal komponent skal ikke avfeies som betydningsløs når nyremanifestasjonen er progressiv [11,12].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingsintervaller

Oppfølgingen styres av årsak, eGFR, albuminurikategori, progresjonshastighet og komorbiditet. Antallet kontroller av eGFR og albuminuri per år nedenfor følger KDIGO 2024 [16].

Ved hver kontroll bør eGFR, U-ACR eller relevant proteinmål, blodtrykk og legemiddelbehandling vurderes. Kalium kontrolleres etter endring av ACE-hemmer, angiotensinreseptorblokker eller mineralkortikoidreseptorantagonist.

En endring i eGFR over 20 prosent eller en dobling av U-ACR overstiger vanligvis forventet biologisk variasjon og bør utredes [2]. En enkeltstående mindre endring skal derimot ikke automatisk føre til at nyrebeskyttende behandling avsluttes.

Behandlingsrespons

Avtakende albuminuri er assosiert med lavere fremtidig risiko for nyresvikt. I en metaanalyse med 693 816 deltakere var en 30-prosentig reduksjon av U-ACR over to år assosiert med omkring 22 prosent lavere risiko for nyresvikt etter korreksjon for målevariasjon. Den absolutte gevinsten var størst ved høy albuminuri [6].

Hos den enkelte pasient må endringer likevel tolkes forsiktig på grunn av biologisk variasjon. Vurder trenden over flere prøver sammen med eGFR, blodtrykk og klinisk tilstand.

Når nefrolog bør kontaktes

Rask eller akutt kontakt er begrunnet ved:

• raskt stigende kreatinin eller raskt fallende eGFR,
• erytrocyttsylindre eller sterk mistanke om glomerulonefritt,
• proteinuri med hemoptyse, purpura eller andre tegn på vaskulitt,
• mistenkt anti-GBM-sykdom,
• nefrotisk syndrom med alvorlige ødemer, trombose eller uttalt hypoalbuminemi,
• malign hypertensjon,
• mistenkt myelomatose, MGRS eller amyloidose.

Planlagt nefrologvurdering bør vurderes ved:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²,
• vedvarende A3-albuminuri, særlig hvis U-ACR er kraftig forhøyet,
• proteinuri i nefrotisk nivå,
• samtidig albuminuri og glomerulær hematuri,
• progresjon til tross for optimalisert behandling,
• uklar årsak,
• mistenkt arvelig nyresykdom,
• behandlingsrefraktær hypertensjon eller residiverende hyperkalemi.

For personer med eGFR under 60 ml/min/1,73 m² kan Kidney Failure Risk Equation brukes som støtte. Modellen med fire variabler bygger på alder, kjønn, eGFR og U-ACR og er validert internasjonalt, men skal brukes i den populasjonen og den tidsrammen den er utviklet for [22]. Risikoskårer erstatter ikke klinisk vurdering, særlig ikke ved aktiv inflammatorisk sykdom eller nefrotisk syndrom.

Prognostisk kommunikasjon

Forklar at albuminuri og eGFR beskriver ulike dimensjoner av nyrehelsen. En normal eGFR gjør ikke A3-albuminuri ufarlig, og en lav eGFR kan være prognostisk betydningsfull også uten albuminuri. Kombinasjonen av årsak, GFR-kategori og albuminurikategori gir den mest anvendelige risikoklassifiseringen [1,2].

En stigende U-ACR er et signal om økende renal og kardiovaskulær risiko. En fallende U-ACR under behandling er gunstig, men målet er ikke bare å forbedre en laboratorieverdi. Det overordnede målet er å forebygge nyresvikt, akutt nyreskade, hjertesvikt, kardiovaskulære hendelser og for tidlig død.

Kilder

1. Levin A et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney International 2024. PMID: 38519239
2. Iatridi F et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Children and Adults: a commentary from the European Renal Best Practice. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 39299913
3. Grams ME et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787795
4. Matsushita K et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes & Endocrinology 2015. PMID: 26028594
5. Viswanathan G, Upadhyay A. Assessment of proteinuria. Advances in Chronic Kidney Disease 2011. PMID: 21782130
6. Coresh J et al. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30635225
7. Sumida K et al. Conversion of Urine Protein-Creatinine Ratio or Urine Dipstick Protein to Urine Albumin-Creatinine Ratio for Use in Chronic Kidney Disease Screening and Prognosis: An Individual Participant-Based Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32658569
8. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. American Family Physician 2000. PMID: 11011862
9. Saha MK et al. Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35777984
10. Rovin BH et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021. PMID: 34556300
11. Leung N et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 30510265
12. Desport E et al. AL amyloidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012. PMID: 22909024
13. Fiorentino M et al. Renal Biopsy in 2015: From Epidemiology to Evidence-Based Indications. American Journal of Nephrology 2016. PMID: 26844777
14. Furuichi K et al. Clinico-pathological features of kidney disease in diabetic cases. Clinical and Experimental Nephrology 2018. PMID: 29564666
15. Cheung AK et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637203
16. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
17. Wang K et al. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality and Renal Outcomes in Patients with Diabetes and Albuminuria: a Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29794446
18. EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36331190
19. González-Juanatey JR et al. Cardiorenal benefits of finerenone: protecting kidney and heart. Annals of Medicine 2023. PMID: 36719097
20. Chung EYM et al. Aldosterone antagonists in addition to renin angiotensin system antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33107592
21. De Pascali F et al. Efficacy and safety of prophylactic anticoagulation in patients with primary nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 37713623
22. Tangri N et al. Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure: A Meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 26757465