Urinproduksjon og væskebalanse

Klinisk bakgrunn

Urinproduksjon er det raskest tilgjengelige målet på nyrefunksjon ved akutt nyreskade. Mens s-kreatinin stiger med forsinkelse og påvirkes av muskelmasse, volumstatus og tidligere verdier, gjenspeiler urinproduksjonen filtrasjonskapasiteten nær sanntid. KDIGOs klassifikasjon av akutt nyreskade fra 2012 integrerer derfor både kreatinin og urinproduksjon, og urinproduksjonen alene kan styre stadieinndelingen [1]. Kalkulatoren omregner et målt urinvolum i en definert oppsamlingsperiode til en vektjustert hastighet i mL/kg/time, som er den enheten KDIGOs terskler bygger på.

Beslutningen instrumentet tjener, er ikke bare å konstatere at pasienten er oligurisk, men å avgjøre om oligurien er uttalt og vedvarende nok til å oppfylle kriteriene for AKI stadium 1, 2 eller 3. Dette har direkte behandlingsmessig betydning: høyere AKI-stadium er assosiert med økt mortalitet og behov for nyreerstattende behandling, og stadiene styrer overvåkingsintensitet og dosejustering av renalt eliminerte legemidler.

Beregning av urinproduksjonshastighet

Kalkulatoren beregner den vektjusterte urinproduksjonshastigheten slik:

$$\text{Urinproduksjonshastighet} = \frac{\text{Urinvolum (mL)}}{\text{Kroppsvekt (kg)} \times \text{Oppsamlingsperiode (timer)}}$$

Resultatet uttrykkes i mL/kg/time. Urinvolumet er det totale volumet som er samlet opp i oppsamlingsperioden, for eksempel via urinkateter. Kroppsvekten skal være aktuell faktisk vekt, men ved uttalt fedme bør idealvekt vurderes for å unngå å klassifisere en pasient som oligurisk utelukkende på grunn av høy vekt (se Begrensninger).

Tersklene kommer fra KDIGOs retningslinjer for akutt nyreskade fra 2012, som oppsummerte og forente de tidligere RIFLE- og AKIN-kriteriene [1]. Urinproduksjonskriteriene bygger i sin tur på klinisk erfaring og dyremodeller snarere enn på empirisk utledede data, noe som er viktig å ha klart for seg når man tolker resultatene [2].

KDIGOs terskler for urinproduksjon ved AKI:

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et punktestimat av urinproduksjonshastigheten. Verdien i seg selv er ikke en diagnose, men en inngang til KDIGOs stadieinndeling, der både hastighet og varighet må være oppfylt samtidig.

En enkeltstående lav verdi over et kort tidsrom er ikke diagnostisk. Mandelbaum og medarbeidere viste i en stor retrospektiv studie av 14 526 intensivpasienter at mortalitetsrisikoen økte raskt når urinproduksjonen falt under 0,5 mL/kg/time, men at risikoen var særlig følsom for både grad og varighet når urinproduksjonen var under 0,3 mL/kg/time og observasjonsperioden kortere enn 5 timer [2]. Først når oligurien hadde vart i omkring 24 timer, ble mortalitetsrisikoen uavhengig av varigheten, noe som støtter KDIGOs valg av nettopp 24 timer som terskel for stadium 3.

Validering og ytelse

KDIGOs urinproduksjonskriterier er ikke utledet fra en bestemt kohort, men er en konsensusbasert syntese av tidligere klassifikasjonssystemer. Ytelsen er derfor evaluert indirekte i retrospektive studier snarere enn i prospektive valideringsstudier.

I en retrospektiv analyse av 390 voksne pasienter med septisk sjokk ved en medisinsk intensivavdeling ble sub-KDIGO-terskler undersøkt for å forutsi progresjon til AKI stadium 2 eller 3 [3]. Sammenhengende oliguri i 3 timer ga moderat prediktiv evne med AUC 0,73 (95 % KI 0,68 til 0,78), og 5 timers oliguri ga optimal treffsikkerhet på 82 % (95 % KI 79 % til 86 %). Dette tyder på at også kortere perioder med oliguri enn KDIGOs 6-timersgrense kan være klinisk meningsfulle i bestemte populasjoner, men resultatene er begrenset til pasienter med septisk sjokk og mangler ekstern validering.

Mandelbaum m.fl. fant i sin store MIMIC-II-kohort at den prediktive treffsikkerheten varierte lite på tvers av ulike kombinasjoner av terskler og observasjonsperioder for urinproduksjon, men at konturene for justert mortalitet og behov for nyreerstattende behandling viste et tydelig brudd ved 0,5 mL/kg/time [2]. Under dette nivået økte mortaliteten raskt med synkende urinproduksjon, mens urinproduksjon over 0,5 mL/kg/time bare marginalt påvirket mortaliteten.

Klein og medarbeidere oppsummerte i en narrativ oversikt at omkring 50 % av intensivpasientene rammes av minst én oliguriepisode i løpet av oppholdet, og at omkring 30 % oppfyller kriteriene for oligurisk AKI [4]. Oliguri uten samtidig kreatininøkning var assosiert med økt intensivmortalitet (8,8 %) sammenlignet med pasienter uten AKI (1,3 %), men lavere enn hos pasienter med både oliguri og kreatininøkning. Pasienter som oppfylte maksimalt AKI-stadium etter både urinproduksjons- og kreatininkriteriene, hadde betydelig høyere mortalitet (37,8 % ved 90 dager) enn de som ble klassifisert etter bare ett av kriteriene.

Begrensninger

Valg av vekt. Kalkulatoren bruker angitt kroppsvekt som nevner. Ved uttalt fedme fører faktisk kroppsvekt til at urinproduksjonshastigheten underestimeres i forhold til nyrefunksjonen, ettersom nyrestørrelse og muskelmasse ikke øker proporsjonalt med kroppsvekten. Idealvekt bør vurderes ved BMI over 30 for å unngå overdiagnostikk av AKI [4]. Ved ekstrem undervekt, for eksempel ved kakeksi, gjelder det motsatte problemet.

Diuretika. Furosemid og andre diuretika kan maskere oliguri ved å øke urinvolumet uten at nyrefunksjonen er intakt. Samtidig kan manglende diuretisk respons ved påvist hypovolemi eller hjertesvikt i seg selv være et tegn på nedsatt tubulær funksjon. De fleste studier av urinproduksjonskriterier har ikke justert for diuretikabruk, noe som begrenser tolkbarheten [4].

Volumstatus. Oliguri kan være en fysiologisk, reversibel respons på hypovolemi, smerte, kvalme eller postoperativ vasopressinfrigjøring, og trenger ikke gjenspeile nyreskade. Volumstatus er ikke systematisk rapportert i studiene bak KDIGOs kriterier, og korreksjon for volumekspansjon bedrer den prediktive evnen med hensyn til mortalitet [4]. En pasient som er hypovolem og oligurisk, skal rehydreres, ikke klassifiseres som AKI uten videre vurdering.

Målepresisjon. Måling av urinproduksjon forutsetter et fungerende urinkateter uten lekkasje eller blokkering. På sengeposter uten kateter er anslag fra urinflaske eller våte underlag en kilde til grove feil. Midlertidige avbrudd i målingen, for eksempel ved transport eller inngrep, kan gi villedende lave eller høye verdier avhengig av hvordan hullene håndteres.

Diskordans med kreatinin. Urinproduksjons- og kreatininkriteriene overlapper ikke alltid. En pasient kan være oligurisk uten kreatininøkning og omvendt. KDIGO klassifiserer AKI dersom minst ett av kriteriene er oppfylt, men klinisk håndtering må veie begge dimensjoner. Kalkulatoren erstatter ikke kreatinintrenden, den supplerer den.

Kilder

1. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012;120(4):c179-84. PMID: 22890468
2. Mandelbaum T, Lee J, Scott DJ m.fl. Empirical relationships among oliguria, creatinine, mortality, and renal replacement therapy in the critically ill. Intensive Care Med 2013;39(3):414-9. PMID: 23223822
3. Leedahl DD, Frazee EN, Schramm GE m.fl. Derivation of urine output thresholds that identify a very high risk of AKI in patients with septic shock. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(7):1168-74. PMID: 24789551
4. Klein SJ, Lehner GF, Forni LG m.fl. Oliguria in critically ill patients: a narrative review. J Nephrol 2018;31(6):855-62. PMID: 30298272