Pneumoni hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Pneumoni hos voksne er en akutt infeksjon i lungeparenkymet som vanligvis diagnostiseres ut fra nyoppståtte luftveissymptomer og et forenlig infiltrat ved bildediagnostikk. Samfunnservervet pneumoni dominerer, mens sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni har en annen mikrobiologi og krever større hensyn til resistensrisiko. Vurder alltid respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, sirkulasjon og mental status. Bruk CRB-65 eller CURB-65 som støtte for valg av omsorgsnivå, men identifiser alvorlig pneumoni separat med IDSA/ATS-kriteriene. Septisk sjokk med vasopressorbehov eller respirasjonssvikt som krever invasiv ventilasjon tilsier umiddelbar intensivbehandling [1].

Røntgen thorax er førstevalgsundersøkelse på sykehus. Lungeultralyd er et nyttig strålingsfritt alternativ hos en trenet undersøker, og CT thorax brukes ved vedvarende sterk mistanke til tross for negativ røntgen, mistanke om komplikasjoner eller diagnostisk usikkerhet. Mikrobiologisk prøvetaking bør styres av alvorlighetsgrad og av om resultatet kan endre behandlingen. Ved alvorlig pneumoni tas blodkultur, luftveisdyrkning, virus-PCR samt urinantigen for pneumokokker og legionella. Et lavt initialt prokalsitonin utelukker ikke bakteriell pneumoni og skal ikke alene brukes som grunnlag for å avstå fra antibiotika [1].

Empirisk behandling skal dekke pneumokokker. I Sverige styres valget av DS-CRB65: benzylpenicillin eller fenoksymetylpenicillin ved ikke-alvorlig pneumoni, mens cefotaksim pluss makrolid eller kinolon brukes ved alvorlig pneumoni. ATS/IDSA 2019 anbefaler betalaktam pluss makrolid, eller respiratorisk fluorokinolon, allerede ved ikke-alvorlig pneumoni på sykehus. Dekning mot MRSA eller Pseudomonas aeruginosa forbeholdes pasienter med tidligere funn av den aktuelle bakterien, nylig sykehusopphold med intravenøs antibiotika eller andre sterke, lokalt validerte risikofaktorer. Behandlingen skal revurderes etter 48 til 72 timer og smalnes inn. Behandlingstiden er 5–7 dager for de fleste, den korteste tiden når pasienten raskt blir klinisk stabil og feberfri. Legionellapneumoni behandles i 10 dager. Hydrokortison kan vurderes tidlig ved alvorlig samfunnservervet pneumoni på intensivavdeling, men anbefales ikke rutinemessig ved lett eller moderat pneumoni.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjoner og avgrensning

Pneumoni innebærer infeksjon i alveoler og tilgrensende lungeparenkym. Følgende kliniske kategorier er praktisk nyttige:

• Samfunnservervet pneumoni: debut utenfor sykehus eller tidlig etter innleggelse, uten at infeksjonen med rimelighet er ervervet under det aktuelle behandlingsforløpet.
• Sykehuservervet pneumoni: debut minst 48 timer etter innleggelse i sykehus, uten at infeksjonen ble vurdert å være i inkubasjon ved ankomst.
• Ventilatorassosiert pneumoni: debut mer enn 48 timer etter endotrakeal intubasjon.
• Aspirasjonspneumoni: infeksiøs pneumoni etter aspirasjon av kolonisert orofaryngealt eller gastrisk innhold.
• Aspirasjonspneumonitt: kjemisk lungeskade etter aspirasjon, ofte med plutselig hypoksemi og infiltrat, men uten primær bakteriell infeksjon.

Artikkelen omhandler hovedsakelig immunkompetente voksne. Uttalt nøytropeni, organtransplantasjon, avansert hivinfeksjon, hematologisk malignitet, pågående cytostatikabehandling eller langvarig betydelig immunsuppresjon endrer både differensialdiagnostikk og empirisk behandling og krever særskilt håndtering.

Forekomst og prognose

Insidensen av samfunnservervet pneumoni varierer mellom populasjoner, men angis internasjonalt til omtrent 1 til 25 tilfeller per 1 000 innbyggere per år. Risikoen stiger kraftig med alder og komorbiditet. Menn, personer med KOLS, hjerte- og karsykdom, diabetes, nyresvikt, leversykdom, nevrologisk sykdom, alkoholoverforbruk og nedsatt funksjonsevne er overrepresentert [2].

Omkring 20 til 40 prosent av diagnostiserte pasienter legges inn, avhengig av populasjon og helsesystem. Av innlagte pasienter trenger omtrent 5 til 10 prosent intensivbehandling. Mortaliteten er lav ved pneumoni som behandles poliklinisk, vanligvis under 1 prosent, men omkring 5 til 12 prosent blant innlagte og betydelig høyere ved septisk sjokk eller respirasjonssvikt som krever invasiv ventilasjon [2,3].

Samfunnservervet pneumoni medfører også langsiktig risiko. Etter sykehusinnleggelse ses økt mortalitet, funksjonsnedsettelse og kardiovaskulær sykelighet de påfølgende årene. En pneumoniepisode bør derfor betraktes som en markør for biologisk sårbarhet, ikke bare som en forbigående infeksjon [3].

Etiologi

Streptococcus pneumoniae er fortsatt den viktigste behandlingsbare bakterielle årsaken. Andre vanlige bakterier er Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus og Enterobacterales. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp. omtales gjerne samlet som atypiske bakterier fordi de ikke dekkes av betalaktamantibiotika [2,4].

Respiratoriske virus er vanlige, særlig influensa, RSV, metapneumovirus, rhinovirus og SARS-CoV-2. Virus kan være eneste årsak eller inngå i en blandingsinfeksjon. Ved alvorlig samfunnservervet pneumoni er pneumokokker, S. aureus, legionella og respiratoriske virus spesielt viktige. Blandingsinfeksjon med virus og bakterier forekommer hos omtrent 20 til 30 prosent i enkelte intensivpopulasjoner [4].

P. aeruginosa og MRSA forårsaker bare en mindre andel av all samfunnservervet pneumoni. Bred empirisk behandling av alle pasienter med helsetjenestekontakt fører derfor til betydelig overbehandling. Begrepet helsetjenesteassosiert pneumoni bør ikke alene styre antibiotikavalget. Den sterkeste enkeltstående risikofaktoren for resistent patogen er tidligere infeksjon eller kolonisering med samme organisme [1,5].

Klinisk bilde

Typisk presentasjon

Vanlige symptomer er:

• nyoppstått hoste, med eller uten purulent ekspektorat
• feber eller frysninger
• dyspné
• respirasjonsavhengige brystsmerter
• tretthet, hodepine og muskelsmerter
• forverring av underliggende KOLS, hjertesvikt eller annen kronisk sykdom.

Vanlige funn er takypné, hypoksemi, takykardi, feber, inspiratoriske knatrelyder, bronkial respirasjonslyd og dempning ved perkusjon. Enkeltsymptomer eller auskultasjonsfunn har begrenset diagnostisk treffsikkerhet. Kombinasjonen av luftveissymptomer, redusert allmenntilstand, fokale lungefunn og infiltrat ved bildediagnostikk styrker diagnosen [3].

Hos yngre voksne med normal temperatur, puls, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning og uten fokale auskultasjonsfunn er sannsynligheten for pneumoni lav. Dette gjelder ikke eldre og skrøpelige pasienter.

Eldre og skrøpelige pasienter

Eldre pasienter kan mangle feber og produktiv hoste. Delirium, fall, anoreksi, nedsatt funksjonsevne eller forverret grunnsykdom kan dominere. Opptil omkring en tredjedel av eldre pasienter med pneumoni kan være afebrile ved ankomst [3].

Takypné, nyoppstått hypoksemi og akutt konfusjon er spesielt viktige varselsignaler. Normalt leukocyttall utelukker ikke alvorlig infeksjon. Hypotermi og leukopeni kan tvert imot være tegn på alvorlig sykdom.

Kliniske holdepunkter for spesifikk etiologi

Etiologien kan ikke fastslås sikkert ut fra symptomer eller radiologisk mønster, men enkelte funn påvirker prøvetakingen:

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder umiddelbart:

1. Fri luftvei og evne til å beskytte den.
2. Respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og respirasjonsarbeid.
3. Blodtrykk, puls, perifer perfusjon og urinproduksjon.
4. Bevissthetsnivå og nyoppstått konfusjon.
5. Tegn på sepsis, pleuravæske eller annen komplikasjon.
6. Habituell oksygenmetning, behandlingsbegrensninger og pasientens vanlige funksjonsnivå.

Blodgass tas ved uttalt hypoksemi, mistenkt karbondioksidretensjon, alvorlig dyspné, sirkulatorisk påvirkning eller behov for avansert respirasjonsstøtte. Laktat analyseres ved mistenkt sepsis eller hypoperfusjon.

På sykehus inngår vanligvis blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin og leverprøver. Trombocytopeni, leukopeni, uremi og hypoksemi bidrar til vurderingen av alvorlighetsgrad. CRP er uspesifikk, men en fallende verdi sammen med klinisk bedring støtter behandlingsrespons.

Bildediagnostikk

Røntgen thorax er førstevalgsmetode for å bekrefte diagnosen hos pasienter som oppsøker akuttmottak eller trenger sykehusinnleggelse. Funn kan være fokal eller multifokal konsolidering, interstitielle infiltrater eller pleuravæske. Radiologisk utseende kan ikke pålitelig skille bakteriell fra viral eller atypisk pneumoni [3].

En initial røntgen kan være negativ tidlig i forløpet, ved dehydrering eller ved teknisk begrenset mobil undersøkelse. Ved sterk klinisk mistanke bør behandlingen ikke utsettes. Gjenta røntgen eller ta CT thorax.

CT thorax er spesielt verdifull ved:

• sterk mistanke til tross for negativ eller vanskelig tolkbar røntgen thorax
• mistenkt lungeabscess, nekrotiserende pneumoni eller empyem
• mistenkt lungetumor eller fremmedlegeme
• residiverende infiltrat i samme lapp
• manglende bedring til tross for korrekt initial behandling
• kompliserte infiltrater hos immunsupprimert pasient.

Lungeultralyd kan påvise subpleurale konsolideringer, dynamiske luftbronkogram og pleuravæske. En metaanalyse med 6 702 voksne fant en samlet sensitivitet på 92 prosent og spesifisitet på 94 prosent, men metoden er operatøravhengig og overser sentrale forandringer som ikke når pleura [6]. Den er særlig nyttig hos sengeliggende eller gravide pasienter, på intensivavdeling og ved gjentatte vurderinger av pleuravæske.

Vurdering av alvorlighetsgrad og omsorgsnivå

CRB-65 og CURB-65

Hvert kriterium gir 1 poeng:

Praktisk tolkning:

• 0 poeng: poliklinisk behandling er ofte mulig dersom oksygenmetning, komorbiditet og sosial situasjon tillater det.
• 1 poeng: individuell vurdering, lav terskel for vurdering på sykehus.
• 2 poeng: vurder sykehusinnleggelse.
• 3 poeng eller mer: høy risiko, vurder overvåking eller intensivbehandling. CRB-65 gir høyst 4 poeng og CURB-65 høyst 5 poeng.

Det svenske handlingsprogrammet anbefaler siden 2024 DS-CRB65, der CRB-65 suppleres med D (alvorlig grunnsykdom: kjent hjertesvikt, lungesykdom, nyresykdom, leversykdom, nevrologisk eller cerebrovaskulær sykdom eller aktuell malignitet) og S (oksygenmetning under 90 prosent). Tolkningen er 0 poeng poliklinisk behandling, 1 poeng poliklinisk behandling eller sykehusinnleggelse, 2–3 poeng sykehusinnleggelse som hovedregel og 4–6 poeng der intensivbehandling bør vurderes. DS-CRB65 styrer også det empiriske antibiotikavalget i Sverige [7].

Pneumonia Severity Index (PSI) er bedre validert for 30-dagersmortalitet og identifiserer flere lavrisikopasienter, men er mer omstendelig. Alle mortalitetsskårer har høy negativ, men lav positiv prediktiv verdi. De skal ikke erstatte klinisk vurdering [8].

CRB-65 og CURB-65 er mindre egnet til å avgjøre behov for intensivbehandling. De kan undervurdere alvorlig sykdom hos unge pasienter med uttalt hypoksemi.

IDSA/ATS-kriterier for alvorlig samfunnservervet pneumoni

Alvorlig pneumoni foreligger ved minst ett hovedkriterium eller minst tre bikriterier [1,9].

Hovedkriterier:

• invasiv mekanisk ventilasjon
• septisk sjokk med vasopressorbehov.

Bikriterier:

• respirasjonsfrekvens minst 30 per minutt
• PaO2/FiO2 høyst 250
• multilobære infiltrater
• nyoppstått konfusjon
• urea minst 7,1 mmol/l
• leukocytter under 4,0 x 10^9/l
• trombocytter under 100 x 10^9/l
• kjernetemperatur under 36 °C
• hypotensjon som krever aggressiv væskebehandling.

Kriteriene skal brukes dynamisk. Pasienter kan forverres etter en initialt stabil presentasjon, og forsinket overflytting til intensivavdeling er assosiert med dårligere prognose. Gjenta derfor vurderingen etter væske, oksygen og oppstartet antibiotika.

flowchart TD
A["Mistenkt pneumoni<br>kontroller vitale parametere og oksygenmetning"] --> B["Septisk sjokk eller respirasjonssvikt<br>som krever invasiv ventilasjon"]
B -->|"Ja"| C["Intensivbehandling straks<br>dyrkning og antibiotika umiddelbart"]
B -->|"Nei"| D["Bekreft med røntgen thorax<br>eller lungeultralyd"]
D --> E["Beregn CRB-65 eller CURB-65<br>og vurder komorbiditet"]
E --> F["Minst tre IDSA/ATS-bikriterier<br>eller raskt progredierende svikt"]
F -->|"Ja"| G["Overvåking eller intensivbehandling<br>utvidet mikrobiologisk diagnostikk"]
F -->|"Nei"| H["Velg poliklinisk behandling eller sengepost<br>ut fra helhetsvurdering"]
H --> I["Revurder etter 48 til 72 timer<br>smalne inn eller utred behandlingssvikt"]

Mikrobiologisk diagnostikk

Poliklinisk behandling

Rutinemessig sputumdyrkning eller blodkultur er ikke nødvendig ved ukomplisert pneumoni som behandles poliklinisk. Virus-PCR er relevant når resultatet påvirker antiviral behandling, smittevern eller isolering.

Sykehusinnleggelse

Prøvetakingen bør gjøres før antibiotika når det kan skje uten å forsinke behandlingen.

Ta blodkultur og sputumdyrkning ved:

• alvorlig samfunnservervet pneumoni
• empirisk behandling mot MRSA eller P. aeruginosa
• tidligere funn av MRSA eller P. aeruginosa
• sykehusinnleggelse med intravenøs antibiotika de siste 90 dagene
• kavitasjon, empyem, aspleni eller uttalt immunsuppresjon
• behandlingssvikt.

Blodkultur har lavt utbytte ved ukomplisert pneumoni, ofte 2 til 9 prosent, men utbyttet øker ved alvorlig sykdom og bakteriemi. En sputumprøve bør kvalitetsvurderes fordi spytt og kolonisering lett feiltolkes. Endotrakealt aspirat tas hos alle intuberte pasienter [1,4].

Urinantigen for legionella og pneumokokker anbefales først og fremst ved alvorlig pneumoni. Legionellaprøve tas også ved relevant reise, mistenkt utbrudd, hyponatremi eller annen sterk klinisk mistanke. Legionella-urinantigen påviser hovedsakelig L. pneumophila serogruppe 1, slik at en negativ test ikke utelukker andre legionellaarter eller serogrupper [1].

PCR for influensa, SARS-CoV-2 og ved behov RSV tas når virus sirkulerer eller resultatet påvirker smittevern og behandling. Multipleks-PCR fra nedre luftveier kan gi tidligere patogenfunn og resistensmarkører ved alvorlig pneumoni. Randomiserte studier viser kortere tid til adekvat behandling, men så langt ingen sikker mortalitetsgevinst. Resultatet må tolkes sammen med bakteriemengde, dyrkning og sannsynlig kolonisering [10].

Biomarkører

Et initialt lavt prokalsitonin skal ikke brukes som grunnlag for å avstå fra antibiotika ved klinisk og radiologisk bekreftet pneumoni. Sensitiviteten for bakteriell etiologi varierer betydelig, blant annet ved atypiske bakterier og tidlig infeksjon [1].

Serielle prokalsitoninmålinger kan derimot støtte seponering av antibiotika når optimal behandlingstid er usikker. En metaanalyse av akutte luftveisinfeksjoner viste 2,4 dager kortere antibiotikaeksponering og færre antibiotikarelaterte bivirkninger uten økt behandlingssvikt [11]. Nyere data viser at også en CRP-basert algoritme kan redusere antall antibiotikadøgn, men sikkerhetsgrunnlaget er svakere, og klinisk stabilitet skal veie tyngst [12].

Differensialdiagnoser

Ved manglende bedring skal diagnosen revurderes. Kontroller etterlevelse, antibiotikadose, resistens, obstruert bronkus, empyem, abscess, bakteriemi og ekstrapulmonalt infeksjonsfokus.

Behandling

Initiale tiltak

Gi oksygen ved hypoksemi. Hos de fleste tilstrebes en oksygenmetning på minst 93 prosent, og oksygen gis som hovedregel ikke dersom metningen på romluft er over 96 prosent [7]. Ved kjent risiko for hyperkapnisk respirasjonssvikt brukes vanligvis 88 til 92 prosent i påvente av blodgass.

Behandle sepsis etter vanlige prinsipper med gjentatte små væskeboluser og tette kontroller av sirkulasjon, oksygenering og lungestuvning. Vasopressor gis ved vedvarende hypotensjon etter adekvat væsketilførsel. Tromboseprofylakse, væskebalanse, ernæring, mobilisering og behandling av dekompensert komorbiditet er viktig.

Ved hypoksemisk svikt kan high-flow nesekateter brukes, særlig når hypoksemi dominerer uten uttalt hyperkapni. Non-invasiv ventilasjon er først og fremst aktuelt ved samtidig KOLS-eksaserbasjon, kardiogent lungeødem eller tydelig økt respirasjonsarbeid. Behandlingen må ikke forsinke intubasjon ved tiltagende utmattelse, sjokk, bevissthetspåvirkning eller sviktende gassutveksling [13].

Når antibiotika skal gis

Ved radiologisk bekreftet samfunnservervet pneumoni gis empirisk antibiotikabehandling selv om virus-PCR er positiv eller prokalsitonin er lavt, fordi bakteriell blandingsinfeksjon initialt ikke sikkert kan utelukkes [1].

Ved lett, mistenkt bakteriell pneumoni som behandles poliklinisk, bør antibiotika startes samme dag. Ved sepsis, alvorlig pneumoni eller sirkulatorisk påvirkning tas dyrkningsprøver umiddelbart og antibiotika gis så raskt som mulig, uten å avvente bildediagnostikk dersom dette ville medføre relevant forsinkelse.

Empirisk antibiotikabehandling ved samfunnservervet pneumoni

Svensk empirisk behandling styres av DS-CRB65 i henhold til handlingsprogrammet fra Svenska Infektionsläkarföreningen 2024. All empirisk behandling skal ha effekt mot S. pneumoniae, og rutinemessig dekning av atypiske bakterier er bare indisert ved alvorlig pneumoni [7]:

Ved mistenkt smitte med M. pneumoniae i Sørøst-Asia eller med C. psittaci gis doksysyklin 200 mg × 1 gjennom hele behandlingen [7].

Neste tabell oppsummerer internasjonalt anbefalte voksendoser (hovedsakelig ATS/IDSA 2019) ved normal nyre- og leverfunksjon. Antibiotikavalg skal tilpasses lokal resistenssituasjon, allergi, dyrkningsfunn og svensk anbefaling. Svensk praksis bruker ofte smalere betalaktamantibiotika enn amerikanske retningslinjer, særlig ved pneumokokkpneumoni. Følg derfor gjeldende regionale Strama-anbefalinger når de avviker.

Poliklinisk behandling

I Sverige gis ved DS-CRB65 0–1 primært fenoksymetylpenicillin 1 g tre ganger daglig, og ved kronisk lungesykdom amoksicillin 750 mg tre ganger daglig [7]. Internasjonalt (ATS/IDSA 2019) er amoksicillin 1 g tre ganger daglig et veldokumentert alternativ hos voksne uten betydelig komorbiditet eller resistensrisiko [1]. Doksysyklin 200 mg én gang første døgn, deretter 100 mg én gang daglig, er et alternativ ved penicillinallergi eller mistenkt atypisk etiologi [7]. Makrolidmonoterapi bør unngås der pneumokokkenes makrolidresistens er betydelig [1].

Ved kronisk hjerte-, lunge-, lever- eller nyresykdom, diabetes, malignitet, alkoholavhengighet eller aspleni anbefaler internasjonale retningslinjer amoksicillin-klavulansyre pluss makrolid eller doksysyklin. Respiratorisk fluorokinolon kan brukes når andre alternativer ikke er egnet, men bør reserveres med tanke på resistensseleksjon, Clostridioides difficile, sene-, nerve- og karbivirkninger samt QT-forlengelse.

Sykehusbehandling uten behov for intensivbehandling

I Sverige gis ved DS-CRB65 2–3 benzylpenicillin 3 g tre til fire ganger daglig intravenøst, med fire doser ved sviktende organfunksjon. Cefotaksim 2 g tre ganger daglig brukes ved sykdomsdebut i tilknytning til influensa eller ved penicillinallergi type 1, og rutinemessig dekning av atypiske bakterier anbefales ikke ved ikke-alvorlig pneumoni [7]. I ATS/IDSA 2019 er standardregimet betalaktam, for eksempel ceftriakson eller cefotaksim, pluss makrolid [1]. Respiratorisk fluorokinolon som monoterapi er et alternativ i internasjonale retningslinjer, men bør brukes restriktivt.

Randomiserte studier taler for noe mindre klinisk behandlingssvikt når empirisk dekning mot atypiske bakterier inngår, uten sikkert påvist forskjell i mortalitet [14]. Direkte sammenligning mellom betalaktam pluss makrolid og betalaktam pluss fluorokinolon bygger hovedsakelig på observasjonsdata. Disse gir ingen sikker støtte for fluorokinolonkombinasjon fremfor makrolidkombinasjon [15].

Alvorlig samfunnservervet pneumoni

Gi betalaktam pluss makrolid. I henhold til svensk handlingsprogram gis ved DS-CRB65 4–6 eller intensivbehandling cefotaksim 2 g tre ganger daglig pluss makrolid (for eksempel erytromycin 1 g tre ganger daglig) eller pluss levofloksacin 750 mg eller moksifloksacin 400 mg én gang daglig. Ved kronisk lungesykdom erstattes cefotaksim av piperacillin-tazobaktam 4 g fire ganger daglig [7]. Et vanlig internasjonalt alternativ er ceftriakson 2 g intravenøst én gang daglig pluss azitromycin 500 mg én gang daglig. Betalaktam pluss respiratorisk fluorokinolon brukes når makrolid ikke er egnet.

Ved alvorlig pneumoni har observasjonsdata vist lavere mortalitet med betalaktam pluss makrolid enn med betalaktam pluss fluorokinolon, men evidensens sikkerhet er lav [13]. Monoterapi anbefales ikke initialt ved alvorlig pneumoni.

Når bredere dekning er nødvendig

Vurder empirisk behandling mot P. aeruginosa eller MRSA ved:

• tidligere luftveisdyrkning med den aktuelle bakterien, særlig siste år
• sykehusinnleggelse med intravenøs antibiotika de siste 90 dagene
• bronkiektasier eller annen uttalt strukturell lungesykdom
• trakeostomi
• gjentatte brede antibiotikakurer
• alvorlig respirasjonssvikt i kombinasjon med flere risikofaktorer for resistens
• lokalt dokumentert høy forekomst.

En systematisk oversikt fant sterkest assosiasjon for tidligere infeksjon eller kolonisering, med oddsratio 5,58. Antibiotikabruk, kronisk lungesykdom, tidligere sykehusinnleggelse, sykehjemsopphold og lavt funksjonsnivå hadde svakere assosiasjoner [5]. Sykehjemsopphold alene tilsier ikke automatisk bred behandling.

Ved Pseudomonas-risiko brukes et antipseudomonalt betalaktam, for eksempel piperacillin-tazobaktam, cefepim eller meropenem. Ved MRSA-risiko legges linezolid til, som i henhold til svensk handlingsprogram 2024 har erstattet vankomycin som førstevalg ved MRSA-pneumoni [7]. Vankomycin er et likeverdig alternativ i ATS/IDSA 2019 [1]. Ta adekvate dyrkningsprøver og legg en plan for seponering innen 48 til 72 timer dersom mikrobiologi og forløp ikke støtter resistent patogen.

Aspirasjon

Skill aspirasjonspneumonitt fra aspirasjonspneumoni. Ved observert aspirasjon med brå hypoksemi, men rask bedring innen 24 til 48 timer, er antibiotikabehandling ofte ikke nødvendig. Vedvarende feber, leukocytose, purulent ekspektorat og persisterende infiltrat taler mer for bakteriell aspirasjonspneumoni.

Rutinemessig tillegg av metronidazol eller klindamycin anbefales ikke ved ukomplisert samfunnservervet aspirasjonspneumoni. I en kohort med 3 999 pasienter ga utvidet anaerob dekning ingen mortalitetsgevinst, men økte risikoen for C. difficile-kolitt [16]. Spesifikk anaerob dekning er rimelig ved lungeabscess, empyem eller nekrotiserende infeksjon.

Gjør svelgevurdering, legemiddelgjennomgang og vurdering av munnhelse. Korriger sedering, dysfagi, refluks og uhensiktsmessig leie ved måltider for å redusere risikoen for tilbakefall.

Viral pneumoni

Ved influensapositiv pneumoni hos innlagt pasient gis antiviral behandling selv om symptomene har vart mer enn 48 timer. Antibiotika gis initialt dersom bakteriell blandingsinfeksjon ikke sikkert kan utelukkes, men bør revurderes når dyrkninger, inflammasjonsforløp og klinisk utvikling taler for ren virusinfeksjon [1].

Ved SARS-CoV-2-infeksjon er samtidig bakteriell infeksjon ved ankomst relativt uvanlig, i tidlige sammenstillinger omkring 3,5 prosent. Antibiotika skal derfor ikke gis rutinemessig bare på grunn av infiltrat og høy CRP. Sekundær bakteriell infeksjon blir vanligere ved langvarig intensivbehandling [17].

Kortikosteroider

Kortikosteroider anbefales ikke rutinemessig ved lett eller moderat samfunnservervet pneumoni. Unntak er annen etablert indikasjon, for eksempel KOLS-eksaserbasjon, astma eller vasopressoravhengig septisk sjokk.

Ved alvorlig samfunnservervet pneumoni på intensivavdeling har evidensgrunnlaget endret seg. I CAPE COD-studien reduserte tidlig hydrokortison 28-dagersmortaliteten fra 11,9 til 6,2 prosent. Hydrokortison ble gitt som 200 mg intravenøst per døgn i 4 eller 7 dager, etterfulgt av nedtrapping til totalt 8 eller 14 dagers behandling. Behovet for intubasjon og nyoppstartet vasopressorbehandling ble redusert, mens insulinbehovet økte [18].

En metaanalyse av ti randomiserte studier fant lavere mortalitet med kortikosteroider ved alvorlig pneumoni, hovedsakelig drevet av hydrokortison. Tilsvarende gevinst var ikke sikkert påvist for metylprednisolon, deksametason eller prednisolon [19]. Hydrokortison kan derfor vurderes tidlig hos pasienter med alvorlig samfunnservervet pneumoni som trenger intensivbehandling, etter vurdering av blødningsrisiko, hyperglykemi, influensa, immunsuppresjon og andre kontraindikasjoner.

I henhold til svensk handlingsprogram bør hydrokortison vurderes når samtlige kriterier er oppfylt: voksen med alvorlig samfunnservervet pneumoni uavhengig av septisk sjokk, behandling på intensivavdeling, intermediæravdeling eller tilsvarende omsorgsnivå, og behov for invasiv eller non-invasiv ventilasjon eller high-flow med FiO2 minst 50 prosent (B I). Behandlingen startes innen 24 timer fra kriteriene er oppfylt, og standarddosen er hydrokortison 200 mg intravenøst per døgn som kontinuerlig infusjon eller 50 mg fire ganger daglig i 4 dager. Anbefalingen gjelder ikke ved immunsuppresjon, aspirasjonspneumoni, pågående steroidbehandling eller infeksjon med SARS-CoV-2, MERS eller influensa [7].

Behandlingstid og overgang til peroral behandling

I henhold til svensk handlingsprogram anbefales 5–7 dagers behandling for de fleste pasienter, den korteste tiden for dem som raskt blir klinisk stabile og feberfrie. Pneumoni forårsaket av Legionella spp. behandles i 10 dager [7]. ATS/IDSA 2019 angir minst fem dagers behandling og til pasienten er klinisk stabil [1]. Klinisk stabilitet innebærer i praksis:

• temperatur høyst 37,8 °C
• puls høyst 100 per minutt
• respirasjonsfrekvens høyst 24 per minutt
• systolisk blodtrykk minst 90 mm Hg
• adekvat oksygenmetning uten økende oksygenbehov
• normal eller gjenopprettet mental status
• evne til å spise og ta perorale legemidler.

En randomisert studie viste at tre dagers amoksicillin var likeverdig med åtte dager hos nøye utvalgte innlagte pasienter med tydelig bedring etter tre døgn. Resultatet støtter stabilitetsstyrt kort behandling, men skal ikke generaliseres til alvorlig eller komplisert pneumoni [20].

Lengre behandling er nødvendig ved lungeabscess, empyem, nekrotiserende pneumoni, bakteriemi med S. aureus, endokarditt, ekstrapulmonalt fokus, legionella med alvorlig forløp eller langsom klinisk respons. Overgang fra intravenøs til peroral behandling gjøres så snart pasienten er hemodynamisk stabil, bedres klinisk og kan absorbere tabletter.

Sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni

Mistenk sykehuservervet pneumoni ved nyoppstått eller progredierende infiltrat minst 48 timer etter innleggelse sammen med feber, purulent luftveissekret, leukocytose eller leukopeni og forverret oksygenering. Alternative diagnoser som atelektase, aspirasjon, lungeødem, ARDS og lungeemboli er vanlige.

Ta blodkultur og prøve fra nedre luftveier før antibiotika dersom dette ikke forsinker behandlingen. Endotrakealt aspirat er vanligvis tilstrekkelig ved ventilatorassosiert pneumoni. Bronkoskopisk prøvetaking har ikke vist seg å bedre sentrale utfall sammenlignet med ikke-bronkoskopisk prøvetaking og forbeholdes diagnostisk usikkerhet eller spesielle problemstillinger [21].

Empirisk behandling velges ut fra lokalt antibiogram, tidligere dyrkninger og resistensrisiko. Uten risiko for multiresistente bakterier kan ceftriakson, cefotaksim eller aminopenicillin med betalaktamasehemmer være tilstrekkelig. Ved risiko for Pseudomonas eller multiresistente gramnegative bakterier brukes for eksempel piperacillin-tazobaktam, cefepim eller meropenem. MRSA-dekning legges til når risikofaktorer og lokal epidemiologi tilsier det.

Kombinasjonsbehandling mot gramnegative bakterier forbeholdes hovedsakelig septisk sjokk i kombinasjon med tydelig resistensrisiko. Behandlingen smalnes inn når dyrkningssvar foreligger. Sju dagers behandling er som regel tilstrekkelig ved god klinisk respons, også ved ventilatorassosiert pneumoni [21].

Komplikasjoner

Parapneumonisk pleuravæske og empyem

Gjør lungeultralyd og diagnostisk pleurapunksjon ved mer enn minimal fri væske eller ved vedvarende sepsis. Analyser pH umiddelbart i blodgass-sprøyte samt glukose, laktatdehydrogenase, celler, Gram-farging og dyrkning.

Drenasje er indisert ved puss, positiv dyrkning eller Gram-farging, lokulasjoner eller pH i pleuravæsken under 7,2 [7]. Ved utilstrekkelig drenasje er thoraxkirurgisk vurdering nødvendig, og iblant intrapleural fibrinolytisk behandling.

Lungeabscess og nekrotiserende pneumoni

Mistenk ved kavitasjon, illeluktende ekspektorat, langtrukkent feberforløp eller manglende respons. Ta CT thorax og utvidet mikrobiologisk diagnostikk. Behandlingen er lengre enn ved ukomplisert pneumoni og skal dekke sannsynlige anaerober og andre påviste patogener. Bronkoskopi vurderes for å utelukke fremmedlegeme eller tumorobstruksjon.

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Feber og sirkulatorisk påvirkning bedres ofte innen 48 til 72 timer. Hoste, dyspné og tretthet kan vedvare i flere uker. Radiologiske infiltrater forsvinner langsommere enn symptomene, særlig hos eldre, røykere og pasienter med multilobær pneumoni.

Klinisk forverring eller manglende stabilisering etter 48 til 72 timer krever systematisk revurdering av diagnose, etiologi, komplikasjoner og behandling. Økende oksygenbehov, nyoppstått hypotensjon, forverret mental status eller stigende laktat er alarmsymptomer uavhengig av CRP-utviklingen.

Kontroll og kontrollrøntgen

Tidlig kontroll eller telefonoppfølging bør organiseres for skrøpelige pasienter, ved betydelig komorbiditet eller usikker sosial situasjon. Pasienten skal søke akutt hjelp ved økende dyspné, cyanose, konfusjon, sterke brystsmerter, hemoptyse, manglende evne til å drikke eller manglende bedring.

Rutinemessig kontrollrøntgen er ikke nødvendig hos alle som kommer seg som forventet. Kontroll etter omtrent 6 til 8 uker er rimelig ved:

• vedvarende eller tilbakevendende symptomer
• hemoptyse eller vekttap
• røyking eller økt risiko for lungekreft
• alder over cirka 50 år
• residiverende infiltrater på samme sted
• mistenkt obstruksjon eller avvikende radiologisk mønster.

I en kohort med 3 398 pasienter ble lungekreft diagnostisert hos 1,1 prosent innen 90 dager og 2,3 prosent innen fem år. Risikoen var tydelig konsentrert hos personer over 50 år, menn og røykere [22].

Sekundærforebygging

Etter pneumoni som har krevd sykehusinnleggelse bør følgende vurderes:

• røykeslutt
• vaksinasjon mot influensa, covid-19 og pneumokokker i henhold til gjeldende svenske anbefalinger
• optimalisering av KOLS, astma, hjertesvikt og diabetes
• ernæringsvurdering og mobilisering
• svelgeutredning etter aspirasjon eller ved nevrologisk sykdom
• munnhelse og legemiddelgjennomgang
• rehabilitering ved vedvarende funksjonsnedsettelse.

Svenske vaksinasjonsanbefalinger og subsidieringsordninger kan avvike fra internasjonale retningslinjer og skal kontrolleres mot gjeldende nasjonal informasjon.

Kilder

1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
2. Eshwara VK et al. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 32461392
3. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America 2018. PMID: 30296998
4. Carugati M et al. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32242314
5. Nakagawa N et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2025. PMID: 40107661
6. Desai D et al. Lung Ultrasonography Accuracy for Diagnosis of Adult Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38921063
7. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni. Reviderat 2024, version 2 2025-02-13. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni, läst 2026-09-27
8. Loke YK et al. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010. PMID: 20729235
9. Marti C et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012. PMID: 22839689
10. de Albuquerque Pessoa dos Santos Y et al. Impact of syndromic molecular diagnostics on antimicrobial adequacy and time to therapy in critically ill patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2025. PMID: 40847360
11. Schuetz P et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29025194
12. Duijkers R et al. Biomarker guided antibiotic stewardship in community acquired pneumonia: A randomized controlled trial. PLOS ONE 2024. PMID: 39163362
13. Martin-Loeches I et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 37012484
14. Eljaaly K et al. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28576117
15. Vardakas KZ et al. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 27965070
16. Bai AD et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
17. Sieswerda E et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19: an evidence based guideline. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33010444
18. Dequin PF et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36942789
19. See XY et al. Impact of different corticosteroids on severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2024. PMID: 38262670
20. el Moussaoui R et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006. PMID: 16763247
21. Rademacher J et al. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia: Update 2024. Infection 2024. PMID: 39115698
22. Tang KL et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21518934