Pyelonefritt og urosepsis

Sammendrag

Akutt pyelonefritt er en bakteriell infeksjon i nyreparenkym og nyrebekken. Diagnosen bør mistenkes ved feber eller påvirket allmenntilstand kombinert med flankesmerter, bankeømhet over nyrelosjen og funn som taler for urinveisinfeksjon. Feber og symptomer fra nedre urinveier kan likevel mangle. Urindyrking skal tas før antibiotika hos alle pasienter, men behandlingen må ikke forsinkes ved sepsis eller sirkulatorisk ustabilitet [1].

Urosepsis innebærer sepsis med sannsynlig eller verifisert fokus i urinveiene. Sepsis defineres som livstruende organdysfunksjon forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Diagnosen krever altså mer enn feber, takykardi og leukocytose. Septisk sjokk foreligger når vasopressor er nødvendig for å opprettholde et middelarterietrykk på minst 65 mm Hg og laktat er over 2 mmol/L til tross for at hypovolemi er korrigert [2].

De viktigste umiddelbare spørsmålene er:

1. Foreligger sepsis, sjokk eller annen organdysfunksjon?
2. Foreligger avløpshinder, vanligvis ureterstein med hydronefrose?
3. Trenger pasienten intravenøs antibiotika og sykehusbehandling?
4. Er det risiko for resistente bakterier?
5. Er diagnosen usikker, eller foreligger en komplikasjon, for eksempel abscess eller emfysematøs pyelonefritt?

Obstruert infisert urinvei er en akutt urologisk tilstand. Antibiotika uten avlastning er da utilstrekkelig. Urolog skal kontaktes umiddelbart for perkutan nefrostomi eller ureterstent. I en svensk kohort med samfunnservervet urosepsis var 30 dagers mortalitet 14 prosent. Radiologisk påvist urinveispatologi og inadekvat empirisk antibiotika var de tydeligste risikofaktorene for død [3].

Ukomplisert pyelonefritt hos en sirkulatorisk stabil, ikke-gravid voksen som kan ta peroral behandling, kan ofte håndteres poliklinisk. Innleggelse er nødvendig ved sepsis, mistenkt obstruksjon, graviditet, betydelig komorbiditet, oppkast, sterke smerter, nedsatt nyrefunksjon, usikker etterlevelse eller utilstrekkelig sosial trygghet.

Bildediagnostikk er ikke rutinemessig nødvendig ved en første ukomplisert episode med typisk klinisk bilde. CT er førstevalg ved mistenkt komplisert pyelonefritt. Ultralyd kan raskt vise hydronefrose, men utelukker ikke ureterstein, fokal bakteriell nefritt eller nyreabscess [4,5].

Empirisk antibiotika velges ut fra sykdomsgrad, tidligere dyrkningsfunn, antibiotikaeksponering, kontakt med helsetjenesten, urologiske inngrep, nyrefunksjon og lokal resistenssituasjon. Behandlingen skal smalnes inn når dyrkningssvar foreligger. For klinisk stabile pasienter med adekvat infeksjonskontroll er fem til sju dagers behandling ofte tilstrekkelig. Lengre behandling kan være nødvendig ved abscess, prostatitt, vedvarende avløpshinder, utilstrekkelig drenasje eller langsom klinisk respons [6].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjoner

Akutt pyelonefritt er en infeksjon i nyrebekken og nyreparenkym, vanligvis ved ascenderende spredning fra nedre urinveier. Betegnelsen febril urinveisinfeksjon brukes iblant når det kliniske bildet taler for urinveisfokus, men nyreaffeksjon ikke er sikkert påvist.

Begrepet komplisert urinveisinfeksjon brukes om infeksjon der anatomiske eller funksjonelle forhold, komorbiditet eller resistens øker risikoen for behandlingssvikt. Eksempler er:

• avløpshinder eller konkrement
• urinretensjon eller nevrogen blæredysfunksjon
• inneliggende urinkateter, nefrostomi eller ureterstent
• nylig gjennomført instrumentering av urinveiene
• mistenkt prostataaffeksjon
• graviditet
• nyretransplantasjon
• immunsuppresjon
• avansert nyresykdom
• helsetjenesteassosiert infeksjon
• tidligere infeksjon med multiresistente gramnegative bakterier

Mannlig kjønn har tradisjonelt vært klassifisert som en kompliserende faktor, men gruppen er heterogen. En mann uten avløpshinder, fremmedmateriale eller mistenkt prostatitt har ikke samme risikoprofil som en pasient med uttalt urologisk sykdom. Inndelingen i komplisert og ukomplisert infeksjon bør derfor ikke erstatte en individuell vurdering av sykdomsgrad, avløp, organfunksjon og resistensrisiko [7].

Urosepsis er ikke synonymt med bakteriemi fra urinveiene. Bakteriemi innebærer at bakterier er påvist i blod. Sepsis krever infeksjon med nyoppstått organdysfunksjon. En pasient kan ha bakteriemi uten sepsis og sepsis uten positiv blodkultur.

Forekomst

Urinveisinfeksjoner er blant de vanligste bakterielle infeksjonene. Kvinner rammes betydelig oftere enn menn. Nesten hver tredje kvinne har blitt behandlet for minst én urinveisinfeksjon før 24 års alder, og omtrent halvparten får minst én episode i løpet av livet [8].

Insidensen av pyelonefritt er anslått til omtrent 5 til 15 tilfeller per 10 000 personer per år, men varierer avhengig av populasjon og diagnostiske kriterier [9]. Unge seksuelt aktive kvinner utgjør den største gruppen med ukomplisert sykdom. Hos menn er febril urinveisinfeksjon mindre vanlig og oftere assosiert med prostataaffeksjon, resturin, stein eller annet urologisk avvik.

Risikoen øker ved graviditet, høy alder, diabetes, ryggmargsskade, urinveiskateter, immunsuppresjon og strukturelle avvik i urinveiene [8]. Inneliggende kateter gir gradvis økende sannsynlighet for bakteriuri. Bakteriuri hos en kateterbærer er likevel ikke i seg selv ensbetydende med symptomgivende infeksjon.

Etiologi og patogenese

De fleste infeksjoner oppstår ved ascenderende spredning. Bakterier koloniserer området rundt urethra, når urinblæren og spres via ureterne til nyrebekken og nyreparenkym. Hematogen spredning er mindre vanlig og bør vurderes ved for eksempel Staphylococcus aureus i blod eller urin, endokarditt eller annen dyp infeksjon.

Escherichia coli forårsaker størstedelen av samfunnservervet pyelonefritt og over 80 prosent i mange serier med ukomplisert urinveisinfeksjon [10]. Andre patogener er Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia og Pseudomonas. Enterococcus forekommer særlig ved høy alder, kateter, tidligere antibiotikabehandling eller urologisk sykdom. Candida i urin representerer ofte kolonisering, men kan være klinisk relevant ved uttalt immunsuppresjon, urinveisobstruksjon eller instrumentering.

Proteus og enkelte andre ureaseproduserende bakterier kan alkalisere urinen og bidra til struvittsteiner. Kombinasjonen stein, obstruksjon og infeksjon kan gi residiverende infeksjoner og et vanskelig kontrollerbart fokus.

Vanlig pyelonefritt kan utvikle seg til fokal bakteriell nefritt, nyreabscess, perinefritisk abscess eller emfysematøs pyelonefritt. Obstruksjon øker det intrarenale trykket, svekker drenasjen og kan begrense effekten av antibiotika. Tilstanden kan raskt føre til bakteriemi, sepsis og nyreskade.

Resistens

Resistensen hos gramnegative uropatogener har økt internasjonalt. Særlig viktige mekanismer er ESBL, AmpC og karbapenemaser. Valg av antibiotika skal derfor bygge på lokal resistenssituasjon og pasientens individuelle dyrkningshistorikk, ikke bare på internasjonale prosenttall.

Urinveisinfeksjoner står for en stor del av antibiotikabruken utenfor sykehus. Internasjonalt er 25 til 40 prosent av antibiotikabruken i primærhelsetjenesten knyttet til urinveisinfeksjoner, noe som gjør diagnostisk presisjon og antibiotikastyring særlig viktig [11].

Risikofaktorer for resistente bakterier er blant annet:

• tidligere dyrking med ESBL eller annen multiresistent gramnegativ bakterie
• antibiotikabehandling de siste månedene
• gjentatte urinveisinfeksjoner
• nylig sykehusopphold eller institusjonsbolig
• urinveiskateter, nefrostomi eller ureterstent
• urologisk instrumentering
• behandling i helsetjenesten utenfor Sverige
• immunsuppresjon
• gjentatt eksponering for bredspektrede antibiotika

Det finnes ikke noe universelt antibiotikaregime som er optimalt i alle regioner. Svenske regionale anbefalinger, lokale resistensdata, tilgjengelige preparater og nasjonale legemiddelbegrensninger skal veie tyngre enn internasjonale standardregimer.

Klinisk bilde

Typisk pyelonefritt

Vanlige symptomer er:

• feber og frostanfall
• flankesmerter eller ryggsmerter
• bankeømhet over nyrelosjen
• kvalme og oppkast
• sykdomsfølelse
• dysuri, imperiøs vannlatingstrang og hyppig vannlating
• suprapubiske smerter

Feber er vanlig, men ikke obligatorisk. Afebril pyelonefritt forekommer, særlig hos eldre, immunsupprimerte og pasienter som allerede har tatt febernedsettende legemidler eller antibiotika. Symptomer fra nedre urinveier kan mangle.

Pyelonefritt bør særlig mistenkes når flankesmerter forekommer sammen med pyuri eller annen laboratoriestøtte for urinveisinfeksjon [1].

Kliniske tegn på komplisert sykdom

Følgende funn skal føre til rask vurdering av sepsis, obstruksjon og behov for bildediagnostikk:

• hypotensjon eller perifer hypoperfusjon
• nyoppstått konfusjon eller redusert bevissthet
• takypné eller hypoksemi
• oliguri eller stigende kreatinin
• laktatstigning
• trombocytopeni
• uttalte eller kolikkartede flankesmerter
• kjent urolitiasis
• anuri eller solitær nyre
• vedvarende høy feber til tross for antibiotika
• alvorlig hyperglykemi eller annen metabolsk påvirkning
• immunsuppresjon
• kateter, nefrostomi eller ureterstent

Kolikkartede smerter, hematuri og motorisk uro taler for ureterstein. Samtidig feber, pyuri eller sepsis innebærer at infisert obstruksjon må antas inntil det motsatte er vist.

Sepsis og septisk sjokk

Sepsis er en klinisk syndromdiagnose. Nyoppstått organdysfunksjon kan vise seg som:

• påvirket bevissthet
• hypotensjon
• hypoksemi eller økt oksygenbehov
• akutt nyreskade eller oliguri
• koagulasjonsforstyrrelse eller trombocytopeni
• leverpåvirkning
• laktatstigning
• perifer hypoperfusjon

En økning i SOFA på minst to poeng brukes for å operasjonalisere sepsisdefinisjonen. En slik økning er assosiert med en sykehusmortalitet over 10 prosent hos pasienter med mistenkt infeksjon [2].

qSOFA omfatter tre variabler:

Minst to kriterier er assosiert med økt risiko for ugunstig utfall. qSOFA har imidlertid utilstrekkelig sensitivitet til å brukes som eneste screeningverktøy. En lav qSOFA utelukker ikke sepsis. NEWS eller tilsvarende system, klinisk helhetsvurdering og gjentatte vitale parametere er bedre egnet til løpende overvåking [12].

Eldre pasienter

Eldre kan ha et svakt eller atypisk symptombilde. Feber og leukocytose kan mangle. Nyoppstått konfusjon, fall, svakhet eller appetittløshet kan forekomme ved infeksjon, men er uspesifikke.

Delirium er statistisk assosiert med symptomgivende urinveisinfeksjon hos eldre. En metaanalyse med 16 618 deltakere fant en tydelig assosiasjon, men studiene var heterogene og viste ikke kausalitet. Evidensen støtter ikke at asymptomatisk bakteriuri i seg selv forårsaker delirium [13].

Positiv urinstiks eller urindyrking hos en eldre person med konfusjon beviser derfor ikke at urinveiene er infeksjonsfokus. Pneumoni, legemidler, dehydrering, retensjon, obstipasjon, metabolsk forstyrrelse, hjerneslag og annen infeksjon må vurderes.

Menn

Febril urinveisinfeksjon hos menn kan omfatte nyre, prostata eller begge. Spør etter bekkenbunnssmerter, perineale smerter, vannlatingsbesvær, svak stråle og urinretensjon. Akutt bakteriell prostatitt kan gi høy feber, kraftig sykdomsfølelse og øm prostata [14].

Kraftig prostatamassasje skal ikke utføres ved mistenkt akutt bakteriell prostatitt, fordi undersøkelsen er smertefull og kan bidra til bakteriemi. Rektal eksplorasjon, om den er nødvendig, skal gjøres skånsomt. Forekomst av prostataaffeksjon påvirker valg av antibiotika og behandlingsvarighet.

Graviditet

Graviditet medfører fysiologisk ureterdilatasjon og urinstase, noe som øker risikoen for øvre urinveisinfeksjon. Pyelonefritt under svangerskap er assosiert med maternelle komplikasjoner og i enkelte studier også med prematur fødsel og lav fødselsvekt [15].

Gravide med mistenkt pyelonefritt skal vurderes raskt på sykehus. Antibiotika velges med hensyn til svangerskapslengde, allergi, nyrefunksjon og lokale obstetriske anbefalinger. Fluorokinoloner brukes normalt ikke. Ultralyd er førstevalg dersom bildediagnostikk er nødvendig.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken styres av smertenes lokalisasjon, urinprøvefunn, kjønn, graviditet og grad av påvirket allmenntilstand.

Pyuri er ikke spesifikt for bakteriell urinveisinfeksjon. Det kan forekomme ved stein, kateter, seksuelt overførbar infeksjon, tuberkulose, interstitiell nefritt og inflammasjon nær urinveiene.

Staphylococcus aureus i urin, særlig uten kateter eller nylig urologisk instrumentering, bør vekke mistanke om hematogen spredning. Blodkultur og vurdering av annen infeksjonskilde, inkludert endokarditt når klinikken tilsier det, skal da vurderes.

Utredning

Initial vurdering

Vurderingen skal umiddelbart fastslå sykdomsgrad og behov for akutt stabilisering.

Registrer:

• luftvei, respirasjon og sirkulasjon
• respirasjonsfrekvens og oksygenmetning
• puls og blodtrykk
• temperatur
• bevissthetsnivå
• perifer sirkulasjon og kapillær fylningstid
• diurese
• NEWS eller tilsvarende varslingsskår

Spør etter:

• symptomdebut og forløp
• tidligere urindyrkinger og resistens
• nylig gitt antibiotika
• tidligere nyrestein, hydronefrose eller urinretensjon
• urologiske inngrep
• kateter, nefrostomi eller stent
• graviditet
• nyresykdom eller solitær nyre
• diabetes og immunsuppresjon
• legemiddelallergier
• tidligere sykehusopphold og behandling i helsetjenesten utenfor Sverige

Abdomen og nyrelosjer palperes. Vurder bankeømhet, peritoneal irritasjon, palpabel urinblære og tegn på annen infeksjonskilde. Hos menn vurderes prostata når prostatitt mistenkes, men undersøkelsen skal gjøres skånsomt.

Urinprøve

Urinstiks

Urinstiks kan vise leukocyttesterase, nitritt, blod og protein. Nitritt er relativt spesifikt for nitratreduserende bakterier, men har begrenset sensitivitet. Negativ nitritt utelukker ikke infeksjon, blant annet fordi enterokokker ikke produserer nitritt og urinen kan ha stått kort tid i blæren.

Fravær av både leukocytter og nitritt reduserer sannsynligheten for urinveisinfeksjon, men utelukker ikke pyelonefritt ved sterk klinisk mistanke.

Urindyrking

Urindyrking med resistensbestemmelse skal tas før antibiotika ved mistenkt pyelonefritt. Midtstråleprøve brukes når det er mulig. Hos pasient med kateter bør prøven tas fra prøvetakingsporten etter korrekt desinfeksjon, ikke fra urinoppsamlingsposen. Dersom et langtidskateter må skiftes, tas dyrking helst fra det nye kateteret.

En negativ urindyrking utelukker ikke pyelonefritt, særlig etter forutgående antibiotika. I publiserte serier har opptil omtrent 30 prosent hatt negativ urindyrking, avhengig av populasjon, prøvetaking og tidligere behandling [4].

Signifikant bakterievekst skal tolkes sammen med symptomer, prøvetakingsmetode og antibiotikaeksponering. Et lavere bakterietall kan være klinisk relevant hos en symptomatisk pasient. Blandingsflora i en dårlig tatt prøve taler oftere for kontaminasjon enn for polymikrobiell infeksjon, men polymikrobiell vekst kan være relevant ved kateter, fistel eller omfattende urologisk sykdom.

Blodprøver

Ved lett ukomplisert pyelonefritt hos en ellers frisk pasient kan prøvetakingen begrenses. Ved sykehusvurdering eller mistenkt komplisert infeksjon tas vanligvis:

• hematologisk status
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonsrate
• natrium og kalium
• C-reaktivt protein
• glukose
• leverprøver ved systemisk påvirkning
• laktat ved mistenkt sepsis eller hypoperfusjon
• koagulasjonsprøver ved alvorlig sepsis
• blodgass etter klinisk behov

Inflammasjonsmarkører støtter vurderingen, men kan ikke alene bekrefte eller utelukke pyelonefritt eller sepsis. Prokalsitonin skal ikke brukes som eneste grunnlag for å starte eller avstå fra antibiotika ved mistenkt sepsis [12].

Akutt nyreskade kan skyldes hypoperfusjon, sepsisrelatert nyrepåvirkning, legemidler, obstruksjon eller en kombinasjon. Sepsisassosiert akutt nyreskade er assosiert med både akutt mortalitet og risiko for ufullstendig restitusjon av nyrefunksjonen [16].

Blodkultur

Blodkultur tas før antibiotika, dersom det kan skje uten betydelig forsinkelse, ved:

• sepsis eller septisk sjokk
• hypotensjon eller laktatstigning
• betydelig påvirket allmenntilstand
• behov for sykehusbehandling på grunn av komplisert infeksjon
• høy feber eller frostanfall
• immunsuppresjon
• forutgående antibiotikabehandling
• mistenkt resistent bakterie
• uklar infeksjonskilde
• mistenkt endokarditt eller hematogen infeksjon

Blodkultur tilfører mindre ved helt ukomplisert, stabil pyelonefritt der urindyrkingen forventes å påvise relevant patogen. Den kan være særlig nyttig dersom urindyrkingen risikerer å bli negativ etter antibiotika eller vanskelig å tolke på grunn av kateter og polymikrobiell kolonisering [17].

Bildediagnostikk

Når bildediagnostikk ikke er nødvendig

Rutinemessig bildediagnostikk anbefales ikke ved en første typisk episode av ukomplisert pyelonefritt hos en ikke-gravid voksen som responderer på behandlingen [5].

Indikasjoner

Bildediagnostikk skal vurderes umiddelbart ved:

• mistenkt avløpshinder
• kjent eller mistenkt urolitiasis
• anuri eller solitær nyre
• alvorlig sepsis eller septisk sjokk
• akutt nyreskade uten tydelig forklaring
• uttalte eller fokale flankesmerter
• makroskopisk hematuri med mistenkt stein eller annen patologi
• diabetes med alvorlig infeksjon
• immunsuppresjon
• nyretransplantasjon
• nylig urologisk intervensjon
• residiverende pyelonefritt
• mistenkt abscess eller emfysematøs infeksjon
• manglende klinisk bedring innen 48 til 72 timer
• klinisk forverring til tross for antibiotika

Ultralyd

Ultralyd er lett tilgjengelig og gir ingen ioniserende stråling. Undersøkelsen kan påvise hydronefrose, stor abscess, resturin og enkelte nyresteiner. Et normalt ultralydfunn utelukker likevel ikke ureterstein eller tidlig parenkymatøs infeksjon. Konvensjonell ultralyd kan overse inflammatoriske nyrelesjoner hos opptil halvparten av pasientene [4].

Kontrastforsterket ultralyd kan ved spesialiserte enheter skille fokal pyelonefritt fra abscess og brukes til oppfølging av kjente lesjoner. Metoden er operatøravhengig og gir ikke samme oversikt over abdomen og retroperitoneum som CT [4].

Computertomografi

CT av abdomen og urinveier er førstevalg ved mistenkt komplisert pyelonefritt. Undersøkelsen kan påvise:

• ureterstein og hydronefrose
• fokal bakteriell nefritt
• nyreabscess og perinefritisk abscess
• gass i nyreparenkym eller samlesystem
• papillenekrose
• nyreinfarkt
• alternativ abdominal diagnose

Undersøkelsen tilpasses problemstillingen. CT uten kontrast er sensitiv for konkrementer. Intravenøs kontrast gir bedre vurdering av nyreparenkym, abscess og infarkt. Nytten må veies mot nyrefunksjon og kontrastrelaterte risikoer, men nødvendig diagnostikk skal ikke forsinkes ved livstruende sykdom.

Graviditet

Ultralyd er førstevalg. MR uten gadolinium kan vurderes dersom ultralyd ikke besvarer problemstillingen. CT kan til tross for graviditet være berettiget i en akutt livstruende situasjon etter tverrfaglig risikovurdering.

Mikrobiologisk og diagnostisk revurdering

Gjenta dyrking og vurder ny bildediagnostikk dersom pasienten ikke bedres innen 48 til 72 timer. Vurder:

• resistent eller feilidentifisert patogen
• utilstrekkelig antibiotikadose
• nedsatt absorpsjon
• obstruksjon
• abscess
• prostatitt
• gjenværende infisert fremmedmateriale
• feil diagnose
• annen samtidig infeksjonskilde

Klinisk forverring krever umiddelbar revurdering og skal ikke avvente en bestemt tidsgrense.

Diagnostiske kriterier

Det finnes ikke noe enkeltfunn som med full sikkerhet bekrefter eller utelukker akutt pyelonefritt.

Klinisk diagnose av akutt pyelonefritt

Diagnosen støttes av følgende kombinasjon:

1. Symptomer eller tegn på øvre urinveisinfeksjon, først og fremst feber, flankesmerter eller bankeømhet over nyrelosjen.
2. Laboratoriestøtte for urinveisinfeksjon, vanligvis pyuri og positiv urindyrking.
3. Ingen bedre alternativ forklaring på symptomene.

Symptomer fra nedre urinveier styrker diagnosen, men er ikke nødvendige. Positiv urindyrking uten forenlige symptomer er asymptomatisk bakteriuri, ikke pyelonefritt.

Komplisert pyelonefritt

Komplisert infeksjon foreligger i praksis når det finnes forhold som øker risikoen for behandlingssvikt eller komplikasjon, for eksempel obstruksjon, stein, kateter, urinveisanomali, graviditet, prostataaffeksjon, transplantasjon, immunsuppresjon eller helsetjenesterelatert resistensrisiko [7].

Sepsis

Sepsis foreligger ved mistenkt eller verifisert infeksjon og nyoppstått livstruende organdysfunksjon. En økning i SOFA på minst to poeng brukes som klinisk kriterium [2].

Septisk sjokk foreligger når begge følgende vedvarer etter at hypovolemi er korrigert:

• vasopressorbehov for middelarterietrykk minst 65 mm Hg
• laktat over 2 mmol/L

SIRS, qSOFA og NEWS er hjelpemidler, ikke selvstendige diagnostiske kriterier. Fravær av feber, leukocytose eller positiv qSOFA utelukker ikke sepsis.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri skal normalt ikke behandles. Viktige unntak er graviditet og forut for visse invasive urologiske inngrep der slimhinnetraume forventes. Behandling anbefales ikke rutinemessig for eldre, personer med diabetes, kateterbærere eller personer med ryggmargsskade utelukkende på grunn av positiv dyrking [18].

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen har fire deler:

1. Tidlig antibiotika med rimelig sannsynlighet for å dekke patogenet.
2. Stabilisering av sirkulasjon, respirasjon og organfunksjon.
3. Umiddelbar kontroll av infeksjonsfokus, først og fremst avlastning av obstruksjon.
4. Daglig revurdering og deeskalering etter dyrkningssvar.

Valg av omsorgsnivå

Poliklinisk behandling

Poliklinisk behandling kan vurderes når alle følgende forutsetninger er oppfylt:

• sirkulatorisk stabil pasient uten organdysfunksjon
• ingen mistanke om obstruksjon eller annen alvorlig komplikasjon
• pasienten er ikke gravid
• peroral behandling og væske tolereres
• smerter og kvalme kan kontrolleres
• ingen betydelige risikofaktorer for behandlingssvikt
• pålitelig oppfølging kan ordnes
• pasienten forstår alarmsymptomer

En kort observasjonsperiode kan være hensiktsmessig dersom pasienten initialt trenger intravenøs væske, antiemetika eller en første parenteral antibiotikadose, men deretter raskt stabiliseres [1].

Innleggelse

Innleggelse anbefales ved:

• sepsis eller septisk sjokk
• hypotensjon, hypoksemi eller bevissthetspåvirkning
• mistenkt obstruksjon
• akutt nyreskade
• graviditet
• manglende evne til å ta peroral behandling
• sterke smerter eller vedvarende oppkast
• immunsuppresjon eller transplantasjon
• betydelig komorbiditet eller skrøpelighet
• høy risiko for resistent bakterie
• utilstrekkelig effekt av initial behandling
• usikker diagnose eller utilstrekkelig mulighet for oppfølging

Intensivavdeling skal kontaktes tidlig ved vasopressorbehov, stigende laktat, respirasjonssvikt, uttalt bevissthetspåvirkning eller raskt progredierende multiorgansvikt.

Antibiotikabehandling ved pyelonefritt

Før behandlingsstart

Ta urindyrking og, når indisert, blodkultur før første dose. Ved sepsis eller sjokk må prøvetakingen ikke gi vesentlig forsinkelse.

Empirisk valg baseres på:

• sykdomsgrad
• tidligere urindyrkinger
• lokal resistenssituasjon
• antibiotika de siste månedene
• helsetjenesterelatert eksponering
• instrumentering og fremmedmateriale
• nyrefunksjon
• allergier
• graviditet
• mistanke om prostataaffeksjon

Stabil ukomplisert infeksjon

Orale behandlingsalternativer med dokumentasjon ved pyelonefritt omfatter fluorokinolon, trimetoprim med sulfametoksazol når følsomhet er kjent, og enkelte orale cefalosporiner [19]. Preparat og dosering skal følge regional svensk anbefaling.

Fluorokinoloner har god biotilgjengelighet og vevspenetrasjon, men skal brukes selektivt på grunn av resistensutvikling og risiko for alvorlige bivirkninger. Trimetoprim med sulfametoksazol bør ikke brukes empirisk dersom resistensrisikoen er betydelig og følsomhet ikke er kjent.

Nitrofurantoin og oralt fosfomycin oppnår ikke tilstrekkelige konsentrasjoner i nyreparenkymet og skal ikke brukes ved pyelonefritt.

Dersom sannsynligheten for resistens mot valgt peroral empirisk behandling er betydelig, kan en initial parenteral dose av et langtidsvirkende antibiotikum vurderes i påvente av dyrkningssvar [1].

Infeksjon som krever sykehusinnleggelse

Vanlige parenterale prinsipper er cefalosporin med egnet spektrum, piperacillin med tazobaktam eller annet bredere gramnegativt virksomt preparat avhengig av sykdomsgrad og resistensrisiko [7]. Aminoglykosid kan i enkelte lokale protokoller gis som tillegg eller initial dose, men nyrefunksjon, alder og eventuell behovsstyrt konsentrasjonsmåling må tas i betraktning.

Ved høy risiko for ESBL og alvorlig sepsis kan karbapenem være berettiget empirisk. Ved kjent tidligere ESBL og stabil pasient kan andre følsomme alternativer iblant velges. Piperacillin med tazobaktam bør brukes med forsiktighet ved alvorlig invasiv infeksjon med mistenkt ESBL, fordi effekten er mindre forutsigbar enn for karbapenem [7].

Empirisk enterokokkdekning er ikke rutinemessig nødvendig ved pyelonefritt. Den kan vurderes ved tidligere enterokokkfunn, nylig urologisk instrumentering, omfattende helsetjenesterelatert eksponering eller annen tydelig risikoprofil. Rutinemessig behandling rettet mot meticillinresistente Staphylococcus aureus er ikke nødvendig ved vanlig urinveisfokus.

Overgang til peroral behandling

Overgang fra intravenøs til peroral behandling kan gjøres når pasienten:

• er hemodynamisk stabil
• bedres klinisk
• kan ta og absorbere tabletter
• har fungerende avløp
• har et følsomt peroralt alternativ
• ikke har udrenert abscess eller annet ukontrollert fokus

Systematiske data viser at tidlig overgang til peroral behandling kan være like effektiv som fortsatt intravenøs behandling hos utvalgte pasienter [20].

En retrospektiv studie av E. coli-bakteriemi fra urinveiene fant klinisk helbredelse hos 94 prosent etter overgang til peroral betalaktam og 98 prosent etter fluorokinolon. Forskjellen var ikke statistisk signifikant. Studien ekskluderte blant annet prostatitt, abscess, emfysematøs pyelonefritt, multiresistente isolater og alvorlig immunsuppresjon. Medianen var fem dagers intravenøs behandling og total behandlingsvarighet 14 dager [9].

Valg av peroral betalaktam krever et følsomt isolat, tilstrekkelig dose og god absorpsjon. Resultatene kan ikke uten videre overføres til sjokk, prostatitt, abscess eller utilstrekkelig drenert obstruksjon.

Behandlingsvarighet

Behandlingsvarighet regnes som total aktiv behandling, inkludert både intravenøse og perorale dager.

En metaanalyse av 16 randomiserte studier med 4 643 pasienter fant at fem til sju dagers behandling ga samme kliniske suksess som 10 til 14 dager ved pyelonefritt eller febril komplisert urinveisinfeksjon. Relativ risiko for klinisk suksess var 1,01 med 95 prosent konfidensintervall 0,98 til 1,04. Det var heller ingen sikker forskjell i mikrobiologisk helbredelse, residiv, reinfeksjon, bivirkninger eller mortalitet [6].

I praksis kan følgende prinsipper brukes:

Eldre analyser har vist høyere risiko for mikrobiologisk svikt ved kort behandling når en stor andel av pasientene hadde urogenitale avvik [21]. Behandlingen skal derfor ikke automatisk avsluttes etter sju dager dersom fokus fortsatt er ukontrollert.

Ved ukomplisert gramnegativ bakteriemi, der pasienten hadde vært afebril og hemodynamisk stabil i minst 48 timer og fokus var kontrollert, var sju dagers antibiotika ikke dårligere enn 14 dager i en randomisert studie. Urinveiene var infeksjonskilde i 68 prosent av tilfellene [22].

Nyere sammenstilt evidens fra fire randomiserte studier med 3 729 pasienter styrker dette. Sju dagers behandling hadde høy sannsynlighet for ikke å være dårligere enn 14 dager for 90 dagers mortalitet når adekvat infeksjonskontroll var oppnådd. Immunsupprimerte pasienter, ukontrollerte fokus og andre særlige risikogrupper var imidlertid underrepresentert [23].

Håndtering av urosepsis

Sepsis er en tidskritisk tilstand. Tiltak iverksettes parallelt.

Umiddelbare tiltak

• sikre luftvei og gi oksygen ved hypoksemi
• etablere intravenøse tilganger
• ta blodkultur og urindyrking uten å forsinke behandlingen
• kontrollere laktat, hematologisk status, nyrefunksjon, elektrolytter og koagulasjon
• gi empirisk antibiotika
• vurdere væskebehov og perfusjon
• følge timediurese
• bestille akutt bildediagnostikk ved mistenkt obstruksjon
• kontakte urolog og intensivavdeling tidlig når det er indisert

Ved mulig septisk sjokk eller svært sannsynlig sepsis skal antibiotika gis umiddelbart, helst innen én time. Ved mulig sepsis uten sjokk gjøres en rask diagnostisk vurdering. Dersom mistanken vedvarer, skal antibiotika normalt være startet innen tre timer [12].

Væskebehandling

Krystalloid væske brukes ved hypoperfusjon eller hypotensjon. Internasjonale sepsisretningslinjer foreslår minst omtrent 30 mL/kg krystalloid i løpet av de første tre timene ved sepsisindusert hypoperfusjon eller septisk sjokk, men anbefalingen bygger hovedsakelig på observasjonsdata og skal ikke anvendes mekanisk [12].

Eldre, pasienter med hjertesvikt eller nyresvikt og pasienter med risiko for lungeødem trenger mindre boluser og hyppige revurderinger. Vurder blodtrykk, kapillær fylningstid, hudtemperatur, lungefunn, diurese og dynamiske tegn på væskerespons. Passivt beinløft med vurdering av slagvolum eller annen hemodynamisk respons kan være mer veiledende enn statiske mål.

Gjentatt væsketilførsel uten tegn til respons kan gi væskeoverbelastning og forverre lungefunksjon og akutt nyreskade.

Vasopressor

Noradrenalin er førstevalgs vasopressor ved septisk sjokk. Initialt mål er et middelarterietrykk på omkring 65 mm Hg, individualisert etter tidligere blodtrykk, nyreperfusjon og klinisk respons [12].

Vasopressorbehandling krever intensiv overvåking, men kan ved uttalt hypotensjon måtte startes perifert under kontrollerte forhold før sentral venetilgang er etablert. Behandlingen skal ikke forsinkes av fortsatt væsketilførsel når pasienten ikke lenger fremstår som væskeresponsiv.

Antibiotikaspektrum

Empirisk behandling skal dekke sannsynlige gramnegative patogener og tilpasses risikoen for ESBL, Pseudomonas og enterokokker. To gramnegativt virksomme preparater er ikke rutinemessig nødvendig når risikoen for multiresistens er lav. Ved høy risiko for resistent patogen og septisk sjokk kan initial kombinasjonsbehandling vurderes inntil resistensbestemmelse foreligger [12].

Antibiotikabehandlingen skal gjennomgås daglig og smalnes inn så snart dyrkningssvar og klinisk forløp tillater det. Dersom en ikke-infeksiøs diagnose blir sannsynlig, skal antibiotika seponeres.

Obstruert infisert urinvei

Kombinasjonen infeksjon og avløpshinder er en urologisk akuttsituasjon. Antibiotika kan ikke erstatte drenasje.

Akutt avlastning gjøres med:

• perkutan nefrostomi
• retrograd ureterstent

Valget avhenger av anatomi, koagulasjon, tilgjengelig kompetanse, tidligere inngrep og pasientens sirkulatoriske status. Den metoden som raskest og sikrest kan gi fungerende avløp, skal prioriteres. Definitiv steinbehandling utsettes normalt til infeksjonen er under kontroll.

Forsinket identifisering og avlastning av obstruksjon er forbundet med dårligere prognose. Ved svensk samfunnservervet urosepsis var obstruerende ureterstein med hydronefrose en sentral mortalitetsrisiko [3].

Ved nefrostomi bør urin fra nyrebekkenet dyrkes, fordi den kan gi annen og mer relevant mikrobiologisk informasjon enn blæreurin ved øvre avløpshinder. Rutinemessig dyrking ved ukomplisert nefrostomiskifte har derimot ikke vist tydelig nytte [24].

Nyreabscess og perinefritisk abscess

Mistenk abscess ved:

• vedvarende feber etter 48 til 72 timers adekvat behandling
• fokale eller tiltakende flankesmerter
• vedvarende bakteriemi
• diabetes eller immunsuppresjon
• Staphylococcus aureus
• fokal lesjon ved bildediagnostikk

Små abscesser kan iblant behandles med antibiotika alene, men større, multilokulære eller behandlingsrefraktære abscesser krever ofte bildeveiledet drenasje. Behandlingsvarigheten er lengre enn ved ukomplisert pyelonefritt og styres av klinisk respons, mikrobiologi, abscessens utvikling og om adekvat drenasje er oppnådd.

Emfysematøs pyelonefritt

Emfysematøs pyelonefritt er en nekrotiserende infeksjon med gass i nyreparenkym, omkringliggende vev eller samlesystem. Tilstanden forekommer særlig ved diabetes og urinveisobstruksjon. CT er nødvendig for diagnose og vurdering av utbredelse.

En metaanalyse som omfattet 1 146 pasienter, fant diabetes hos 82,5 prosent og obstruktiv uropati hos 20,5 prosent. Total mortalitet var 12,5 prosent. Sjokk, konfusjon, trombocytopeni og hyponatremi var assosiert med økt mortalitet [25].

Behandlingen omfatter:

• umiddelbar bredspektret antibiotikabehandling
• intensiv metabolsk og sirkulatorisk stabilisering
• akutt avlastning ved obstruksjon
• perkutan drenasje når det er teknisk mulig og klinisk hensiktsmessig
• nefrektomi ved ukontrollert infeksjon eller omfattende destruksjon til tross for konservativ behandling

Moderne håndtering prioriterer antibiotika og minimalt invasiv drenasje fremfor umiddelbar nefrektomi når pasientens tilstand tillater det. Systematiske data har vist lavere mortalitet med perkutan drenasje eller medikamentell behandling enn med akutt nefrektomi, men grunnlaget består hovedsakelig av retrospektive kasusserier og påvirkes av pasientseleksjon [26].

Gass i urinveiene er ikke alltid infeksjon. Nylig stentinnleggelse, nefrostomi, biopsi eller annen instrumentering kan gi gass og må tas med i den radiologiske tolkningen.

Graviditet

Gravide med pyelonefritt behandles initialt på sykehus og får parenteral antibiotika. Tredjegenerasjons cefalosporin eller annen betalaktam egnet i svangerskap brukes ofte. Enkelte internasjonale anbefalinger inkluderer amoksicillin i kombinasjon med aminoglykosid, eller karbapenem ved resistente patogener [15].

Obstetrisk vurdering gjøres med hensyn til svangerskapslengde, kontraksjoner og fosterets tilstand. Ved utilstrekkelig respons skal avløpshinder og abscess utelukkes med ultralyd og ved behov MR.

Kateter, nefrostomi og ureterstent

Kateter skal bare ligge inne dersom det foreligger tydelig indikasjon. Ved mistenkt kateterassosiert febril infeksjon bør et gammelt kateter fjernes eller skiftes dersom det fortsatt trengs, særlig hvis det har ligget inne lenge. Dyrking tas da fra det nye kateteret.

Bakteriuri hos kateterbærere er svært vanlig og skal ikke behandles uten forenlige symptomer eller systemiske tegn. Uklar eller illeluktende urin er ikke tilstrekkelig indikasjon for antibiotika.

Infisert stent eller nefrostomi kan kreve skifte, skylling eller justering. Et slikt tiltak skal planlegges sammen med urolog eller intervensjonsradiolog og må ikke unødig forsinke antibiotika eller annen stabilisering.

Symptomatisk behandling

• Gi væske etter tørst og klinisk behov, men unngå påtvunget overdrevent væskeinntak.
• Paracetamol kan brukes mot feber og smerter.
• Antiemetika kan lette peroral behandling.
• Opioid kan være nødvendig kortvarig ved sterke smerter.
• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler bør brukes med forsiktighet ved dehydrering, nyresvikt, sepsis eller graviditet.
• Kontroller glukose nøye ved diabetes.
• Følg diurese og nyrefunksjon ved komplisert infeksjon.

Komplikasjoner og prognose

Mulige komplikasjoner er:

• bakteriemi
• sepsis og septisk sjokk
• akutt nyreskade
• obstruert hydronefrose
• fokal bakteriell nefritt
• nyreabscess
• perinefritisk abscess
• emfysematøs pyelonefritt
• papillenekrose
• residiverende infeksjon
• arrdannelse i nyrene etter alvorlig eller residiverende sykdom

De fleste pasienter med adekvat behandlet ukomplisert pyelonefritt bedres tydelig innen 48 til 72 timer [1]. Vedvarende feber det første døgnet trenger ikke å bety behandlingssvikt, men vedvarende eller tiltakende påvirket allmenntilstand krever umiddelbar revurdering.

Pyelonefritt assosiert med langvarig steinsykdom kan gi xantogranulomatøs eller emfysematøs inflammasjon og radiologisk etterligne tumorsykdom. Xantogranulomatøs pyelonefritt er ofte knyttet til kronisk obstruksjon og infeksjon, kan destruere nyreparenkymet og kan forekomme samtidig med malignitet. Tverrfaglig vurdering kan være nødvendig for å unngå både forsinket infeksjonskontroll og uberettiget radikal kirurgi [27].

Etter alvorlig urosepsis kan fysisk, kognitiv og psykisk restitusjon ta lang tid. Akutt nyreskade kan etterfølges av ufullstendig restitusjon av nyrefunksjonen og økt risiko for senere kronisk nyresykdom [16].

Oppfølging

Poliklinisk oppfølging

Pasienten skal få tydelige instruksjoner om å oppsøke helsetjenesten umiddelbart ved:

• tiltakende påvirket allmenntilstand
• besvimelse, svimmelhet eller konfusjon
• tung pust
• redusert urinproduksjon
• økende flankesmerter
• vedvarende oppkast
• manglende evne til å ta antibiotika
• manglende bedring innen 48 timer
• nyoppstått feber etter initial bedring

Dyrkningssvar skal følges aktivt opp. Kontroller at patogenet er følsomt for forordnet preparat, og at behandlingsvarighet og dose er rimelige ut fra nyrefunksjon, vekt, infeksjonsfokus og klinisk respons. Ved resistens skal preparatet skiftes raskt.

Etter sykehusopphold

Før utskrivning bør følgende være oppfylt:

• stabil sirkulasjon og respirasjon
• tydelig klinisk bedring
• fungerende peroralt inntak
• fungerende urinavløp
• plan for antibiotika og oppfølging av dyrkningssvar
• plan for kateter, stent eller nefrostomi
• informasjon om alarmsymptomer
• oppfølging av nyrefunksjon når den har vært påvirket
• plan for definitiv steinbehandling når det er nødvendig

Etter sepsis bør kognitiv, fysisk og psykisk restitusjon vies oppmerksomhet. Personer som har overlevd sepsis, kan ha vedvarende svakhet, tretthet, søvnforstyrrelser, angst og kognitive plager [2].

Kontrolldyrking

Kontrolldyrking er normalt ikke nødvendig etter ukomplisert pyelonefritt dersom pasienten er helt symptomfri.

Vurder kontrolldyrking ved:

• graviditet
• vedvarende eller residiverende symptomer
• resistent patogen
• urologisk avvik
• transplantasjon eller betydelig immunsuppresjon
• gjenværende fremmedmateriale
• planlagt invasivt urologisk inngrep

Oppfølgende bildediagnostikk

Rutinemessig bildediagnostikk etter klinisk helbredet ukomplisert pyelonefritt er ikke nødvendig. Oppfølgende bildediagnostikk brukes ved abscess, emfysematøs infeksjon, vedvarende obstruksjon, residiverende infeksjon eller uklar lesjon.

Kontrastforsterket ultralyd kan brukes til å følge kjente fokale lesjoner uten ioniserende stråling. Radiologisk tilheling henger etter den kliniske bedringen. I tilgjengelige observasjonsdata har for tidlig rutinemessig kontroll sjelden endret behandlingen [4].

Utredning ved residiv

Ved gjentatte episoder skal man vurdere:

• nyrestein
• resturin eller urinretensjon
• prostataforstørrelse
• urethrastriktur
• vesikoureteral refluks eller annen misdannelse
• nevrogen blæredysfunksjon
• kateter eller annet fremmedmateriale
• diabeteskontroll
• residiverende infeksjon med samme bakteriestamme
• kronisk bakteriell prostatitt hos menn

Residiv med samme organisme kort tid etter behandling taler mer for et vedvarende fokus enn for en ny infeksjon. Dette bør føre til dyrking, resistensbestemmelse og ofte bildediagnostikk eller urologisk vurdering.

Antibiotikastyring

Hver behandlingsbeslutning skal revurderes når dyrkningssvar foreligger. Målene er å:

• bekrefte at infeksjon faktisk foreligger
• bruke det smalest effektive preparatet
• justere dosen etter nyrefunksjon og øvrig farmakokinetikk
• gå tidlig over til peroral behandling når det er mulig
• unngå unødig lang behandling
• ikke behandle asymptomatisk bakteriuri
• fjerne eller skifte unødvendig fremmedmateriale
• sikre avløp og annen infeksjonskontroll

Kort behandling er minst like effektiv som lengre behandling i de fleste stabiliserte tilfeller av pyelonefritt og febril komplisert urinveisinfeksjon [6,23]. Unntakene bestemmes først og fremst av ukontrollert fokus, anatomisk avvik, immunsuppresjon og spesielle infeksjoner, ikke bare av at feber eller bakteriemi forelå ved debut.

Kilder

1. Herness J et al. Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32735433
2. Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Holmbom M et al. Community-onset urosepsis: incidence and risk factors for 30-day mortality, a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Urology 2022. PMID: 36127849
4. Boccatonda A et al. Ultrasound, contrast-enhanced ultrasound and pyelonephritis: A narrative review. World Journal of Nephrology 2024. PMID: 39351183
5. Smith AD et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pyelonephritis: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436954
6. Zahavi I et al. Short vs. long antibiotic treatment for pyelonephritis and complicated urinary tract infections: a living systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 40228579
7. Bittencourt AA et al. An integrative review on treatment guidelines for complicated urinary tract infections: a synthesis of evidence-based recommendations. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 2025. PMID: 39936650
8. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. American Journal of Medicine 2002. PMID: 12113866
9. Saad S et al. Oral beta-lactam step down in bacteremic E. coli urinary tract infections. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 33087051
10. de Cueto M et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2017. PMID: 28017477
11. Frimodt-Møller N et al. Treating urinary tract infections in the era of antibiotic resistance. Expert Review of Anti-infective Therapy 2023. PMID: 37922147
12. Evans L et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
13. Krinitski D et al. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
14. Yebes A et al. Prostatitis: A Review. Current Urology Reports 2023. PMID: 36881349
15. Ansaldi Y et al. Urinary tract infections in pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
16. Poston JT et al. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 2019. PMID: 30626586
17. Karakonstantis S et al. Blood culture useful only in selected patients with urinary tract infections, a literature review. Infectious Diseases 2018. PMID: 29508659
18. Nicolle LE et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
19. Kranz J et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urologia Internationalis 2018. PMID: 29539622
20. Vouloumanou EK et al. Early switch to oral versus intravenous antimicrobial treatment for hospitalized patients with acute pyelonephritis: a systematic review of randomized controlled trials. Current Medical Research and Opinion 2008. PMID: 19032124
21. Eliakim-Raz N et al. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection, 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2013. PMID: 23696620
22. Yahav D et al. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30535100
23. Lee TC et al. Seven vs Fourteen Days of Antibiotics for Gram-Negative Bloodstream Infection: A Systematic Review and Noninferiority Meta-Analysis. JAMA Network Open 2025. PMID: 40116824
24. Batura D et al. A systematic review of the clinical significance of nephrostomy urine cultures. World Journal of Urology 2020. PMID: 30734071
25. Desai R et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors and treatment choices in emphysematous pyelonephritis. International Urology and Nephrology 2022. PMID: 35103928
26. Aboumarzouk OM et al. Emphysematous pyelonephritis: Time for a management plan with an evidence-based approach. Arab Journal of Urology 2014. PMID: 26019934
27. Ciccarese F et al. Complicated pyelonephritis associated with chronic renal stone disease. La Radiologia Medica 2021. PMID: 33245481