Bakteriell meningitt: diagnostikk og akuttbehandling

Sammendrag

Bakteriell meningitt er en tidskritisk tilstand. Ved klinisk mistanke skal blodkultur tas umiddelbart, men empirisk antibiotikabehandling og deksametason må ikke forsinkes av computertomografi (CT) eller en vanskelig gjennomførbar lumbalpunksjon. Målet er behandlingsstart innen 1 time etter ankomst til sykehus. Hos voksne og større barn er ceftriakson eller cefotaksim basis i den empiriske behandlingen. Ampicillin skal legges til når Listeria monocytogenes må dekkes, særlig hos eldre, gravide og immunsupprimerte. Vankomycin legges til ved relevant risiko for cefalosporinresistente pneumokokker, for eksempel etter opphold i et område med høy resistens eller etter mikrobiologisk rådgivning.

Lumbalpunksjon med spinalvæskeanalyse, dyrkning og PCR er sentral i diagnostikken og bør gjøres før antibiotika når dette kan skje uten at behandlingen forsinkes. CT caput før lumbalpunksjon er først og fremst nødvendig ved tegn på ekspansiv prosess eller truende inneklemming, ikke bare på grunn av moderat redusert bevissthetsnivå eller immunsuppresjon. Typiske funn i spinalvæsken er nøytrofil pleocytose, forhøyet protein, redusert glukoseratio og forhøyet laktat, men ingen enkeltstående normale funn utelukker tidlig eller antibiotikabehandlet meningitt.

Deksametason gis like før eller samtidig med første antibiotikadose, hos voksne 10 mg intravenøst hver 6. time i 4 døgn. Behandlingen reduserer risikoen for hørselstap og nevrologiske sekveler, med tydeligst støtte ved pneumokokkmeningitt. Pasienten trenger tett overvåking av bevissthetsnivå, sirkulasjon, ventilasjon, natrium, glukose og kramper. Septisk sjokk, raskt synkende bevissthetsnivå, status epilepticus og tegn på forhøyet intrakranielt trykk tilsier intensivbehandling.

Bakgrunn og epidemiologi

Akutt bakteriell meningitt defineres som bakteriell invasjon av subaraknoidalrommet med inflammasjon i pia og araknoidea. Tilstanden omfatter både en infeksjon i sentralnervesystemet og en potensielt alvorlig systemisk infeksjon. Den kan utvikle seg fra uspesifikke symptomer til sjokk, koma og død i løpet av timer.

Den globale mortaliteten har gått ned, men er fortsatt høy. I en systematisk oversikt over 371 studier og 157 656 meningittepisoder var den samlede mortaliteten 18 prosent. Etter 2010 var mortaliteten omkring 15 prosent. Den var høyest ved listeriameningitt, 27 prosent, og pneumokokkmeningitt, 24 prosent, sammenlignet med 9 prosent ved meningokokkmeningitt [1].

Konjugatvaksinasjon mot Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumokokker og visse meningokokkgrupper har endret epidemiologien. Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis dominerer etter nyfødtperioden, mens gruppe B-streptokokker og gramnegative tarmbakterier er viktige hos nyfødte. I en global metaanalyse sto pneumokokker og meningokokker for henholdsvis mellom 25 og 41 prosent og mellom 9 og 36 prosent av tilfellene, avhengig av alder og region [2].

I en nederlandsk kohort av voksne falt insidensen fra 1,72 til 0,94 tilfeller per 100 000 voksne per år mellom 2007 og 2014. Pneumokokker forårsaket 72 prosent av 1 412 episoder. Mortaliteten var 17 prosent, og 38 prosent hadde ugunstig funksjonelt utfall ved utskrivning [3]. Resultatene er relevante for nordeuropeiske forhold, selv om aktuell svensk patogenfordeling og resistens alltid skal tas i betraktning.

Vanlige patogener og risikogrupper

Håndteringen som beskrives her, gjelder i første rekke akutt samfunnservervet bakteriell meningitt. Helsetjenesteassosiert meningitt, shuntinfeksjon, tuberkuløs meningitt og kronisk meningitt krever andre diagnostiske og terapeutiske strategier.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Bakterier når vanligvis sentralnervesystemet ved hematogen spredning etter kolonisering av luftveiene. Alternative veier er direkte spredning fra otitt, mastoiditt eller sinusitt samt passasje gjennom en duradefekt etter traume, kirurgi eller spontan spinalvæskelekkasje.

Bakteriell vekst i spinalvæsken utløser en kraftig inflammatorisk reaksjon med endotelaktivering, leukocyttinfiltrasjon og frisetting av cytokiner. Følgene kan bli:

• økt permeabilitet i blod-hjerne-barrieren
• vasogent og cytotoksisk hjerneødem
• nedsatt cerebral perfusjon
• vaskulitt, trombose og cerebrale infarkter
• forstyrret resorpsjon av spinalvæske og hydrocephalus
• inflammasjon i cochlea med sensorinevralt hørselstap
• systemisk inflammasjon med kapillærlekkasje, koagulopati og septisk sjokk.

Baktericide antibiotika kan gjennom rask bakteriolyse forsterke den inflammatoriske reaksjonen. Dette er den viktigste biologiske forklaringen på at deksametason skal gis før eller sammen med første antibiotikadose.

Klinisk bilde

Voksne og større barn

De fire viktigste manifestasjonene er:

• feber
• hodepine
• nakkestivhet
• bevissthetspåvirkning.

Omkring 95 prosent av voksne med bakteriell meningitt har minst to av disse fire funnene, men den komplette klassiske triaden feber, nakkestivhet og bevissthetspåvirkning mangler ofte [4]. Fravær av triaden må derfor aldri brukes til å utelukke diagnosen.

Ytterligere manifestasjoner er:

• kvalme og oppkast
• fotofobi
• nyoppståtte kramper
• fokale nevrologiske utfall eller kranienerveparese
• agitasjon, konfusjon eller personlighetsendring
• purpura eller petekkier
• hypotensjon, takykardi og perifer hypoperfusjon
• tegn på samtidig otitt, mastoiditt, sinusitt eller pneumoni.

Meningokokksykdom kan domineres av sepsis og purpura, med relativt diskrete meningeale symptomer. Pneumokokkmeningitt er oftere forbundet med dyp bevissthetspåvirkning, fokale nevrologiske utfall, kramper og nevrologiske komplikasjoner.

Hos personer over 60 år er pneumokokker særlig vanlige. I en prospektiv kohort forårsaket pneumokokker 68 prosent av episodene hos eldre. Mortaliteten var 34 prosent, sammenlignet med 13 prosent hos yngre voksne [5]. Eldre kan samtidig ha mer uspesifikke initiale symptomer, komorbiditet og høyere risiko for kardiorespiratorisk svikt.

Spedbarn og små barn

De kliniske tegnene kan være uspesifikke:

• temperaturustabilitet, feber eller hypotermi
• irritabilitet eller uvanlig slapphet
• spisevansker
• oppkast
• apné eller påvirket respirasjon
• kramper
• bulende fontanelle
• skingrende skrik
• hypo- eller hypertoni.

Nakkestivhet mangler ofte hos spedbarn. Terskelen for lumbalpunksjon skal derfor være lav ved neonatal sepsis eller uforklart allmennpåvirkning.

Varselsignaler for umiddelbar intensivvurdering

• raskt synkende skår på Glasgow Coma Scale (GCS), særlig GCS 8 eller lavere
• ufri luftvei eller utilstrekkelig ventilasjon
• septisk sjokk eller stigende laktat til tross for initial behandling
• status epilepticus eller residiverende kramper
• pupilleavvik, dekortikasjons- eller decerebrasjonsstilling eller andre tegn på inneklemming
• utbredt purpura eller disseminert intravaskulær koagulasjon
• raskt progredierende fokale nevrologiske utfall
• alvorlig hyponatremi eller annen betydelig elektrolyttforstyrrelse.

Akutt håndtering

Bakteriell meningitt skal håndteres parallelt, ikke sekvensielt. Stabilisering, prøvetaking og etiologisk diagnostikk skal skje samtidig.

flowchart TD
A["Mistenkt bakteriell meningitt"] --> B["ABCDE, to venekanyler,<br>blodkultur og laboratorieprøver"]
B --> C["Kan lumbalpunksjon gjøres<br>umiddelbart og trygt?"]
C -->|"Ja"| D["Lumbalpunksjon straks"]
C -->|"Nei"| E["Deksametason og antibiotika<br>uten å avvente CT"]
D --> F["Deksametason og antibiotika<br>umiddelbart etter prøvetaking"]
E --> G["CT caput eller korriger<br>instabilitet og koagulasjon"]
F --> H["Dyrkning, PCR, mikroskopi<br>og kjemi av spinalvæske"]
G --> I["Lumbalpunksjon så snart<br>det er trygt og hensiktsmessig"]
H --> J["Tilpass behandlingen etter<br>patogen og resistens"]
I --> J
J --> K["Overvåk nevrologi,<br>sirkulasjon og komplikasjoner"]

Håndteringsforløp ved mistenkt bakteriell meningitt. Lumbalpunksjon gjøres straks når den kan utføres trygt og uten forsinkelse, ellers gis deksametason og antibiotika først, og punksjonen gjøres når pasienten er stabil. Computertomografi må aldri utsette behandlingen.

De første minuttene

1. Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon, GCS, pupiller og fokale nevrologiske utfall.
2. Legg inn to intravenøse kanyler.
3. Ta to sett blodkulturer og øvrige prøver.
4. Gi deksametason og empirisk antibiotika.
5. Utfør lumbalpunksjon straks dersom den kan gjøres uten betydelig risiko eller forsinkelse.
6. Kontakt infeksjonslege, barnelege eller neonatolog og ved alvorlig sykdom intensivavdeling.
7. Iverksett dråpesmitteisolering ved mistenkt meningokokksykdom.

Blodkultur skal tas før antibiotika dersom det ikke medfører forsinkelse. Prøvetakingen bør kunne gjennomføres på noen få minutter.

Forsinket adekvat antibiotikabehandling er forbundet med dårligere utfall. I en dansk populasjonsbasert kohort økte risikoen for ugunstig utfall med omkring 10 prosent per times forsinkelse i løpet av de første 6 timene. Pasienter som fikk adekvat antibiotika senere enn 6 timer etter ankomst, hadde omkring 50 prosent høyere justert risiko for ugunstig utfall enn de som ble behandlet innen 2 timer [6].

Utredning og diagnostikk

Basale laboratorieprøver

Ta umiddelbart:

• blodkultur, to sett
• blodstatus med trombocytter
• CRP og gjerne prokalsitonin
• natrium, kalium, kreatinin og leverprøver
• plasma- eller blodglukose samtidig med lumbalpunksjonen
• blodgass med laktat ved allmennpåvirkning
• INR, APTT og fibrinogen ved purpura eller mistenkt koagulopati
• hivtest, dersom hivstatus ikke er kjent fra nylig, etter vanlig informasjon
• PCR for pneumokokker og meningokokker i blod dersom analysen er tilgjengelig.

Blodkultur kan identifisere etiologien også når lumbalpunksjonen må utsettes eller spinalvæskekulturen er blitt sterilisert av antibiotika.

Lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon bør utføres umiddelbart når den vurderes som trygg. En svensk prospektiv kohort med 815 voksne viste at umiddelbar lumbalpunksjon, sammenlignet med forutgående nevroradiologisk bildediagnostikk, var forbundet med lavere mortalitet og bedre funksjonelt utfall. Moderat bevissthetspåvirkning og immunsuppresjon uten fokale tegn var ikke i seg selv forbundet med nytte av forutgående CT [7].

Mål om mulig åpningstrykket med pasienten i sideleie. Send spinalvæske til:

• leukocytter med differensialtelling
• erytrocytter
• protein
• glukose, sammen med samtidig plasmaglukose
• laktat
• direktemikroskopi og gramfarging
• bakteriedyrkning med resistensbestemmelse
• bakteriell PCR, helst minst for pneumokokker og meningokokker
• multipleks-PCR dersom analysen er tilgjengelig
• målrettet virus-PCR dersom encefalitt eller viral meningitt inngår i differensialdiagnostikken.

Spar ekstra spinalvæske til supplerende analyser. Ved særlige risikofaktorer kan ytterligere prøver være nødvendige for tuberkulose, borrelia, kryptokokker, sopp eller annen opportunistisk infeksjon.

Når lumbalpunksjon skal utsettes

Lumbalpunksjon skal ikke gjøres før stabilisering ved:

• truet luftvei eller alvorlig respirasjonssvikt
• sirkulatorisk sjokk
• status epilepticus
• tydelige kliniske tegn på truende inneklemming
• ukontrollert alvorlig koagulopati
• infeksjon i innstikksområdet.

Trombocyttgrensen er ikke absolutt og påvirkes av trombocyttfunksjon, antikoagulasjon og hvor hastende inngrepet er. Følg lokale retningslinjer for nevroaksial punksjon og reversering av antikoagulasjon. Meningittbehandlingen skal startes mens koagulasjonen korrigeres.

Indikasjoner for CT caput før lumbalpunksjon

CT før lumbalpunksjon bør først og fremst gjøres ved mistanke om ekspansiv prosess, fokal hevelse eller blokkert spinalvæskeflyt:

• nyoppståtte fokale nevrologiske utfall, unntatt isolert facialis- eller abducensparese
• papilleødem
• pågående eller vanskelig kontrollerbare fokale kramper
• tydelig pupilleavvik, dekortikasjons- eller decerebrasjonsstilling
• raskt progredierende bevissthetsreduksjon med tegn på forhøyet intrakranielt trykk
• kjent ekspansiv intrakraniell lesjon
• mistenkt abscess, subduralt empyem eller annen fokal infeksjon.

En normal CT utelukker ikke forhøyet intrakranielt trykk og garanterer ikke at lumbalpunksjon er risikofri. Dersom CT vurderes som nødvendig, skal deksametason og antibiotika gis før transport til røntgen.

Tolkning av spinalvæskefunn

Hos barn taler leukocytter over 1 000 × 10⁶/L med 80 til 90 prosent nøytrofile, protein over 1,5 g/L og glukoseratio spinalvæske/plasma på høyst 0,4 sterkt for bakteriell meningitt. Hos fullbårne nyfødte taler en glukoseratio spinalvæske/plasma på høyst 0,6 for bakteriell meningitt, og referanseområdene er aldersavhengige [8].

Tolkningen må bygge på en samlet vurdering. Tidlig bakteriell meningitt kan ha lavt leukocyttall. Listeriameningitt og delvis antibiotikabehandlet meningitt kan være lymfocyttdominert. Enterovirus og herpesvirus kan tidlig gi nøytrofil dominans.

Svært kraftig systemisk inflammasjon sammen med uventet lavt leukocyttall i spinalvæsken kan være et prognostisk ugunstig tegn, snarere enn et funn som taler mot bakteriell meningitt.

Laktat i spinalvæske

Laktat i spinalvæske er en nyttig støtte når antibiotika ikke allerede er gitt. En metaanalyse av 25 studier fant en sensitivitet på omkring 96 prosent og en spesifisitet på omkring 94 prosent for å skille bakteriell fra aseptisk meningitt. Den vanligste grenseverdien var omkring 3,5 mmol/L [9].

Verdien er mindre pålitelig etter antibiotikabehandling og kan også være forhøyet ved cerebral hypoksi, kramper, hjerneslag eller traume. En høy verdi støtter bakteriell genese, men avgjør ikke hvilken bakterie som har forårsaket infeksjonen.

Prokalsitonin

Prokalsitonin i blod kan bidra til å skille mellom bakteriell og viral meningitt. I en metaanalyse av ni studier hos voksne var sensitiviteten 90 prosent og spesifisiteten 98 prosent [10]. Et lavt prokalsitonin kan likevel ikke alene utelukke lokalisert eller tidlig meningitt og må aldri brukes som grunn til å avvente antibiotika ved høy klinisk mistanke.

Mikroskopi, dyrkning og PCR

Gramfargingens sensitivitet varierer med patogen og tidligere antibiotikabehandling. Den er høyest ved pneumokokkmeningitt og lavere ved listeriameningitt og gramnegativ meningitt. Dyrkning av spinalvæske er sentral fordi den muliggjør resistensbestemmelse, men sensitiviteten faller raskt etter behandlingsstart. Meningokokker kan forsvinne helt fra dyrkbar spinalvæske i løpet av omkring 2 timer, og pneumokokker begynner å forsvinne etter omkring 4 timer [8].

Multipleks-PCR kan gi svar innen 1 til 2 timer og påvirkes mindre av tidligere antibiotikabehandling. I en metaanalyse av 19 studier og 11 351 pasienter var sensitiviteten for bakterier omkring 90 til 92 prosent og spesifisiteten 97 til 99 prosent. Sensitiviteten var dårligere for blant annet listeria, Hib og E. coli. Et negativt panelresultat utelukker derfor ikke bakteriell meningitt og erstatter ikke dyrkning [11].

Differensialdiagnoser

Ved encefalittiske trekk skal aciklovir legges til empirisk inntil herpesencefalitt er utelukket. Dette gjelder særlig ved fokale kramper, afasi, personlighetsendring eller funn i temporallappen.

Behandling

Empirisk antibiotikabehandling

Europeiske retningslinjer anbefaler tredjegenerasjons cefalosporin som basis ved samfunnservervet meningitt og tillegg av ampicillin eller amoksicillin når listeria må dekkes [12]. Den empiriske behandlingen skal deretter smalnes inn når etiologi og resistens er kjent.

Svensk praksis og aktuelle svenske resistensdata kan begrunne andre valg enn internasjonale retningslinjer, særlig når det gjelder rutinemessig tillegg av vankomycin. Følg regionalt handlingsprogram og kontakt klinisk mikrobiolog. Kjent eller sterkt mistenkt bakteriell meningitt skal behandles med meningittdose, ikke standarddose for sepsis eller pneumoni.

Doser

Dosene nedenfor gjelder ved normal nyre- og leverfunksjon. Tilpass etter kroppsvekt, alder, organfunksjon og lokale anbefalinger. Neonatal dosering må følge et neonatalt skjema basert på gestasjonsalder og postnatal alder.

Vankomycin skal ikke brukes som monoterapi ved pneumokokkmeningitt fordi penetrasjonen til spinalvæsken er variabel, særlig etter deksametason. Behandlingen kombineres med cefotaksim eller ceftriakson inntil resistensbestemmelse foreligger.

Deksametason

Deksametason skal gis like før eller samtidig med første antibiotikadose. Dersom antibiotikabehandlingen allerede er startet, reduseres sannsynligheten for effekt. Sen oppstart bør diskuteres individuelt, men skal ikke forsinke eller komplisere antibiotikabehandlingen.

En Cochrane-oversikt over 25 studier og 4 121 pasienter viste ingen sikker reduksjon i total mortalitet, men lavere risiko for alvorlig hørselstap, hørselstap av enhver grad og nevrologiske sekveler. Ved pneumokokkmeningitt ble det sett redusert mortalitet, relativ risiko 0,84 [14]. En nettverksmetaanalyse hos voksne fant lavere risiko for hørselstap med kortikosteroid pluss antibiotika enn med antibiotika alene [15].

Nasjonal innføring av deksametason ved pneumokokkmeningitt i Nederland ble etterfulgt av redusert mortalitet fra 30 til 20 prosent og redusert forekomst av hørselstap fra 22 til 12 prosent, selv om sammenligningen var observasjonell [16].

Tidligere retningslinjer har anbefalt at deksametason seponeres dersom listeria påvises. Nyere prospektive observasjonsdata fra 162 voksne med listeriameningitt viste derimot at deksametason etter standardregime var forbundet med lavere risiko for ugunstig utfall, justert oddsratio 0,40 (95 % KI 0,19–0,81). Resultatet taler mot å rutinemessig avbryte korrekt igangsatt deksametason bare på grunn av listeriafunn, men evidensen er ikke randomisert [17]. Beslutningen bør tas sammen med infeksjonslege.

Deksametason anbefales ikke rutinemessig ved neonatal meningitt.

Målrettet behandling og behandlingsvarighet

Når patogen og resistensmønster er kjent, skal behandlingen smalnes inn. Behandlingsvarighetene bygger delvis på observasjonsdata og klinisk praksis.

Forleng behandlingen ved abscess, ventrikulitt, subduralt empyem, venøs sinustrombose med suppurasjon, vedvarende positiv dyrkning eller langsom klinisk respons. Listeriaabscess, immunsuppresjon og gramnegativ meningitt kan kreve betydelig lengre behandling.

Hos barn har en metaanalyse av seks randomiserte studier og 1 333 deltakere ikke vist forskjell i behandlingssvikt, residiv, mortalitet eller nevrologiske komplikasjoner mellom høyst 7 døgn og lengre ceftriaksonbehandling ved ukomplisert meningitt. Resultatene kan ikke generaliseres til neonatal, komplisert eller uvanlig bakteriell meningitt [18].

Væske og sirkulasjon

Behandle hypotensjon og septisk sjokk etter etablerte sepsisprinsipper. Unngå både hypovolemi, som forverrer cerebral perfusjon, og ukontrollert overhydrering. Isoton krystalloid brukes til initial resuscitering med gjentatt klinisk revurdering.

Rutinemessig væskerestriksjon anbefales ikke. En Cochrane-oversikt over tre studier hos barn fant ingen sikker forskjell i mortalitet mellom vedlikeholdsvæske og restriksjon. Enkelte nevrologiske utfall, inkludert kramper og spastisitet, var bedre med vedlikeholdsvæske, men evidensen var lav eller svært lav [19].

Hyponatremi kan skyldes inadekvat sekresjon av antidiuretisk hormon (SIADH), cerebralt salttap, hypovolemi eller tilførsel av hypotone væsker. Behandlingen skal styres etter volumstatus, urinmengde, urinnatrium og osmolalitet. Symptomgivende alvorlig hyponatremi krever kontrollert behandling med hyperton natriumklorid etter lokal intensivrutine.

Forhøyet intrakranielt trykk

Generelle tiltak er:

• hevet hodeende omkring 30 grader
• nøytral hodestilling og fritt venøst avløp
• adekvat oksygenering og ventilasjon
• unngå hypotensjon, feber og uttalt hyperglykemi
• behandle kramper umiddelbart
• unngå unødvendig suging, hoste og agitasjon.

Ved klinisk inneklemming kreves umiddelbar intubasjon, nevrointensiv konsultasjon og kortvarig akutt trykksenkende behandling etter lokal rutine. Hyperton natriumklorid eller mannitol kan brukes som redningsbehandling, men støtten for rutinemessig osmoterapi ved meningitt er svak. Randomiserte studier har hovedsakelig evaluert glyserol og ikke vist noen gevinst for mortalitet [20].

Profylaktisk hyperventilering skal unngås. Kortvarig kontrollert hyperventilering kan vurderes ved manifest inneklemming mens definitiv behandling organiseres.

Kramper

Behandle kliniske kramper og status epilepticus etter vanlig algoritme. Fokale, sene eller vanskelig kontrollerbare kramper skal føre til akutt bildediagnostikk med spørsmål om infarkt, abscess, empyem, venøs trombose eller hydrocephalus.

EEG er nødvendig ved mistenkt ikke-konvulsiv status, uforklart vedvarende bevissthetspåvirkning eller misforhold mellom sedasjonsgrad og nevrologisk status. Rutinemessig antiepileptisk profylakse mangler tilstrekkelig støtte.

Annen tilleggsbehandling

Paracetamol kan brukes til symptomlindring, men har ikke vist seg å bedre utfallet ved meningitt. Immunglobulin, heparin, pentoksifyllin og andre farmakologiske tillegg mangler støtte for rutinemessig bruk [21]. Terapeutisk hypotermi anbefales ikke.

Infeksjonsfokus og kirurgisk vurdering

Undersøk med tanke på:

• otitt og mastoiditt
• bakteriell sinusitt
• pneumoni
• endokarditt
• skallebasisdefekt og spinalvæskelekkasje
• cochleaimplantat
• abscess eller subduralt empyem.

Vurdering av øre-nese-hals-lege og noen ganger kirurgisk drenasje er nødvendig ved mastoiditt eller komplisert sinusitt. Nevrokirurg skal kontaktes ved empyem, abscess, obstruktiv hydrocephalus eller infisert fremmedmateriale.

Smittevern og posteksposisjonsprofylakse

Ved mistenkt meningokokksykdom brukes dråpesmitteisolering inntil effektiv antibiotika har vært gitt i minst 24 timer. Tilfellet skal umiddelbart håndteres i henhold til smittevernlovgivningen og regional smittevernrutine.

Nærkontakter skal identifiseres raskt. Dette gjelder først og fremst personer med direkte kontakt med pasientens spytt eller luftveissekret, husstandskontakter og personer som har sovet i samme rom i den aktuelle tidsperioden. Helsepersonell trenger vanligvis profylakse bare etter ubeskyttet eksponering for luftveissekret, for eksempel ved intubasjon eller munn-til-munn-ventilasjon uten adekvat beskyttelse.

Profylaksealternativer omfatter rifampicin, ciprofloksacin eller ceftriakson. Valget påvirkes av graviditet, alder, kontraindikasjoner og lokal resistens. Eksakte regimer skal følge svenske smittevernanbefalinger. Vaksinasjon kan i tillegg være aktuelt avhengig av meningokokkgruppe og utbruddssituasjon.

Ved invasiv Hib-infeksjon kan profylakse bli aktuelt i husstander med uvaksinerte eller ufullstendig vaksinerte små barn eller særlig sårbare personer. Kontakt smittevernlege.

Oppfølging og prognose

Klinisk overvåking i akuttfasen

Følg tett:

• GCS og pupillereaksjon
• fokale nevrologiske utfall og kranienerver
• kramper
• blodtrykk, puls, diurese og laktat
• oksygenering og ventilasjon
• natrium, glukose og kreatinin
• trombocytter og koagulasjon ved meningokokksepsis
• inflammasjonsforløp og mikrobiologiske svar.

Nevrologisk forverring etter initial bedring krever akutt revurdering. Differensialdiagnosene omfatter cerebralt infarkt, venøs sinustrombose, hydrocephalus, abscess, subduralt empyem, legemiddelkomplikasjon, ikke-konvulsiv status og forsinket cerebral trombose.

I en langtidskohort av voksne med pneumokokkmeningitt oppsto forsinket cerebral trombose hos 2 prosent. Mortaliteten i denne gruppen var 52 prosent [22].

Gjentatt lumbalpunksjon

Gjentatt lumbalpunksjon er ikke nødvendig rutinemessig hos en pasient som blir bedre, og der patogen og resistens er avklart. Vurder ny punksjon ved:

• manglende eller forverret klinisk respons etter 24 til 48 timer
• gramnegativ neonatal meningitt
• pneumokokker med nedsatt cefalosporinfølsomhet
• initialt positiv spinalvæskekultur der sterilitet må verifiseres
• mistenkt ventrikulitt eller behandlingssvikt
• uklar diagnose der tuberkulose, sopp eller annen kronisk meningitt fortsatt er aktuelt.

Hørsel

Formell hørselsundersøkelse skal tilbys alle overlevende, også når pasienten ikke selv opplever hørselstap. Undersøkelsen bør planlegges før eller kort etter utskrivning. Barn trenger rask audiologisk vurdering fordi uoppdaget hørselstap påvirker den språklige og kognitive utviklingen.

Nevrologisk og kognitiv oppfølging

Ved utskrivning skal følgende vurderes:

• hørsel og balanse
• fokale nevrologiske utfall
• epileptiske anfall
• kognisjon, hukommelse og mental utholdenhet
• psykisk helse
• arbeids- eller skolefungering
• behov for fysioterapi, ergoterapi, logoped og nevrorehabilitering.

Langvarige plager kan foreligge også etter tilsynelatende god fysisk restitusjon. I en studie av voksne som overlevde pneumokokkmeningitt, hadde 34 prosent vedvarende nevrologiske sekveler etter 1 til 5 år, oftest hørselstap. Fjorten prosent hadde objektiv kognitiv svikt, mens subjektive problemer med tenkehastighet, oppmerksomhet og hukommelse var enda vanligere [23].

Hos barn skal utvikling, språk, skoleprestasjoner, motorikk og atferd følges. Spedbarn og barn med kramper, fokale nevrologiske utfall, pneumokokkmeningitt eller komplisert sykehusforløp trenger særlig strukturert barnenevrologisk oppfølging.

Prognostiske faktorer

Faktorer forbundet med dårligere utfall er:

• høy alder
• pneumokokk- eller listeriaetiologi
• lav GCS ved ankomst
• septisk sjokk eller respirasjonssvikt
• kramper
• kranienerveparese eller fokale nevrologiske utfall
• svært lavt leukocyttall i spinalvæsken til tross for alvorlig sykdom
• positiv blodkultur og uttalt systemisk inflammasjon
• forsinket adekvat antibiotikabehandling
• cerebrovaskulære komplikasjoner.

Til tross for korrekt behandling er pneumokokkmeningitt fortsatt svært alvorlig. I en 20-årig nederlandsk kohort av 1 816 voksne var mortaliteten 20 prosent, og 43 prosent hadde ugunstig funksjonelt utfall. Nevrologiske komplikasjoner forekom hos 64 prosent [22].

Etter tilfriskning bør vaksinasjonsstatus og underliggende risikofaktorer vurderes. Residiverende bakteriell meningitt skal føre til utredning med tanke på spinalvæskelekkasje, skallebasisdefekt, misdannelse i det indre øret, aspleni, komplementdefekt, antistoffmangel og annen immunologisk predisposisjon.

{"$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","width": "container","height": 160,"data": {"values": [
{"patogen": "L. monocytogenes", "letalitet": 27, "nedre": 24, "ovre": 31, "etikett": "27 %"},
{"patogen": "Pneumokokker", "letalitet": 24, "nedre": 22, "ovre": 26, "etikett": "24 %"},
{"patogen": "H. influenzae", "letalitet": 11, "nedre": 10, "ovre": 13, "etikett": "11 %"},
{"patogen": "Meningokokker", "letalitet": 9, "nedre": 8, "ovre": 10, "etikett": "9 %"}]},
"encoding": {"y": {"field": "patogen", "type": "nominal", "sort": "-x", "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13}, "scale": {"paddingInner": 0.5, "paddingOuter": 0.35}},
"x": {"field": "letalitet", "type": "quantitative", "title": "Mortalitet (prosent)", "scale": {"domain": [0, 34]}, "axis": {"tickCount": 5, "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}}},
"layer": [
{"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "size": 24}},
{"mark": {"type": "rule", "color": "#b0442c", "size": 2}, "encoding": {"x": {"field": "nedre", "type": "quantitative"}, "x2": {"field": "ovre"}}},
{"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 10, "fontSize": 12, "fontWeight": 600, "color": "#ffffff"}, "encoding": {"x": {"datum": 0}, "text": {"field": "etikett"}}}]}

Samlet mortalitet ved samfunnservervet bakteriell meningitt etter agens, med 95 prosents konfidensintervall som rød strek. Listeria og pneumokokker har nesten tre ganger så høy mortalitet som meningokokker. Samlet mortalitet for alle agens var 18 prosent og etter 2010 omkring 15 prosent [1].

Kilder

1. van Ettekoven CN et al. Global Case Fatality of Bacterial Meningitis During an 80-Year Period: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39093565
2. Oordt-Speets AM et al. Global etiology of bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PMID: 29889859
3. Bijlsma MW et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infectious Diseases 2016. PMID: 26652862
4. van de Beek D et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. New England Journal of Medicine 2004. PMID: 15509818
5. Weisfelt M et al. Community-acquired bacterial meningitis in older people. Journal of the American Geriatrics Society 2006. PMID: 17038066
6. Bodilsen J et al. Time to antibiotic therapy and outcome in bacterial meningitis: a Danish population-based cohort study. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27507415
7. Glimåker M et al. Lumbar Puncture Performed Promptly or After Neuroimaging in Acute Bacterial Meningitis in Adults: A Prospective National Cohort Study Evaluating Different Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29020334
8. Alamarat Z, Hasbun R. Management of Acute Bacterial Meningitis in Children. Infection and Drug Resistance 2020. PMID: 33204125
9. Huy NT et al. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010. PMID: 21194480
10. Vikse J et al. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 2015. PMID: 26188130
11. Trujillo-Gómez J et al. Biofire FilmArray Meningitis/Encephalitis panel for the aetiological diagnosis of central nervous system infections: A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. EClinicalMedicine 2022. PMID: 35198914
12. Chaudhuri A et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of Neurology 2008. PMID: 18582342
13. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Reviderat 2020, version 2023-10-30. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-bakteriella-cns-infektioner, läst 2026-09-27
14. Brouwer MC et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26362566
15. Rayanakorn A et al. Comparative efficacy of antibiotic(s) alone or in combination of corticosteroids in adults with acute bacterial meningitis: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2020. PMID: 32469959
16. Brouwer MC et al. Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Neurology 2010. PMID: 20881273
17. Brouwer MC, van de Beek D. Adjunctive dexamethasone treatment in adults with Listeria monocytogenes meningitis: a prospective nationwide cohort study. EClinicalMedicine 2023. PMID: 37007737
18. Sudo RYU et al. Shorter versus longer duration of antibiotic treatment in children with bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 37870611
19. Maconochie IK, Bhaumik S. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27813057
20. Wall ECB et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29405037
21. Fisher J et al. Non-corticosteroid adjuvant therapies for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34813078
22. Koelman DLH et al. Pneumococcal Meningitis in Adults: A Prospective Nationwide Cohort Study Over a 20-year Period. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 34036322
23. Kloek AT et al. Long-term neurologic and cognitive outcome and quality of life in adults after pneumococcal meningitis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 32006689