Makroskopisk og mikroskopisk hematuri

Sammendrag

Hematuri betyr blod i urinen og kan være mikroskopisk, ofte symptomfri og påvist med urinstiks, eller makroskopisk med synlig blod, koagler, smerte og iblant urinveisobstruksjon. Urinstiks kan styrke mistanken, men et positivt utslag for blod bør bekreftes med urinmikroskopi; mikroskopisk hematuri defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt. Makroskopisk hematuri medfører om lag 10 til 20 % risiko for malignitet og skal utredes med CT-urografi og cystoskopi, mens isolert, tilfeldig påvist mikroskopisk hematuri uten symptomer ikke krever rutinemessig videre utredning. Hemodynamisk ustabilitet, kraftig blødning, koagler med urinretensjon, redusert urinproduksjon eller mistenkt blæretamponade krever rask vurdering og urologisk håndtering. Ved koagler eller obstruksjon sikres urinavløpet med kateter og skylling, ved behov evakuering av koagler og kontinuerlig blæreskylling, samtidig som behandlingen rettes mot den underliggende årsaken.

Definisjoner og diagnostiske grenseverdier

Makroskopisk hematuri betyr synlig blod i urinen. Mikroskopisk hematuri, som ofte er asymptomatisk, defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt ved urinmikroskopi. Et positivt utslag for blod på urinstiks skal bekreftes med urinmikroskopi før det fører til bildediagnostikk eller videre utredning. Isolert asymptomatisk mikroskopisk hematuri krever derimot ikke rutinemessig utredning ifølge svensk praksis (se nedenfor).

Urinstiks brukes som orienterende kontrollmetode, blant annet ved innleggelse i sykehus, og hematuri angis som et funn ved vurdering av urin. Utover definisjonen ovenfor mangler det entydige kriterier for:

• hvordan et positivt utslag for blod på urinstiks skal graderes
• om funnet må vedvare i gjentatte urinprøver
• hvordan menstruasjon, prøvetakingsfeil eller andre mulige feilkilder skal håndteres
• hvilken grad av synlig blodtilblanding som definerer makroskopisk hematuri

Disse praktiske spørsmålene må tas med i den samlede kliniske vurderingen.

Klinisk presentasjon og alarmsymptomer

Symptombilde

Hematuri kan variere fra helt symptomfri, tilfeldig oppdaget mikroskopisk hematuri til tydelig blodfarget urin med koagler, smerte og urinobstruksjon. Mikroskopisk hematuri oppdages ofte ved for eksempel helse-, diabetes- eller hypertensjonskontroll. Samtidige symptomer fra urinveiene, inkludert LUTS, skal tas hensyn til også når hematurien i seg selv er oppdaget tilfeldig.

Vanlige samtidige symptomer er:

• Smerte i nedre del av buken
• Trengninger
• Svie
• Synlig blod i urinen
• Koagler i urinen
• Vansker med eller manglende evne til å tømme urinblæren

Den kliniske alvorlighetsgraden av hematurien kan beskrives ut fra forekomst av synlig blod, koagler og obstruksjon:

Koagler er en viktig klinisk opplysning fordi de kan tette urinstrømmen, også gjennom et innlagt permanent kateter, og forårsake urinretensjon. Blæretamponade betyr at urinblæren er fylt av koagler som ikke kan tømmes til tross for tilstrekkelig skylling. Pasienten kan da utvikle uttalt smerte i nedre del av buken og vedvarende tømningshinder.

Vurder blødningens omfang

Ved makroskopisk hematuri skal blødningens mengde og konsekvenser vurderes. Lett blødning hos en symptomfri pasient, uten suprapubiske funn, med stabil Hb og uten urinretensjon taler mot et akutt behov for avlastning. Vedvarende lys- til mørkerød urin til tross for skylling med 1 000 ml NaCl taler derimot for en betydelig blødning.

Følgende funn skal det spørres spesielt etter:

• Tiltagende eller kraftig makroskopisk hematuri
• Avgang av koagler
• Redusert eller opphørt urinproduksjon
• Urinretensjon eller stopp i permanent kateter
• Smerte i nedre del av buken
• Ustabil sirkulasjon
• Fallende eller ustabil Hb

Makroskopisk hematuri er dessuten et alarmsymptom for malignitet. Risikoen for underliggende malignitet angis til om lag 10 til 20 %, selv om pasienten ellers har lite symptomer.

Alarmsymptomer som krever rask vurdering

Umiddelbar eller rask legevurdering kreves ved:

• Hemodynamisk ustabilitet i forbindelse med hematuri
• Kraftig eller tiltagende blødning
• Koagler med urinobstruksjon eller urinretensjon
• Mistenkt blæretamponade
• Påvirkning av nyrens eller urinblærens funksjon
• Avtagende urinproduksjon
• Kraftig smerte, særlig etter inngrep i urinveiene
• Feber over 38 °C etter instrumentering eller kateterisering av urinveiene
• Buktraume med hematuri, særlig ved tiltagende buksmerter, økende bukomfang eller urinstopp

Etter undersøkelse eller inngrep i urinveiene er forbigående svie, trengninger og en mindre mengde blod i urinen ikke uvanlig. Kraftige smerter, feber over 38 °C eller kraftig hematuri avviker fra dette forventede forløpet og skal føre til kontakt med urologisk poliklinikk eller akutt vurdering.

Spesielle alarmsymptomer hos barn

Hos barn med mistenkt eller verifisert STEC-infeksjon kan mikroskopisk hematuri være et tidlig tegn på begynnende hemolytisk uremisk syndrom, HUS. Alarmsymptomer er:

• Påvirket allmenntilstand
• Tilkommende blekhet
• Avtagende urinproduksjon
• Trombocytopeni eller andre blodprøvefunn forenlige med begynnende HUS

HUS kjennetegnes av kombinasjonen av forhøyet kreatinin, hemolytisk anemi og trombocytopeni. Barn ≤2 år, barn med påvirket allmenntilstand eller barn med avvikende prøver skal diskuteres med barnenefrolog eller bakvakt med tanke på observasjon og videre håndtering.

Feilkilder og forbigående hematuri

Forbigående blod etter undersøkelse eller inngrep

Svie, trengninger og en mindre mengde blod i urinen er ikke uvanlig etter undersøkelse eller inngrep i urinveiene. Et slikt forløp kan være kortvarig, men må ikke automatisk vurderes som ukomplisert. Spør når blødningen startet i forhold til inngrepet, om den tiltar og om pasienten har feber, kraftig smerte, koagler eller miksjonsvansker.

Etter instrumentering kan smerte skyldes hevelse i urinlederen. Den kan også skyldes at et kateter har perforert urinlederen med urinlekkasje som følge. Urosepsis er en annen mulig komplikasjon.

Pasienten skal oppfordres til å kontakte urologisk poliklinikk eller søke akutt hjelp ved:

• feber over 38 °C
• kraftige smerter
• kraftig hematuri
• tiltagende miksjonsvansker eller mistenkt urinretensjon

Økt væskeinntak anbefales etter undersøkelsen. Antibiotika gis etter forordning, ikke rutinemessig uten individuell vurdering.

Vanlige kliniske tolkningsfeil

Skylling kan tydeliggjøre blødningens betydning

Når graden av pågående blødning er uklar, kan urinblæren skylles via silikonkateter Ch 18. Hvis hematurien ikke klarner etter minst 500 ml NaCl, legges det inn hematurikateter, minst Ch 20, og blæren skylles med NaCl og 60 ml blæresprøyte. Vedvarende lys- til mørkerød retur til tross for skylling med 1 000 ml NaCl taler for signifikant blødning.

Blæretamponade betyr at urinblæren er fylt med koagler som ikke kan tømmes til tross for adekvat skylling. Midlertidig bedring av urinens farge må derfor ikke erstatte kontroll av at avløpet faktisk fungerer.

Hematuri etter stamcelletransplantasjon

Etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon kan hemoragisk cystitt gi forbigående eller vedvarende hematuri. BK-virus, adenovirus og CMV skal vurderes. Utredningen kan omfatte urindyrking, PCR for disse virusene i urin eller serum samt ultralyd av nyrer og urinveier.

Hos voksne regnes en BK-virusmengde i urin over 7 log10 kopier/ml som signifikant. Hos barn er virusmengden generelt lavere, og en eksakt diagnostisk grense er vanskelig å fastsette. BK-virus i blod over 3 til 4 log10 kopier/ml er assosiert med alvorligere hemoragisk cystitt og økt risiko for nyrepåvirkning.

Urologiske og postrenale årsaker

Urologisk hematuri oppstår fra nyrebekken, urinleder, urinblære eller urinrør. Viktige årsaksgrupper er tumor, konkrement, hemoragisk cystitt, anatomiske forandringer samt blødning etter instrumentering eller kirurgi. Koagler og urinobstruksjon taler for en blødning av et slikt omfang at tømmingen av urinblæren kan påvirkes, men angir ikke i seg selv den underliggende årsaken.

Tumor i urinveiene

Ved makroskopisk hematuri er risikoen for underliggende malignitet om lag 10 til 20 prosent. Tumor må derfor vurderes selv om blødningen er lett eller forbigående. Makroskopisk hematuri skal utredes fullstendig med CT-urografi og cystoskopi.

Undersøkelsene utfyller hverandre. Cystoskopi brukes til vurdering av urinblæren, mens CT-urografi gir informasjon om de øvre urinveiene og urinens avløp. CT-urografi trengs ved hematuriutredning for å utelukke tumor som ikke alltid ses ved stein-CT. Funn av konkrement ved stein-CT utelukker derfor ikke en samtidig tumor som forklaring på hematurien.

Konkrement i nyrebekken eller urinleder

Konkrement i nyrebekken eller urinleder er en urologisk årsak til hematuri. Stein-CT, vanligvis lavdose-CT av abdomen, brukes til å kartlegge:

• antall konkrementer
• konkrementenes størrelse
• lokalisasjon
• eventuell hydronefrose

CT-urografi kan gi utfyllende informasjon om avløpsforholdene fra nyrene. Undersøkelsen kan også bedre avgjøre om en forkalkning ligger i urinlederen eller utenfor urinveiene. Renografi eller nyrescintigrafi kan brukes til å vurdere nyrefunksjonen på hver side og avløpshinder, samt til å skille mellom obstruktiv og ikke-obstruktiv hydronefrose.

Hematuri kan også oppstå etter endoskopisk steinbehandling. Ved ureteroskopi eller ureteropyeloskopi føres instrumenter via urinrøret og urinblæren opp i urinlederen, iblant helt opp til nyrebekkenet. Postoperativ hematuri og trengninger kan da forekomme.

Katetre, instrumentering og kirurgi

Blødning kan skyldes manipulasjon i urinveiene. Etter cystoskopi, ureteroskopi eller annen instrumentering er mindre mengder blod i urinen ikke uvanlig. Også permanent kateter og postoperative forhold kan være forbundet med hematuri.

Et dobbel-J-kateter, som plasseres i urinlederen for avlastning, gir ofte trengninger og svie ved vannlating og iblant hematuri. Kateteret kan også gi smerte gjennom hevelse i urinlederen. Perforasjon av urinlederen med urinlekkasje er en mulig komplikasjon.

Postoperativ hematuri kan føre til koageldannelse, stopp i permanent kateter og urinretensjon. Blødningens tidsmessige sammenheng med et nylig gjennomført inngrep gjør en iatrogen årsak sannsynlig, men kraftig eller vedvarende hematuri må vurderes som potensielt betydelig.

Hemoragisk cystitt

Hemoragisk cystitt gir vanligvis hematuri sammen med smerte ved miksjon, trengninger og dysuri. Koagler kan forekomme. Tilstanden kan skyldes cytostatika, framfor alt høydose syklofosfamid, eller virus. Etter stamcelletransplantasjon kan utredningen omfatte urindyrking, PCR for BK-virus, adenovirus og CMV i urin eller serum samt ultralyd av nyrer og urinveier.

Intravesikal BCG-behandling kan gi makroskopisk hematuri som bivirkning. Samtidig feber, frysninger eller påvirket allmenntilstand vekker også mistanke om infeksiøs komplikasjon, inkludert den sjeldne, men livstruende BCG-sepsisen.

Uretradivertikkel

Uretradivertikkel er en lommedannelse langs urinrøret, ofte relatert til obstruksjon eller inflammasjon i periuretrale kjertler. Også fødselstraume og tidligere kirurgi kan ha betydning. Divertikkelen kan fylles med urin og bidra til residiverende urinveisinfeksjoner, smerte, hevelse, inkontinens og hematuri. Symptombildet påvirkes av divertikkelens størrelse og beliggenhet.

Glomerulære og renale årsaker

Hematuri kan være uttrykk for sykdom i glomeruli eller annen skade i nyreparenkymet. Vurderingen bør rettes mot samtidig nedsatt nyrefunksjon, proteinuri, hypertensjon og tegn på systemsykdom. S-kreatinin og ved behov S-cystatin C brukes til vurdering av nyrefunksjonen. Urinstiks, kvantifisering av albuminuri med U-albumin/kreatinin-ratio og blodtrykk utfyller vurderingen. Ved avansert nyresykdom kan nyrebiopsien vise både glomerulære og tubulointerstitielle forandringer, noe som kan gjøre den opprinnelige skadeprosessen vanskelig å fastslå.

Glomerulonefritt og pulmorenalt syndrom

Glomerulonefritt kan forekomme isolert eller som del av en systemisk sykdom. Kombinasjonen av glomerulonefritt og lungeblødning utgjør et pulmorenalt syndrom. Viktige årsaker er:

• Goodpastures syndrom
• granulomatøs polyangiitt
• mikroskopisk polyangiitt
• eosinofil granulomatøs polyangiitt
• mer sjelden IgA-vaskulitt eller kryoglobulinemi

Disse sykdommene kan også forekomme uten hemoptyse. Lungeblødningen kan være livstruende og kreve intubasjon, mens akutt nyreskade kan medføre dialysebehov. Diagnostikken er tidskritisk, men vanskeliggjøres av at serologiske analyser og biopsi tar tid. Ved et alvorlig klinisk bilde kan plasmaferese og metylprednisolon derfor måtte startes empirisk i påvente av diagnostiske resultater. Grunnlaget angir ingen doser eller nærmere behandlingskriterier.

Primære glomerulopatier kan samtidig skade tubuli og interstitium. Ved lupusnefritt kan den samme immunkompleksmedierte prosessen påvirke både glomeruli og tubulointerstitium. Ved langvarig glomerulær sykdom kan tubulointerstitiell skade i stedet oppstå sekundært gjennom proteinurimediert epitelskade, aktivering av tubulære celler via cytokiner og komplement eller redusert peritubulær blodstrøm med iskemi.

Hemolytisk uremisk syndrom

Hos barn kan mikroskopisk hematuri være et tidlig avvikende funn ved mistenkt infeksjon med shigatoksinproduserende E. coli, STEC. Diagnosen hemolytisk uremisk syndrom, HUS, stilles ved kombinasjonen:

• forhøyet S-kreatinin i forhold til alder
• hemolytisk anemi
• trombocytopeni

Ved mistanke tas blodstatus, S-kreatinin, feces-PCR for bakteriell gastroenteritt og urinstiks. Supplerende prøver omfatter blant annet retikulocytter, bilirubin, LD, urea, elektrolytter, albumin og blodgass. Ved diagnostisk usikkerhet kan blodutstryk analyseres med spørsmål om fragmenterte erytrocytter, inkludert schistocytter.

Barn ≤2 år, påvirket allmenntilstand eller avvikende blodprøver, for eksempel isolert trombocytopeni eller mikroskopisk hematuri, gir grunn til å diskutere med barnenefrolog eller bakvakt om observasjon og ny prøvetaking. Ved fastslått HUS kreves innleggelse samt overvåking av blodtrykk, urinproduksjon, væskeinntak, vekt, bevissthetsnivå og tegn på anemi.

Behandlingsrelatert og transplantasjonsassosiert nyresykdom

Etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon kan den glomerulære filtrasjonen forverres av flere samtidige årsaker. Risikofaktorer er lav alder, særlig <2 år**, strålebehandling, framfor alt **>10 Gy, samt nyretoksiske legemidler. Eksempler er melfalan, syklofosfamid, metotreksat, cisplatin, karboplatin, ciklosporin, takrolimus og NSAID. Glomerulonefritt og nefrotisk syndrom forekommer også etter transplantasjon.

Ifosfamid og melfalan kan gi tubulær skade med Fanconis syndrom og tap av protein, glukose, fosfat, magnesium, natrium, kalium og bikarbonat. Oppfølgingen kan derfor måtte omfatte nyrefunksjon, urinstiks, blodtrykk, elektrolytter og syre-base-status.

Monoklonal gammopati av renal signifikans

Ved monoklonal gammopati med nyrepåvirkning, MGRS, produserer en klon av lymfocytter eller plasmaceller et patologisk immunglobulin eller annet protein med nyreskadelig effekt. Sykdomsbildet varierer fra myelomatose til monoklonalitet som bare påvises i nyrebiopsi. Utredning og oppfølging omfatter nyrefunksjon, U-albumin/kreatinin-ratio, serum- og urinelektroforese, frie kappa- og lambdakjeder samt M-komponent.

Urinstiks, urinmikroskopi og sedimentfunn

Urinstiksens rolle

Urinstiks er en rask orienterende test som kan gi veiledning om hematuri, mulig urinveisinfeksjon og væskebalanse. Resultatet skal vurderes sammen med symptomer, klinisk status og øvrige laboratorieprøver. Urinstiks kan ikke alene fastslå blødningens årsak eller lokalisasjon.

I enkelte overvåkingssituasjoner, for eksempel etter transplantasjon, kan urinstiks kontrolleres daglig. Slik gjentatt prøvetaking er en del av målrettet overvåking og skal ikke uten videre overføres til alle pasienter med hematuri.

Følgende prinsipper er særlig viktige:

• Et urinstiksfunn forenlig med blod kan styrke mistanken om hematuri.
• Fravær av mikrohematuri utelukker ikke urinveiskonkrement. Steinanfall kan forekomme uten påvisbar mikrohematuri.
• Ved feber i forbindelse med mistenkt stein eller hematuri skal urindyrking alltid tas.
• Kreatininstigning er et observandum, særlig ved mistenkt avløpshinder eller annen nyrepåvirkning.
• CRP kan være lett forhøyet ved urinstase og må derfor vurderes i sin kliniske sammenheng.

Urinstiks skal således ikke brukes som eneste grunnlag for å avfeie et videre utredningsbehov når symptomer eller status taler for sykdom i urinveiene.

Urinmikroskopi

Et positivt utslag for blod på urinstiks bør bekreftes med urinmikroskopi. Mikroskopisk hematuri defineres som ≥3 erytrocytter per synsfelt, og urinmikroskopi brukes til å bekrefte hematuri etter dette celleantallet.

Heller ikke beskrives det hvordan erytrocyttenes utseende skal klassifiseres, eller hvordan et slikt funn skal påvirke videre håndtering. Noe evidensbasert skille mellom glomerulær og postrenal blødning ut fra erytrocyttmorfologi kan derfor ikke angis her.

Dersom urinmikroskopi likevel utføres, bør svaret vurderes sammen med det øvrige kliniske bildet. Særlig vekt skal legges på samtidig nedsatt nyrefunksjon, proteinuri, hypertensjon, urinveissymptomer, flankesmerter, feber og koagler. Mikroskopifunnet erstatter ikke vurdering av kreatinin, urindyrking ved feber eller bildediagnostikk når konkrement, avløpshinder eller tumor må utelukkes.

Sedimentfunn

Det finnes ingen spesifiserte opplysninger om erytrocyttsylindre, andre sylindre, leukocytter, krystaller eller epitelceller i urinsediment. Slike funn kan derfor ikke gis noen definert diagnostisk betydning eller knyttes til bestemte beslutningspunkter i dette avsnittet.

Koagler er derimot et klinisk viktig makroskopisk urinfunn. De kan forekomme ved hemoragisk cystitt og føre til kateterstopp eller urinobstruksjon. Ved uttalt blødning kan instrumentell koagelevakuering og kontinuerlig blæreskylling bli nødvendig. Koagler skal ikke forveksles med mikroskopiske sedimentfunn.

Risikovurdering og videre diagnostisk utredning

Prioriter etter type hematuri og klinisk påvirkning

Det første beslutningspunktet er om hematurien er makroskopisk eller bare mikroskopisk. Makroskopisk hematuri innebærer en betydelig risiko for underliggende malignitet, om lag 10–20 %, og skal derfor utredes fullstendig. Isolert mikroskopisk hematuri som er oppdaget tilfeldig, trenger derimot ikke i seg selv å utredes. Forekomst av symptomer fra urinveiene endrer vurderingen. For eksempel skal LUTS utredes, selv om utredningen ofte kan startes i primærhelsetjenesten.

Fullstendig utredning ved makroskopisk hematuri

Makroskopisk hematuri skal utredes med både CT-urografi og cystoskopi. Undersøkelsene utfyller hverandre gjennom radiologisk vurdering av urinveiene og endoskopisk inspeksjon av urinblæren. En tilsynelatende lett eller forbigående blødning utelukker ikke behovet for denne utredningen.

Samtidig må omfanget av den akutte blødningen vurderes. Ved lett hematuri uten symptomer, uten palpabel suprapubisk oppfylning, med stabil Hb og uten urinretensjon trengs ikke avlastning med permanent kateter. Dersom blødningsgraden eller blæretømmingen er usikker, kan et silikonkateter Ch 18 legges inn og urinblæren skylles, fordi urinretensjon kan foreligge selv om mengden synlig blod virker liten.

Hvis hematurien ikke klarner etter skylling med minst 500 ml NaCl, legges det inn hematurikateter, minst Ch 20, og urinblæren skylles med NaCl og 60 ml blæresprøyte. Vedvarende lys- til mørkerød retur til tross for 1 000 ml NaCl taler for betydelig blødning. Blæretamponade foreligger når urinblæren er fylt av koagler som ikke kan tømmes til tross for tilstrekkelig skylling.

Pasienten skal ikke skrives ut med hematurikateter. Ved fortsatt behov for kateter skal vanlig kateter legges inn. Ved utskrivning bør pasienten informeres om rikelig væskeinntak for å redusere risikoen for obstruerende koageldannelse.

Spesiell risikovurdering hos barn med mistenkt STEC-infeksjon

Hos barn med diarésykdom og mistanke om STEC skal mikroskopisk hematuri vurderes i forhold til risikoen for hemolytisk uremisk syndrom, HUS. Initial prøvetaking omfatter blodstatus, S-kreatinin, feces-PCR for bakteriell gastroenteritt og urinstiks.

Barnenefrolog eller bakvakt bør kontaktes dersom:

• barnet er ≤2 år
• allmenntilstanden er påvirket
• blodprøver viser HUS eller mulig begynnende HUS, for eksempel trombocytopeni eller mikroskopisk hematuri.

Ved positivt STEC-svar skal blodstatus, S-kreatinin og urinstiks gjentas. HUS diagnostiseres ved kombinasjonen forhøyet S-kreatinin for alderen, hemolytisk anemi og trombocytopeni. Disse barna skal legges inn. Ved diagnostisk tvil kan blodutstryk analyseres med spørsmål om fragmenterte erytrocytter, inkludert schistocytter.

Årsaksrettet behandling og oppfølging

Behandlingen skal rettes mot den identifiserte årsaken samtidig som konsekvensene av blødningen håndteres. Ved koageldannelse eller urinobstruksjon er det umiddelbare målet å sikre urinavløpet. Oppfølgingen tilpasses deretter underliggende tilstand, gjennomført behandling og vedvarende symptomer.

Hemoragisk cystitt

Hemoragisk cystitt kan skyldes cytostatika, framfor alt syklofosfamid i høy dose, eller virus. Hos pasienter etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon kan tilstanden opptre i forbindelse med GvHD. Symptombildet omfatter smerte ved vannlating, trengninger, dysuri og hematuri, iblant med koagler.

Den symptomatiske behandlingen består av:

• hydrering
• analgetika
• nøyaktig registrering av væskeinntak og urinmengde
• regelmessig blæretømming, også om natten

Ved koagler eller truende urinretensjon kan permanent kateter være nødvendig. Ved alvorlig hemoragisk cystitt med koagelretensjon kan instrumentell evakuering av koagler og kontinuerlig blæreskylling bli nødvendig. Videre kontroll bør rettes mot urinens farge, forekomst av koagler, urinstrøm, smerte og væskebalanse.

Hematuri etter steinbehandling eller instrumentering

Etter ureteroskopi kan hematuri og trengninger forekomme. Dersom urinlederen risikerer å hovne opp etter inngrepet, kan et dobbel-J-kateter legges inn for avlastning. Kateteret kan i seg selv gi trengninger, svie ved vannlating og hematuri.

Etter undersøkelse eller instrumentering anbefales økt væskeinntak. Pasienten skal få tydelige instruksjoner om hvor hen skal henvende seg ved forverring. Kraftig smerte, feber over 38 °C eller kraftig hematuri gir grunn til kontakt med urologisk poliklinikk eller akutt vurdering. Disse symptomene kan tale for en komplikasjon som blødning, urosepsis, hevelse i urinlederen eller perforasjon med urinlekkasje.

Hematuri under intravesikal behandling med mitomycin

Intravesikal mitomycin skal ikke gis ved kraftig hematuri. Behandlingen kan gjenopptas når pasienten har vært uten hematuri i 1–2 dager. En kortere utsettelse av behandlingen er å foretrekke framfor instillasjon når sikkerhetskriteriene ikke er oppfylt.

Dersom pasienten ikke har kommet seg etter forrige instillasjon, for eksempel fortsatt har uttalte trengninger, skal dagens behandling utsettes. Ta urindyrking og gi ny time etter 1–2 uker. Kontroller dyrkingssvaret etter noen dager, og behandle med antibiotika etter resistensbestemmelse dersom bakteriell urinveisinfeksjon påvises. Langvarige trengninger kan også skyldes en kraftig reaksjon på mitomycin og går da ikke over med antibiotika. Behandlingen med mitomycin skal ikke gjenopptas før vannlatingen har normalisert seg.

Prinsipper for videre kontroll

Ved oppfølgingen skal det dokumenteres om hematurien har opphørt, avtatt eller kommet tilbake, og om koagler, smerte, trengninger, dysuri eller feber har tilkommet. Etter avlastende tiltak skal fungerende urinavløp verifiseres. Vedvarende eller tiltagende plager etter et inngrep må ikke bare tilskrives forventet postoperativ irritasjon, særlig ikke ved feber, kraftig smerte eller kraftig blødning.