Insulinpumpe og CGM ved sykehusopphold og prosedyrer: håndtering

Sammendrag

Pasientens egen insulinpumpe og kontinuerlige glukosemåler, CGM, kan ofte beholdes under sykehusopphold dersom pasienten er medisinsk stabil, kognitivt og motorisk i stand til å håndtere utstyret, ønsker å fortsette egenbehandlingen og har med seg nødvendig materiell. Fortsatt bruk forutsetter tydelig forordning, dokumenterte pumpeinnstillinger, regelmessig kontroll med sykehusets kvalitetssikrede glukosemåler og tilgang til personell med relevant kompetanse. Pumpen skal normalt stoppes ved diabetisk ketoacidose, hyperosmolært hyperglykemisk syndrom, kritisk sykdom, bevissthetspåvirkning, selvmordsrisiko, pumpefeil eller når sikker oppfølging mangler [1,2].

CGM er et verdifullt supplement for trendvurdering og påvisning av særlig nattlig eller asymptomatisk hypoglykemi, men erstatter ikke blodglukosemåling i akutte eller perioperative situasjoner. Bekreft sensorverdien med kapillær, venøs eller arteriell glukose før behandlingsbeslutninger ved hypoglykemi, raskt endret glukose, avvik mellom symptomer og sensorverdi, sirkulatorisk ustabilitet, uttalt ødem, alvorlig anemi, signalbortfall eller når intravenøst insulin brukes [1,3].

Ved korte prosedyrer, vanligvis høyst to timer og høyst ett utelatt måltid, kan pumpen ofte fortsette dersom innstikksstedet ligger utenfor operasjonsfeltet, pumpen er tilgjengelig for anestesipersonellet og blodglukose kontrolleres minst hver time. Ved lengre inngrep, større væskeforskyvninger, hypotermi, hemodynamisk ustabilitet eller når pumpen ikke kan overvåkes, skal pasienten overføres til intravenøst insulin eller et subkutant basal-bolus-regime. En pasient med type 1-diabetes må aldri stå uten basal insulintilførsel. MR-undersøkelse krever som regel at pumpe, sender og andre elektroniske komponenter fjernes i henhold til produktspesifikke instruksjoner.

Bakgrunn

Insulinpumper tilfører hurtigvirkende insulin kontinuerlig som en programmert basal tilførsel og som måltids- og korreksjonsbolus. De fleste pumpebrukere har ikke noe depot av langtidsvirkende insulin. Et avbrudd i pumpebehandlingen kan derfor raskt gi uttalt insulinmangel, ketose og diabetisk ketoacidose.

CGM måler glukose i interstitiell væske, vanligvis med en ny verdi hvert første til femte minutt. Systemet viser aktuell sensorverdi, trendpil og alarmer for lave eller høye nivåer. Fordi glukose måles i interstitiet, kan sensorverdien ligge etter blodglukosen, særlig når glukosen endres raskt. Sensorverdien påvirkes også av lokal perfusjon, kompresjon av sensoren, vevsødem, temperatur og visse produktspesifikke interferenser.

Automatisert insulintilførsel, AID, og hybrid closed-loop kombinerer CGM, insulinpumpe og en algoritme som øker, reduserer eller pauser insulin ut fra sensorverdien. I de fleste systemer må pasienten fortsatt registrere måltider og gi måltidsbolus. Dersom sensoren viser feil, kan feilen påvirke både glukoseinformasjonen og den automatiske insulintilførselen.

Internasjonale retningslinjer støtter fortsatt bruk av pasientens egen pumpe og CGM hos nøye utvalgte, ikke-kritisk syke pasienter. Evidensen for pumpebehandling på sykehus består imidlertid hovedsakelig av observasjonsstudier, mens evidensen for CGM omfatter noen randomiserte studier. Sikker bruk avhenger derfor av pasientseleksjon, lokale rutiner, dokumentasjon og tilgang til en alternativ insulinplan [1,3,4].

Klinisk relevante risikoer

Risikoer ved avbrutt insulinpumpe

Pumpen inneholder vanligvis bare hurtigvirkende insulin. Ved stopp, tomt reservoar, bøyd kanyle, lekkasje eller løsnet infusjonssett forsvinner basalinsulinet i løpet av noen timer. Hyperglykemi hos en pumpebruker skal derfor vurderes som en mulig teknisk feil inntil det motsatte er vist.

Kontroller særlig:

• om pumpen er slått på og om insulin faktisk tilføres
• alarmhistorikk og gjenværende insulin
• tidspunkt for siste bolus og bytte av infusjonssett
• slange, kobling, kanyle og innstikkssted
• om insulin har lekket eller vært utsatt for uegnet temperatur
• blodketoner ved uforklart eller vedvarende hyperglykemi
• om den foreslåtte korreksjonsdosen faktisk er gitt

Ikke gi gjentatte korreksjonsbolus via en pumpe med usikker funksjon. Gi i stedet hurtigvirkende insulin med insulinpenn etter forordnet korreksjonsfaktor, bytt hele infusjonssettet og vurder behovet for å stoppe pumpebehandlingen. Ved ketose, acidose eller klinisk forverring skal pumpen fjernes og pasienten behandles etter lokal protokoll for diabetisk ketoacidose [3,5].

Risikoer ved CGM

CGM kan vise falskt lave verdier ved kompresjon, for eksempel når pasienten ligger på sensoren. Falskt høye eller lave verdier kan også forekomme ved sensorfeil, legemiddelinterferens eller nedsatt subkutan perfusjon. Sensorens nøyaktighet er generelt dårligst i hypoglykemisk område.

I en sykehusstudie med Dexcom G6 var gjennomsnittlig absolutt relativt avvik, MARD, 12,8 prosent, og 98,7 prosent av verdiparene lå i klinisk akseptable soner. Nøyaktigheten var dårligere ved glukose under 3,9 mmol/L og hemoglobin under 70 g/L [6]. I en senere observasjonsstudie var MARD 19,2 prosent uten kalibrering. Alvorlig anemi, nedsatt nyrefunksjon og ødem var assosiert med lavere nøyaktighet. En retrospektivt simulert morgenkalibrering forbedret MARD til 11,4 prosent, men resultatet betyr ikke at alle fabrikkalibrerte systemer skal kalibreres rutinemessig [7].

FreeStyle Libre Pro identifiserte betydelig flere episoder under henholdsvis 3,9 og 3,0 mmol/L enn intermitterende kapillær prøvetaking, men MARD var 28 prosent i området 2,8 til 3,8 mmol/L [8]. En lav sensorverdi er altså et viktig varselsignal, men bør bekreftes med blodglukose dersom pasientens tilstand tillater det.

Vurdering ved ankomst til sykehus

Identifiser pumpe og CGM allerede ved triage, preoperativ vurdering eller innleggelse. Ikke spør bare om pasienten bruker insulin. Spør spesifikt om pumpe, sensor, automatisk modus og hvem som vanligvis håndterer utstyret.

Opplysninger som skal dokumenteres

For insulinpumpe:

• produsent, modell og om pumpen er slangebasert eller kroppsbåren
• insulinpreparat og konsentrasjon
• aktuell automatisk eller manuell modus
• basalprofiler og total basal døgndose
• karbohydratfaktor for ulike tider av døgnet
• korreksjonsfaktor
• aktiv insulintid og pumpens glukosemål
• maksimal bolus, dersom denne begrensningen er klinisk relevant
• siste bolus og siste bytte av reservoar, pod eller infusjonssett
• innstikksstedets plassering og hudstatus
• tilgang til reservemateriell og insulinpenner

For CGM:

• produsent, modell og sensorens plassering
• mobiltelefon, mottaker eller pumpe som viser verdiene
• gjenværende sensortid
• alarmgrenser
• om systemet krever eller tillater kalibrering
• kjente interfererende legemidler i henhold til aktuell produktspesifikasjon
• om verdier kan deles med helsepersonell eller pårørende

Forordningen skal angi hvem som gir bolus, hvem som kan endre innstillingene, hvordan doser dokumenteres, hvilken glukosemetode som styrer behandlingsbeslutninger og hva som skal skje dersom pasienten blir dårligere.

Egnethet for fortsatt egenbehandling

Pasienten skal kunne vise at vedkommende kan:

• avlese pumpe og CGM
• gi, avbryte og redegjøre for bolus
• pause pumpen
• bytte infusjonssett eller pod
• identifisere alarmer og grunnleggende pumpefeil
• beskrive sin korreksjonsfaktor og håndtering av hypoglykemi
• kontakte personalet før doseendringer
• forstå at sykehusets glukosemål kan være høyere enn de vanlige målene hjemme

Vurderingen skal gjentas minst daglig og etter anestesi, sedasjon, opioidbehandling, hjerneslag, delirium, hypoglykemi eller annen klinisk endring. En beslutning som var trygg ved ankomst, kan bli usikker senere i oppholdet.

Når pumpen ikke skal fortsette

Disse kontraindikasjonene samsvarer i hovedsak mellom internasjonale retningslinjer og konsensusdokumenter [1,3,5].

flowchart TD
A["Pasient med pumpe eller CGM<br>kommer til sykehus"] --> B["Vurder sykdomsgrad,<br>kognisjon og egenomsorgsevne"]
B -->|"Stabil og kapabel"| C["Dokumenter system,<br>innstillinger og reserveplan"]
B -->|"Ustabil eller ute av stand"| D["Stopp pumpe ved behov<br>og gi insulin på annen måte umiddelbart"]
C --> E["Kontroller blodglukose<br>med sykehusets måler"]
E --> F["Fortsett pumpe og CGM<br>med daglig revurdering"]
F --> G["Ny pumpefeil, ketose,<br>bevissthetspåvirkning eller prosedyre"]
G --> H["Revurder systemet<br>og aktiver reserveplan"]

Glukosemål og monitorering

For de fleste ikke-kritisk syke voksne er et praktisk sykehusmål omkring 5,6 til 10,0 mmol/L, ofte med vekt på området 7,8 til 10,0 mmol/L hos pasienter med høy hypoglykemirisiko. Målene skal individualiseres ved skrøpelighet, terminal sykdom, nedsatt hypoglykemibevissthet, graviditet og uttalt kronisk hyperglykemi. Å tilstrebe normoglykemi perioperativt gir ingen påvist mortalitetsgevinst og øker hypoglykemirisikoen [1,9].

Britisk veiledning angir 6 til 10 mmol/L som vanlig mål ved akutt sykdom og 6 til 12 mmol/L for eldre eller skrøpelige pasienter. Ved CGM kan en lavalarm på 4 til 5 mmol/L og en høyalarm på 15 til 18 mmol/L fungere som sikkerhetsalarmer, snarere enn som krav om umiddelbar doseendring [3]. Lokale svenske glukosemål kan avvike, særlig innen intensivmedisin, pediatri og obstetrikk.

Kontrollhyppighet

Hos en pasient som spiser:

• blodglukose før måltider og ved sengetid ved oppstart, doseendring eller usikker sensorverdi
• deretter minst to kvalitetssikrede kontroller per døgn dersom CGM brukes etter en etablert lokal rutine og pasienten er stabil
• ekstra kontroll ved hver relevant CGM-alarm eller klinisk endring

Hos en fastende pasient:

• minst hver fjerde til sjette time på sengepost
• minst hver time under anestesi eller ved intravenøst insulin, iblant hyppigere ved ustabil glukose

CGM bør betraktes som et supplement til, ikke en automatisk erstatning for, kvalitetssikret blodglukosemåling. En hybridmodell innebærer at CGM brukes for trender og alarmer, mens blodglukose brukes for bekreftelse og beslutninger som danner grunnlag for forordning [3,9].

Når en sensorverdi alltid bør bekreftes

Bekreft med kapillær, venøs eller arteriell glukose ved:

• sensorverdi under 3,9 mmol/L
• symptomer på hypoglykemi uavhengig av sensorverdi
• glukoseendring som er rask eller uventet
• avvik mellom sensorverdi og klinisk bilde
• nytt sensorbytte eller mistenkt sensorfeil
• gjentatt signalbortfall
• hypotensjon, hypoperfusjon eller vasopressorbehandling
• hypotermi
• uttalt ødem eller anasarka
• alvorlig anemi
• diabetisk ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykemisk syndrom
• intravenøs insulininfusjon
• større operasjon og anestesi
• før en stor korreksjonsdose gis
• etter røntgenundersøkelse eller annen eksponering som kan ha påvirket systemet

Som praktisk grense kan forskjellen betraktes som akseptabel dersom sensorverdien ligger innenfor 20 prosent av blodglukosen når blodglukosen overstiger 5,6 mmol/L, eller innenfor 1,1 mmol/L når blodglukosen er høyst 5,6 mmol/L. Ved større eller vedvarende avvik skal det tas flere blodglukosekontroller, og sensoren byttes ved behov [3].

Evidens for CGM på sengepost

I en randomisert studie med 185 medisinske og kirurgiske pasienter ga CGM-styrt insulinbehandling ingen signifikant forbedring av total tid mellom 3,9 og 10,0 mmol/L sammenlignet med kapillærstyrt behandling. Blant pasienter som allerede hadde hatt hypoglykemi, ble imidlertid tilbakevendende episoder, tid under 3,9 mmol/L og insidensen av verdier under 3,0 mmol/L redusert [10].

I en annen randomisert studie av insulinbehandlede pasienter med type 2-diabetes og høy hypoglykemirisiko reduserte sanntids-CGM antallet episoder under 3,9 mmol/L fra 1,69 til 0,67 per pasient. Episoder under 3,0 mmol/L ble redusert fra 0,75 til 0,08 per pasient [11]. Resultatene støtter først og fremst CGM for tidlig påvisning og forebygging av hypoglykemi, ikke som eneste målemetode i alle sykehusmiljøer.

Fortsatt pumpebehandling på sengepost

Dersom pumpen fortsetter, skal hurtigvirkende insulin i pumpen være forordnet i legemiddelkurven. Alle måltids- og korreksjonsbolus skal dokumenteres med dose og tidspunkt. Det må ikke oppstå dobbeltdosering ved at pasienten gir bolus samtidig som personalet gir injeksjonsinsulin.

Kontroller daglig:

• fortsatt evne til egenbehandling
• faktisk total insulindose og glukosemønster
• hypoglykemier, uteblitte bolus og gjentatte korreksjoner
• nyre- og leverfunksjon
• ernæring, faste og eventuelle avbrudd i sondeernæring
• glukokortikoidbehandling
• innstikksstedets hudstatus
• gjenværende insulin, batteri og forbruksmateriell

Infusjonssett skal byttes etter produsentens intervall, ofte annenhver til hver tredje dag. Ved rødhet, smerte, lekkasje eller mistenkt infeksjon skal sett og reservoar eller hele poden byttes og et nytt hudområde brukes [4].

Akutt nyresvikt, redusert matinntak og restitusjon etter infeksjon kan raskt redusere insulinbehovet. Glukokortikoider, kirurgisk stress, infeksjon, parenteral ernæring og visse immundempende legemidler kan øke behovet. Pumpeinnstillingene skal bare endres av pasienten selv etter avtale eller av personell med dokumentert pumpekompetanse.

Automatisert insulintilførsel og hybrid closed-loop

Det finnes begrenset evidens for å fortsette pasientens egen automatiske modus under akutt sykehusbehandling. Hos en stabil pasient som er godt kjent med systemet sitt og legges inn for en kort, ukomplisert behandlingsepisode, kan fortsatt automatisk modus vurderes etter samråd med diabetesteamet. Det skal alltid finnes en reserveplan dersom sensoren, pumpen eller kommunikasjonen svikter.

Automatisk modus bør vanligvis slås av ved:

• raskt skiftende insulinbehov
• uttalt akutt sykdom
• glukokortikoidbehandling med alvorlig hyperglykemi
• kvalme og oppkast
• enteral eller parenteral ernæring med gjentatte avbrudd
• hypoperfusjon eller usikker sensornøyaktighet
• lengre operasjon eller dyp sedasjon
• manglende mulighet for blodglukosevalidering

Etter bytte til manuell modus må basalprofilen vurderes. Den automatiske døgndosen tilsvarer ikke alltid pumpens programmerte manuelle basalprofil. Dette er særlig viktig i systemer der den adaptive algoritmen har endret insulinleveransen over flere dager.

Studier av sykehusinitiert AID er lovende, men begrunner ikke rutinemessig bruk utenfor etablerte protokoller. I en gjennomførbarhetsstudie med 18 innlagte brukere var systemet i automatisk modus median 95 prosent av tiden. Hos de 16 deltakerne som hadde mer enn 48 timer CGM-data, var tiden mellom 3,9 og 10,0 mmol/L 68 prosent. Ingen fikk diabetisk ketoacidose eller alvorlig hypoglykemi [12]. I en randomisert studie av pasienter med enteral eller parenteral ernæring økte helautomatisert closed-loop tiden i målområdet 5,6 til 10,0 mmol/L fra 36,4 til 68,4 prosent, uten økning i hypoglykemi. Studien ekskluderte type 1-diabetes og brukte et særskilt forskningssystem [13].

Overgang fra pumpe til annen insulinbehandling

Overgangen skal planlegges før pumpen slås av. Type 1-diabetes og annen uttalt insulinmangel krever kontinuerlig basal insulinvirkning.

Til subkutant basal-bolus-regime

Dersom pumpens innstillinger er kjent, kan den samlede programmerte basaldosen over 24 timer brukes som utgangspunkt for langtidsvirkende basalinsulin. Dosen må justeres for aktuell nyrefunksjon, matinntak, tidligere hypoglykemier og endret insulinbehov. Måltidsinsulin kan beregnes med pasientens vanlige karbohydratfaktor og korreksjonsfaktor.

Gi langtidsvirkende basalinsulin omtrent to timer før pumpen stoppes, slik at et opphold i basal insulintilførsel unngås [4]. Når insulinbehovet endrer seg raskt eller pasienten er kritisk syk, er intravenøst insulin lettere å styre.

Vektbasert oppstart bør skje etter lokal insulinprotokoll og i samråd med diabetesteamet. En generell vektbasert dose er mindre sikker enn pasientens verifiserte pumpedata hos en etablert pumpebruker.

Fra intravenøst insulin tilbake til pumpe

Kontroller at:

• diabetisk ketoacidose eller annen metabolsk forstyrrelse er opphevet
• pasienten er våken og igjen kan håndtere pumpen
• pumpen og infusjonssettet fungerer
• nytt infusjonssett og ferskt insulin brukes dersom pumpefeil mistenkes
• basalprofil og korreksjonsfaktor er egnet for det aktuelle insulinbehovet
• en aktuell blodglukosekontroll er tatt

Fortsett intravenøst insulin til pumpens subkutane insulinlevering er sikkert etablert. Start pumpen med nytt infusjonssett og priming; oppstarten trenger ikke vente til et måltid. Avslutt den intravenøse infusjonen tidligst 60 minutter etter pumpestart, eller etter lokal overlappingsprotokoll [3].

Faste, anestesi og operasjon

Preoperativ planlegging

Planen bør fastsettes ved operasjonshenvisningen, ikke først på operasjonsdagen. Dokumenter:

• diabetestype
• pumpe- og CGM-modell
• automatisk eller manuell modus
• planlagt faste og forventet antall utelatte måltider
• inngrepets varighet og omfang
• pasientleie og operasjonsfelt
• bruk av diatermi
• sannsynlighet for hypotermi, store væskeforskyvninger eller sirkulasjonspåvirkning
• hvem som har ansvaret for pumpen under anestesi
• alternativ insulinbehandling dersom systemet må fjernes

Elektiv kirurgi bør om mulig legges tidlig på dagen. Pumpe, slange og sensor skal plasseres slik at de ikke ligger i operasjonsfeltet, utsettes for trykk eller blir utilgjengelige under sterile duker.

Når pumpen kan fortsette

Fortsatt pumpe er mest egnet når:

• prosedyren er kort, vanligvis høyst to timer
• pasienten går glipp av høyst ett måltid
• hemodynamikken forventes å være stabil
• ingen MR-undersøkelse er planlagt
• pumpe og innstikkssted kan inspiseres og nås
• anestesipersonellet aksepterer ansvaret og kjenner reserveplanen
• blodglukose kan kontrolleres minst hver time
• infusjonssettet ligger utenfor operasjonsfeltet
• pasienten har tilstrekkelig insulin og batterikapasitet

Basal tilførsel kan ofte fortsette uendret under en kort faste, fordi den er ment å dekke det fastende insulinbehovet. Dersom pasienten ofte blir hypoglykemisk under faste, kan en midlertidig basalreduksjon vurderes på forhånd sammen med diabetesteamet. En slik endring skal ikke improviseres av personell som ikke kjenner systemet.

Når intravenøst insulin bør velges

Gå vanligvis over til intravenøst insulin ved:

• operasjon lengre enn ca. to timer
• mer enn ett utelatt måltid
• større kirurgi
• forventede store væskeforskyvninger
• hypotermi eller ekstrakorporal sirkulasjon
• hemodynamisk ustabilitet
• gjentatt glukose over mål til tross for korreksjon
• ketose
• pumpen er utilgjengelig
• sensorverdien trengs for automatisk insulinlevering, men er upålitelig
• akutt operasjon uten mulighet for sikker vurdering av pumpen

Under anestesi skal blodglukose normalt måles hver time, eller annenhver time bare ved korte og helt stabile forløp. CGM-trenden kan følges, men behandlingsbeslutninger skal baseres på blodglukose. Intensiv perioperativ glukosesenkning reduserer ikke mortaliteten [14,15]. I en Cochrane-oversikt var mortaliteten uendret (RR 1,08; 95 % KI 0,88–1,33; høy evidenskvalitet), mens risikoen for hypoglykemi (RR 3,36; 95 % KI 1,69–6,67) og for alvorlig hypoglykemi (RR 4,73; 95 % KI 2,12–10,55) kan øke, begge med lav evidenskvalitet [15].

CGM under operasjon

En systematisk oversikt med 40 studier og 2 397 pasienter fant en median MARD på 14,2 prosent perioperativt. Omtrent halvparten av studiene rapporterte tekniske problemer eller interferens, blant annet ved hypotermi, ekstrakorporal sirkulasjon, ødem, oppvarmingsutstyr og diatermi [16]. Eldre operasjonsstudier har også vist signalbortfall og lav overensstemmelse med arteriell glukose [17,18].

CGM kan derfor bli sittende for trendinformasjon når produktspesifikasjonen og prosedyren tillater det, men skal ikke brukes som eneste glukosekilde under anestesi.

Bildediagnostikk og andre prosedyrer

Produsentenes instruksjoner varierer mellom modeller og oppdateres over tid. Kontroller alltid aktuell produktspesifikasjon og sykehusets medisinsk-tekniske rutine. Et generelt råd for et bestemt produkt kan ikke automatisk overføres til et annet.

Pumpen kan slås av eller kobles fra i inntil én time uten annen insulintilførsel; en korreksjonsbolus kan være nødvendig ved gjentilkobling [3]. Tidspunktet dokumenteres, og pumpen kobles til igjen umiddelbart etterpå. Dersom avbruddet kan bli lengre enn én time, skal alternativ basal insulinbehandling ordnes på forhånd. Det er ikke tilstrekkelig å korrigere hyperglykemi i etterkant.

Akutte avvik

Hypoglykemi

Bekreft lav sensorverdi med blodglukose dersom dette ikke forsinker behandlingen av en symptomatisk pasient. En våken pasient behandles vanligvis med 15 g hurtigvirkende karbohydrat og kontrolleres på nytt etter 15 minutter. Pumpestopp alene behandler ikke en etablert hypoglykemi raskt nok [3].

Ved alvorlig hypoglykemi skal pumpen midlertidig stoppes. Start den igjen først når pasienten er våken, årsaken er identifisert og innstillingene er gjennomgått. Dersom pasienten ikke kan gjenoppta egenbehandlingen, må annen basal insulinbehandling startes når det er trygt.

Hyperglykemi og ketose

Ved uforklart blodglukose over ca. 13,9 mmol/L hos pumpebrukere:

1. Kontroller blodketoner.
2. Inspiser pumpe, reservoar, slange, kanyle og innstikkssted.
3. Bekreft sensorverdien med blodglukose.
4. Gi korreksjonsinsulin med insulinpenn dersom pumpefeil ikke sikkert kan utelukkes.
5. Bytt hele infusjonssettet og bruk nytt insulin.
6. Gjenta glukose og ketoner etter klinisk behov.
7. Stopp pumpen og behandle etter lokal protokoll for diabetisk ketoacidose ved ketose med acidose, oppkast eller klinisk forverring.

Signalbortfall eller feilaktig CGM-verdi

Fortsett blodglukosemåling etter sykehusets rutine. Et AID-system kan gå tilbake til en begrenset eller manuell sikkerhetsmodus, men dette varierer mellom modeller. Kontroller hvilken modus pumpen faktisk står i. Dersom insulinleveringen blir uklar, skal systemet ikke stå uten aktiv overvåking.

Pediatriske pasienter

Barnets pumpe håndteres ofte helt eller delvis av foresatte. Vurder derfor både barnets og de foresattes kompetanse, tilstedeværelse og mulighet til å informere personalet om bolus og alarmer. Dersom den foresatte forlater avdelingen, må ansvaret umiddelbart overføres til et forordnet alternativt regime eller til personell med pumpekompetanse.

I en retrospektiv studie av 2 738 innlagte barn og unge var dager med hyperglykemi over 13,9 mmol/L mindre vanlige med sykehus- eller hjemmeinsulinpumpe enn med injeksjonsbehandling. Alvorlig hypoglykemi skilte seg ikke signifikant mellom gruppene, og ingen pasient utviklet diabetisk ketoacidose mens hjemme- eller sykehuspumpe ble brukt. Resultatene gjelder pasienter som ikke fikk intensivbehandling og ikke hadde aktiv diabetisk ketoacidose, og kan ikke ukritisk generaliseres til kritisk syke barn [19].

Pediatriske glukosemål, doser, faste og perioperative rutiner skal følge lokal barneendokrinologisk protokoll. Små barn har mindre glykogenreserve og lavere insulindoser, noe som øker konsekvensene av både insulinavbrudd og feildosering.

Organisering, ansvar og dokumentasjon

Et trygt lokalt program bør inneholde:

• skriftlige kriterier for fortsatt pumpe, CGM og AID
• en standardisert pasientavtale
• forordningsmal for pumpeinsulin
• dokumentasjon av alle bolus og innstillingsendringer
• rutiner for blodglukosevalidering
• reserveforordning ved pumpestopp
• instruksjoner for bildediagnostikk og operasjon
• oppbevaring og merking av fjernet utstyr
• opplæring for leger, sykepleiere, anestesipersonell og farmasøyter
• tilgang til diabetesteam eller definert kontaktvei
• daglig revurdering av egenomsorgsevnen

Pasienten har ansvaret for den praktiske pumpebruken bare så lenge dette uttrykkelig er vurdert som trygt. Behandlende lege har fortsatt ansvaret for forordningen og den samlede diabetesbehandlingen. Sykepleieren skal vite at pumpe brukes, dokumentere gitte bolus, kontrollere innstikksstedet og reagere på alarmer eller kliniske avvik.

Dersom et sykehus mangler opplært personell eller en fungerende rutine, er dette i seg selv en grunn til å bruke et konvensjonelt insulinregime. Pasientens egen diabetesteknologi skal ikke fortsette bare fordi pasienten ønsker det, men den skal heller ikke fjernes rutinemessig fra en kompetent og stabil pasient uten en individuell risikovurdering [4,20].

Oppfølging og utskrivning

Før utskrivning skal diabetesteamet eller en annen pumpekyndig lege gjennomgå:

• aktuell basalprofil
• karbohydratfaktorer og korreksjonsfaktorer
• endringer i nyrefunksjon, vekt, appetitt og fysisk aktivitet
• behov etter avsluttet glukokortikoidbehandling
• hypoglykemier under oppholdet
• pumpe- eller sensorfeil
• tilgang til insulin, infusjonssett, sensorer og reservepenner
• pasientens reserveplan ved pumpefeil
• behov for tidlig oppfølging

Dersom langtidsvirkende insulin er gitt, må gjenoppstart av pumpens basalinsulin tidsplanlegges for å unngå overlapping og hypoglykemi. En midlertidig basalreduksjon eller utsatt pumpestart kan være nødvendig, avhengig av hvilket basalinsulin som er gitt og når. Dette skal forordnes individuelt.

Pasienten bør få med seg et skriftlig sammendrag av alle innstillingsendringer og tydelige instruksjoner om når de skal tilbakestilles. Tidlig kontakt med det faste diabetesteamet er særlig viktig etter diabetisk ketoacidose, alvorlig hypoglykemi, større kirurgi, ny nyresvikt eller omfattende endring av pumpeinnstillingene.

Kilder

1. Korytkowski MT et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690958
2. Seisa MO et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690929
3. Avari P et al. Using technology to support diabetes care in hospital: Guidelines from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group and Diabetes Technology Network UK. Diabet Med 2025. PMID: 39432570
4. Yeh T et al. Managing Patients with Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors in the Hospital: to Wear or Not to Wear. Curr Diab Rep 2021. PMID: 33449214
5. Thompson B et al. Consensus Statement on Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy in the Hospital. J Diabetes Sci Technol 2018. PMID: 29681173
6. Davis GM et al. Accuracy of Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring in Non-Critically Ill Hospitalized Patients With Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34099515
7. O'Connor MY et al. Accuracy of continuous glucose monitoring in the hospital setting: an observational study. Diabetologia 2024. PMID: 39126488
8. Galindo RJ et al. Comparison of the FreeStyle Libre Pro Flash Continuous Glucose Monitoring System and Point-of-Care Capillary Glucose Testing in Hospitalized Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal-Bolus Insulin Regimen. Diabetes Care 2020. PMID: 32641372
9. Zelada H et al. Continuous glucose monitoring for inpatient diabetes management: an update on current evidence and practice. Endocr Connect 2023. PMID: 37578799
10. Spanakis EK et al. Continuous Glucose Monitoring-Guided Insulin Administration in Hospitalized Patients With Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2022. PMID: 35984478
11. Singh LG et al. Reducing Inpatient Hypoglycemia in the General Wards Using Real-time Continuous Glucose Monitoring: The Glucose Telemetry System, a Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2020. PMID: 32759361
12. Davis GM et al. Automated Insulin Delivery with Remote Real-Time Continuous Glucose Monitoring for Hospitalized Patients with Diabetes: A Multicenter, Single-Arm, Feasibility Trial. Diabetes Technol Ther 2023. PMID: 37578778
13. Boughton CK et al. Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 30935872
14. Polderman JAW et al. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Educ 2024. PMID: 39099754
15. Bellon F et al. Perioperative glycaemic control for people with diabetes undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37526194
16. Carlier L et al. Perioperative use and accuracy of continuous glucose monitoring: A systematic review. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40613260
17. Munekage M et al. Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit. J Artif Organs 2016. PMID: 26721825
18. Song IK et al. Continuous glucose monitoring system in the operating room and intensive care unit: any difference according to measurement sites? J Clin Monit Comput 2017. PMID: 26561080
19. Owens J et al. Home Insulin Pump Use in Hospitalized Children With Type 1 Diabetes. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38324312
20. Pattison J et al. Supporting the Use of a Person's Own Diabetes Technology in the Inpatient Setting. Diabetes Spectr 2022. PMID: 36561658