Type 1- og type 2-diabetes i svangerskapet: håndtering

Sammendrag

Svangerskap ved preeksisterende type 1- eller type 2-diabetes er et høyrisikosvangerskap som bør planlegges og håndteres i fellesskap av obstetriker og diabetesteam. Prekonsepsjonelt tilstrebes HbA1c under 48 mmol/mol, uten plagsom hypoglykemi, samt gjennomgang av legemidler, nyrefunksjon, albuminuri, blodtrykk og øyebunnsstatus. Høydose folsyre gis fra minst én måned før konsepsjon til og med svangerskapsuke 12. Insulin er basisbehandling ved type 1-diabetes og førstevalg ved type 2-diabetes i svangerskapet. Kontinuerlig glukosemåling (CGM) bør tilbys ved type 1-diabetes. Målverdiene er fastende glukose under 5,3 mmol/l, én time etter måltid under 7,8 mmol/l og to timer etter måltid under 6,7 mmol/l. Ved CGM tilstrebes mer enn 70 prosent av tiden innenfor 3,5 til 7,8 mmol/l, med mindre enn 4 prosent under 3,5 mmol/l. Lavdose acetylsalisylsyre anbefales fra svangerskapsuke 12 for å redusere risikoen for preeklampsi. Fosterdiagnostikken omfatter tidlig termindatering, detaljert organundersøkelse og gjentatte tilvekstvurderinger. Fødselstidspunktet individualiseres etter glukosekontroll, diabeteskomplikasjoner, fostertilvekst og obstetriske funn, men fortsatt svangerskap etter uke 38 bør vanligvis unngås. Etter at placenta er født, faller insulinbehovet umiddelbart, og dosene må derfor reduseres og diabetesoppfølgingen fortsette uten avbrudd.

Bakgrunn og epidemiologi

Artikkelen gjelder personer med kjent type 1- eller type 2-diabetes før konsepsjon. Svangerskapsdiabetes omtales ikke her. Diabetes som oppdages tidlig i svangerskapet og oppfyller vanlige diagnostiske kriterier for manifest diabetes, bør derimot håndteres som sannsynlig preeksisterende diabetes.

Preeksisterende diabetes forekommer i omtrent 0,5 prosent av svangerskapene i Europa og omkring 1 prosent globalt, med økende prevalens. Økningen drives først og fremst av type 2-diabetes, fedme og høyere maternell alder [1]. Type 2-diabetes er ikke en mildere tilstand i svangerskapet. Disse pasientene har ofte samtidig fedme, hypertensjon, dyslipidemi, søvnapné eller annen kardiometabolsk sykdom, og kan ha hatt udiagnostisert hyperglykemi under organogenesen.

Risikobildet omfatter:

• spontanabort og fosterdød
• medfødte misdannelser
• preeklampsi og andre hypertensive svangerskapskomplikasjoner
• forverring av retinopati
• progresjon eller klinisk manifestasjon av nyresykdom
• prematur fødsel
• stor eller liten fostertilvekst avhengig av glukoseeksponering og placentafunksjon
• skulderdystoci og fødselsskade
• keisersnitt
• neonatal hypoglykemi, respirasjonsforstyrrelse, polycytemi og hyperbilirubinemi
• behov for nyfødtintensivbehandling.

Prekonsepsjonell oppfølging har stor klinisk betydning. I en metaanalyse av 36 studier var strukturert prekonsepsjonell oppfølging assosiert med 71 prosent lavere risiko for medfødte misdannelser, relativ risiko 0,29, og 54 prosent lavere perinatal mortalitet, relativ risiko 0,46. HbA1c i første trimester var i gjennomsnitt 1,27 prosentpoeng lavere [2].

Preeksisterende diabetes var i en metaanalyse av populasjonsbaserte studier assosiert med omtrent fordoblet risiko for medfødte misdannelser og mer enn tredoblet risiko for medfødte hjertefeil. Risikoøkningen omfattet også nevralrørsdefekter, misdannelser i urinveiene og skjelettmisdannelser [3]. Risikoen følger graden av hyperglykemi rundt konsepsjonen. I en klinisk kohort økte misdannelsesfrekvensen fra 10,2 prosent ved HbA1c høyst 57 mmol/mol til 20,6 prosent ved 58 til 79 mmol/mol og 37,5 prosent ved minst 102 mmol/mol [4]. De absolutte nivåene påvirkes av populasjon og diagnostisk intensitet, men dose-respons-forholdet er tydelig.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Tidlig i svangerskapet øker insulinfølsomheten ofte, delvis gjennom økt perifert glukoseopptak og kontinuerlig føtoplacentært glukoseforbruk. Kvalme, varierende matinntak og strengere glukosemål bidrar samtidig til økt risiko for hypoglykemi. Fra midten av svangerskapet gir placentahormoner, blant annet humant placentalaktogen, progesteron, kortisol og veksthormon, tiltakende insulinresistens. Insulinbehovet kan da øke raskt og må ofte justeres hver uke.

Glukose passerer placenta ved fasilitert diffusjon, mens tilført insulin ikke gjør det. Maternell hyperglykemi fører derfor til føtal hyperglykemi og hyperinsulinemi. Dette stimulerer fettavleiring og vekst, særlig av bukomfang og skulderparti. Følgene kan bli et barn som er stort for gestasjonsalderen (large for gestational age, LGA), skulderdystoci og neonatal hypoglykemi etter at den maternelle glukosetilførselen plutselig opphører ved fødselen.

Under organogenesen, særlig svangerskapsuke 3 til 8 etter konsepsjon, kan hyperglykemi via oksidativt stress og forstyrret genregulering forårsake misdannelser [3]. Glukosekontroll etter at organogenesen er avsluttet, kan ikke eliminere denne allerede etablerte risikoen. Dette forklarer hvorfor svangerskapsplanlegging er sentral.

Ved diabetisk nefropati kan placentainsuffisiens dominere over den vekststimulerende effekten av hyperglykemi, slik at resultatet blir veksthemning i stedet for makrosomi. Nefropati gir sterkt økt risiko for preeklampsi, prematuritet, barn som er lite for gestasjonsalderen (small for gestational age, SGA) og perinatal død. I en metaanalyse var oddsratio for preeklampsi 10,76 og for SGA 16,89 sammenlignet med diabetes uten nefropati [5].

Klinisk risikovurdering

Faktorer som krever intensivert overvåking

Risikovurderingen skal gjøres før konsepsjon eller ved første svangerskapskonsultasjon og oppdateres fortløpende.

Alvorlig hypoglykemi forekommer tre til fem ganger hyppigere tidlig i svangerskapet enn før svangerskapet ved type 1-diabetes. Viktige risikofaktorer er tidligere alvorlig hypoglykemi, nedsatt følingsevne, lang diabetesvarighet, store glukosesvingninger og gjentatte korreksjonsdoser mellom måltidene [6].

Utredning og diagnostikk

Prekonsepsjonell vurdering

Ønske om svangerskap bør etterspørres jevnlig hos alle personer med diabetes som kan bli gravide. Når svangerskap ikke er ønsket, skal effektiv prevensjon tilbys. Når svangerskap planlegges, bør pasienten henvises til et tverrfaglig team før prevensjonen avsluttes [1].

Følgende bør inngå:

• HbA1c, med mål under 48 mmol/mol dersom dette kan oppnås uten alvorlig eller hyppig hypoglykemi
• gjennomgang av CGM-data eller strukturerte kapillære glukoseverdier
• blodtrykk
• kreatinin og estimert GFR (eGFR)
• urin-albumin/kreatinin-ratio
• fundusfotografering eller vurdering hos øyelege
• TSH ved type 1-diabetes og ved klinisk mistanke om tyreoideasykdom
• vekt, BMI, levevaner og behov for ernæringsstøtte
• vurdering av hypoglykemifølingsevne og tidligere ketoacidose
• legemiddelgjennomgang
• obstetrisk anamnese
• vurdering av hjerte- og karsykdom ved symptomer, lang diabetesvarighet eller kjente komplikasjoner.

ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere og statiner skal normalt seponeres før konsepsjon og erstattes med svangerskapstilpasset behandling når det er behov. GLP-1-reseptoragonister bør seponeres før konsepsjon, med planlagt overgang til annen glukosesenkende behandling slik at seponeringen ikke gir uttalt hyperglykemi [1]. SGLT2-hemmere, DPP-4-hemmere og sulfonylurea bør ikke brukes rutinemessig i svangerskapet.

Folsyre 5 mg daglig anbefales internasjonalt ved preeksisterende diabetes, fra minst fire uker før konsepsjon til og med uke 12. Svensk forskrivningspraksis og tilgjengelige tablettstyrker skal følges lokalt.

Første konsultasjon i svangerskapet

Når svangerskap er påvist, skal kontakt med spesialisert svangerskapsomsorg og diabetesteam etableres raskt. Konsultasjonen bør omfatte:

1. Bekreftelse av svangerskapslengde og viabilitet.
2. HbA1c og gjennomgang av glukosedata.
3. Vurdering av hypoglykemi- og ketoserisiko.
4. Blodtrykk, kreatinin, elektrolytter ved behov og urin-albumin/kreatinin-ratio.
5. Kontroll av aktuelle legemidler.
6. Øyebunnsvurdering dersom dette ikke nylig er utført.
7. Forskrivning av lavdose acetylsalisylsyre fra uke 12.
8. Planlegging av fosterdiagnostikk, tilvekstkontroller og fødsel.
9. Skriftlig handlingsplan for sykdomsdager, hypoglykemi og insulinpumpesvikt.

HbA1c kan brukes som et integrert mål, men underestimerer iblant gjennomsnittlig glukosenivå i svangerskapet på grunn av økt erytrocyttomsetning. Den kan derfor ikke erstatte CGM eller hyppig kapillær måling.

Glukosemåling og målverdier

Fastende og postprandiale verdier skal styre dosejusteringen også når CGM brukes. Et døgngjennomsnitt innenfor målområdet kan skjule gjentatte postprandiale topper eller nattlig hypoglykemi [1]. I CONCEPTT nådde bare 35,5 prosent CGM-målet for tid i målområdet i tredje trimester, noe som understreker at målene er klinisk viktige, men ofte vanskelige å nå [7].

Ved type 1-diabetes bør sanntids-CGM tilbys. I CONCEPTT økte tiden i målområdet fra 61 til 68 prosent, og HbA1c falt med ytterligere 0,19 prosentpoeng sammenlignet med kapillær måling. Risikoen for LGA, neonatal hypoglykemi og nyfødtbehandling utover 24 timer ble redusert uten økt maternell hypoglykemi [8]. Evidensen for at CGM bedrer svangerskapsutfallet ved type 2-diabetes er betydelig svakere, men CGM kan være nyttig ved insulinbehandling, store variasjoner eller vanskelig tolkbare glukoseprofiler.

Obstetrisk overvåking

Et rimelig spesialistprogram omfatter:

• ultralyd for termindatering i første trimester
• tilbud om vanlig screening for kromosomavvik
• detaljert ultralydundersøkelse av fosterets anatomi omkring uke 18 til 20
• særlig oppmerksomhet på hjerte, nevralrør, nyrer og skjelett
• fosterekkokardiografi ved utilstrekkelig fremstilling av hjertet, påvist avvik eller i henhold til regionalt program for preeksisterende diabetes
• gjentatte tilvekstultralyder, ofte omkring uke 28, 32 og 36
• vurdering av fostervannsmengde og ved behov dopplermålinger
• hyppigere kontroller ved nefropati, hypertensjon, tilvekstavvik eller dårlig glukosekontroll
• kardiotokografi i siste del av svangerskapet i henhold til regionalt høyrisikoprogram.

Både akselerert og hemmet tilvekst må etterspores. Makrosomi utelukker ikke samtidig placentadysfunksjon, og normal biometrisk tilvekst utelukker ikke økt risiko for fosterdød.

Retinopati og nyresykdom

Øyebunnen skal vurderes før svangerskapet eller tidlig i første trimester. Ved normal øyebunn gjøres vanligvis minst én ny kontroll senere i svangerskapet. Ved kjent retinopati kreves hyppigere kontroller i samråd med øyelege, samt oppfølging etter fødselen. I en moderne kohort progredierte retinopatien hos 42 prosent av dem som hadde retinopati ved baseline, mot 4 prosent av dem uten retinopati [9]. Rask bedring av glukosekontrollen kan falle sammen med progresjon, men nødvendig glukosebehandling skal ikke utsettes. Øyeovervåkingen skal i stedet intensiveres.

Ved albuminuri eller kronisk nyresykdom bør nefrolog involveres. Kreatinin er mer anvendelig enn eGFR i svangerskapet, ettersom de vanlige eGFR-formlene ikke er validert. Proteinuri kan øke i løpet av svangerskapet og gjør preeklampsidiagnostikken vanskeligere. Diagnosen må da baseres på blodtrykksstigning, symptomer, hematologiske eller leverrelaterte avvik, forverret nyrefunksjon og tegn på placentadysfunksjon. Retinopati og nefropati er assosiert med klart høyere risiko for preeklampsi og prematuritet [5].

Differensialdiagnoser og akutte tilstander

Diabetestype

Dersom diabetes oppdages tidlig i svangerskapet, må type 1-diabetes, type 2-diabetes og monogen diabetes vurderes. Ketosetendens, vektutvikling, arvelighet, C-peptid og diabetesassosierte autoantistoffer kan være til hjelp. Klassifiseringen må ikke forsinke insulinbehandling ved uttalt hyperglykemi eller ketose.

Hypoglykemi

CGM-verdier som ikke samsvarer med symptomene, bør verifiseres kapillært. Differensialdiagnoser til reell hypoglykemi er blant annet trykk mot sensoren under søvn, sensorforsinkelse ved raskt fallende glukose og teknisk sensorfeil.

Hypoglykemi behandles umiddelbart med hurtigvirkende karbohydrat og følges opp etter 10 til 15 minutter. Glukagon skal finnes i hjemmet ved type 1-diabetes, og pårørende skal kunne bruke det. Gjentatt hypoglykemi krever reduksjon av insulindosen, ikke bare ekstra mellommåltider.

Diabetisk ketoacidose

Ketoacidose kan i svangerskapet utvikle seg raskere og ved lavere glukosenivå enn utenfor svangerskap. Kvalme, magesmerter, takypné, dehydrering, sykdomsfølelse eller uforklart hyperglykemi skal føre til måling av blodketoner. Euglykemisk ketoacidose forekommer, særlig ved type 1-diabetes, oppkast, infeksjon, avbrudd i insulinpumpebehandlingen eller etter antenatale kortikosteroider [10].

Mistenkt ketoacidose er en akutt tilstand. Utredningen omfatter blodgass, bikarbonat, aniongap, beta-hydroksybutyrat, glukose, natrium, kalium, kreatinin og infeksjonsdiagnostikk. Behandlingen gis i sykehus med intravenøs væske, insulin, kalium og tett maternell og føtal overvåking. Avvikende fosterhjertefrekvens kan skyldes maternell acidose og bedres når denne korrigeres. Forløsning skal derfor ikke automatisk erstatte metabolsk behandling, med mindre det foreligger vedvarende obstetrisk indikasjon.

flowchart TD
A["Gravid person med diabetes<br>og kvalme, magesmerter<br>eller hyperglykemi"] --> B["Mål blodketoner<br>og kapillær glukose"]
B -->|"Forhøyede ketoner"| C["Blodgass, elektrolytter,<br>aniongap og kreatinin"]
B -->|"Normale ketoner"| D["Vurder annen årsak<br>og juster insulin"]
C -->|"Acidose eller stigende ketoner"| E["Akutt sykehusbehandling<br>med væske og insulin"]
C -->|"Ingen acidose"| F["Ekstra insulin, væske<br>og tette kontrollmålinger"]
E --> G["Kontinuerlig maternell<br>og føtal overvåking"]

Behandling

Organisering og konsultasjonshyppighet

Håndteringen bør skje i et samlet team med obstetriker, diabetolog, diabetessykepleier og klinisk ernæringsfysiolog. Øyelege, nefrolog, anestesilege eller nyfødtlege trekkes inn etter risikoprofil. Glukosedata må vanligvis gjennomgås hver eller annenhver uke, ofte hyppigere tidlig i svangerskapet, ved rask økning i insulinresistens eller ved avvikende verdier.

Ernæring, vekt og fysisk aktivitet

Kostbehandlingen skal gi tilstrekkelig energi og næring uten uttalte postprandiale glukosetopper. Måltidsinsulin og karbohydratmengde må tilpasses samlet. Ekstrem karbohydratrestriksjon bør unngås, fordi den kan gi ketonemi og økt fettinntak. Internasjonale ernæringsreferanser angir minst 175 g karbohydrat og 28 g fiber per dag i svangerskapet, men en ny retningslinje vurderer evidensen som utilstrekkelig for en absolutt karbohydratgrense for alle personer med preeksisterende diabetes [1,11].

Anbefal:

• regelmessige måltider med individuelt tilpassede karbohydratmengder
• fiberrike karbohydratkilder og begrensning av sukkersøtede drikker
• tilpasning av tidspunktet for insulin til måltidets sammensetning
• å unngå gjentatte korreksjonsdoser med overlappende insulinvirkning
• moderat fysisk aktivitet, for eksempel 30 minutters gange de fleste dager, dersom obstetrisk kontraindikasjon ikke foreligger
• strukturert vektoppfølging.

Passende total vektøkning baseres på BMI før svangerskapet:

Aktiv vektreduksjon etter konsepsjon anbefales ikke rutinemessig. Ved uttalt fedme kan stabil vekt eller lav vektøkning være rimelig, men fostertilvekst og ernæringsstatus må følges.

Insulinbehandling

Insulin er obligatorisk ved type 1-diabetes og førstelinjebehandling ved type 2-diabetes. Behandlingen gis som multiple daglige injeksjoner eller insulinpumpe. Doseringen er helt individuell og skal styres av glukoseprofil, måltider og svangerskapsuke.

Hurtigvirkende insulin aspart og lispro har omfattende erfaring fra svangerskap. NPH-insulin, detemir og glargin har vært brukt som basalinsulin. Insulin degludek var i EXPECT-studien ikke dårligere enn detemir med hensyn til HbA1c, uten noe identifisert tilleggssikkerhetssignal [12]. Valget bør likevel ta hensyn til preparatomtalen, refusjonsordningen og lokal erfaring.

Pasienter med type 1-diabetes som allerede har velfungerende pumpebehandling, kan fortsette med den. Oppstart av pumpe i svangerskapet krever et erfarent team, fordi avbrudd i tilførselen av hurtigvirkende insulin raskt kan gi ketose. En metaanalyse av hovedsakelig observasjonsstudier viste ikke lavere risiko for neonatal hypoglykemi med pumpe enn med multiple daglige injeksjoner, og fant høyere forekomst av keisersnitt og LGA blant pumpebrukere. Resultatene kan være påvirket av seleksjon og viser først og fremst at vanlig pumpebehandling ikke automatisk er overlegen injeksjonsbehandling [13].

Automatisert insulintilførsel (hybrid closed loop) kan bedre glukosekontrollen ved type 1-diabetes. I AiDAPT økte tiden i svangerskapets målområde med 10,5 prosentpoeng sammenlignet med standardbehandling med CGM, HbA1c falt med 0,31 prosentpoeng, og forbedringen ble oppnådd uten mer hypoglykemi [14]. Ikke alle algoritmer kan imidlertid stilles inn på tilstrekkelig lave svangerskapsmål. Valg av system og finjustering skal skje i samarbeid med et team som behersker teknologien.

Praktiske prinsipper:

• reduser basalinsulin ved nattlig eller fastende hypoglykemi
• juster karbohydratfaktoren ved gjentatte postprandiale avvik
• vurder tidligere bolus før måltid når insulinvirkningen er blitt langsommere senere i svangerskapet
• unngå å korrigere sensorverdier uten å ta hensyn til aktivt insulin
• ha injeksjonsinsulin og ketonmåler i reserve ved pumpesvikt
• gi skriftlig plan for doseøkning etter betametason.

Type 2-diabetes og metformin

Mange pasienter med type 2-diabetes må starte med insulin før eller tidlig i svangerskapet. Insulinbehovet kan bli høyt på grunn av uttalt insulinresistens.

Metformin passerer placenta og bør ikke rutinemessig legges til insulin ved type 2-diabetes. I MiTy ga metformin 1 000 mg to ganger daglig lavere HbA1c, omtrent 27 prosent lavere insulinbehov, 1,8 kg mindre vektøkning og færre store barn, men andelen SGA-barn økte fra 7 til 13 prosent [15]. I MOMPOD reduserte ikke metformin et sammensatt neonatalt utfall, selv om LGA-barn var mindre vanlig [16]. Oppfølging ved to års alder i MiTy Kids viste ingen samlet forskjell i BMI-standardavviksskår eller hudfoldtykkelse, men lengre oppfølging er nødvendig [17].

Utilsiktet metforminekseponering tidlig i svangerskapet er ikke i seg selv indikasjon for abort eller for særskilt misdannelsesdiagnostikk utover det diabetes allerede tilsier. En metaanalyse fant ingen meningsfull økning i større misdannelser etter eksponering i første trimester, men datagrunnlaget var begrenset og heterogent [18].

Metformin kan i enkelttilfeller videreføres etter en individuell nytte-risiko-vurdering, for eksempel når insulinbehandling ikke kan gjennomføres trygt, eller når glukosekontrollen ellers blir uakseptabel. Det bør unngås ved mistenkt placentainsuffisiens, veksthemning, betydelig nyresvikt eller tilstander med risiko for hypoksi. Svensk praksis og preparatomtale kan være mer restriktive enn internasjonal bruk.

Acetylsalisylsyre og blodtrykk

Preeksisterende diabetes er en sterk risikofaktor for preeklampsi. Lavdose acetylsalisylsyre skal derfor tilbys fra uke 12, helst startet før uke 16. Vanlig internasjonal dose er 75 til 150 mg om kvelden, ofte 150 mg, til omkring uke 36 eller i henhold til regionalt obstetrisk protokoll. Nøyaktig svensk dosering og tidspunkt for seponering varierer mellom regionene.

Blodtrykket bør kontrolleres ved hver konsultasjon. Labetalol, nifedipin og i enkelte tilfeller metyldopa er etablerte alternativer i svangerskapet. Behandlingsmålene individualiseres, men et blodtrykk omkring eller under 135/85 mmHg tilstrebes ofte ved kronisk hypertensjon uten symptomgivende hypotensjon [11].

Legemiddeloversikt

Fødselsplanlegging

Fødselstidspunktet fastsettes ut fra:

• HbA1c og CGM-profil
• alvorlig hypoglykemi eller ketoacidose
• nefropati, retinopati, hypertensjon eller hjerte- og karsykdom
• preeklampsi
• fostertilvekst og fostervannsmengde
• tidligere obstetrisk anamnese
• fosterovervåking
• cervixmodning og pasientens preferanser.

Ved ukomplisert svangerskap med god glukosekontroll planlegges fødsel vanligvis omkring uke 38. Internasjonale retningslinjer vurderer at risikoen ofte veier tyngre enn nytten av fortsatt svangerskap etter 38 fullgåtte uker, også ved god kontroll [1]. Dårlig glukosekontroll, vaskulære komplikasjoner, tilvekstavvik eller preeklampsi kan begrunne tidligere forløsning. Eldre anbefalinger og lokale programmer varierer mellom uke 37 og 39, noe som gjenspeiler begrenset evidens [19].

Diabetes er ikke i seg selv indikasjon for keisersnitt. Vaginal fødsel og induksjon er ofte mulig. I en finsk kohort med type 1-diabetes førte induksjon til vaginal fødsel hos omtrent 59 prosent. Planlagt keisersnitt var assosiert med mer neonatal respirasjonsforstyrrelse, men sammenligningen var observasjonsbasert og gruppene hadde ulik risikoprofil [20]. Keisersnitt bør vurderes ved vanlige obstetriske indikasjoner og ved estimert fostervekt over 4 500 g på grunn av risikoen for skulderdystoci.

Intrapartal glukosebehandling

En individuell plan skal dokumenteres før fødselen. Under aktiv fødsel kontrolleres glukose minst hver time, med mål vanligvis omkring 4 til 7 mmol/l. Lokale protokoller kan angi et noe bredere intervall.

Ved type 1-diabetes må tilførselen av basalinsulin aldri avbrytes helt. Pasienten kan fortsette med pumpe eller automatisert insulintilførsel dersom hun er i stand til det, systemet fungerer og personalet har en reserveplan. Ved keisersnitt, ustabilt glukosenivå eller manglende evne til å håndtere pumpen brukes ofte intravenøs insulin-glukose-infusjon. Etter antenatale kortikosteroider kreves vanligvis en betydelig forbigående insulinøkning i tre til fem døgn.

Nyfødtteamet bør informeres. Barnet skal få tidlig hudkontakt og mating, med glukosekontroller i henhold til neonatal rutine.

Oppfølging og prognose

Umiddelbart etter fødselen

Etter at placenta er født, faller insulinresistensen raskt. Svangerskapsdosene må derfor ikke videreføres uendret.

Ved type 1-diabetes går man vanligvis tilbake til den prekonsepsjonelle dosen eller omtrent 50 til 70 prosent av dosen like før fødselen, med hyppige justeringer. Ved type 2-diabetes kan insulinbehovet falle kraftig, og enkelte pasienter kan midlertidig klare seg uten insulin. Kapillær måling eller CGM skal fortsette tett de første døgnene.

Glukosemålene går gradvis tilbake til vanlige diabetesmål. Noe høyere nivåer kan aksepteres initialt for å unngå alvorlig hypoglykemi i restitusjonsfasen og ved nattlig amming.

Amming

Amming anbefales. Den kan redusere insulinbehovet og gi hypoglykemi under eller etter amming, særlig om natten. Ved type 1-diabetes er insulinbehovet i ammeperioden rapportert å være omkring 21 prosent lavere enn før svangerskapet. Et daglig karbohydratinntak på minst 210 g er foreslått under amming for å redusere risikoen for hypoglykemi, ketose og for rask vektnedgang [21].

Praktiske tiltak er:

• reduser insulindosen allerede rett etter fødselen
• bruk CGM-alarmer når det er mulig
• ha hurtigvirkende karbohydrat tilgjengelig der det ammes
• unngå å spise ekstra rutinemessig uten først å vurdere glukoseprofilen
• kontroller ketoner ved sykdom, oppkast eller uttalt hyperglykemi
• tilpass nattlig basalinsulin etter ammemønsteret.

Insulin er forenlig med amming. Metformin går over i små mengder i morsmelk og brukes internasjonalt under amming, men svensk preparatomtale og individuell nyrefunksjon skal tas i betraktning. Øvrige glukosesenkende legemidler bør først gjenopptas etter særskilt vurdering av amming og preparatets sikkerhetsdata.

Videre diabetesoppfølging

Postpartumperioden er ikke en avslutning av svangerskapsomsorgen, men en overgang til videre diabetesbehandling og eventuell planlegging av neste svangerskap. Oppfølgingen bør planlegges før utskrivning og omfatte:

• insulinjustering i løpet av dager til noen uker
• blodtrykkskontroll, særlig etter preeklampsi
• kreatinin og albuminuri etter komplisert svangerskap
• øyebunnskontroll ved retinopati eller progresjon i svangerskapet
• tyreoideaprøver ved type 1-diabetes og klinisk mistanke
• prevensjon og fremtidig svangerskapsplanlegging
• psykisk helse, søvn og evne til egenbehandling
• langsiktig behandling av vekt og risikofaktorer.

Etter svangerskapstap eller abort er det behov for den samme raske reduksjonen av insulindosen og den samme endokrinologiske oppfølgingen som etter fødsel [1].

De fleste kan gjennomgå et svangerskap uten varig forverring av nyre- eller øyefunksjon dersom komplikasjonene er milde og følges opp adekvat. Alvorlig nefropati og proliferativ retinopati innebærer derimot høy risiko og krever videre spesialistoppfølging.

Barn som har vært eksponert for maternell diabetes, har økt risiko for fedme, type 2-diabetes og kardiovaskulær sykdom senere i livet. I en dansk registerkohort var pregestasjonell diabetes assosiert med 34 prosent høyere forekomst av tidlig debuterende hjerte- og karsykdom hos avkommet i opptil 40 års oppfølging. Sammenhengen var sterkere når moren hadde diabeteskomplikasjoner [22]. Resultatet er observasjonsbasert og påvirkes sannsynligvis av både det intrauterine miljøet, genetikk og familiens levevaner. Det understreker likevel betydningen av god metabolsk kontroll og helsefremmende levevaner i hele familien.

Kilder

1. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453
2. Wahabi HA et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of pre-pregnancy care for women with diabetes for improving maternal and perinatal outcomes. PLoS One 2020. PMID: 32810195
3. Zhang TN et al. Risks of specific congenital anomalies in offspring of women with diabetes: A systematic review and meta-analysis of population-based studies including over 80 million births. PLoS Medicine 2022. PMID: 35104296
4. Dude AM et al. Periconception glycemic control and congenital anomalies in women with pregestational diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2021. PMID: 33888543
5. Relph S et al. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes-related microvascular disease and risks of disease progression in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2021. PMID: 34807920
6. Ringholm L et al. Hypoglycaemia during pregnancy in women with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2012. PMID: 22313112
7. Tundidor D et al. Continuous Glucose Monitoring Time-in-Range and HbA1c Targets in Pregnant Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2021. PMID: 33945304
8. Feig DS et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: a multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28923465
9. Lee SC et al. Determinants of progression of diabetic retinopathy in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice 2024. PMID: 39004310
10. Mam-Lam-Fouck J et al. Diabetic acidosis with severe fetal hypoxia in pregnancy: Narrative review and case study. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2024. PMID: 38747012
11. Mohan S, Egan AM. Diagnosis and Treatment of Hyperglycemia in Pregnancy: Type 2 Diabetes Mellitus and Gestational Diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2024. PMID: 39084811
12. Mathiesen ER et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes: the EXPECT trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36623517
13. Fisher SA et al. Continuous Subcutaneous Infusion Versus Multiple Daily Injections of Insulin for Pregestational Diabetes in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Diabetes Science and Technology 2023. PMID: 37542367
14. Lee TTM et al. Automated closed-loop insulin delivery for the management of type 1 diabetes during pregnancy: the AiDAPT RCT. Efficacy and Mechanism Evaluation 2024. PMID: 38718153
15. Feig DS et al. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy: a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32946820
16. Boggess KA et al. Metformin Plus Insulin for Preexisting Diabetes or Gestational Diabetes in Early Pregnancy: The MOMPOD Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 38085312
17. Feig DS et al. Outcomes in children of women with type 2 diabetes exposed to metformin versus placebo during pregnancy: MiTy Kids. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36746160
18. Abolhassani N et al. Major malformations risk following early pregnancy exposure to metformin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Research and Care 2023. PMID: 36720508
19. Visser GH, de Valk HW. Management of diabetes in pregnancy: antenatal follow-up and decisions concerning timing and mode of delivery. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2015. PMID: 25205235
20. Kruit H et al. Planned vaginal and planned cesarean delivery outcomes in pregnancies complicated with pregestational type 1 diabetes. BMC Pregnancy and Childbirth 2022. PMID: 35236314
21. Ringholm L et al. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Current Diabetes Reports 2020. PMID: 32562097
22. Yu Y et al. Maternal diabetes during pregnancy and early onset of cardiovascular disease in offspring: population based cohort study with 40 years of follow-up. BMJ 2019. PMID: 31801789