Type 2-diabetes: insulinbehandling

Sammendrag

Insulinbehandling ved type 2-diabetes er aktuell ved uttalt symptomgivende hyperglykemi, katabolisme, mistenkt insulinmangel, graviditet, akutt sykdom og når individualisert HbA1c-mål ikke nås med annen behandling. Hos de fleste starter man med et langtidsvirkende basalinsulin, vanligvis 10 E eller 0,1–0,2 E/kg én gang daglig. Dosen titreres etter fasteglukose, for eksempel med 2 E hver tredje dag, til individuelt mål nås uten hypoglykemi. Metformin og legemidler med dokumentert hjerte- og nyrebeskyttende effekt bør som regel beholdes dersom de tolereres og ikke er kontraindisert. Sulfonylureapreparater seponeres vanligvis når insulinbehandlingen intensiveres [1].

Dersom fasteglukose er innenfor målet, men HbA1c fortsatt er for høy, skal basalinsulinet ikke fortsette å økes uten analyse av postprandial hyperglykemi, injeksjonsteknikk og etterlevelse. I første omgang bør tillegg eller optimalisering av en GLP-1-reseptoragonist vurderes. Kombinasjonen gir likeverdig eller bedre HbA1c-reduksjon enn intensiv insulinbehandling, men mindre vektøkning, færre hypoglykemier og lavere insulindose. Dersom måltidsinsulin trengs, kan det innføres trinnvis, først til dagens største eller mest hyperglykemiske måltid.

Hypoglykemi, vektøkning og behandlingsbyrde begrenser nytten av insulin. Risikoen reduseres gjennom individuelle glukosemål, strukturert opplæring, regelmessig dosejustering, gjennomgang av injeksjonssteder og ved behov kontinuerlig glukosemåling. Hos skrøpelige eldre, personer med nyresvikt eller tilbakevendende hypoglykemi skal doser og behandlingsmål revurderes aktivt.

Bakgrunn og behandlingsprinsipper

Type 2-diabetes kjennetegnes av varierende kombinasjoner av insulinresistens og progressivt nedsatt betacellefunksjon. Behov for insulin er derfor ikke et nederlag for pasienten eller behandleren, men en forventet konsekvens av sykdomsprogresjonen hos en del pasienter.

Insulin har høy glukosesenkende effekt og mangler en absolutt øvre dosegrense. Det kan brukes ved alle grader av nedsatt nyrefunksjon. Ulempene er først og fremst hypoglykemi, vektøkning, behov for glukosemåling, opplæring og injeksjoner samt risiko for doseringsfeil. Insulinbehandling bør derfor utformes med minst mulig kompleksitet som gir tilstrekkelig effekt.

Moderne behandling av type 2-diabetes styres ikke utelukkende av HbA1c. Før insulinoppstart bør man sikre at pasienten får egnet behandling for samtidig aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, hjertesvikt, kronisk nyresykdom og fedme. SGLT2-hemmere og GLP-1-reseptoragonister kan ha organbeskyttende effekter som ikke erstattes av insulin. ADA og EASD anbefaler derfor vanligvis GLP-1-reseptoragonist før insulin når injeksjonsbehandling er nødvendig, forutsatt at uttalt insulinmangel eller alvorlig hyperglykemi ikke krever insulin umiddelbart [1].

I ORIGIN-studien ga tidlig behandling med insulin glargin ingen reduksjon i kardiovaskulære hendelser sammenlignet med standardbehandling, men heller ingen økt kardiovaskulær risiko. Hypoglykemi og vektøkning var vanligere med insulin [2]. Insulin bør således brukes til å behandle hyperglykemi og forebygge mikrovaskulære komplikasjoner og akutte metabolske tilstander, ikke som spesifikk kardioprotektiv behandling.

Når insulin bør vurderes

Umiddelbar eller tidlig insulinbehandling

Insulin bør startes uten unødig forsinkelse ved noe av følgende:

• hyperglykemi med polyuri, polydipsi, dehydrering eller uttalt tretthet
• ufrivillig vekttap eller annen katabolisme
• ketonemi, ketoacidose eller hyperosmolart hyperglykemisk syndrom
• svært høy glukose, særlig omkring 16,7 mmol/L eller høyere
• HbA1c omkring 86 mmol/mol eller høyere, særlig dersom pasienten har symptomer
• graviditet eller planlagt graviditet når annen behandling ikke er egnet
• akutt alvorlig sykdom, større kirurgi eller behandling med høye glukokortikoiddoser
• mistenkt type 1-diabetes, pankreatogen diabetes eller annen uttalt insulinmangel
• utilstrekkelig glukosekontroll til tross for egnet kombinasjonsbehandling.

Grensene for glukose og HbA1c er veiledende, ikke absolutte. En upåvirket pasient med stabil vekt og bevart endogen insulinproduksjon kan i noen tilfeller behandles effektivt med andre legemidler til tross for høy HbA1c. Omvendt kan insulin være nødvendig ved lavere verdier dersom det foreligger ketose eller tydelige katabole symptomer [1].

Ved akutt glukosetoksisitet kan insulinbehovet avta markert når hyperglykemien er korrigert. Insulinbehandlingen skal da revurderes i løpet av uker og kan noen ganger forenkles eller avsluttes.

Kontroller at diagnosen er riktig

Rask forverring, vekttap, ketose, lav eller normal BMI, autoimmun komorbiditet eller uventet stort insulinbehov bør føre til revurdering av diabetestype. Ved mistenkt autoimmun diabetes analyseres i første omgang GAD-antistoffer, supplert med andre øycelleantistoffer etter lokal tilgjengelighet. C-peptid skal tolkes sammen med aktuell plasmaglukose.

Ved autoantistoffpositiv diabetes med debut i voksen alder taler C-peptid under 0,3 nmol/L for uttalt insulinmangel og behov for flerdosebehandling som ved type 1-diabetes. Ved 0,3–0,7 nmol/L bør insulin vurderes og betacellefunksjonen følges. En verdi over 0,7 nmol/L taler for mer bevart insulinsekresjon, men utelukker ikke progressiv autoimmun diabetes [3].

Vurdering før insulinoppstart

Før forskrivning bør følgende dokumenteres:

• aktuell HbA1c og glukosemønster
• symptomer og forekomst av katabolisme
• vekt, BMI og vektutvikling
• eGFR og leverfunksjon
• måltidsmønster, fysisk aktivitet og alkoholforbruk
• tidligere hypoglykemi og nedsatt evne til å kjenne hypoglykemi
• kognitiv funksjon, syn, finmotorikk og evne til egenbehandling
• hvilke legemidler pasienten faktisk tar
• mulighet for støtte fra pårørende eller hjemmesykepleie
• bilkjøring, skiftarbeid og andre sikkerhetskritiske aktiviteter
• injeksjonssteder hos den som allerede bruker injeksjonslegemidler.

Sett et individualisert mål. For mange voksne er HbA1c på høyst 52 mmol/mol rimelig. Et lavere mål kan velges ved kort diabetesvarighet og lav hypoglykemirisiko. Et høyere mål er ofte hensiktsmessig ved høy alder, skrøpelighet, kognitiv svikt, omfattende komorbiditet, kort forventet levetid eller tidligere alvorlig hypoglykemi. Retningslinjer er samstemmige om at hypoglykemi skal unngås og kompleks behandling forenkles hos skrøpelige eldre, men angir varierende eksakte HbA1c-mål [4].

Valg av insulinregime

Basalinsulin

Basalinsulin er førstevalgsregime for de fleste med type 2-diabetes som trenger insulin. Det hemmer først og fremst leverens glukoseproduksjon mellom måltidene og om natten. Behandlingen er enkel, krever vanligvis én injeksjon per døgn og gir mindre hypoglykemi og vektøkning enn regimer som fra starten inneholder måltidsinsulin.

Vanlige alternativer er:

NPH og langtidsvirkende analoger gir i gjennomsnitt lignende HbA1c-reduksjon. Analogene gir færre symptomatiske og nattlige hypoglykemier, mens sikre forskjeller i mortalitet eller langsiktige diabeteskomplikasjoner ikke er vist [5]. I en analyse av 2 600 insulinnaive pasienter ble HbA1c redusert med cirka 1,3 prosentpoeng med både glargin og NPH. Alvorlig hypoglykemi forekom hos henholdsvis 2,0 og 3,9 prosent, og alvorlig nattlig hypoglykemi hos henholdsvis 0,7 og 2,1 prosent [6].

Glargin 300 E/ml gir sammenlignbar HbA1c-reduksjon med andre basalinsuliner og mindre nattlig hypoglykemi enn NPH og blandingsinsulin, men mye av sammenligningen bygger på indirekte nettverksanalyser [7].

Degludek og glargin 100 E/ml ga samme HbA1c i DEVOTE-studien. Hos pasienter med høy kardiovaskulær risiko var degludek kardiovaskulært likeverdig med glargin. Alvorlig hypoglykemi inntraff hos 4,9 prosent med degludek og 6,6 prosent med glargin, med en rateratio på 0,60. Nattlig alvorlig hypoglykemi var også mindre vanlig med degludek [8]. Den absolutte nytten er størst hos personer med høy hypoglykemirisiko.

Måltidsinsulin

Måltidsinsulin er nødvendig når postprandial hyperglykemi vedvarer til tross for godt titrert basalinsulin og egnet ikke-insulinbasert behandling. Hurtigvirkende analoger, for eksempel insulin aspart, lispro eller glulisin, foretrekkes vanligvis fremfor humaninsulin fordi de kan tas nærmere måltidet og har kortere virkningsvarighet.

Ultrahurtigvirkende analoger reduserer glukosestigningen den første timen etter måltid noe mer enn konvensjonelle hurtigvirkende analoger. Ved type 2-diabetes har forskjellen i langsiktig HbA1c vært liten, og noen tydelig reduksjon i hypoglykemi eller vektøkning er ikke vist [9].

Blandingsinsulin

Blandingsinsulin inneholder en fast kombinasjon av hurtigvirkende eller korttidsvirkende insulin og en protaminert komponent. Det gis vanligvis før frokost og middag. Regimet kan være nyttig for pasienter med regelmessige måltider som ønsker færre injeksjoner, og som ikke kan håndtere separate basal- og måltidsdoser.

Ulempene er mindre fleksibilitet, krav om relativt stabilt måltidsmønster og vanskeligheter med å justere basal og prandial komponent hver for seg. I sammenligninger av initial insulinbehandling har blandingsinsulin senket HbA1c noe mer enn basalinsulin alene, men krevd høyere doser og gitt større risiko for lett hypoglykemi [10].

Når insulinbehandling allerede må intensiveres, gir basal-bolus og blandingsinsulin i gjennomsnitt lignende HbA1c-reduksjon, vektendring og total hypoglykemifrekvens. Noe flere når HbA1c under 52 mmol/mol med basal-bolus, men forskjellen er liten. Valget bør derfor styres av måltidsmønster, evne til egenbehandling og pasientens ønsker [11].

Insulinoppstart og dosetitrering

Startdoser

Doser angis i enheter, E. Forskrivningen skal alltid angi insulinets fullstendige navn, styrke, doseringstidspunkt og administrasjonsmåte. Forveksling mellom basalinsulin og måltidsinsulin eller mellom ulike styrker kan få alvorlige konsekvenser.

Start lavere, omkring 0,1 E/kg, ved høy alder, lav kroppsvekt, nyresvikt, uregelmessig matinntak eller tidligere hypoglykemi. En høyere startdose kan være rimelig ved uttalt hyperglykemi, fedme, glukokortikoidbehandling eller markert insulinresistens, forutsatt tett oppfølging.

Titrering av basalinsulin

Et enkelt skjema som pasienten kan gjennomføre selv, er ofte mer effektivt enn sporadiske doseendringer ved konsultasjoner. Egentitrering minst to ganger i uken med støtte fra helsepersonell ga størst HbA1c-reduksjon i en nettverksmetaanalyse uten sikker økning av alvorlig hypoglykemi [12].

Et praktisk skjema er:

1. Mål fasteglukose daglig i titreringsfasen.
2. Vurder medianen eller gjennomsnittet av de tre siste målingene.
3. Øk basalinsulinet med 2 E hver tredje dag dersom fasteglukose ligger over individuelt mål.
4. Reduser dosen med 10–20 prosent eller 2–4 E ved glukose under 4,0 mmol/L eller klinisk betydningsfull nattlig hypoglykemi.
5. Ikke øk dosen etter en enkeltstående høy verdi som kan forklares av sent måltid, glemt dose, alkohol, infeksjon eller målefeil.

For mange pasienter er en fasteglukose omkring 4,4–7,2 mmol/L hensiktsmessig. Målet skal heves ved betydelig hypoglykemirisiko. Gjentatte verdier under 4,0 mmol/L krever dosereduksjon og årsaksanalyse.

flowchart TD
A["HbA1c over individuelt mål<br>tross optimalisert behandling"] --> B["Katabolisme, ketose eller<br>uttalte symptomer?"]
B -->|"Ja"| C["Start insulin raskt<br>vurder basal-bolus"]
B -->|"Nei"| D["GLP-1-reseptoragonist<br>egnet og ikke forsøkt?"]
D -->|"Ja"| E["Start eller optimaliser<br>GLP-1-reseptoragonist"]
D -->|"Nei"| F["Start basalinsulin<br>10 E eller 0,1–0,2 E/kg"]
F --> G["Titrer etter fasteglukose<br>for eksempel 2 E hver tredje dag"]
G --> H["Fasteglukose innenfor mål<br>men HbA1c for høy?"]
H -->|"Nei"| I["Fortsett og følg opp"]
H -->|"Ja"| J["Kontroller postprandial glukose<br>teknikk, etterlevelse og hypoglykemi"]
J --> K["Legg til GLP-1-reseptoragonist<br>eller måltidsinsulin"]
K --> L["Ved behov utvid trinnvis<br>til flere måltider"]

Unngå overbasalisering

Overbasalisering innebærer at basalinsulinet fortsetter å økes selv om problemet først og fremst er postprandial hyperglykemi. Tegn på dette er:

• fasteglukose innenfor eller under målet, men HbA1c fortsatt for høy
• stor forskjell mellom glukose ved sengetid og om morgenen
• tilbakevendende nattlig hypoglykemi
• basaldose over cirka 0,5 E/kg uten tydelig ytterligere effekt
• behov for å spise for å unngå hypoglykemi
• stor glukosestigning etter ett eller flere måltider.

Grensen 0,5 E/kg er et varselsignal, ikke en maksimal dose. Personer med uttalt insulinresistens kan trenge høyere basaldose. Beslutningen skal baseres på glukosemønsteret.

Intensivering

Kombiner insulin med GLP-1-reseptoragonist

Når basalinsulin ikke er tilstrekkelig, bør GLP-1-reseptoragonist vanligvis vurderes før måltidsinsulin, særlig ved fedme eller høy hypoglykemirisiko. I en metaanalyse av elleve randomiserte studier ga kombinasjonen basalinsulin og GLP-1-reseptoragonist 0,53 prosentpoeng større HbA1c-reduksjon og 1,9 kg lavere vekt enn intensivering av insulin alene, uten økt hypoglykemifrekvens [13].

Sammenlignet med basal-plus eller basal-bolus ga kombinasjonen lignende HbA1c-reduksjon, 3,72 kg lavere vekt, 54 prosent lavere relativ risiko for hypoglykemi og cirka 30 E lavere total insulindose per døgn [14].

Basalinsulin og GLP-1-reseptoragonist kan gis som separate preparater eller i fast kombinasjon. Separate preparater gir mulighet for uavhengig dosetitrering og valg av GLP-1-reseptoragonist. Fast kombinasjon reduserer antall injeksjoner, men begrenser maksimal insulindose og muligheten til å titrere komponentene hver for seg. Indirekte sammenligninger har ikke vist noen sikker forskjell i HbA1c mellom frie og faste kombinasjoner [15]. De to tilgjengelige typene fast kombinasjon har også sammenlignbar HbA1c-effekt i nettverksanalyser, men direkte sammenlignende studier mangler [16].

Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonist skal insulinbehovet revurderes. Dersom HbA1c ligger nær målet eller hypoglykemirisikoen er høy, kan basalinsulinet måtte reduseres. Eksakt reduksjon individualiseres ut fra glukosedata.

Trinnvis tillegg av måltidsinsulin

Dersom måltidsinsulin er nødvendig:

1. Identifiser måltidet med størst glukosestigning.
2. Start med 4 E, 0,1 E/kg eller 10 prosent av basaldosen før dette måltidet.
3. Titrer med 1–2 E eller 10–15 prosent to ganger per uke.
4. Styr dosen etter glukose før neste måltid eller to timer etter aktuelt måltid.
5. Reduser dosen med 10–20 prosent ved uforklart hypoglykemi.
6. Legg ved behov til insulin til et andre og deretter tredje måltid.

Dersom måltidsinsulin legges til i forbindelse med kveldsmåltidet, kan basaldosen måtte reduseres, særlig dersom den allerede overstiger 0,5 E/kg.

Karbohydrattelling og individuelle insulin-karbohydrat-ratioer kan brukes av motiverte pasienter med varierende måltidsinnhold, men en fast eller måltidstilpasset dose er ofte tilstrekkelig ved type 2-diabetes. Korreksjonsdoser skal brukes med forsiktighet for å unngå dosestabling innenfor virketiden til tidligere måltidsinsulin.

Samtidig glukosesenkende behandling

Legemidler som vanligvis beholdes

• Metformin: beholdes vanligvis dersom det tolereres og nyrefunksjonen tillater det. Det begrenser insulinbehov og vektøkning.
• SGLT2-hemmere: beholdes ofte ved hjertesvikt eller kronisk nyresykdom på grunn av organbeskyttelse. Pasienten må få instruksjoner om pause ved faste, akutt sykdom og før kirurgi på grunn av risiko for ketoacidose.
• GLP-1-reseptoragonist: bør ofte beholdes eller legges til fordi den reduserer vektøkning og behov for måltidsinsulin.
• DPP-4-hemmere: kan kombineres med insulin når GLP-1-reseptoragonist ikke brukes. Hos pasienter med kronisk nyresykdom har tillegg av DPP-4-hemmer senket HbA1c og insulindose uten sikker økning av hypoglykemi [17].

Legemidler som ofte seponeres

Sulfonylureapreparater øker hypoglykemirisikoen og gir avtakende tilleggsnytte når insulinbehandlingen intensiveres. De bør vanligvis seponeres når måltidsinsulin innføres, og ofte allerede ved basalinsulin dersom hypoglykemirisikoen er betydelig. DPP-4-hemmere skal ikke kombineres med GLP-1-reseptoragonist fordi tilleggseffekten er ubetydelig.

Glukosemåling og oppfølging

Kapillær glukosemåling

Ved basalinsulin alene er det ofte tilstrekkelig med fasteglukose daglig under titrering og deretter noen dager per uke. Suppler med verdier ved sengetid eller to timer etter måltid dersom HbA1c og fasteglukose ikke stemmer overens.

Ved måltidsinsulin trengs måling før de aktuelle måltidene og ofte ved sengetid. Ekstra måling trengs ved symptomer på hypoglykemi, bilkjøring, fysisk aktivitet, akutt sykdom og endrede måltider.

Kontinuerlig glukosemåling

Kontinuerlig glukosemåling (CGM) kan brukes også ved type 2-diabetes med basalinsulin alene. I MOBILE-studien ble HbA1c etter åtte måneder redusert fra 9,1 til 8,0 prosent med CGM og fra 9,0 til 8,4 prosent med kapillær måling. Tid i området 3,9–10,0 mmol/L var henholdsvis 59 og 43 prosent [18].

Hos personer med intensiv insulinbehandling ga intermitterende skannet CGM (isCGM) ingen ytterligere HbA1c-reduksjon i hele studiepopulasjonen, men tiden under 3,9 mmol/L ble redusert med 43 prosent og nattlig hypoglykemi med 54 prosent. Behandlingstilfredsheten ble bedre [19].

CGM er særlig verdifullt ved:

• tilbakevendende eller nattlig hypoglykemi
• nedsatt evne til å kjenne hypoglykemi
• store glukosevariasjoner
• vanskelig tolkbar HbA1c
• basal-bolusbehandling
• behov for støtte fra pårørende eller fjernoppfølging.

Sensorverdien gjenspeiler interstitiell glukose og kan ligge etter blodglukose ved rask endring. Ved symptomer som ikke stemmer med sensoren eller ved raskt fallende glukose bør kapillær verdi kontrolleres etter produktets anvisninger.

Injeksjonsteknikk

Insulin gis subkutant i abdomen, lår eller sete. Måltidsinsulin gis ofte i abdomen på grunn av rask og relativt forutsigbar absorpsjon. Injeksjonsområde og tidspunkt bør være konsekvente, men innstikkstedet skal roteres systematisk innenfor området.

En 4 mm pennekanyle er egnet for de fleste voksne uavhengig av BMI og reduserer risikoen for intramuskulær injeksjon. Kanylen føres vanligvis inn i 90 graders vinkel. Hudfold kan være nødvendig hos svært magre personer. Kanylen skal holdes i huden etter at dosen er injisert, i henhold til pennens bruksanvisning. Kanyler er beregnet til engangsbruk [20].

Inspiser og palper injeksjonsstedene minst årlig og alltid ved:

• uventet høyt insulinbehov
• store glukosevariasjoner
• uforklart hypoglykemi
• smerte, kuler eller hudforandringer.

Injeksjon i lipohypertrofi gir forsinket og uforutsigbar absorpsjon. En metaanalyse viste assosiasjon med 0,55 prosentpoeng høyere HbA1c, cirka 7,7 E høyere døgndose og markert høyere forekomst av uforklart hypoglykemi [21]. Når pasienten slutter å injisere i forandret vev, kan insulinabsorpsjonen øke. Dosen kan derfor måtte senkes og glukose følges tettere.

Insulinpenner må aldri deles mellom pasienter, heller ikke dersom kanylen byttes. Oppbevaring og holdbarhet varierer mellom preparater og skal følge preparatomtalen. Insulin må ikke fryses eller utsettes for sterk varme.

Hypoglykemi

Hypoglykemi defineres vanligvis som glukose under 3,9 mmol/L. En verdi under 3,0 mmol/L er klinisk betydningsfull. Alvorlig hypoglykemi defineres ut fra behov for hjelp fra en annen person, uavhengig av målt glukose.

Risikofaktorer omfatter:

• tidligere alvorlig hypoglykemi
• høy alder, skrøpelighet eller kognitiv svikt
• nyre- eller leversvikt
• uregelmessige måltider eller faste
• alkohol
• fysisk aktivitet uten dose- eller måltidstilpasning
• samtidig behandling med sulfonylurea
• lav endogen insulinsekresjon
• for høy basalinsulindose
• nedsatt evne til å kjenne hypoglykemi.

Våken pasient behandles med 15–20 g hurtigvirkende karbohydrat, etterfulgt av ny glukosekontroll etter 15 minutter. Behandlingen gjentas dersom glukose fortsatt er lav. Deretter kan langsommere karbohydrat være nødvendig avhengig av tid til neste måltid og gjenværende insulinvirkning.

Ved nedsatt bevissthet skal ingenting gis per os. Pårørende bør kunne bruke glukagon. Retningslinjer anbefaler strukturert opplæring, CGM for utvalgte personer med type 2-diabetes og høy risiko samt ferdigtilberedte glukagonpreparater når slike er tilgjengelige [22].

Etter alvorlig eller tilbakevendende hypoglykemi skal man:

1. identifisere tidspunkt og utløsende faktor
2. redusere den aktuelle insulindosen
3. revurdere sulfonylurea og andre risikolegemidler
4. kontrollere nyrefunksjon og injeksjonsteknikk
5. heve glukosemålet midlertidig ved nedsatt evne til å kjenne hypoglykemi
6. vurdere bytte fra NPH til langtidsvirkende analog
7. tilby CGM og strukturert opplæring.

Spesielle kliniske situasjoner

Kronisk nyresykdom

Insulin kan brukes ved alle eGFR-nivåer, men nedbrytningen avtar når nyrefunksjonen forverres. Insulinbehovet kan derfor falle, samtidig som nyresvikt svekker glukoneogenesen og øker hypoglykemirisikoen. Start lavt, titrer forsiktig og revurder dosen ved hver endring i eGFR, vekt, appetitt eller dialysebehandling.

Glukokortikoidbehandling

Prednisolon om morgenen gir ofte stigende glukose fra lunsj til kveld med relativt normal fasteglukose. Å bare øke kveldens basalinsulin kan da gi nattlig hypoglykemi. NPH om morgenen eller måltidsinsulin til lunsj og middag kan bedre samsvare med glukosemønsteret. Dosen må reduseres parallelt når steroidbehandlingen trappes ned.

Faste og akutt sykdom

Basalinsulin skal ikke rutinemessig seponeres helt ved sykdom, særlig ikke ved uttalt insulinmangel. Ved redusert matinntak reduseres eller utelates måltidsinsulin, mens basalinsulin ofte må fortsette i justert dose. Pasienten skal måle glukose oftere, opprettholde væskeinntaket og søke helsehjelp ved ketoner, oppkast, dehydrering eller vedvarende uttalt hyperglykemi.

Høy alder og skrøpelighet

Behandlingen skal forenkles når den praktiske eller kognitive belastningen overstiger nytten. Et basalregime med et lavt hypoglykemimål er ofte tryggere enn flerdosebehandling. Måltidsinsulin kan gis etter måltidet dersom matinntaket er uforutsigbart. Hjemmesykepleie og pårørende trenger tydelige instruksjoner om når insulin skal gis, reduseres eller utelates.

Oppfølging og prognose

Etter insulinoppstart bør kontakt skje innen dager til to uker, avhengig av hyperglykemiens alvorlighetsgrad og pasientens evne til egenbehandling. Deretter følges titreringen til fasteglukose har stabilisert seg. HbA1c kontrolleres etter cirka tre måneder og deretter vanligvis to til fire ganger per år.

Ved hver oppfølging bør følgende vurderes:

• HbA1c og glukosemønster, ikke bare enkeltverdier
• hypoglykemi, inkludert nattlige og asymptomatiske episoder
• vekt og endret matinntak
• total basal og prandial insulindose
• etterlevelse og glemte doser
• injeksjonsteknikk og injeksjonssteder
• behov for videre titrering eller forenkling
• nyrefunksjon og samtidige legemidler
• pasientens behandlingsbyrde og mål.

Insulin skal ikke betraktes som irreversibel behandling. Etter vekttap, tillegg av GLP-1-reseptoragonist, forbedret livsstil, avsluttet steroidbehandling eller restitusjon etter akutt sykdom kan dosene ofte reduseres. Hos pasienter med tilbakevendende hypoglykemi, skrøpelighet eller betydelig vekttap bør aktiv nedtrapping prioriteres.

Insulinpumpe kan vurderes i spesialisthelsetjenesten ved store glukosevariasjoner eller når flerdosebehandling ikke gir akseptabel kontroll til tross for god etterlevelse. Evidensen ved type 2-diabetes har historisk vist omtrent likeverdig HbA1c-effekt og hypoglykemirisiko sammenlignet med flerdosebehandling, og nytten må veies mot kostnad og teknisk belastning [23].

Kilder

1. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22686416
3. Buzzetti R et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
4. Christiaens A et al. Individualisation of glycaemic management in older people with type 2 diabetes: a systematic review of clinical practice guidelines recommendations. Age and Ageing 2021. PMID: 34379732
5. Horvath K et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17443605
6. Porcellati F et al. Impact of patient and treatment characteristics on glycemic control and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes initiated to insulin glargine or NPH. Medicine 2017. PMID: 28151905
7. Freemantle N et al. Safety and efficacy of insulin glargine 300 U/mL compared with other basal insulin therapies in patients with type 2 diabetes mellitus: a network meta-analysis. BMJ Open 2016. PMID: 26880669
8. Marso SP et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28605603
9. Villar-Taibo R et al. Are New Ultra-Rapid-Acting Insulins Associated with Improved Glycemic Control and Reduced Hypoglycemia in Comparison to Conventional Rapid-Acting Insulins for Individuals with Type 1 and Type 2 Diabetes? Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38502158
10. Lasserson DS et al. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2009. PMID: 19644668
11. Giugliano D et al. Intensification of insulin therapy with basal-bolus or premixed insulin regimens in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine 2016. PMID: 26281001
12. Boonpattharatthiti K et al. Comparison of Insulin Titration Strategies for Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Diabetes Care 2025. PMID: 40273351
13. Maiorino MI et al. Free and fixed-ratio combinations of basal insulin and GLP-1 receptor agonists versus basal insulin intensification in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29732679
14. Castellana M et al. GLP-1 receptor agonist added to insulin versus basal-plus or basal-bolus insulin therapy in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2019. PMID: 30270567
15. Jung HN et al. Free Versus Fixed-Ratio Combination of Basal Insulin and GLP-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes Uncontrolled With GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Indirect Treatment Comparison. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669682
16. Visolyi GÁ et al. Comparison of Efficacy and Safety of Commercially Available Fixed-Ratio Combinations of Insulin Degludec/Liraglutide and Insulin Glargine/Lixisenatide: A Network Meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 2023. PMID: 36963632
17. Zhou X et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor and insulin combination treatment in type 2 diabetes and chronic kidney disease: A meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation 2022. PMID: 34551206
18. Martens T et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34077499
19. Haak T et al. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Therapy 2017. PMID: 28000140
20. Frid AH et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clinic Proceedings 2016. PMID: 27594187
21. Mader JK et al. Relationship Between Lipohypertrophy, Glycemic Control, and Insulin Dosing: A Systematic Meta-Analysis. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38215209
22. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
23. Yeh HC et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2012. PMID: 22777524