Øvre gastrointestinal blødning: hurtigguide

Umiddelbar orientering

To spørsmål styrer den første håndteringen:

1. Er pasienten sirkulatorisk påvirket, eller finnes det tegn på pågående stor blødning?
2. Foreligger levercirrhose eller annen sterk mistanke om portal hypertensjon?

Varixblødning og ulcusblødning håndteres ulikt allerede fra første minutt. Ulcus er fortsatt den vanligste årsaken til øvre gastrointestinal blødning, men differensialdiagnosene omfatter blant annet øsofagitt, gastritt, Mallory-Weiss-lesjon, Dieulafoy-lesjon, angiodysplasi, malignitet og aortoenterisk fistel. Varixblødning har generelt høyere tidlig dødelighet enn ikke-varicøs blødning [1,2].

Øvre gastrointestinal blødning kan vise seg som hematemese, kaffegrutoppkast eller melena. Hematokesi kan forekomme ved massiv øvre blødning med rask tarmpassasje. Kaffegrutoppkast er mindre spesifikt enn frisk hematemese og kan også ses ved langsom eller opphørt blødning.

De første tiltakene

Vurder blødningens alvorlighetsgrad klinisk

Tegn på stor eller pågående blødning er:

• hypotensjon eller ortostatisk reaksjon
• takykardi
• kald periferi og forlenget kapillærfylning
• konfusjon, somnolens eller synkope
• oliguri
• stigende laktat eller metabolsk acidose
• gjentatte friske hematemeser
• hematokesi kombinert med sirkulasjonspåvirkning
• raskt fallende Hb etter påbegynt væskebehandling
• fortsatt transfusjonsbehov.

En normal Hb tidlig utelukker ikke stor blødning. Ved akutt blodtap tapes plasma og erytrocytter samtidig, noe som innebærer at Hb kan være normal før væske er omfordelt eller tilført. Ved massiv blødning skal transfusjonsbeslutningen derfor ikke baseres på Hb alene [3].

Luftvei

Intubér ikke alle pasienter rutinemessig før endoskopi. Observasjonsdata viser ikke at profylaktisk intubasjon reduserer aspirasjon eller dødelighet. Den har tvert imot vært assosiert med mer pneumoni og lengre liggetid, selv om resultatene påvirkes av at de sykeste pasientene oftere intuberes [4].

Intubasjon er rimelig ved:

• senket bevissthetsnivå og utilstrekkelige beskyttelsesreflekser
• aktiv stor hematemese
• alvorlig agitasjon
• respirasjonssvikt
• forventet vanskelig eller langvarig endoskopisk intervensjon
• behov for generell anestesi av andre grunner.

Ekstubér så snart det er trygt etter endoskopien.

Væske og overvåkning

Bruk i første rekke balansert krystalloid. Gi små boluser, for eksempel 250 til 500 ml, med umiddelbar revurdering av blodtrykk, puls, perifer perfusjon, mental status og lungestatus. Unngå store, ukritiske krystalloidvolumer som gir hemodilusjon, hypotermi og vevsødem. Målet er adekvat organperfusjon mens blødningskontroll ordnes, ikke å normalisere hver enkelt blodtrykksverdi raskt med væske [5].

Ustabil pasient, pågående stor blødning, betydelig komorbiditet, høy transfusjonstakt eller behov for vasoaktive legemidler taler for intensivbehandling eller tilsvarende overvåkningsnivå.

Trombocytter og koagulasjonsprøver

Ved pågående større blødning og trombocytter omkring eller under 50 × 10^9/l kan trombocyttransfusjon vurderes, særlig før terapeutisk endoskopi. Datagrunnlaget for en eksakt terskel ved gastrointestinal blødning er imidlertid svakt [1].

Ved cirrhose gjenspeiler INR ikke på en pålitelig måte den samlede blødningsrisikoen. Gi derfor ikke plasma rutinemessig utelukkende for å normalisere INR. Plasma kan øke det intravaskulære volumet og portatrykket uten sikkert å bedre hemostasen. Diskuter individuell behandling ved massiv blødning, uttalt hypofibrinogenemi, disseminert intravaskulær koagulasjon eller dokumentert mangel etter massiv transfusjon.

Antikoagulantia og platehemmere

Antikoagulantia

Ved alvorlig eller livstruende blødning skal antikoagulantia pauses og rask reversering vurderes. Finn ut:

• preparat
• indikasjon
• siste dose
• nyre- og leverfunksjon
• samtidig platehemming
• tidligere trombose
• mekanisk klaff eller nylig gjennomgått venøs tromboembolisme.

Ved warfarinassosiert alvorlig blødning brukes intravenøst vitamin K og firefaktors protrombinkompleks-konsentrat etter lokalt protokoll. Protrombinkompleks-konsentrat gir raskere korrigering og mindre volumbelastning enn plasma [6].

Ved dabigatran kan idarusizumab brukes ved livstruende blødning med sannsynlig gjenværende legemiddeleffekt. Ved apiksaban eller rivaroksaban kan andeksanet alfa eller uspesifikt protrombinkompleks-konsentrat være aktuelt, avhengig av lokal tilgjengelighet og retningslinje. Reversering medfører trombosrisiko og skal rettes mot pasienter med alvorlig blødning og sannsynlig klinisk relevant antikoagulasjon [6].

En normal INR eller APTT utelukker ikke klinisk betydningsfull effekt av en faktor Xa-hemmer. For direktevirkende antikoagulantia er tid siden siste dose og nyrefunksjon ofte viktigere enn rutinemessige koagulasjonsprøver.

Koagulopati skal ikke føre til unødig utsatt endoskopi. Reversering, resuscitering og planlegging av endoskopi skjer parallelt [5].

Platehemmere

Acetylsalisylsyre som gis som sekundærprofylakse, for eksempel etter hjerteinfarkt, hjerneslag eller koronarintervensjon, bør om mulig fortsette. Må acetylsalisylsyre pauses ved livstruende blødning, skal den gjeninnsettes så snart hemostase er oppnådd, vanligvis innen 3 til 5 dager [5].

Acetylsalisylsyre som bare brukes til primærprofylakse, kan vanligvis seponeres etter en betydelig gastrointestinal blødning.

Ved dobbel platehemming, særlig etter nylig innsatt koronarstent, skal kardiolog kontaktes akutt. Må ett preparat pauses ved stor blødning, bør acetylsalisylsyren vanligvis beholdes, mens P2Y12-hemmeren pauses i kortest mulig tid [1].

Planlegg gjeninnsettingen allerede det første døgnet

Trombosrisikoen forsvinner ikke fordi pasienten blør. Dokumentér:

• hvilket preparat som er pauset
• indikasjonen for behandlingen
• planlagt tidspunkt eller kriterier for gjeninnsetting
• ansvarlig lege eller klinikk.

Etter kontrollert ikke-varicøs blødning bør antikoagulasjon ofte gjeninnsettes innen eller like etter 7 dager, men tidspunktet individualiseres. Mekanisk hjerteklaff, nylig gjennomgått tromboembolisme og svært høy risiko for hjerneslag kan begrunne tidligere gjeninnsetting. Direktevirkende antikoagulantia får full effekt raskt etter gjeninnsetting [5,6].

Transfusjon

En restriktiv transfusjonsstrategi reduserer antallet transfunderte enheter og har i metaanalyser av øvre gastrointestinal blødning vært assosiert med lavere dødelighet og mindre reblødning enn en liberal strategi [7]. Nyere analyser bekrefter at en restriktiv strategi ikke øker dødelighet eller reblødning, men den nøyaktige optimale terskelen hos pasienter med myokardiskemi er fortsatt usikker [8]. I den bredere transfusjonslitteraturen reduserer restriktive terskler transfusjonseksponeringen uten sikker økning av 30-dagersdødelighet, men evidensen er mindre robust ved akutt hjerteinfarkt og enkelte kardiovaskulære tilstander [9].

Ved varixblødning er overtransfusjon særlig uheldig, fordi økt intravaskulært volum kan heve portatrykket og fremme fortsatt eller residiverende blødning.

Gi normalt én erytrocyttenhet om gangen til en stabil pasient, og kontroller klinisk respons og Hb før ytterligere transfusjon. Dette gjelder ikke ved massiv pågående blødning.

Risikovurdering

Glasgow-Blatchford score

Glasgow-Blatchford score, GBS, beregnes før endoskopi og omfatter:

• urea
• hemoglobin
• systolisk blodtrykk
• puls
• melena
• synkope
• leversykdom
• hjertesvikt.

GBS 0 til 1 identifiserer pasienter med svært lav risiko for behov for transfusjon, endoskopisk behandling, kirurgi eller død. Disse pasientene kan ofte håndteres poliklinisk med planlagt endoskopi, forutsatt at de er upåvirkede, har pålitelig oppfølging og kan komme raskt tilbake ved forverring [5,10].

En metaanalyse av 38 studier med drøyt 36 000 pasienter fant at GBS høyst 1 ga best identifisering av lavrisikopasienter. En grense på 2 kan identifisere flere for poliklinisk håndtering, men er ikke like etablert i retningslinjer og bør ikke brukes uten lokal rutine [10].

Begrensninger

GBS er bedre til å identifisere lav risiko enn til å avgjøre nøyaktig hvilken høyrisikopasient som trenger umiddelbar endoskopi. AIMS65 og preendoskopisk Rockall kan gi prognostisk informasjon, særlig om dødelighet, men skal ikke erstatte GBS når spørsmålet er om pasienten trygt kan skrives hjem [11].

GBS skal ikke overtrumfe klinisk vurdering. Legg pasienten inn tross lav poengsum ved for eksempel:

• pågående hematemese
• tiltakende melena
• mistenkt varixblødning
• antikoagulasjonsrelatert blødning som krever reversering
• betydelig komorbiditet
• sosial eller geografisk situasjon som vanskeliggjør rask retur
• usikker diagnose.

Tid til endoskopi

Resusciter før endoskopi. En ustabil pasient blir ikke tryggere av å flyttes umiddelbart til endoskopi uten at luftvei, sirkulasjon, blodprodukter og anestesiberedskap er ordnet.

For ikke-varicøs blødning bedrer endoskopi innen 24 timer muligheten for diagnose, behandling og tidlig utskrivelse. Derimot har svært tidlig endoskopi, for eksempel innen 6 timer, ikke vist bedre dødelighet eller mindre reblødning enn endoskopi senere i løpet av det første døgnet hos resusciterte pasienter [5,12].

Ved mistenkt varixblødning anbefales endoskopi innen 12 timer, men først etter at vasoaktiv behandling, antibiotika og resuscitering er påbegynt [13].

Legemidler før endoskopi

Protonpumpehemmer før endoskopi

Protonpumpehemmer før endoskopi reduserer sannsynligvis behovet for endoskopisk hemostase, men er ikke vist å redusere dødelighet, reblødning eller behov for kirurgi. Behandlingen er derfor rimelig ved mistenkt ikke-varicøs blødning, særlig dersom endoskopien drøyer, men skal ikke gis med en slik prioritet at endoskopien forsinkes [14].

Kontinuerlig høydoseinfusjon er framfor alt en behandling etter endoskopisk hemostase av høyrisikoulcus. Før endoskopi kan intravenøs bolus eller gjentatte doser gis etter lokalt protokoll.

Vasoaktiv behandling ved mistenkt varixblødning

Start vasoaktiv behandling så snart varixblødning mistenkes, altså før endoskopi. Terlipressin, somatostatin og oktreotid reduserer splanknikusblodstrømmen og portatrykket. Fortsett behandlingen i 2 til 5 dager etter bekreftet varixblødning, avhengig av blødningskontroll og lokal rutine [13].

Vær oppmerksom på kontraindikasjoner og bivirkninger. Terlipressin kan blant annet gi iskemisk påvirkning, hyponatremi og respiratoriske komplikasjoner. Valg av preparat og dose følger lokal prosedyre.

Antibiotika ved cirrhose

Alle pasienter med cirrhose og øvre gastrointestinal blødning skal som hovedregel få antibiotikaprofylakse tidlig, uansett om den endelige blødningskilden er varicer eller for eksempel ulcus. Ceftriakson 1 g intravenøst én gang daglig i opptil 7 dager er et internasjonalt anbefalt alternativ, men lokal resistens, allergi, nyrefunksjon og tidligere dyrkningsfunn skal styre preparatvalget [13].

Eldre randomiserte studier viste redusert infeksjon, reblødning og dødelighet med antibiotikaprofylakse [15]. En senere metaanalyse med både randomiserte og observasjonelle studier fant også lavere dødelighet, infeksjon og reblødning [16]. En nyere analyse har imidlertid stilt spørsmål ved hvor stor dødelighetsgevinsten er i moderne behandling, og har pekt på lav til moderat studiekvalitet. Infeksjonsrisikoen reduseres tydeligere enn dødeligheten, og den optimale behandlingstiden er ikke sikkert fastslått [17]. Inntil bedre data foreligger, bør internasjonale retningslinjer og lokale rutiner følges.

Erytromycin

Intravenøst erytromycin før endoskopi kan bedre innsynet ved å tømme ventrikkelen for blod og koagler. Vurder det særlig ved stor hematemese, pågående blødning eller mistanke om mye blod i ventrikkelen. En vanlig retningslinjedose er 250 mg intravenøst 30 til 120 minutter før endoskopi [13].

En Cochrane-oversikt fant bedret visualisering, men usikker effekt på dødelighet og reblødning [18]. En nettverksmetaanalyse fant også redusert behov for gjentatt endoskopi sammenlignet med placebo [19].

Ta hensyn til QT-forlengelse, interaksjoner og makrolidallergi. Nasogastrisk sonde og ventrikkelskylling skal ikke brukes rutinemessig utelukkende til diagnostikk.

Traneksamsyre

Traneksamsyre anbefales ikke rutinemessig ved gastrointestinal blødning. Den store HALT-IT-studien viste ingen reduksjon av blødningsrelatert død, men en økning av venøs tromboembolisme med det studerte høydoseregimet [1]. En senere metaanalyse som veide sammen flere ulike blødningspopulasjoner, kunne ikke helt utelukke nytte av tidlig traneksamsyre, men dette endrer ikke anbefalingen for gastrointestinal blødning [20].

Endoskopisk behandling

Ulcusblødning etter Forrest

Ved aktiv ulcusblødning skal adrenalininjeksjon ikke brukes som eneste behandling. Adrenalin kan bremse blødningen og bedre innsynet, men skal kombineres med mekanisk eller termisk hemostase. Clips, kontakttermisk behandling og andre etablerte metoder velges etter lesjonens leie, kar og lokal kompetanse [5].

Ved vedvarende blødning tross standardmetoder kan cap-montert clips eller hemostatisk pulver brukes. Pulver er ofte en bro, siden reblødningsrisikoen kan være betydelig.

Øsofagusvaricer

Akutt blødning fra øsofagusvaricer behandles med endoskopisk ligering i kombinasjon med allerede påbegynt vasoaktiv behandling. Ligering gir bedre initial blødningskontroll enn skleroterapi og har i stor grad erstattet denne metoden [21].

Ventrikkelvaricer

Ventrikkelvaricer skal ikke automatisk behandles som øsofagusvaricer. Behandlingen avhenger av anatomien:

• GOV1 kan i enkelte tilfeller behandles med ligering eller vevslim.
• Fundusvaricer, framfor alt GOV2 og IGV1, behandles vanligvis med cyanoakrylat eller en annen lokalt etablert obliterasjonsmetode.
• Ved behandlingssvikt vurderes TIPS eller ballongokkludert retrograd transvenøs obliterasjon der metoden finnes [13].

Etter endoskopi

Protonpumpehemmer etter endoskopisk hemostase

Etter vellykket hemostase av et høyrisikoulcus gis høydose protonpumpehemmer i 72 timer. Et etablert regime er 80 mg intravenøst som bolus, fulgt av 8 mg per time i kontinuerlig infusjon. Høydosebehandling med gjentatte intravenøse bolusdoser eller høydose peroral behandling to ganger daglig er akseptable alternativer etter moderne retningslinjer [5].

Etter de første 72 timene gis det ved høyrisikoulcus vanligvis protonpumpehemmer to ganger daglig til og med dag 14, deretter én gang daglig i en behandlingstid som avhenger av ulcusårsak, lokalisasjon og fortsatt behov for NSAID eller antitrombotisk behandling [3].

Helicobacter pylori

Test alle pasienter med ulcusblødning. Biopsibaserte tester kan bli falskt negative ved akutt blødning og samtidig protonpumpehemmerbehandling. En negativ akutt undersøkelse utelukker derfor ikke infeksjon. Kombinerte teststrategier har høyere sensitivitet enn enkeltstående tester i denne situasjonen [22].

Praktisk:

1. Ta biopsi til hurtigureasetest eller histologi ved indeksendoskopien dersom det er gjennomførbart.
2. Eradiker ved positivt funn.
3. Gjenta testen ved negativt akutt funn, vanligvis med urea-pustetest eller fecesantigen når det er mulig å ta pause i protonpumpehemmerbehandlingen.
4. Bekreft eradikering etter avsluttet behandling.

Serologi kan ikke skille mellom aktuell og tidligere infeksjon og egner seg derfor ikke til kontroll etter behandling.

Ernæring og mobilisering

Når hemostase er oppnådd og ingen umiddelbar ny intervensjon er planlagt, kan peroral ernæring gjenopptas tidlig. Pasienter med lavrisikoulcus trenger sjelden å faste etter endoskopien. Mobilisering, tromboseprofylakse og gjeninnsetting av faste legemidler vurderes individuelt.

Varixblødning etter initial hemostase

Risikovurder for tidlig TIPS

Etter bekreftet varixblødning skal Child-Pugh og MELD beregnes. Følgende pasienter har høy risiko for behandlingssvikt og skal tidlig diskuteres for preemptiv TIPS:

• Child-Pugh C med høyst 13 poeng
• Child-Pugh B over 7 poeng med aktiv blødning ved endoskopien tross vasoaktiv behandling
• i enkelte tilfeller dokumentert svært høyt portatrykk.

Preemptiv TIPS skal utføres innen 72 timer og helst innen 24 timer når kriteriene er oppfylt [13]. Metaanalyser viser redusert behandlingssvikt, reblødning og seksukersdødelighet hos selekterte høyrisikopasienter [23]. Pasientseleksjonen er avgjørende, siden TIPS kan utløse encefalopati og hjertebelastning, og uttalt leversvikt kan gjøre inngrepet utsiktsløst [24].

Sekundærprofylakse

Etter blødning fra øsofagusvaricer kreves en kombinasjon av:

• ikke-selektiv betablokker, vanligvis propranolol eller karvedilol når pasienten er hemodynamisk stabil
• gjentatte ligeringer med omkring 1 til 4 ukers intervall til varicene er eradikert [13].

Start ikke betablokade under pågående sjokk, uttalt hypotensjon eller akutt nyresvikt. Vasoaktiv akuttbehandling og langsiktig betablokade er to ulike behandlingsfaser.

Behandlingssvikt og reblødning

Ikke-varicøs blødning

Mistenk reblødning ved:

• ny hematemese eller hematokesi
• nyoppstått hypotensjon eller takykardi
• Hb-fall etter initial stabilisering
• residiverende transfusjonsbehov
• stigende laktat.

Første tiltak er vanligvis fornyet endoskopi med ny hemostase. Mislykkes den endoskopiske behandlingen, skal intervensjonsradiologi kontaktes for transkateter arteriell embolisering. Kirurgi er aktuelt dersom embolisering ikke er tilgjengelig, ikke lar seg gjennomføre eller mislykkes [5].

Sammenlignet med kirurgi gir embolisering mer reblødning, men færre komplikasjoner, uten sikker forskjell i dødelighet. Datagrunnlaget består hovedsakelig av retrospektive studier med betydelig seleksjonsbias [25].

Refraktær varixblødning

Ved fortsatt blødning fra øsofagusvaricer tross vasoaktiv behandling og endoskopisk hemostase:

1. Fortsett resusciteringen og sikre luftveien.
2. Kontakt intervensjonsradiolog og leverteam for akutt rescue-TIPS.
3. Bruk selvekspanderende øsofagusstent eller ballongtamponade som midlertidig bro til definitiv behandling.

Selvekspanderende øsofagusstent har i en metaanalyse gitt umiddelbar blødningskontroll hos omkring 91 prosent, men reblødning og stentmigrasjon forekommer. Metoden er en bro, ikke en definitiv behandling [26].

Ballongtamponade kan raskt kontrollere blødningen, men medfører risiko for aspirasjon, trykknekrose og øsofagusruptur. Den skal brukes av erfarent personale og i kortest mulig tid, vanligvis høyst 24 timer. Planen for TIPS eller annen definitiv behandling skal være klar når tamponaden legges.

Dersom endoskopien ikke viser noen blødningskilde

Ved fortsatt eller residiverende blødning:

• vurder om den første endoskopien hadde dårlig innsyn
• gjenta endoskopien etter erytromycin dersom det var mye blod eller koagler i ventrikkelen
• gjør CT-angiografi ved pågående klinisk betydningsfull blødning
• gå videre til angiografi med mulighet for embolisering ved positivt funn eller sterk klinisk mistanke
• vurder kolonkilde ved hematokesi
• utred tynntarmen med kapselendoskopi eller enteroskopi når pasienten er stabil og blødningen er okkult eller intermitterende.

Ved sirkulatorisk betydningsfull blødning uten funn skal uvanlige årsaker vurderes aktivt, blant annet aortoenterisk fistel, hemobili, hemosuccus pancreaticus og Dieulafoy-lesjon.

Røde flagg og fallgruver

• Aortoenterisk fistel: tenk på dette hos en pasient med tidligere aortakirurgi, aortagraft eller kjent aortaaneurisme. En mindre varselblødning kan gå forut for en katastrofal blødning. En negativ endoskopi utelukker ikke diagnosen. Kontakt karkirurg og gjør akutt CT-angiografi.
• Melena uten hematemese: er fortsatt øvre gastrointestinal blødning til det motsatte er vist.
• Hematokesi med sjokk: kan være en massiv øvre blødning.
• Normal initial Hb: utelukker ikke stort akutt blodtap.
• Forhøyet urea i forhold til kreatinin: støtter en øvre blødningskilde, men er ikke diagnostisk.
• Å vente på Hb før transfusjon ved massiv blødning: behandle klinikken.
• Å overtransfundere ved varixblødning: tilstreb Hb 70 til 90 g/l etter stabilisering.
• Å glemme vasoaktiv behandling: gi den allerede ved mistenkt varixblødning.
• Å glemme antibiotikaprofylakse ved cirrhose: gi den også før blødningskilden er sikkert fastslått.
• Å gi plasma rutinemessig ved cirrhose og forhøyet INR: INR er et dårlig mål på den samlede hemostasen ved cirrhose.
• Å bruke adrenalin som eneste endoskopiske behandling av ulcus: kombiner med clips eller termisk metode.
• Å intubere alle rutinemessig: intubasjon skal ha en tydelig klinisk indikasjon.
• Å gi traneksamsyre rutinemessig: det har ingen vist nettogevinst ved gastrointestinal blødning.
• Å seponere acetylsalisylsyre som sekundærprofylakse uten plan: det kan øke risikoen for hjerteinfarkt, stenttrombose og hjerneslag.
• Å ikke planlegge gjeninnsetting av antikoagulantia: dokumentér tidspunkt, kriterier og ansvarlig.
• Å overse hepatisk encefalopati: gastrointestinal blødning er en vanlig utløsende faktor. Behandle samtidig utløsende blødning, infeksjon, obstipasjon, nyresvikt og elektrolyttforstyrrelse.
• Å kalle alle ventrikkelvaricer for øsofagusvaricer: fundusvaricer krever ofte vevslim eller radiologisk behandling, ikke bare ligering.
• Å vente med TIPS-diskusjonen: høyrisikopasienter skal identifiseres rett etter endoskopien, fordi det terapeutiske vinduet er kort.

Kort vaktalgoritme

1. ABCDE, to grove venetilganger, forlikelighetsprøve, laktat og tidlig kontakt med endoskopør.
2. Vurder sirkulasjonen og aktiver massiv blødning ved behov.
3. Transfunder restriktivt når pasienten er stabil, vanligvis ved Hb under 70 g/l.
4. Beregn Glasgow-Blatchford score. GBS 0 til 1 kan ofte håndteres poliklinisk.
5. Mistenkt varixblødning: vasoaktivt legemiddel og antibiotika umiddelbart.
6. Mistenkt ikke-varicøs blødning: protonpumpehemmer kan startes, men må ikke forsinke endoskopien.
7. Endoskopi innen 12 timer ved mistenkt varixblødning, ellers innen 24 timer etter resuscitering.
8. Etter ulcushemostase: høydose protonpumpehemmer i 72 timer.
9. Etter varixhemostase: fortsett vasoaktiv behandling og antibiotika, vurder om preemptiv TIPS er nødvendig.
10. Ved reblødning: ny endoskopi. Deretter embolisering eller kirurgi ved ikke-varicøs blødning, rescue-TIPS ved varixblødning.
11. Test alle ulcus for Helicobacter pylori og gjenta testen ved negativt akutt funn.
12. Dokumentér gjeninnsetting av antikoagulantia og platehemmere.

Kilder

1. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Medicine 2022. PMID: 36936565
2. Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Report 2023. PMID: 36949934
3. Barkun AN m.fl. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31634917
4. Pasha SB m.fl. Should Prophylactic Endotracheal Intubation Be Performed in Upper Gastrointestinal Bleeding? Cureus 2024. PMID: 39144893
5. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, Update 2021. Endoscopy 2021. PMID: 33567467
6. Mithoowani S m.fl. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 39515380
7. Odutayo A m.fl. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28397699
8. Teutsch B m.fl. Potential benefits of restrictive transfusion in upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Scientific Reports 2023. PMID: 37828128
9. Carson JL m.fl. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34932836
10. Boustany A m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629235
11. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. A Review of Risk Scores within Upper Gastrointestinal Bleeding. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297873
12. Merola E, Michielan A, de Pretis G. Optimal timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 33570742
13. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643
14. Kanno T m.fl. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 34995368
15. Chavez-Tapia NC m.fl. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20824832
16. Wang Z m.fl. Effectiveness of prophylactic antibacterial drugs for patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2024. PMID: 38549674
17. Prosty C m.fl. Prophylactic Antibiotics for Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Cirrhosis: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40788637
18. Adão D m.fl. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36723439
19. Aziz M m.fl. Erythromycin Improves the Quality of Esophagogastroduodenoscopy in Upper Gastrointestinal Bleeding: A Network Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36112271
20. Ker K m.fl. Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: can a reduction in the risk of death be discounted? A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 64 724 bleeding patients. BMJ Open 2023. PMID: 36813490
21. Onofrio FQ m.fl. Efficacy of endoscopic treatments for acute esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients: systematic review and meta-analysis. Endoscopy International Open 2019. PMID: 31673624
22. Vörhendi N m.fl. Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2020. PMID: 33403002
23. Li S m.fl. Early-TIPS Versus Current Standard Therapy for Acute Variceal Bleeding in Cirrhosis Patients: A Systemic Review With Meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2020. PMID: 32581776
24. Lee HL, Lee SW. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension: Advantages and pitfalls. Clinical and Molecular Hepatology 2022. PMID: 34571587
25. Tarasconi A m.fl. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 30733822
26. Songtanin B, Kahathuduwa C, Nugent K. Esophageal Stent in Acute Refractory Variceal Bleeding: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38256491