Hjertesvikt hos eldre og skrøpelige pasienter: vurdering, behandling og behandlingsbeslutninger

Sammendrag

Hjertesvikt er først og fremst en sykdom hos eldre. I de store studiene av hjertesvikt med lett nedsatt eller bevart ejeksjonsfraksjon var 41 til 43 prosent av deltakerne 75 år eller eldre [9,11], og pasientene i klinisk hverdag er som regel eldre og sykere enn studiedeltakerne. Høy alder og skrøpelighet (engelsk frailty) henger ofte sammen med flere sykdommer, kognitiv svikt, nedsatt nyrefunksjon, sarkopeni og polyfarmasi. Skrøpelighet er i seg selv en sterk prediktor for sykehusinnleggelse og død, og i DELIVER var hendelsesfrekvensen mer enn dobbelt så høy hos de mest skrøpelige som hos de minst skrøpelige [8]. Skrøpelighet bør derfor vurderes hos eldre pasienter med hjertesvikt; ESC 2026 angir at vurdering av skrøpelighet, depresjon og angst bør vurderes ved hjertesvikt (klasse IIa, evidensnivå C) [3,4].

Det viktigste budskapet fra studiene er at legemiddeleffekten ikke forsvinner med alder eller skrøpelighet. SGLT2-hemmere og sakubitril/valsartan hadde i aldersanalyser av store randomiserte studier samme effektretning hos dem som var 75 år eller eldre, nebivolol ga nytte i en studie av pasienter 70 år eller eldre, og fordi risikoen er høyere, blir den absolutte nytten ofte minst like stor [9,11,13,15,17,19,21]. Samtidig avtar gevinsten i forventet levetid med alderen: modelleringer anslår omtrent 1,4 år lengre overlevelse for en 80-åring med kombinert behandling, mot 6,3 år for en 55-åring [23]. Skrøpelige pasienter får dessuten prognosebehandling sjeldnere enn andre, og evidensen for de aller mest skrøpelige er begrenset [21,22].

I praksis handler det om å tilpasse tempo og intensitet, ikke om å avstå. SGLT2-hemmere er enkle å gi, krever ingen opptitrering og påvirker blodtrykket lite, og er derfor ofte første trinn [10,14]. Øvrige legemiddelgrupper innføres én om gangen med lav startdose, kontroll av blodtrykk inkludert ortostatisk trykk, puls, kalium og eGFR, og med høyeste tolererte dose som mål. Samtidig seponeres legemidler som ikke hører til prognosebehandlingen og som øker risikoen for hypotensjon, fall og forvirring. Trening og rehabilitering som startet allerede under sykehusinnleggelsen, bedret fysisk funksjon hos eldre med hjertesvikt i REHAB-HF, mest hos de skrøpelige [34,35].

Behandlingsbeslutningene avhenger av pasientens mål. ICD har dårligere dokumentert nytte etter 70 års alder ved hjertesvikt av ikke-iskemisk årsak, mens CRT gir vedvarende symptom- og remodelleringsrespons også hos dem over 80 [38,39,40,41]. Ved framskreden sykdom, gjentatte innleggelser eller tiltakende avhengighet bør en palliativ tilnærming føres parallelt med hjertesviktbehandlingen, med behandlingsplanlegging, nedtrapping av legemidler og vurdering av ICD-sjokkfunksjonen [3,42]. I primærhelsetjenesten innebærer det å identifisere skrøpelighet og kognitiv svikt, unngå unødvendige legemidler, holde grunnbehandlingen på et nivå som pasienten tåler, og å starte samtale om mål og omsorgsnivå i tide.

Bakgrunn og epidemiologi

Aldersfordeling i studier og i klinisk hverdag

I randomiserte studier av hjertesvikt er deltakerne yngre og friskere enn pasientene i klinisk hverdag. I DAPA-HF var 24 prosent av deltakerne 75 år eller eldre, i PARADIGM-HF 19 prosent, mens tilsvarende andel i studier av hjertesvikt med lett nedsatt eller bevart ejeksjonsfraksjon (EF) var 41 prosent i DELIVER og 43 prosent i EMPEROR-Preserved [9,11,13,17]. Hjertesvikt med bevart EF (HFpEF) blir tydelig vanligere med økende alder [9], og forekommer særlig hos kvinner og ved hypertensjon, atrieflimmer, diabetes og nyresykdom (se hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon). ESC 2026 har fjernet kategorien HFmrEF og regner EF under 50 prosent som HFrEF; i denne artikkelen brukes studienes inndeling (HFrEF ved EF 40 prosent eller lavere) når resultater fra enkeltstudier gjengis [3].

Skrøpelighet og prognose

Skrøpelighet er en tilstand med redusert fysiologisk reserve og økt sårbarhet for ytre belastning. En metaanalyse av 54 observasjonsstudier fant at skrøpelighet og forstadium til skrøpelighet (prefrail) er vanlig ved hjertesvikt. Toveis sammenhenger mellom hjertesvikt og skrøpelighet er foreslått, men forfatterne understreker at det trengs longitudinelle studier [7]. HFA/ESC-posisjonsdokumentet fra 2019 konstaterer at en felles definisjon av skrøpelighet ved hjertesvikt mangler, at skrøpelighet er knyttet til dårligere utfall og dårligere tilgang til og toleranse for behandling, og foreslår en særskilt definisjon samt behov for et validert hjertesviktspesifikt vurderingsinstrument [4].

I DELIVER ble en frailty index etter Rockwoods metode (akkumulerte mangler) beregnet hos nesten alle deltakerne. Av de 6 258 som kunne vurderes, var 37,6 prosent i klasse 1 (ikke skrøpelige), 38,6 prosent i klasse 2 og 23,8 prosent i klasse 3 (mest skrøpelige). Hendelsesfrekvensen for sammensatt utfall (forverring av hjertesvikt eller kardiovaskulær død) steg fra 6,3 per 100 personår i klasse 1 til 8,3 i klasse 2 og 13,4 i klasse 3 [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"klass": "Klasse 1: ikke skrøpelige (FI 0,210 eller lavere)", "per100": 6.3, "etikett": "6,3"},
    {"klass": "Klasse 2: mer skrøpelige (FI 0,211 til 0,310)", "per100": 8.3, "etikett": "8,3"},
    {"klass": "Klasse 3: mest skrøpelige (FI 0,311 eller høyere)", "per100": 13.4, "etikett": "13,4"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "klass", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}},
    "x": {"field": "per100", "type": "quantitative", "title": "Hendelser per 100 personår", "scale": {"domain": [0, 16]}, "axis": {"values": [0, 4, 8, 12, 16], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Sammensatt utfall (forverring av hjertesvikt eller kardiovaskulær død) per 100 personår etter grad av skrøpelighet (Rockwood frailty index, FI) blant deltakerne i DELIVER [8].

Kognisjon, sarkopeni og øvrig samsykelighet

Kognitiv svikt er vanlig. En metaanalyse av 37 studier (8 411 pasienter) fant en prevalens på 43 prosent (95 prosent KI 30 til 55) i hjertesviktkohorter, og oddsratioen for kognitiv svikt sammenlignet med personer uten hjertesvikt var 1,67 (KI 1,15 til 2,42) [27]. I PARAGON-HF hadde 27 prosent av deltakerne grensenormale resultater på Mini-Mental State Examination (MMSE) og 10 prosent MMSE under 24; dårligere kognisjon var forbundet med stegvis høyere risiko for innleggelse for hjertesvikt eller kardiovaskulær død (justert risikoratio 1,27 for MMSE 24 til 27 og 1,58 for MMSE under 24) [28]. Samme studie viste at sakubitril/valsartan ikke påvirket MMSE sammenlignet med valsartan, noe som taler mot den teoretiske bekymringen for at neprilysinhemming skulle forverre kognisjonen [29].

Sarkopeni og kakeksi er vanlige følgesvenner. I en nettverksmetaanalyse av 43 observasjonsstudier (38 768 pasienter) var lav fysisk funksjon (Short Physical Performance Battery, SPPB), lav muskelstyrke og lav ganghastighet knyttet til dårligere prognose, men evidensen ble vurdert til å ha lav til svært lav pålitelighet, og metodene varierte sterkt [32].

Klinisk bilde hos eldre

Symptomene ved hjertesvikt hos eldre er ofte uspesifikke: tretthet, redusert aktivitet, nedsatt appetitt, nattlige toalettbesøk, forvirring eller fall. Tungpustenhet kan forklares bort som dårligere kondisjon, og perifere ødemer kan feiltolkes som venøs insuffisiens eller legemiddelbivirkning (for eksempel av kalsiumantagonister). Hos skrøpelige er symptomene ofte en blanding av hjertesvikt, sarkopeni, anemi, lungesykdom og depresjon, noe som gjør at diagnosen kan forsinkes og at responsen på behandling blir vanskeligere å tolke. Differensialdiagnoser og utredningsgang finnes i artikkelen hjertesvikt: symptomer, utredning og diagnose.

Natriuretiske peptider er høyere hos eldre også uten hjertesvikt, og økes ytterligere av atrieflimmer og nyresvikt, mens fedme senker dem. Derfor brukes aldersjusterte grenser: ESC 2026 angir NT-proBNP-nivåer over hvilke hjertesvikt er sannsynlig i poliklinikk på 125 pg/mL eller mer under 50 år, 250 pg/mL eller mer mellom 50 og 75 år og 500 pg/mL eller mer over 75 år [3]. Ved akutt tungpustenhet på akuttmottak er aldersinndelte grenser på 450, 900 og 1 800 pg/mL prøvd, og en verdi under 300 pg/mL utelukket akutt hjertesvikt med negativ prediktiv verdi 98 prosent [26].

Ekkokardiografi trengs for klassifiseringen også hos svært gamle, fordi behandlingen er ulik ved nedsatt og bevart EF, og fordi underliggende tilstander som klaffesykdom og amyloidose er vanligere hos eldre. Mistanke om transtyretinamyloidose (ATTR) bør vekkes ved HFpEF hos eldre menn med venstre ventrikkelhypertrofi uten hypertensjon, karpaltunnelsyndrom eller spinal stenose.

Vurdering før og under behandling

Skrøpelighet og funksjonsstatus

Skrøpelighet kan måles på flere måter. Valget avhenger mindre av instrumentet enn av at noe brukes, at det gjentas ved endring og at resultatet påvirker beslutningene.

Tabell 1. Instrumenter for vurdering av skrøpelighet hos eldre med hjertesvikt.

En kort samtale supplerer skåringen: Hvordan klarer pasienten daglige aktiviteter og husarbeid? Har det vært fall, vekttap eller sykehusinnleggelse det siste året? Hvem hjelper til, og bor pasienten alene? For en sprek 80-åring med ujevn kondisjon, men full selvstendighet, gjelder andre beslutninger enn for en 80-åring som trenger hjelp til personlig stell. Hjertesviktspesifikke vurderingsinstrumenter mangler fortsatt [4], og ESC 2026 anbefaler at vurdering av skrøpelighet, depresjon og angst vurderes (klasse IIa, evidensnivå C) [3]. En bredere gjennomgang av skrøpelighet generelt finnes i skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi hos eldre.

Kognisjon og egenomsorg

Kognitiv svikt påvirker evnen til å ta legemidler, kjenne igjen forverring, veie seg og følge råd, og ofte også hvilken hjelp som trengs i hjemmet. Screening med MMSE, MoCA eller Mini-Cog bør vurderes hos eldre med hjertesvikt, særlig ved gjentatte innleggelser, glemte doser eller uforklarte forverringer. Ved nyoppstått forvirring skal delirium utelukkes, og hjertesvikt i seg selv (hypoperfusjon, hypoksi) kan bidra. Ved kognitiv svikt flyttes ansvaret mot pårørende og hjemmesykepleie: dosett eller multidose, daglig vektkontroll av en annen person, og tydelige råd om når man skal ta kontakt.

Blodtrykk, ortostatisme og nyrefunksjon

Mål blodtrykk og puls liggende etter hvile samt etter 1 og 3 minutters stående før hver opptitrering. Ortostatisk hypotensjon (fall på minst 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk innen tre minutter) er vanlig hos eldre og forverres av diuretika, vasodilaterende legemidler og dehydrering; se ortostatisk hypotensjon. Symptomatisk hypotensjon er ikke det samme som lavt blodtrykk uten symptomer: pasienter med systolisk trykk 90 til 100 mmHg uten svimmelhet kan ofte fortsette behandlingen og opptitreres langsomt (oppstart av sakubitril/valsartan krever likevel minst 100 mmHg), mens ortostatiske symptomer og fall krever at legemiddellisten gjennomgås først. Preparatomtalen for sakubitril/valsartan angir at behandlingen ikke skal påbegynnes dersom systolisk trykk er under 100 mmHg, at symptomatisk hypotensjon er rapportert særlig hos pasienter som er 65 år eller eldre, og at kalium over 5,4 mmol/L ved oppstart er et hinder [44].

eGFR og kalium skal kontrolleres før behandlingsstart og 1 til 2 uker etter hver doseendring. Eldre har ofte nedsatt eGFR til tross for normalt kreatinin fordi muskelmassen er lav; cystatin C-basert eGFR er et supplement hos skrøpelige. Nedsatt nyrefunksjon er ikke en grunn til å avstå fra behandling, men påvirker valg og oppstart (MRA krever for eksempel kalium og eGFR innenfor sikre grenser ved oppstart) [1]. Se kardiorenalt syndrom. I DAPA-HF ble eGFR under 30 mL/min/1,73 m² ekskludert, og i EMPEROR-Preserved bremset empagliflozin eGFR-nedgangen like mye uavhengig av alder [11,13].

Ernæring, kakeksi og sarkopeni

Underernæring, sarkopeni og kakeksi er vanlig og endrer prognosen. Kakeksi defineres i en etablert konsensus som utilsiktet vekttap på minst 5 prosent over 12 måneder (eller BMI under 20) sammen med minst tre av fem tegn: nedsatt muskelstyrke, tretthet, anoreksi, lav fettfri masse og avvikende biokjemi [31]. Sarkopeni defineres etter EWGSOP2 ut fra lav muskelstyrke med bekreftende lav muskelmasse [30]. Ved hjertesvikt er vekt et upålitelig mål, fordi væskeretensjon skjuler vekttap; mål derfor også overarmsomfang, gripestyrke og ganghastighet, og følg tørrvekten. Hos underernærte eldre er tilstrekkelig energi- og proteininntak sentralt, og strenge kostrestriksjoner kan forverre underernæringen. Praktisk vurdering og behandling finnes i underernæring hos voksne. Jernmangel er vanlig og behandlingsbar; se jernmangel ved hjertesvikt.

Legemiddelgjennomgang

Eldre med hjertesvikt bruker ofte mange legemidler. Gjennomgangen har to formål: å redusere legemidler som skader ved hjertesvikt eller øker risikoen for fall og forvirring, og å skape rom for prognoselegemidler. Legemidler som bør gjennomgås er:

• NSAID, som gir væskeretensjon, nyreskade og hyperkalemi.
• Ikke-dihydropyridinske kalsiumantagonister (verapamil, diltiazem) ved nedsatt EF, og dihydropyridiner som gir ødem uten tydelig indikasjon.
• Legemidler som gir blodtrykksfall eller ortostatisme uten prognosegevinst: alfablokkere, overdosering av nitrater, sentralt virkende antihypertensiva.
• Psykofarmaka og sedative legemidler (benzodiazepiner, antikolinergika, trisykliske antidepressiva) som øker risikoen for fall og forvirring og kan gi arytmi.
• Tiazolidindioner og enkelte diabeteslegemidler som gir væskeretensjon.
• Overdiuretika: for høy dose loopdiuretikum gir ortostatisme, nyreskade, hyponatremi og fall.

Behandling

Evidens for prognosebehandling hos eldre og skrøpelige

SGLT2-hemmere (ved både nedsatt og bevart EF), sakubitril/valsartan og nebivolol er studert i aldersinndelte analyser, og SGLT2-hemmere også etter skrøpelighet. Resultatene er gjennomgående samstemte, men studiepopulasjonene er selekterte og de mest skrøpelige var i liten grad inkludert.

Tabell 2. Effekt av prognoselegemidler hos eldre i store randomiserte studier.

Aldersanalysene viser altså at pasienter over 75 år kan forvente samme relative effekt, men med større individuell variasjon og dårligere toleranse. Det gjelder også skrøpelighet: i DELIVER var risikoratioen for dapagliflozin 0,85 (KI 0,68 til 1,06), 0,89 (KI 0,74 til 1,08) og 0,74 (KI 0,61 til 0,91) i skrøpelighetsklasse 1, 2 og 3, uten interaksjon (p 0,40). Bedringen i livskvalitet (KCCQ) var tvert imot størst hos de mest skrøpelige: placebokorrigert forskjell 3,4 poeng i klasse 3 sammenlignet med 0,3 i klasse 1 (p-interaksjon 0,021). Bivirkninger og seponering var vanligere ved skrøpelighet, men ikke vanligere med dapagliflozin enn med placebo [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 330,
  "data": {"values": [
    {"rad": "DAPA-HF, under 55 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.87, "lo": 0.60, "hi": 1.28},
    {"rad": "DAPA-HF, 55 til 64 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.71, "lo": 0.55, "hi": 0.93},
    {"rad": "DAPA-HF, 65 til 74 år", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.76, "lo": 0.61, "hi": 0.95},
    {"rad": "DAPA-HF, 75 år eller eldre", "studie": "DAPA-HF (alder)", "hr": 0.68, "lo": 0.53, "hi": 0.88},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, under 65 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.71, "lo": 0.57, "hi": 0.89},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 65 til 74 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.72, "lo": 0.57, "hi": 0.93},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 75 år eller eldre", "studie": "EMPEROR-Reduced (alder)", "hr": 0.86, "lo": 0.67, "hi": 1.10},
    {"rad": "DELIVER, skrøpelighetsklasse 1", "studie": "DELIVER (skrøpelighet)", "hr": 0.85, "lo": 0.68, "hi": 1.06},
    {"rad": "DELIVER, skrøpelighetsklasse 2", "studie": "DELIVER (skrøpelighet)", "hr": 0.89, "lo": 0.74, "hi": 1.08},
    {"rad": "DELIVER, skrøpelighetsklasse 3 (mest skrøpelige)", "studie": "DELIVER (skrøpelighet)", "hr": 0.74, "lo": 0.61, "hi": 0.91}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 11, "labelLimit": 210, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}, "title": "Risikoratio for legemiddel sammenlignet med placebo (log-skala)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 11, "titleFontSize": 11, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 11, "symbolType": "square", "labelLimit": 240}}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Risikoratio (punkt) og 95 prosents konfidensintervall for primært utfall i aldersinndelte analyser av DAPA-HF og EMPEROR-Reduced samt i skrøpelighetsklasser i DELIVER. Verdier under 1 favoriserer legemidlet [8,13,15].

To systematiske oversikter oppsummerer situasjonen. En oversikt over randomiserte studier som har rapportert utfall etter skrøpelighet (12 studier, hvorav 6 om legemidler, 3 om trening og rehabilitering og 1 om ICD) fant at behandlingene, med unntak av ICD, var sikre og hadde minst samme nytte hos skrøpelige som hos ikke-skrøpelige. Fordi skrøpelige har flere hendelser, blir den absolutte risikoreduksjonen større [21]. En metaanalyse av 34 studier (92 916 pasienter, alder 65 år eller eldre med HFrEF) fant en overlevelsesgevinst med prognosebehandling (risikoratio 0,69; KI 0,64 til 0,74), men også at skrøpelige fikk prognosebehandling sjeldnere (relativ risiko 0,63) og at betablokkere ga bradykardi betydelig oftere (relativ risiko 3,98). Det fantes ingen data på eldre pasienter med alle fire legemiddelgrupper [22]. Konklusjonen er at behandlingsgevinsten er sannsynlig, men at evidensen for de aller mest skrøpelige er svak.

En modelleringsstudie som kombinerte tre studier anslo gevinsten av kombinert behandling (ARNI, betablokker, MRA og SGLT2-hemmer) sammenlignet med konvensjonell behandling (ACE-hemmer eller ARB med betablokker) til 2,7 år lengre tid fri fra kardiovaskulær død eller innleggelse for hjertesvikt og 1,4 år lengre overlevelse for en 80-åring, mot 8,3 og 6,3 år for en 55-åring [23]. Modellen er en ekstrapolering av relative effekter, men den illustrerer at gevinsten i år er mindre, men likevel av betydning også ved høy alder.

Prioritering og praktisk opplegg

For de fleste eldre fungerer følgende rekkefølge, som kan endres av blodtrykk, nyrefunksjon, kalium, puls og pasientens mål. Detaljer finnes i farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

1. SGLT2-hemmer først (dapagliflozin eller empagliflozin 10 mg én gang daglig). Ingen titrering, liten effekt på blodtrykk og kalium, nytte uavhengig av EF og i alle aldersgrupper [2,9,11,13,15]. Vurder å redusere dosen av loopdiuretikum dersom pasienten er euvolem, og informer om at legemidlet bør pauseres midlertidig ved oppkast, diaré eller dårlig væskeinntak.
2. Betablokker ved HFrEF, med langsom opptitrering, helst bisoprolol, metoprololsuksinat eller karvedilol; nebivolol er studert i høyere alder [19]. Bradykardi var betydelig vanligere med betablokkere hos eldre i en metaanalyse [22].
3. MRA (spironolakton eller eplerenon ved HFrEF; ifølge ESC 2026 anbefales MRA uavhengig av EF ved symptomatisk hjertesvikt, ved bevart EF også det ikke-steroide finerenon; klasse I, A) dersom kalium og eGFR tillater det og kontroller kan sikres [1,3]. Finerenon reduserte forverring av hjertesvikt og kardiovaskulær død ved EF 40 prosent eller høyere (rate ratio 0,84; KI 0,74 til 0,95), med mer hyperkalemi [20].
4. ARNI eller ACE-hemmer/ARB ved HFrEF. Sakubitril/valsartan var bedre enn enalapril i alle aldersgrupper, men ga mer hypotensjon, og hypotensjon, nyrepåvirkning og hyperkalemi ble vanligere med stigende alder [17,44]. ACE-hemmer eller ARB er et rimelig alternativ ved lavt blodtrykk eller når kontroller er vanskelige å gjennomføre.
5. Loopdiuretikum i laveste dose som holder pasienten fri for kongestion (se diuretika).

Rekkefølgen kan snus dersom pasienten har høyt blodtrykk, takykardi eller atrieflimmer som krever betablokade, eller dersom hyperkalemi gjør at ARNI/ACE-hemmer må vente. Pasienter med HFpEF får SGLT2-hemmer og MRA som grunnlag, og diuretika ved kongestion (se HFpEF).

Opptitrering og doser

Opptitreringen kan gjerne skje i flere trinn over måneder hos skrøpelige. STRONG-HF sammenlignet rask opptitrering med tett oppfølging etter utskrivning med vanlig behandling. I en delanalyse av 493 pasienter over 65 år (middelalder 74) ble samme doser oppnådd ved dag 90 og 180 som hos yngre, risikoratioen for død eller innleggelse for hjertesvikt var 0,73 (KI 0,46 til 1,15) hos de eldre og 0,51 (KI 0,32 til 0,82) hos de yngre uten statistisk sikret forskjell (p 0,30), bivirkningene var like, og bedringen i livskvalitet var mindre hos eldre [24,25]. Studien taler for at tett oppfølging med kontroller er viktigere enn høy alder som hinder.

Tabell 3. Startdoser og måldoser, med særlige hensyn ved høy alder. Dosene følger preparatomtale og ESC 2021 [1,44]. Høyeste tolererte dose er et gyldig mål.

Anbefalte trinn ved opptitrering:

• Endre én legemiddelgruppe om gangen, med 2 til 4 ukers mellomrom, slik at bivirkninger kan tilskrives riktig legemiddel.
• Kontroller blodtrykk liggende og stående, puls, vekt, kalium, kreatinin/eGFR og natrium etter hvert trinn.
• Ved symptomatisk hypotensjon: reduser først diuretika (dersom pasienten er euvolem) og øvrige blodtrykkssenkende legemidler uten prognosegevinst, og juster deretter prognoselegemidlene slik at det legemidlet som bidrar mest til blodtrykkssenkningen, reduseres først.
• Ved hyperkalemi: fjern kaliumhevende tilskudd og NSAID, juster kostholdet og vurder kaliumbindere før MRA eller ARNI seponeres (se farmakologisk behandling).
• Dokumenter målet (full dose eller høyeste tolererte) i journalen slik at neste behandler ikke tolker en lav dose som mislykket titrering.

Særskilte behandlinger

Jern. Intravenøst jern ved jernmangel anbefales i ESC-oppdateringen fra 2023 for å redusere risikoen for innleggelse for hjertesvikt [2], og er et alternativ også hos eldre; se jernmangel ved hjertesvikt.

Atrieflimmer og antikoagulasjon. Atrieflimmer er svært vanlig og forverrer hjertesvikt. Frekvenskontroll, rytmekontroll og antikoagulasjon avgjøres individuelt; fallrisiko er sjelden alene grunn til å avstå fra antikoagulasjon.

Diabetes og hypertensjon. Legemidler mot disse tilstandene kan ofte samordnes med hjertesviktlegemidlene (SGLT2-hemmere, MRA).

Akutt forverring. Skrøpelige eldre tåler endringer i volumstatus dårligere, og forvirring eller fall kan være første tegn. Se akutt hjertesvikt og planlegg oppfølging etter utskrivning innen én til to uker.

Seponering av legemidler (deprescribing)

Seponering av legemidler i høy alder er en del av hjertesviktbehandlingen, ikke et nederlag. Prinsippet er å prøve hvert legemiddel mot tre spørsmål: bidrar det til pasientens mål, gir det symptomer eller skade, og rekker nytten å komme innen den tiden pasienten antas å ha igjen? En oversiktsartikkel beskriver trinnvis seponering med fokus på forenkling av regimet, interaksjoner og etterlevelse [33]. For prognoselegemidler i hjertesviktbehandlingen gjelder at de oftest fortsetter så lenge de tolereres og pasienten har nytte av dem, mens legemidler uten symptomatisk effekt kan seponeres ved framskreden sykdom, særlig ved hypotensjon, nyresvikt, kakeksi eller svelgevansker. HFAs posisjonsdokument beskriver hvordan legemidler kan reduseres og hvordan apparatbehandling, for eksempel ICD-sjokkfunksjonen, kan deaktiveres i den kroniske fasen, krisefasen og terminalfasen, når behandlingens mål endres [42].

Trening og rehabilitering

REHAB-HF er den største randomiserte studien av tidlig rehabilitering i forbindelse med sykehusinnleggelse for hjertesvikt hos eldre. Studien inkluderte 349 pasienter som ble innlagt med akutt dekompensert hjertesvikt (60 år eller eldre, middelalder omkring 72 år i delanalysen); 97 prosent var skrøpelige eller i forstadium til skrøpelighet, og de hadde i gjennomsnitt fem sykdommer. Intervensjonen var en overgangsrehabilitering, individuelt tilpasset og gradvis økende, med fire domener (styrke, balanse, mobilitet og utholdenhet), som begynte under eller kort etter sykehusoppholdet og ble fulgt av 36 treningsøkter på poliklinikk. 82 prosent av intervensjonsgruppen ble værende i studien, og etterlevelsen av treningsøktene var 67 prosent [34].

Etter tre måneder var SPPB 8,3 i intervensjonsgruppen og 6,9 i kontrollgruppen (forskjell 1,5 poeng; KI 0,9 til 2,0). Rehabiliteringen reduserte ikke sykehusinnleggelsene: rate ratio for reinnleggelse uansett årsak etter seks måneder var 0,93 (KI 0,66 til 1,19), og dødeligheten var ikke lavere (21 mot 16 dødsfall; rate ratio 1,17; KI 0,61 til 2,27) [34]. I en planlagt delanalyse av 337 pasienter var effekten på SPPB størst hos de skrøpelige (2,1 poeng, KI 1,3 til 2,9) sammenlignet med de i forstadium (0,8 poeng, KI -0,1 til 1,6; p for interaksjon 0,03) [35].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Alle pasienter (n = 349)", "diff": 1.5, "lo": 0.9, "hi": 2.0},
    {"grupp": "Skrøpelige (n = 192)", "diff": 2.1, "lo": 1.3, "hi": 2.9},
    {"grupp": "Forstadium til skrøpelighet (n = 145)", "diff": 0.8, "lo": -0.1, "hi": 1.6}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}, "title": "Forskjell i SPPB etter tre måneder (poeng)", "axis": {"values": [0, 1, 2, 3], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "diff", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 0}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Forskjell i Short Physical Performance Battery (SPPB) etter tre måneder mellom rehabilitering og kontroll (intervensjon minus kontroll) i REHAB-HF, for alle pasienter og etter grad av skrøpelighet ved inklusjon. Punkt: gjennomsnittlig forskjell; linje: 95 prosents konfidensintervall [34,35].

Cochrane-oversikten over treningsbasert rehabilitering ved hjertesvikt (60 studier, 8 728 deltakere) fant ingen forskjell i dødelighet på kort sikt (relativ risiko 0,93; KI 0,71 til 1,21), men færre innleggelser uansett årsak (relativ risiko 0,69; KI 0,56 til 0,86; moderat pålitelighet) og bedre helserelatert livskvalitet (Minnesota Living with Heart Failure-skår, gjennomsnittlig forskjell -7,39). Effekten var lik ved senterbasert og hjemmebasert trening. Eldre, kvinner og pasienter med HFpEF var underrepresentert [36]. ESC 2026 anbefaler persontilpasset trening for alle stabile pasienter, helst innenfor tverrfaglig hjerterehabilitering (klasse I, evidensnivå B1), og at rehabilitering vurderes så snart det er trygt etter dekompensasjon (klasse IIa, nivå B1) [3].

Praktisk innebærer det at alle eldre med hjertesvikt som kan bevege seg, bør tilbys strukturert trening, med styrketrening og balansetrening sammen med kondisjonstrening, tilpasset funksjonsnivået. Hos skrøpelige er målet funksjon og selvstendighet, ikke bare kondisjon. Fysioterapeut med kunnskap om eldre og hjertesvikt, fallforebyggende tiltak (se skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi hos eldre) og støtte til etterlevelse i hjemmet er like viktig som selve treningsprogrammet.

Behandlingsbeslutninger: apparater, mål og livets slutt

Felles beslutningsgang

Beslutninger om intensitet, apparatbehandling og omsorgsnivå bør følge pasientens mål, funksjon og forventet tid, ikke kronologisk alder. En enkel gang er å vurdere skrøpelighet og kognisjon, føre en samtale om hva som er viktig for pasienten, og deretter velge spor.

flowchart TD
A["Eldre pasient med hjertesvikt<br>(diagnose sikret, årsak utredet)"] --> B["Samlet vurdering: skrøpelighet (CFS, ganghastighet),<br>kognisjon, funksjon i hverdagen, ernæring, fallrisiko,<br>ortostatisme, nyrefunksjon, legemiddelliste"]
B --> C["Samtale om mål: funksjon, symptomer,<br>sykehusinnleggelse, hva pasienten vil unngå,<br>hvem som skal delta i beslutningene"]
C --> D["Spreke eller lett skrøpelige,<br>god funksjon og prognose"]
C --> E["Moderat til uttalt skrøpelige,<br>flere sykdommer eller kognitiv svikt"]
C --> F["Framskreden hjertesvikt, gjentatte innleggelser,<br>kakeksi eller stort hjelpebehov"]
D --> G["Full prognosebehandling med aktiv opptitrering,<br>trening, ICD og CRT ved indikasjon,<br>hjertesviktpoliklinikk"]
E --> H["SGLT2-hemmer først, deretter ett legemiddel om gangen,<br>langsom opptitrering, forenklet regime,<br>trening, individuell beslutning om ICD og CRT"]
F --> I["Palliativ tilnærming parallelt: symptomlindring,<br>nedtrapping av legemidler, behandlingsplan,<br>vurdering av ICD-sjokkfunksjon"]
G --> J["Oppfølging: blodtrykk liggende og stående, puls,<br>kalium, eGFR, vekt, funksjon"]
H --> J
I --> J
J --> K["Vurder målene på nytt ved innleggelse,<br>fall, forverret funksjon eller ny sykdom"]
K --> C

Figur 4. Algoritme for vurdering og valg av behandlingsspor hos eldre med hjertesvikt. Skjematisk.

ICD

ICD forebygger plutselig hjertedød, men ikke død i pumpesvikt eller av annen sykdom, og i høy alder dominerer de sistnevnte årsakene. I DANISH (1 116 pasienter med ikke-iskemisk systolisk hjertesvikt, 58 prosent med CRT) reduserte ICD plutselig hjertedød (risikoratio 0,50; KI 0,31 til 0,82), men ikke total dødelighet (0,87; KI 0,68 til 1,12) [37]. I en forhåndsspesifisert aldersanalyse reduserte ICD dødeligheten hos pasienter i alderen 70 år eller yngre (risikoratio 0,70; KI 0,51 til 0,96), men ikke hos de over 70 (1,05; KI 0,68 til 1,62). Andelen ikke-plutselig død var høyere blant de eldre: 5,4 mot 2,7 hendelser per 100 pasientår [38]. Ved oppfølging etter median 9,5 år var mønsteret det samme: risikoratio for død 0,78 (KI 0,61 til 0,99) for 70 år eller yngre og 0,92 (KI 0,67 til 1,28) for eldre, og reduksjonen av plutselig kardiovaskulær død ble bare sett hos de yngre (0,42; KI 0,24 til 0,71, mot 1,34; KI 0,56 til 3,19 hos de over 70; 287 pasienter) [39]. Resultatene gjelder ikke-iskemisk årsak og er subgruppeanalyser. Ved iskemisk hjertesykdom er evidensen for nytte av ICD større, men nytten avtar når konkurrerende dødsårsaker ved skrøpelighet og multisykdom dominerer. Den systematiske oversikten over randomiserte studier om hjertesvikt og skrøpelighet fant at ICD var unntaket der nytten hos skrøpelige ikke kunne antas å være den samme som hos ikke-skrøpelige [21].

ESC krever at pasienten forventes å overleve vesentlig lenger enn ett år med god funksjonell status for primærprofylaktisk ICD [1]. I praksis innebærer det at en sprek 70- til 75-åring med iskemisk kardiomyopati og EF på 35 prosent eller lavere oftest er aktuell for ICD, mens en skrøpelig pasient over 80 år med flere sykdommer, kognitiv svikt eller kraftig begrensning av hverdagsaktiviteter oftere ikke er det. Beslutningene tas i fellesskap med pasient og pårørende, med informasjon om risikoen for sjokk, infeksjon og at apparatet påvirker livets slutt. Se ICD: indikasjoner, programmering og førerkort.

CRT

CRT bedrer symptomer og funksjon ved å samordne kamrenes sammentrekning, noe som også er relevant for eldre. I en belgisk kohort var bedringen i venstre ventrikkels remodellering og funksjonsklasse lik etter 6 måneder hos pasienter under 70, 70 til 79 og 80 år eller eldre (n = 220), men årlig dødelighet var 6, 8 og 15 prosent, og tid til død eller innleggelse for hjertesvikt skilte seg ikke [40]. I en kohort på 686 pasienter, hvorav 178 var 80 år eller eldre, hadde de eldste lik bedring og overlevelse som i en aldersmatchet befolkning; 74 prosent av dødsfallene i den eldste gruppen var ikke-kardiale sammenlignet med 50 prosent i de øvrige [41]. Det er observasjonsdata uten randomisering og med seleksjon. Konklusjonen er at CRT bør vurderes også hos eldre med symptomer, vedvarende nedsatt EF og utvidet QRS, først og fremst venstre grenblokk, og at CRT-P (uten defibrillator) ofte er et rimelig valg når ICD-nytten er usikker; se CRT: indikasjoner og oppfølging.

Tabell 4. Faktorer å vurdere ved behandlingsbeslutninger hos eldre med hjertesvikt.

Palliativ behandling og avslutning av behandling

Palliativ behandling hører sammen med hjertesviktbehandlingen, ikke etter den. Hjertesviktens forløp kjennetegnes av lange stabile perioder avbrutt av forverringer, og døden kan komme plutselig eller etter langsom forverring; prognosen er derfor vanskelig å forutsi. HFAs posisjonsdokument beskriver hvordan palliative behov identifiseres, symptomer lindres, legemiddel- og apparatbehandling tilpasses, behandlingsplanlegging gjøres og pårørende støttes, og at behandlingen modifiseres i tre faser: kronisk, krise og terminal [42]. ESC 2026 anbefaler proaktive samtaler om sykdomsforløp, behandlingsmål og behandlingsplanlegging ved framskreden hjertesvikt (klasse I, nivå B1) og tilgang til palliativ hjertesviktbehandling i tverrfaglig team (klasse I, nivå B2) [3].

Evidensen for effekt kommer fra PAL-HF (150 pasienter med framskreden hjertesvikt, ett senter): en tverrfaglig palliativ intervensjon bedret livskvalitet (KCCQ-forskjell 9,5 poeng; KI 0,9 til 18,1), angst, depresjon og åndelig velvære, men påvirket ikke reinnleggelse eller dødelighet [43].

Tegn som bør føre til samtale om mål og palliativ tilnærming er: gjentatte innleggelser, behov for stigende diuretikadoser, intoleranse for prognoselegemidler (hypotensjon, nyresvikt), kakeksi, forverret funksjon og økt hjelpebehov, samt at pasienten selv uttrykker at symptomene styrer hverdagen. Samtalen bør omfatte forventet forløp, hva pasienten vil og ikke vil, hvilke behandlinger som fortsetter, og hva som skjer ved forverring (innleggelse, behandling i hjemmet). Dokumentasjon av behandlingsplanen, for eksempel gjennom samordnet individuell plan (SIP) mellom ansvarlige aktører, gjør det lettere å følge ønskene. Symptomlindring ved tungpustenhet, smerte, kvalme og uro beskrives i palliativ medisin og symptomlindring i livets sluttfase. For framskreden hjertesvikt med LVAD, transplantasjon og palliasjon, se framskreden hjertesvikt.

Ved overgang til livets slutt avvikles behandlingen gradvis:

• Seponer først legemidler uten symptomatisk effekt innen den tiden som gjenstår (for eksempel statiner og kosttilskudd), og vurder antikoagulasjon dersom blødningsrisikoen veier tyngst.
• Reduser eller seponer prognoselegemidler når de gir hypotensjon, nyrepåvirkning, tretthet eller svelgevansker. Behold loopdiuretikum og legemidler som lindrer symptomer.
• Deaktiver ICD-sjokkfunksjonen, helst etter samtale på forhånd, slik at pasienten ikke får sjokk i livets slutt. Pacemakerfunksjonen kan beholdes.
• Planlegg behandling i hjemmet eller i omsorgsbolig, med tilgang til lege døgnet rundt og forhåndsforskrevne legemidler mot tungpustenhet, smerte, uro og kvalme.

Egenomsorg, oppfølging og reinnleggelser

Perioden etter utskrivning er en særlig sårbar fase: STRONG-HF viste at tett oppfølging med rask opptitrering reduserte død og reinnleggelse [24]. Hos eldre med hjertesvikt bør oppfølgingen inneholde:

• Tidlig oppfølgingsbesøk, for eksempel hos hjertesviktsykepleier innen én til to uker etter utskrivning [24], med gjennomgang av vekt, symptomer, blodtrykk, legemiddelliste og dosett.
• Skriftlig egenomsorgsplan: daglig veiing (øk diuretikadosen eller kontakt helsetjenesten ved vektøkning over 2 kg på tre dager), tegn på forverring, og hva man gjør ved feber, oppkast eller diaré.
• Involvering av pårørende og hjemmesykepleie ved kognitiv svikt eller funksjonstap.
• Ernæringsstøtte og treningsplan.
• Vaksinasjon mot influensa, covid-19, pneumokokker og RSV i henhold til gjeldende anbefalinger.
• Ny vurdering av legemidler, apparater og mål ved hver innleggelse.

Når henvise

• Ny hjertesvikt hos eldre uten ekkokardiografi eller uten klarlagt årsak, særlig ved mistenkt klaffesykdom, amyloidose, iskemi eller atrieflimmer med rask frekvens.
• Forverring til tross for optimalisert behandling, gjentatte innleggelser eller stigende diuretikabehov (hjertesviktpoliklinikk eller kardiolog).
• Vurdering av ICD eller CRT.
• Vanskelig håndterbar hypotensjon, hyperkalemi eller nyresvikt som hindrer grunnbehandlingen (kardiolog og nyremedisin).
• Behov for geriatrisk vurdering ved uttalt skrøpelighet, kognitiv svikt eller polyfarmasi.
• Framskreden hjertesvikt: henvisning til hjertesviktenhet for vurdering av LVAD, transplantasjon eller palliativ behandling; palliativ konsultasjon for symptomlindring.

Vanlige spørsmål

Hvor gammel er for gammel for hjertesviktlegemidler?

Det finnes ingen aldersgrense. Aldersinndelte analyser av DAPA-HF, EMPEROR-Reduced og Preserved, DELIVER og PARADIGM-HF viser samme effektretning hos pasienter over 75 år, og i EMPEROR-Preserved inngikk 1 299 pasienter som var 80 år eller eldre [9,11,13,15,17]. Det som avgjør, er funksjon, toleranse, kognisjon og hva pasienten ønsker, ikke fødselsåret.

Skal en skrøpelig pasient ha alle fire legemiddelgruppene?

Ikke nødvendigvis, og ikke på én gang. En systematisk oversikt tyder på at skrøpelige har minst samme relative nytte og større absolutt nytte enn ikke-skrøpelige, men det mangler studier med alle fire gruppene hos de aller mest skrøpelige [21,22]. Begynn med SGLT2-hemmer, legg til ett legemiddel om gangen og stopp der blodtrykk, nyrefunksjon, kalium eller pasientens ønsker setter grense.

Hvilket legemiddel først når blodtrykket er lavt?

SGLT2-hemmere påvirker blodtrykket lite og er det vanlige førstevalget. Betablokker i lav dose og MRA er neste trinn, mens ARNI og ACE-hemmer/ARB opptitreres sist fordi de oftere gir hypotensjon [17,44]. Se først over diuretika og øvrige blodtrykkssenkende legemidler.

Er ICD aktuelt over 75 år?

Noen ganger. Ved iskemisk kardiomyopati med EF på 35 prosent eller lavere hos en funksjonelt uavhengig pasient med forventet overlevelse over ett år kan ICD vurderes. Ved ikke-iskemisk årsak ble det ikke sett noen total overlevelsesgevinst over 70 år i DANISH [38,39]. Skrøpelighet, kognitiv svikt og framskreden hjertesvikt taler imot.

Når skal behandlingen trappes ned eller seponeres?

Når den gir symptomatisk hypotensjon, nyrepåvirkning eller andre bivirkninger som ikke lar seg avhjelpe, når pasientens mål har endret seg mot symptomlindring, eller i livets sluttfase. Beslutningen tas sammen med pasienten og pårørende, og dokumenteres i en behandlingsplan [33,42].

Hjelper trening også svært gamle og skrøpelige?

Ja, funksjonen bedres: i REHAB-HF økte SPPB med 2,1 poeng mer enn i kontrollgruppen hos skrøpelige pasienter (middelalder omkring 72 år) [34,35]. Cochrane-oversikten viser færre innleggelser og bedre livskvalitet, men eldre er underrepresentert i treningsstudiene [36]. Trening skal tilpasses individuelt og kombinere styrke, balanse og utholdenhet.

Kilder

1. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
2. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
3. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
4. Vitale C et al. Heart Failure Association/European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31646718
5. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
6. Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001. PMID: 11253156
7. Marengoni A et al. Heart failure, frailty, and pre-frailty: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol 2020. PMID: 32320778
8. Butt JH et al. Efficacy and safety of dapagliflozin according to frailty in patients with heart failure: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
9. Peikert A et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction according to age: the DELIVER trial. Circ Heart Fail 2022. PMID: 36029467
10. Solomon SD et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
11. Böhm M et al. Empagliflozin improves outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction irrespective of age. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35772911
12. Anker SD et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021. PMID: 34449189
13. Martinez FA et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation 2020. PMID: 31736328
14. McMurray JJV et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31535829
15. Filippatos G et al. Effects of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to age: a secondary analysis of EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail 2022. PMID: 36194680
16. Packer M et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020. PMID: 32865377
17. Jhund PS et al. Efficacy and safety of LCZ696 (sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF. Eur Heart J 2015. PMID: 26231885
18. McMurray JJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176015
19. Flather MD et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005. PMID: 15642700
20. Solomon SD et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
21. Nijskens CM et al. Efficacy and safety of heart failure treatment according to frailty status: a systematic review. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40878979
22. Tan E et al. Survival benefit of guideline-directed medical therapy in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2026. PMID: 41672763
23. Vaduganathan M et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020. PMID: 32446323
24. Mebazaa A et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
25. Arrigo M et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure in elderly patients: a sub-analysis of the STRONG-HF randomized clinical trial. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 37246591
26. Januzzi JL Jr et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544601
27. Cannon JA et al. Cognitive impairment and heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2017. PMID: 28433667
28. Shen L et al. Clinical correlates and prognostic impact of cognitive dysfunction in patients with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 39429145
29. Dewan P et al. Effect of sacubitril/valsartan on cognitive function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a prespecified analysis of PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 38841854
30. Cruz-Jentoft AJ et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019. PMID: 30312372
31. Evans WJ et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008. PMID: 18718696
32. Tran TTQ et al. The impacts of sarcopenia and its components on heart failure patients: a systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2025. PMID: 41327729
33. Tersalvi G et al. Deprescribing strategies in older patients with heart failure. Intern Emerg Med 2025. PMID: 39406965
34. Kitzman DW et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021. PMID: 33999544
35. Pandey A et al. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2023. PMID: 36598761
36. Molloy C et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38451843
37. Køber L et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
38. Elming MB et al. Age and outcomes of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in patients with nonischemic systolic heart failure. Circulation 2017. PMID: 28877914
39. Yafasova A et al. Long-term follow-up of DANISH (the Danish study to assess the efficacy of ICDs in patients with nonischemic systolic heart failure on mortality). Circulation 2022. PMID: 34882430
40. Verbrugge FH et al. Response to cardiac resynchronization therapy in elderly patients (70 years or older) and octogenarians. Eur J Heart Fail 2013. PMID: 23002114
41. Martens P et al. Mode of death in octogenarians treated with cardiac resynchronization therapy. J Card Fail 2016. PMID: 27717763
42. Hill L et al. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
43. Rogers JG et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
44. European Medicines Agency. Entresto (sakubitril/valsartan): Summary of Product Characteristics (preparatomtale). Hentet 2026-11-09.