Kardiell resynkroniseringsbehandling (CRT): indikasjoner, valg og oppfølging

Sammendrag

Kardiell resynkroniseringsbehandling (cardiac resynchronization therapy, CRT) innebærer at høyre og venstre ventrikkel stimuleres slik at de trekker seg sammen mer samtidig. Behandlingen kalles også biventrikulær pacing og, i svensk dagligtale og hos Socialstyrelsen, sviktpacemaker. Den brukes ved hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon (EF) og ledningsforstyrrelse i ventriklene, først og fremst venstre grenblokk (left bundle branch block, LBBB). CRT reduserer symptomer og sykehusinnleggelser og forlenger overlevelsen sammenlignet med bare legemidler eller bare ICD, og gis i tillegg til optimal legemiddelbehandling [1,2,3,4].

Indikasjonen styres av symptomer, EF, rytme samt QRS-bredde og QRS-morfologi. ESC 2021 anbefaler CRT (klasse I) ved symptomatisk hjertesvikt i sinusrytme med EF 35 prosent eller lavere til tross for optimal behandling, LBBB og QRS 150 ms eller mer. Ved LBBB med QRS 130 til 149 ms og ved ikke-LBBB med QRS 150 ms eller mer bør CRT vurderes (klasse IIa), ved ikke-LBBB med QRS 130 til 149 ms kan det vurderes (klasse IIb), og ved QRS under 130 ms uten pacemakerindikasjon anbefales ikke CRT [4,5]. I studien EchoCRT var dødeligheten høyere med CRT ved smal QRS [6]. Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer gir CRT prioritet 1 ved NYHA III til IV med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, LBBB og sinusrytme, og prioritet 4 ved NYHA II med EF 35 prosent eller lavere og LBBB samt ved NYHA III til IV med LBBB og atrieflimmer [7].

Ved pacemakerindikasjon på grunn av AV-blokk og nedsatt EF er CRT bedre enn høyre ventrikkelstimulering, og ved forverret hjertesvikt med høy andel høyre ventrikkelstimulering bør oppgradering vurderes [4,8,9]. Ved atrieflimmer gir CRT effekt bare hvis nesten alle slag er biventrikulært stimulert, noe som ofte krever AV-knuteablasjon [4,10]. CRT-D er ikke entydig bedre enn CRT-P: valget gjøres ut fra ICD-indikasjon, alder, årsaken til hjertesvikten, komorbiditet og pasientens ønsker [11,12,13].

Konduksjonssystempacing (conduction system pacing, CSP), særlig pacing av venstre grenområde (left bundle branch area pacing, LBBAP), er et voksende alternativ. De randomiserte studiene er små og resultatene fra 2026 peker i ulike retninger, så biventrikulær pacing er fortsatt standard ved typisk LBBB og CSP et rimelig alternativ først og fremst når elektroden ikke kan føres ned i en koronarvene [14,15,16,17]. Omtrent en tredjedel av pasientene responderer ikke på behandlingen. Flere årsaker kan korrigeres: uhensiktsmessige innstillinger i enheten, arytmier som senker andelen biventrikulær stimulering til under ca. 98 prosent, suboptimal legemiddelbehandling og uhensiktsmessig elektrodeposisjon. For primærhelsetjenesten er oppgavene å identifisere kandidater (EF 35 prosent eller lavere og LBBB eller bred QRS etter minst tre måneders behandling), henvise i tid, og å mistenke tapt biventrikulær stimulering når en CRT-pasient forverres [18,19,20].

Bakgrunn og patofysiologi

Dyssynkroni i korte trekk

Normalt aktiveres ventriklene nesten samtidig via His-bunten, de to grenene og Purkinje-fibrene. Ved LBBB sprer aktiveringen seg i stedet fra høyre ventrikkel gjennom septum og deretter langsomt gjennom vanlig hjertemuskulatur til venstre ventrikkels laterale vegg. Septum trekker seg sammen tidlig og den laterale veggen sent, noe som gir ineffektiv kontraksjon, dårligere lukking av mitralklaffen, økt arbeid for myokardiet og over tid ventrikkeldilatasjon og fallende EF [5,21]. Mekanisk dyssynkroni ses hos 50 til 70 prosent av dem med bred QRS og LBBB, men hos bare 10 til 30 prosent av dem med smal QRS [21]. Mer om grenblokk finnes i artikkelen om grenblokk og intraventrikulære ledningshindringer.

LBBB finnes hos omtrent 1 prosent av befolkningen og hos 20 til 30 prosent av pasienter med hjertesvikt og nedsatt EF [21]. Samme type dyssynkroni skapes av høyre ventrikkelpacing: stimulering fra høyre ventrikkel gir et LBBB-liknende aktiveringsmønster. Pacemakerindusert kardiomyopati (pacing-induced cardiomyopathy) defineres oftest som reduksjon av EF med minst 10 prosentpoeng til under 50 prosent og rapporteres hos 5,9 til 39 prosent i observasjonsmaterialer [21]. I en amerikansk serie med 257 pasienter som hadde normal EF og minst 20 prosent høyre ventrikkelstimulering utviklet 19,5 prosent kardiomyopati etter i gjennomsnitt 3,3 år; risikofaktorer var mannlig kjønn og bredere spontan QRS (over 115 ms hadde 90 prosents spesifisitet), og risikoen fantes også under grensen på 40 prosent stimuleringsandel [22].

Terminologi

Situasjonen i Sverige

Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for hjertesykdom (2018) angir at CRT er underutnyttet i Sverige og at bruken varierer mye i landet; en registerstudie bygget på RiksSvikt fra 2014 viste at 6 prosent av hjertesviktpasientene med EF under 40 prosent hadde CRT mens 30 prosent hadde indikasjon [7]. Socialstyrelsen følger andelen med HFrEF og komplett venstre grenblokk som får CRT minst tre måneder etter hjertesviktdiagnose og optimert behandling som en utviklingsindikator [23]. I data fra det svenske ICD- og pacemakerregisteret (9 409 pasienter med CRT 2007 til 2020) ble 43,8 prosent av implantasjonene gjennomført innen tre måneder fra stabil legemiddelbehandling, 34,9 prosent etter tre til ni måneder og 21,3 prosent senere [18].

Indikasjoner

Sinusrytme: QRS-bredde og morfologi

CRT ved hjertesvikt forutsetter symptomer (NYHA II til IV, ambulant) til tross for minst tre måneders optimal behandling samt EF på 35 prosent eller lavere. De fleste studiene brukte 35 prosent, men MADIT-CRT og RAFT brukte 30 prosent og REVERSE 40 prosent [4]. Behandlingen av selve hjertesvikten beskrives i hjertesvikt: utredning og behandling og farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

Klassene er oppgitt i henhold til ESC 2021 [4]; klassifiseringen for ikke-LBBB gjengis også i [5]. Også i ESC 2026 skiller anbefalingsklassen seg etter QRS-bredde og morfologi [24]. Hos pasienter med LBBB og QRS 150 ms eller mer kan planlegging av CRT starte samtidig med innledende legemiddelbehandling (klasse IIb, C) [24].

Figur 1. Indikasjonsklasse for CRT etter QRS-bredde og morfologi ifølge ESC 2021 [4,5].

LBBB skal defineres strengt. Den strenge definisjonen ifølge Strauss krever QRS-varighet på minst 130 ms hos kvinner og minst 140 ms hos menn, QS eller rS i avledning V1 og V2 samt tydelig hakk eller slurring midt i QRS i minst to tilgrensende laterale avledninger (I, aVL, V5, V6) [21,25]. Det er hos pasienter med LBBB at nytten er størst (se nedenfor), så en vag EKG-beskrivelse som "grenblokk" er ikke tilstrekkelig som grunnlag for henvisning. Se også QRS-komplekset: varighet, morfologi og bred QRS.

Evidensen. De første randomiserte studiene (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF) inkluderte pasienter med NYHA III til IV og bred QRS og viste bedre funksjonskapasitet, færre sykehusinnleggelser og, i CARE-HF og for CRT-D i COMPANION, lavere dødelighet [1,26,27]. MADIT-CRT, RAFT og REVERSE flyttet indikasjonen til lettere symptomer [2,3,28]. En individbasert metaanalyse av fem randomiserte studier hos 3 782 pasienter i sinusrytme fant at QRS-bredden best forutsa effekten: konfidensintervallet for nytte utelukket 1,0 fra omtrent 140 ms, og QRS-morfologi tilførte ikke informasjon utover bredden [29]. I en metaanalyse av fem studier (5 813 pasienter) reduserte CRT kliniske hendelser ved QRS 150 ms eller mer (risikoratio 0,60; 95 prosents konfidensintervall 0,53 til 0,67) men ikke ved QRS 120 til 149 ms (0,95; 0,82 til 1,10) [30].

Morfologien spiller likevel en stor rolle i MADIT-CRT, der hazard ratio for død eller hjertesviktshendelse var 0,47 ved LBBB og 1,24 (ikke signifikant) ved ikke-LBBB [31]. Etter sju år hadde 18 prosent av pasientene med LBBB som fikk CRT-D dødd sammenlignet med 29 prosent med bare ICD (justert HR 0,59; 0,43 til 0,80), mens pasienter uten LBBB hadde en mulig økt dødelighet med CRT-D (HR 1,57; 1,03 til 2,39) [32]. En rimelig tolkning er at LBBB-pasienter som regel har bredere QRS, og at nytten ved ikke-LBBB er usikker hvis QRS er under omtrent 150 ms.

Smal QRS. EchoCRT randomiserte 809 pasienter med NYHA III til IV, EF 35 prosent eller lavere og QRS under 130 ms (med ekkokardiografisk dyssynkroni) til CRT på eller av. Studien ble stoppet for futilitet: primært endepunkt HR 1,20 (0,92 til 1,57) og død 11,1 mot 6,4 prosent (HR 1,81; 1,11 til 2,93) [6]. Smal QRS er derfor ingen indikasjon for CRT hvis pacemakerindikasjon mangler, og ekkokardiografiske mål på dyssynkroni erstatter ikke QRS-kriteriene.

NYHA-klasse. ESC 2021 gjelder NYHA II til IV. Ved NYHA I finnes data fra MADIT-CRT og REVERSE (remodellering og færre hjertesviktshendelser), men ESC 2021 vurderer evidensen som begrenset [2,4,28].

Evidens i tabell

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 400,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CARE-HF: sammensatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.63, "lo": 0.51, "hi": 0.77},
      {"studie": "CARE-HF: død", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.64, "lo": 0.48, "hi": 0.85},
      {"studie": "MADIT-CRT: sammensatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.66, "lo": 0.52, "hi": 0.84},
      {"studie": "RAFT: sammensatt", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.75, "lo": 0.64, "hi": 0.87},
      {"studie": "RAFT: død", "grupp": "CRT mot kontroll", "hr": 0.75, "lo": 0.62, "hi": 0.91},
      {"studie": "MADIT-CRT LBBB: død", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 0.59, "lo": 0.43, "hi": 0.80},
      {"studie": "MADIT-CRT ikke-LBBB: død", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.57, "lo": 1.03, "hi": 2.39},
      {"studie": "EchoCRT, QRS under 130", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.20, "lo": 0.92, "hi": 1.57},
      {"studie": "RAFT, atrieflimmer", "grupp": "Spesielle tilfeller", "hr": 0.96, "lo": 0.65, "hi": 1.41},
      {"studie": "BLOCK HF, AV-blokk", "grupp": "Spesielle tilfeller", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.90},
      {"studie": "BUDAPEST, oppgradering", "grupp": "Spesielle tilfeller", "hr": 0.27, "lo": 0.16, "hi": 0.47},
      {"studie": "APAF-CRT, AV-ablasjon", "grupp": "Spesielle tilfeller", "hr": 0.26, "lo": 0.10, "hi": 0.65}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}, "title": "Hazard ratio (HR, logaritmisk skala, 95 % konfidensintervall)", "axis": {"values": [0.1, 0.2, 0.5, 1, 2], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b45309", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 80, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "title": "Studie"},
          {"field": "hr", "title": "HR"},
          {"field": "lo", "title": "Nedre grense"},
          {"field": "hi", "title": "Øvre grense"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Hazard ratio (HR) med 95 prosents konfidensintervall fra randomiserte studier om CRT. Verdier under 1 taler for CRT. Sammensatt endepunkt er død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (CARE-HF: død eller kardiovaskulær sykehusinnleggelse; MADIT-CRT: død eller hjertesviktshendelse). MADIT-CRT LBBB og ikke-LBBB gjelder død etter sju år, EchoCRT død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt, RAFT atrieflimmer død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt, BLOCK HF det sammensatte endepunktet, BUDAPEST død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt og APAF-CRT død. Sammenligningen er legemidler (CARE-HF), bare ICD (MADIT-CRT, RAFT, BUDAPEST-CRT), avslått CRT (EchoCRT), høyre ventrikkelpacing (BLOCK HF; 95 prosents "credible interval") og legemiddelbasert frekvenskontroll (APAF-CRT). Endepunktene er ulike i de forskjellige studiene [1,2,3,6,8,9,10,32,33].

Atrieflimmer

Pasienter med permanent atrieflimmer inngår sjelden i CRT-studier. I RAFT (229 pasienter med permanent atrieflimmer) var det ingen forskjell i død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt mellom CRT-ICD og bare ICD (HR 0,96; 0,65 til 1,41), med en tendens til færre sykehusinnleggelser for hjertesvikt (HR 0,58; 0,38 til 1,01) [33]. En trolig forklaring er at utilstrekkelig biventrikulær stimulering ved rask overledning av flimmerrytmen opphever effekten. I sin gjennomgang angir ESC 2021 at to tredjedeler av pasientene med persisterende eller permanent atrieflimmer ikke oppnår tilstrekkelig biventrikulær stimulering uten AV-knuteablasjon, og at overlevelsen etter ablasjon i de sammenfattede observasjonsdataene lå nær den hos pasienter i sinusrytme [4].

ESC 2021 angir at CRT bør vurderes (klasse IIa) ved atrieflimmer med EF 35 prosent eller lavere, NYHA III til IV og spontan QRS 130 ms eller mer, forutsatt at det finnes en strategi for å sikre biventrikulær stimulering, og at AV-knuteablasjon legges til hvis andelen er under 90 til 95 prosent på grunn av overledede flimmerslag [4]. Hos pasienter med HFrEF som uansett er aktuelle for AV-knuteablasjon på grunn av symptomatisk atrieflimmer og ukontrollert frekvens anbefales CRT uavhengig av QRS-bredde (klasse I, B) [4]. APAF-CRT (133 pasienter med alvorlig symptomatisk permanent atrieflimmer, QRS høyst 110 ms og minst én sykehusinnleggelse for hjertesvikt siste år) ble stoppet på grunn av effekt: død hos 11 prosent etter AV-knuteablasjon og CRT mot 29 prosent med legemiddelbasert frekvenskontroll (HR 0,26; 0,10 til 0,65), uavhengig av EF [10]. ESC 2026 angir AV-knuteablasjon med CRT som klasse IIa (B1) ved alvorlig symptomatisk permanent atrieflimmer med utilstrekkelig frekvenskontroll [24]. Før ablasjon prøves frekvenskontroll og noen ganger rytmekontroll, se atrieflimmer: utredning, håndtering og behandling og kateterablasjon ved atrieflimmer.

Pacemakerindikasjon og høy andel ventrikkelstimulering

BLOCK HF randomiserte 691 pasienter med AV-blokk, EF 50 prosent eller lavere og NYHA I til III til biventrikulær eller høyre ventrikkelpacing. Det sammensatte endepunktet (død, akutt hjertesviktbehandling med intravenøs behandling eller minst 15 prosents økning i endesystolisk volum) inntraff hos 45,8 mot 55,6 prosent (HR 0,74; 95 prosents "credible interval" 0,60 til 0,90) [8]. ESC 2021 anbefaler derfor CRT i stedet for høyre ventrikkelpacing ved HFrEF (EF under 40 prosent) uavhengig av NYHA-klasse ved indikasjon for ventrikkelstimulering på grunn av høygradig AV-blokk (klasse I, A), mens ESC 2026 angir klasse IIa (B1) for samme situasjon [4,24]. Se også bradykardi, behandling og pacemaker.

Ved bevart eller moderat nedsatt EF er gevinsten ikke dokumentert. BioPace (1 810 pasienter, gjennomsnittlig EF 55,4 prosent, QRS 118 ms, oppfølging 68,8 måneder) kunne ikke vise at biventrikulær pacing var bedre enn høyre ventrikkelpacing: død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt HR 0,878 (0,756 til 1,020) og død HR 0,926 (0,789 til 1,088) [34]. Retningslinjene fraråder biventrikulær pacing som primær strategi ved EF 50 prosent eller høyere [21]. For EF 36 til 50 prosent og forventet høy andel ventrikkelstimulering anbefaler HRS 2023 konduksjonssystempacing eller biventrikulær pacing fremfor høyre ventrikkelpacing, med klasse 2a eller 2b [17,21]. ESC 2026 angir at andelen høyre ventrikkelstimulering bør gjennomgås hos alle med pacemaker eller ICD og ny eller forverret HFrEF (klasse IIa, C) [24].

Oppgradering til CRT

Oppgradering innebærer at en eksisterende pacemaker eller ICD med høy andel høyre ventrikkelstimulering suppleres med en venstre ventrikkelelektrode (eller CSP-elektrode). BUDAPEST-CRT Upgrade randomiserte 360 symptomatiske pasienter (NYHA II til IVa) med EF 35 prosent eller lavere, minst 20 prosent høyre ventrikkelstimulering og paced QRS 150 ms eller mer til CRT-D eller fortsatt ICD. Det sammensatte endepunktet (død, sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller mindre enn 15 prosents reduksjon i endesystolisk volum etter 12 måneder) inntraff hos 32,4 mot 78,9 prosent (OR 0,11), og død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt hos 10 mot 32 prosent (HR 0,27; 0,16 til 0,47). Prosedyre- eller enhetsrelaterte komplikasjoner var 12,3 mot 7,8 prosent [9]. ESC 2021 angir at oppgradering bør vurderes (klasse IIa, B) ved symptomatisk hjertesvikt med EF 35 prosent eller lavere til tross for optimal behandling og høy andel høyre ventrikkelstimulering [4]. Socialstyrelsen gir oppgradering til CRT prioritet 4 ved NYHA III til IV, EF 35 prosent eller lavere og VVI- eller DDD-pacemaker med høy andel pacing fra høyre ventrikkel [7]. Oppgradering har flere komplikasjoner enn nyimplantasjon: i det danske nasjonale materialet var oppgradering eller elektroderevisjon assosiert med høyere komplikasjonsrisiko (justert risikoratio 1,3) [35].

Algoritme og spesielle situasjoner

flowchart TD
  A["Symptomatisk hjertesvikt med EF 35 prosent eller lavere etter minst 3 måneders optimal legemiddelbehandling"] --> B["12-avlednings-EKG i sinusrytme: mål QRS-bredde og vurder morfologi ifølge Strauss"]
  B -- LBBB --> C["QRS 150 ms eller mer: CRT anbefales, klasse I. QRS 130-149 ms: bør vurderes, klasse IIa"]
  B -- Ikke-LBBB --> D["QRS 150 ms eller mer: bør vurderes, klasse IIa. QRS 130-149 ms: kan vurderes, klasse IIb"]
  B -- QRS under 130 ms --> E["CRT anbefales ikke hvis pacemakerindikasjon mangler"]
  C --> F["Forventet overlevelse over 1 år med godt funksjonsnivå og felles beslutningstaking med pasienten"]
  D --> F
  F --> G["Velg CRT-P eller CRT-D ut fra ICD-indikasjon, alder, årsak til hjertesvikt, komorbiditet og ønsker"]

Figur 3. Beslutningsgang for CRT ved hjertesvikt i sinusrytme, forenklet etter ESC 2021 og ESC 2026 [4,24].

CRT-P eller CRT-D

Spørsmålet er om defibrillatoren tilfører overlevelsesgevinst når CRT allerede gis. ESC 2021 anbefaler CRT-D til pasienter som er kandidater for ICD og har CRT-indikasjon (klasse I, A), og at CRT-D bør vurderes hos øvrige CRT-kandidater etter individuell risikovurdering og felles beslutningstaking (klasse IIa, B) [4]. COMPANION, som ikke var designet for sammenligningen, viste lavere total dødelighet med CRT-D (reduksjon 36 prosent, p=0,003) men ikke sikkert med CRT-P (24 prosent, p=0,059) sammenlignet med legemidler [27]. En metaanalyse av 19 studier (12 378 pasienter) fant lavere dødelighet med CRT-D (risikoratio 0,69; 0,62 til 0,76), med tydeligst effekt ved iskemisk kardiomyopati (HR 0,70; 0,59 til 0,83) og svakere ved ikke-iskemisk (HR 0,79; 0,61 til 1,02), men pasientene med CRT-D var yngre, hadde mindre atrieflimmer og lavere NYHA-klasse [12]. I DANISH, der 58 prosent av pasientene med ikke-iskemisk hjertesvikt fikk CRT, reduserte ICD plutselig død (HR 0,50) men ikke total dødelighet (HR 0,87; 0,68 til 1,12) [11]. I en tysk sykeforsikringsdatabase (847 CRT-P og 2 722 CRT-D) forsvant overlevelsesforskjellen etter justering for alder og øvrige forskjeller (HR 0,99; 0,81 til 1,20) [13]. En metaanalyse av studier ved ikke-iskemisk kardiomyopati ga en poolet oddsratio for død på 0,72 (0,61 til 0,85) for CRT-D, men 0,82 (0,64 til 1,06) i de randomiserte delstudiene og 0,96 (0,81 til 1,15) hos pasienter over 75 år [36]. En randomisert sammenligning (RESET-CRT) er planlagt [37].

Valget er en felles beslutning. ICD-indikasjoner, sjokkhåndtering og førerkort beskrives i artikkelen om implanterbar defibrillator.

Tidspunkt for implantasjon

CRT vurderes etter minst tre måneders optimert legemiddelbehandling, men skal ikke utsettes unødig. I det svenske registermaterialet var implantasjon innen tre måneder sammenlignet med tre til ni måneder etter stabil legemiddelbehandling knyttet til 9 prosent lavere risiko for kardiovaskulær død, og implantasjon etter mer enn ni måneder til 12 prosent høyere risiko for kardiovaskulær død og 11 prosent høyere risiko for sykehusinnleggelse for hjertesvikt (observasjonsdata) [18]. Pasienter med symptomatisk hjertesvikt til tross for optimert behandling, EF 50 prosent eller lavere og QRS 130 ms eller mer, eller pacemakerindikasjon med forventet høy stimuleringsandel, bør henvises raskt til elektrofysiolog [21].

Konduksjonssystempacing som alternativ

Ved konduksjonssystempacing plasseres en elektrode i septum slik at His-bunten eller venstre gren stimuleres direkte, og impulsen ledes deretter via Purkinje-systemet. Pacing av His-bunten (HBP) er teoretisk mest fysiologisk, men har høy terskel, vansker med å feste elektroden og begrenset evne til å korrigere grenblokken. LBBAP har høyere implantasjonssuksess, lavere terskler og har blitt den dominerende CSP-teknikken ved CRT [5]. ESC 2021 regner HBP som et alternativ når elektroden i koronarvenen ikke kan plasseres eller ved AV-knuteablasjon [4,5]. HRS 2023 angir CSP som et rimelig alternativ til biventrikulær pacing hos pasienter med EF 35 prosent eller lavere, sinusrytme, LBBB, QRS 150 ms eller mer og NYHA II til IV [17,21].

Hybridstrategien LOT-CRT (LBBAP kombinert med koronarveneelektrode) ga i en observasjonsstudie med 112 pasienter smalere QRS (144 ms) enn biventrikulær pacing (170 ms) og LBBAP alene (162 ms), og brukes der LBBAP alene ikke korrigerer blokken [5].

En metaanalyse av sju randomiserte studier (408 pasienter) fant større QRS-forkortelse (-13,3 ms) og høyere EF (+2,1 prosentpoeng) med CSP enn med biventrikulær pacing, men ingen forskjeller i endesystolisk volum [41]. Observasjonsstudier taler for færre sykehusinnleggelser med LBBAP: i et materiale på 1 778 pasienter var innleggelse 12 mot 19 prosent (HR 0,67; 0,52 til 0,86), mens død ikke skilte seg (HR 0,88; 0,68 til 1,14) [21]. I et europeisk register med 696 pasienter lyktes LBBAP-implantasjon hos 82 prosent og ikke-fatale komplikasjoner utgjorde 8,3 prosent (3,7 prosent septumperforasjon til venstre ventrikkel) [21].

De tre store randomiserte studiene fra 2026 er altså ikke samstemte: den kinesiske HeartSync-LBBP var klart til fordel for LBBP mens den brasilianske PhysioSync-HF var til ulempe for CSP (med tidlig separasjon av kurvene, noe som antyder prosedyrerelaterte hendelser) og den spanske LEFT-BUNDLE-CRT ikke kunne vise ikke-underlegenhet [14,15,16,21]. Studier med dødelighet og sykehusinnleggelse for hjertesvikt som endepunkt pågår. Det som kan sies nå er:

• Biventrikulær pacing har den sterkeste evidensen (flere tusen pasienter i randomiserte studier med harde endepunkter) og er standard ved typisk LBBB [5,21].
• CSP er et rimelig alternativ eller redningsmetode når koronarveneelektroden ikke kan plasseres, ved høy terskel eller diafragmastimulering som begrenser effekten, samt hos ikke-respondere, og bør gjøres av sentre med erfaring [5,17].
• Usikkerhet gjenstår om langtidssikkerhet, ekstraksjon av septale elektroder og effekt på dødelighet [5,21].

Implantasjon

Implantasjonen gjøres transvenøst. Standardsystemet har en forkammerelektrode (utelates ved permanent atrieflimmer), en høyre ventrikkelelektrode og en venstre ventrikkelelektrode som føres via koronarsinus (sinus coronarius) til en lateral eller posterolateral gren over venstre ventrikkels epikardielle overflate [21]. Venografi av koronarsinus veileder valget av gren. Kvadripolare venstre ventrikkelelektroder gir flere stimuleringsvektorer som kan velges etter implantasjon for å unngå diafragmastimulering og høye terskler [5]. Hvis koronarveneelektroden ikke kan plasseres er alternativene CSP, kirurgisk plassert epikardiell elektrode eller, i noen tilfeller, å avstå.

Elektrodens posisjon påvirker responsen. I TARGET (220 pasienter) ble venstre ventrikkelelektroden plassert etter ekkokardiografisk speckle tracking-strain ved det sist aktiverte segmentet uten arr, og andelen respondere (minst 15 prosents reduksjon i endesystolisk volum) var 70 mot 55 prosent (p=0,031), klinisk respons 83 mot 65 prosent, og det kombinerte endepunktet død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt var lavere [42]. Holter før implantasjon bør vurderes: pasienter med minst 0,1 prosent ekstrasystoler før implantasjon hadde i MADIT-CRT markant dårligere respons (se ikke-respondere nedenfor) [43]. Legemiddelbehandlingen mot hjertesvikt fortsetter uendret.

Programmering

Målet er at hvert slag skal være biventrikulært stimulert og effektivt. Hvor stor andel som kreves er studert i registre: i en kohort på 36 935 pasienter i fjernovervåking ble den største mortalitetsreduksjonen sett ved biventrikulær stimulering av over 98 prosent av slagene, med ytterligere små gevinster opp til 100 prosent [19]. I en post hoc-analyse av 1 812 pasienter hadde de med 93 til 100 prosent stimulering 44 prosent lavere risiko for død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt enn de med høyst 92 prosent (HR 0,56) [44].

Fullstendig gjennomgang av implantasjon, oppfølging og feilsøking finnes i 2012 års EHRA/HRS-konsensus [46].

Oppfølging

Oppfølgingen skjer ved en device-poliklinikk med fjernovervåking, og hjertesviktbehandlingen fortsetter parallelt.

• Etter implantasjon: kontroll av såret, 12-avlednings-EKG og kontroll av enheten med hensyn til terskler, sensing og andel biventrikulær stimulering.
• Etter ca. 3 til 6 måneder: vurderes responsen vanligvis med symptomer (NYHA, gangdistanse, NT-proBNP) og ekkokardiografi (EF, endesystolisk volum). Retningslinjene angir ekkokardiografi 3 til 12 måneder etter implantasjon [21].
• Årlig: EKG for å se at stimulert QRS-varighet og morfologi er uendret sammenlignet med tidligere [21].
• Ved hver kontroll: andel biventrikulær stimulering (mål over 98 prosent), arytmilogg (atrieflimmer, ekstrasystoler, ventrikkeltakykardi), elektrodeparametere, batteristatus og eventuelle sjokk.
• Ved forverring: tidlig kontakt med device-poliklinikk; se avsnittet om ikke-respondere.

Noen pasienter er superrespondere: i en serie på 526 pasienter hadde 17,9 prosent en EF-økning over 20 prosent [21]. Legemiddelbehandlingen skal da fortsette. Se hjertesvikt: utredning og behandling.

EKG ved biventrikulær pacing

Stimulering fra høyre ventrikkel gir et LBBB-liknende QRS (negativt i V1). Stimulering av venstre ventrikkels laterale vegg via koronarvenen gir derimot et RBBB-liknende mønster med dominerende R-bølge i V1 og negativt QRS i avledning I. Ved biventrikulær pacing smelter de to vektorene sammen, og tegnene på at venstre ventrikkel-capture foreligger er derfor avgjørende for tolkningen [47,48]. Grunnleggende EKG-prinsipper ved pacemaker beskrives i EKG ved pacemaker, ICD og CRT og pacemaker, ICD og CRT.

Sammenlign alltid med tidligere EKG hos samme pasient. Et QRS som har endret seg mot et LBBB-liknende utseende (negativt i V1, positivt i avledning I) skal vekke mistanke om tapt venstre ventrikkel-capture og føre til kontakt med device-poliklinikk.

Ikke-respondere og tiltak

Omtrent en tredjedel av pasientene bedres ikke [5,20]. I en serie på 526 pasienter med EF 35 prosent eller lavere og biventrikulær pacing var 37,3 prosent ikke-respondere (EF-økning høyst 4 prosent), 44,9 prosent respondere og 17,9 prosent superrespondere [21]. En amerikansk optimaliseringspoliklinikk utredet 75 pasienter med vedvarende symptomer eller ugunstig remodellering mer enn seks måneder etter implantasjon; hos 88 prosent ga optimale CRT-innstillinger bedre ekkokardiografiske mål enn en midlertidig VVI-innstilling, og årsakene til manglende respons var (flere per pasient) uhensiktsmessige innstillinger i enheten (47 prosent), suboptimal legemiddelbehandling (32 prosent), arytmier (32 prosent), uhensiktsmessig elektrodeposisjon (21 prosent) og fravær av dyssynkroni (9 prosent). Tiltak ble foreslått hos 74 prosent, og de med tiltak hadde færre bivirkninger (13 prosent mot 50 prosent) [20].

flowchart TD
  A["Manglende bedring eller forverring hos pasient med CRT"] --> B["Kontroll av enheten: andel biventrikulær stimulering, arytmilogg, elektrodeparametere, 12-avlednings-EKG"]
  B -- Under omtrent 98 prosent --> C["Årsaker: atrieflimmer, ekstrasystoler, fusjon, tapt venstre ventrikkel-capture, sensingfeil"]
  B -- Høy andel men dårlig respons --> D["Gjennomgå legemiddelbehandling, jernmangel, iskemi, mitralinsuffisiens, AV-tid og elektrodeposisjon"]
  C --> E["Frekvenskontroll eller AV-knuteablasjon, behandling av ekstrasystoler, kortere AV-tid, ny vektor eller høyere amplitude"]
  D --> F["Optimaliser hjertesviktbehandling, ekkokardiografi, gjennomlysning eller røntgen av elektrodeposisjon"]
  E --> G["Vurder på nytt etter omtrent 3 måneder"]
  F --> G
  G --> H["Vedvarende manglende respons: ny eller ytterligere elektrode, CSP eller LOT-CRT"]

Figur 4. Håndtering av manglende respons på CRT, forenklet etter Mullens et al. og EHRA/HRS-konsensus [20,46].

Hos ikke-respondere kan tillegg av en LBBAP-elektrode (LOT-CRT) gi bedring: i en multisenterstudie på 44 ikke-respondere ga LBBAP eller LOT-CRT ekkokardiografisk respons hos 40 prosent og klinisk respons hos 45 prosent (observasjonsdata) [5].

Komplikasjoner

Prosedyrerelaterte bivirkninger ved CRT-implantasjon utgjør 5,6 til 8,1 prosent i observasjons- og randomiserte studier [21].

Biventrikulære enheter bruker mer energi og har kortere levetid, noe som gir hyppigere generatorskifter med infeksjonsrisiko [21].

Håndtering av enhetsproblemer på akuttmottaket (sjokk, tapt stimulering) beskrives i pacemaker og ICD på akuttmottaket.

Når CRT eller ICD ikke er egnet

• Forventet overlevelse. ICD- og CRT-indikasjonene forutsetter at pasienten forventes å leve mer enn ett år med godt funksjonsnivå [49,50]. Ved uttalt komorbiditet, fremskreden demens eller avansert malignitet vurderes nytten individuelt mot risikoen for komplikasjoner og flere sykehusbesøk.
• Smal QRS uten pacemakerindikasjon: CRT gir ingen nytte og kan skade [6].
• Reversibel årsak til nedsatt EF (takykardiindusert kardiomyopati, nylig gjennomgått infarkt, myokarditt): avvent behandlingseffekt og revurder EF; se dilatert kardiomyopati.
• NYHA IV med refraktære symptomer som ikke er aktuell for CRT, hjertepumpe eller transplantasjon: ICD anbefales ikke [49].
• Pasientens ønsker etter informasjon om nytte, risiko, sjokk og alternativer.

I livets sluttfase skal det tas stilling til deaktivering av ICD-funksjonen (Socialstyrelsen: rad D16.01) [7]. Prinsipper for håndtering av hjerteimplantater nær livets slutt er sammenstilt av EHRA [51]. Se avsnittet i ICD-artikkelen om deaktivering.

Når henvise og primærhelsetjenestens rolle

• Henvis til kardiologi eller device-poliklinikk ved hjertesvikt med EF 35 prosent eller lavere etter minst tre måneders optimert behandling og LBBB eller QRS 130 ms eller mer, ved pacemakerindikasjon med EF 50 prosent eller lavere, og ved forverring hos en pasient med pacemaker eller ICD og høy stimuleringsandel [21,24].
• Ved nydebutert hjertesvikt gis legemiddelbehandling først, men henvisning kan planlegges allerede ved første EKG hvis pasienten har LBBB med QRS 150 ms eller mer [24].
• Gjenkjenn tapt biventrikulær stimulering hos CRT-pasient som forverres: ny atrieflimmerepisode, hyppige ekstrasystoler, endret QRS-morfologi på EKG og synkende stimuleringsandel i enhetens teller.
• Kontroller EKG ved hvert hjertesviktbesøk og sørg for at tidligere EKG er tilgjengelig for sammenligning.
• Ikke seponer legemidler ved bedret EF; fortsett grunnbehandlingen.

Ofte stilte spørsmål

Hva er forskjellen mellom CRT og en vanlig pacemaker?

En vanlig pacemaker behandler for langsom puls. CRT behandler hjertesvikt med bred QRS ved å stimulere begge ventriklene slik at de trekker seg sammen i takt. En CRT-enhet kan også være en pacemaker ved AV-blokk. CRT-D inneholder også en defibrillator.

Hvor stor andel responderer ikke på CRT?

Omtrent en tredjedel [20,21]. Årsaker som kan korrigeres er blant annet at andelen biventrikulær stimulering er under omtrent 98 prosent (for eksempel på grunn av atrieflimmer eller ekstrasystoler), uhensiktsmessige innstillinger i enheten og suboptimal legemiddelbehandling. I en strukturert utredning av 75 ikke-respondere kunne endringer i innstillinger eller behandling foreslås hos 74 prosent [20].

Trenger man en defibrillator sammen med CRT?

Ikke alltid. CRT-D er aktuelt ved ICD-indikasjon, særlig ved iskemisk hjertesykdom og hos yngre pasienter. Hos eldre og ved ikke-iskemisk hjertesvikt har overlevelsesgevinsten av ICD vært usikker, og valget bygger på felles beslutningstaking [11,12,36].

Fungerer CRT ved atrieflimmer?

Ja, men bare hvis nesten alle slag blir biventrikulært stimulert. Det krever ofte AV-knuteablasjon. Ved alvorlig symptomatisk permanent atrieflimmer med sykehusinnleggelse for hjertesvikt reduserte AV-knuteablasjon med CRT dødeligheten i APAF-CRT, også ved smal QRS [10,24].

Er konduksjonssystempacing bedre enn biventrikulær pacing?

Det er ikke avklart. Randomiserte studier er små og resultatene fra 2026 er motstridende: én studie viste fordel for LBBP, én ulempe for CSP og én kunne ikke vise ikke-underlegenhet. Biventrikulær pacing er fortsatt standard ved typisk LBBB, mens CSP er et rimelig alternativ når elektroden i koronarvenen ikke kan plasseres [14,15,16,17].

Kilder

1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009. PMID: 19723701
3. Tang ASL, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010. PMID: 21073365
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Cano Ó, Navarrete-Navarro J, Jover P et al. Conduction system pacing for cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Dev Dis 2023. PMID: 37998506
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013. PMID: 23998714
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. 2018. Artikelnummer 2018-6-28
8. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013. PMID: 23614585
9. Merkely B, Hatala R, Wranicz JK et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023. PMID: 37632437
10. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021. PMID: 34453840
11. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
12. Barra S, Providência R, Tang A et al. Importance of implantable cardioverter-defibrillator back-up in cardiac resynchronization therapy recipients: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2015. PMID: 26546574
13. Hadwiger M, Dagres N, Haug J et al. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022. PMID: 35366320
14. Chen X, Liu X, Li R et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811342
15. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811324
16. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41978340
17. Chung MK, Patton KK, Lau CP et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
18. Villaschi A, Basile C, Benson L et al. Timing of cardiac resynchronization therapy following stable medical therapy in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2025. PMID: 40542793
19. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011. PMID: 21699828
20. Mullens W, Grimm RA, Verga T et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19245967
21. Ternes CM, Kim JA, Basu A et al. Cardiac resynchronization therapy: a review. JAMA 2026. PMID: 42043915
22. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014. PMID: 24893122
23. Socialstyrelsen. Indikatorer, vård vid hjärtsvikt 2024. 2024. Artikelnummer 2024-11-9308
24. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
25. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
26. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002. PMID: 12063368
27. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15152059
28. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19038680
29. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
30. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY et al. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011. PMID: 21670335
31. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
32. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 24678999
33. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012. PMID: 22896584
34. Funck RC, Müller HH, Lunati M et al. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025. PMID: 40105785
35. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
36. Neto VD, Costa G, Santos LF et al. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol 2025. PMID: 41143163
37. Linde C. CRT-P or CRT-D in heart failure patients: the RESET-CRT project, a prelude to the randomized controlled RESET-CRT study. Eur Heart J 2022. PMID: 35511504
38. Wang Y, Zhu H, Hou X et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 36424012
40. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025. PMID: 40848259
41. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R et al. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2024. PMID: 38382686
42. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22405632
43. Ruwald MH, Mittal S, Ruwald AC et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25190230
44. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19161886
45. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE et al. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial. Circulation 2010. PMID: 21098426
46. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace 2012. PMID: 22930717
47. Jastrzebski M, Kukla P, Fijorek K et al. Universal algorithm for diagnosis of biventricular capture in patients with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24646024
48. Bode WD, Bode MF, Gettes L et al. Prominent R wave in ECG lead V1 predicts improvement of left ventricular ejection fraction after cardiac resynchronization therapy in patients with or without left bundle branch block. Heart Rhythm 2015. PMID: 26048194
49. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
50. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
51. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L et al. EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674