Avansert hjertesvikt: LVAD, hjertetransplantasjon og palliativ behandling

Sammendrag

Avansert hjertesvikt innebærer at pasienten har alvorlige, vedvarende symptomer og tilbakevendende forverringer til tross for fullgod legemiddel- og apparatbehandling. Standardbehandlingen strekker da per definisjon ikke til [4]. Det er en mindre gruppe innen hjertesvikt, men prognosen er dårlig, og tidspunktet for henvisning avgjør om pasienten i det hele tatt rekker å få tilgang til hjertepumpe eller transplantasjon. ESC 2026 anbefaler tidlig kontakt med et senter for avansert hjertesvikt for alle med avansert hjertesvikt eller risiko for slik, dersom pasienten er motivert og ikke har absolutte kontraindikasjoner (klasse I, nivå A) [1]. Støtte for vurderingen er blant annet huskeregelen I-NEED-HELP [5] og INTERMACS-profilene [6].

Det finnes tre veier. Hjertetransplantasjon er fortsatt førstevalget for pasienter uten kontraindikasjoner [4]. Venstre ventrikkel-pumpe (LVAD, left ventricular assist device) brukes som bro til transplantasjon, som bro til kandidatur eller som permanent behandling (destination therapy) [1,10]. Med den magnetisk svevende pumpen HeartMate 3 er overlevelsen i dag omtrent 86 prosent etter ett år og omtrent 60 prosent etter fem år i det amerikanske Intermacs-registeret [17], men komplikasjoner som blødning, infeksjon i driveline, hjerneslag og høyresidig svikt er vanlige og krever livslang oppfølging ved et spesialistsenter. Hjertepumpen HVAD ble trukket tilbake fra markedet i juni 2021 [16]. Palliativ behandling ved hjertesvikt hører ikke til i sluttfasen alene, men skal pågå parallelt med øvrig behandling fra det tidspunktet sykdommen blir avansert (ESC 2026: klasse I, nivå B2 for tilgang til palliativt team, klasse I, nivå B1 for proaktive samtaler om behandlingsmål) [1,27].

For primærhelsetjenesten og akuttmottaket gjelder tre ting. Tenk på avansert hjertesvikt tidlig (gjentatte innleggelser, diuretikaresistens, fallende blodtrykk, nyrepåvirkning, ICD-støt, intoleranse mot hjertesviktlegemidler) og henvis før pasienten er inotropiavhengig. Kjenn igjen pasienten med LVAD, som ofte mangler palpabel puls og trenger spesielle rutiner. Og ta samtalene om behandlingsmål, ICD-deaktivering og symptomlindring i god tid, før en akutt forverring tar beslutningene ut av pasientens hender.

I Sverige oppfylte 5 323 pasienter i Svenska hjärtsviktsregistret mellom 2003 og 2022 en tilpasset definisjon av avansert hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon. Av dem oppfylte bare 29 prosent i tillegg kriteriene for avanserte behandlinger (høyst 70 år, ingen dialyse de siste fem årene, ingen aktiv kreft de siste tre årene). Ettårsmortaliteten sank i perioden, bruken av LVAD økte, og antallet transplantasjoner økte moderat, men ikke signifikant [26].

Definisjon og bakgrunn

Hva som kalles avansert hjertesvikt

Heart Failure Association (HFA) i ESC definerer avansert hjertesvikt (advanced heart failure) ut fra fire kriterier som alle skal være oppfylt til tross for optimal behandling med legemidler og, der det er indisert, apparat (ICD, CRT) [4]:

Tabell 1. Kriterier for avansert hjertesvikt ifølge HFA/ESC 2018 [4]. Alle fire domener skal være oppfylt, og tilstanden skal vedvare til tross for optimal behandling. Komorbiditet som begrenser prognosen regnes som en del av vurderingen.

ESC 2026 har innarbeidet tilsvarende kriterier for både avansert hjertesvikt og høy risiko for avansert hjertesvikt [1]. Begrepet stadium D i den amerikanske stadieinndelingen gjelder i store trekk samme pasientgruppe.

Prognosen er alvorlig. I REMATCH-studien, der pasienter med NYHA IV som ikke kunne transplanteres ble randomisert til optimal medikamentell behandling, var ettårsoverlevelsen i kontrollgruppen 25 prosent [11]. Dagens legemiddelbehandling er bedre enn den som ble gitt i den studien, men prognosen er fortsatt alvorlig. Faktorer som veier tungt i vurderingen er gjentatte uplanlagte innleggelser, hypotensjon, forverret nyre- og leverfunksjon, lav peak VO2, kakeksi og ICD-støt [4,5].

Når bør man tenke på avansert hjertesvikt: I-NEED-HELP

Baumwols huskeregel I-NEED-HELP samler tidlige varselsignaler som bør føre til kontakt med et senter for avansert hjertesvikt [5]. Flere av tegnene er vanlige i åpen omsorg.

Tabell 2. Huskeregelen I-NEED-HELP for tidlig henvisning ved avansert hjertesvikt [5].

Ett enkelt tegn gir ikke diagnosen avansert hjertesvikt, men forekomst av flere bør vekke spørsmålet om henvisning. Den viktigste feilen er å vente til pasienten er inotropiavhengig eller i kardiogent sjokk. Da har vinduet for både transplantasjon og LVAD ofte lukket seg på grunn av nyresvikt, leversvikt eller høyresvikt.

Vurdering og henvisning

Først skal behandlingsbare årsaker til forverringen utelukkes og behandlingen optimaliseres. Det omfatter iskemi, klaffefeil (særlig mitralinsuffisiens), takyarytmi, ufullstendig revaskularisering, utilstrekkelig behandling av kongestjon, jernmangel, manglende etterlevelse og legemiddelinteraksjoner, ICD- og CRT-indikasjoner samt infiltrative årsaker som amyloidose [1,4]. Se hjertesvikt: symptomer, utredning og behandling, farmakologisk behandling ved hjertesvikt, jernmangel ved hjertesvikt, CRT og hjerteamyloidose. SGLT2-hemmere anbefales ved hjertesvikt uavhengig av ejeksjonsfraksjon [3].

flowchart TD
A["Hjertesvikt med vedvarende symptomer til tross for behandling<br>(gjentatte innleggelser, I-NEED-HELP,<br>diuretikaresistens, nyre- eller leverpåvirkning)"] --> B["Tidlig henvisning til senter for avansert hjertesvikt<br>(ESC 2026: klasse I, nivå A)"]
B --> C["Optimaliser og led etter reversible årsaker:<br>iskemi, klaffefeil, arytmi, jernmangel,<br>CRT og ICD, legemiddelintoleranse, amyloidose"]
C --> D["Vedvarende avansert hjertesvikt:<br>er pasienten kandidat for transplantasjon?"]
D -->|Ja| E["Utredning og oppføring på venteliste:<br>VO2, høyresidig kateterisering, nyrefunksjon,<br>komorbiditet og psykososiale forutsetninger"]
D -->|Nei| F["Er varig LVAD mulig?<br>(HFrEF, god høyre ventrikkelfunksjon,<br>forventet overlevelse over 1 år)"]
F -->|Ja| G["LVAD som permanent behandling<br>(eller bro til kandidatur)"]
F -->|Nei| H["Palliativ hjertesviktbehandling som hovedspor,<br>ved behov inotropi i hjemmet"]
E --> I["Venteliste. Ved forverring:<br>bro med LVAD eller midlertidig støtte<br>(INTERMACS-profil 1 til 2)"]
A -.-> P["Palliativ hjertesviktbehandling parallelt fra start:<br>symptomlindring, behandlingsmål, ICD-plan"]

Figur 1. Vurderingsgang ved avansert hjertesvikt. Palliativ hjertesviktbehandling gis parallelt med alle spor. Skjematisk, etter HFA/ESC 2018, ISHLT 2023 og 2024 samt ESC 2026 [1,4,9,10].

INTERMACS-profiler

INTERMACS-profilene (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) deler pasienter med avansert hjertesvikt inn i sju grupper etter hemodynamisk status og symptomer, og styrer både tidsrammen for tiltak og valget av støtte [6]. Tre modifikatorer kan legges til: midlertidig sirkulasjonsstøtte i sykehusmiljø (TCS), tilbakevendende ventrikulære arytmier (A) og hyppige sykehusinnleggelser (FF, frequent flyer).

Tabell 3. INTERMACS-profiler [6].

Hos pasienter i åpen omsorg i REVIVAL-registeret (400 pasienter, profil 4 til 7) var andelen som døde, fikk varig mekanisk støtte eller akutt transplantasjon innen ett år henholdsvis 39, 27, 24 og 14 prosent for profil 4, 5, 6 og 7 [7]. Profilen gir altså prognostisk informasjon også hos pasienter som ikke er innlagt. I INTERMACS' første rapport ble omtrent 80 prosent av pumpene satt inn i de to sykeste profilene [6].

Funksjonsvurdering, kakeksi og andre faktorer

Arbeidsprøve med oksygenopptak (kardiopulmonal arbeidsprøve, CPET) brukes både til prognose og til oppføring på venteliste. I ISHLTs kriterier for oppføring fra 2016 er grensen for peak VO2 12 ml/kg/min eller lavere hos pasient som behandles med betablokker, og 14 ml/kg/min eller lavere ved betablokkerintoleranse [8]. Kriteriene ble erstattet i 2024 av en ny retningslinje [9], der grensene bør kontrolleres mot originalteksten. Hos overvektige kan peak VO2 justeres for mager kroppsmasse. Se også arbeidsfysiologi og ergospirometri og HFAs posisjonsdokument om CPET [34].

Kakeksi er en uavhengig risikofaktor for død ved kronisk hjertesvikt. I Ankers klassiske kohort ble kakeksi definert som ufrivillig vekttap på minst 7,5 prosent over minst seks måneder, og 18-månedersoverlevelsen var 23 prosent hos dem som hadde både kakeksi og peak VO2 under 14 ml/kg/min, sammenlignet med 93 prosent hos dem som ikke hadde noen av risikofaktorene [33]. Anker konkluderte med at kakeksi bør vurderes innen transplantasjonsprogrammer. Ernæringsvurdering, proteintilførsel og behandling av underliggende årsaker (kongestjon i tarmen, nedsatt nyrefunksjon, legemiddelbivirkninger) inngår derfor i forberedelsen. Se underernæring hos voksne.

Nyrefunksjonen er den enkeltstående viktigste begrensningen i praksis. Forverret nyrefunksjon ved avansert hjertesvikt har oftest en kongestiv og hemodynamisk komponent (venøs stase og lavt flow) og krever at man skiller behandlingsbar kongestjon fra irreversibel nyreskade. HFAs posisjonsdokument om diuretika behandler forverret nyrefunksjon og diuretikaresistens og beskriver en trinnvis fremgangsmåte som styres av diuretikarespons [32]. En pasient som trenger høye diuretikadoser, får stigende kreatinin og samtidig hypotensjon, er en klassisk kandidat for tidlig henvisning. Alvorlig irreversibel nedsatt nyrefunksjon kan være kontraindikasjon mot isolert hjertetransplantasjon eller LVAD, og kombinert hjerte- og nyretransplantasjon kan være aktuelt hos selekterte pasienter [8,9]. Se nyresvikt hos voksne.

Høyre ventrikkelfunksjon avgjør ofte om LVAD er egnet, siden høyresvikt etter implantasjon er en av de alvorligste komplikasjonene (se nedenfor). Høyresidig kateterisering inngår i all kandidatvurdering, og forhøyet pulmonal karmotstand vurderes med vasodilatatortest. Ifølge ISHLTs kriterier fra 2016 vurderes vasodilatatortest når systolisk trykk i pulmonalarterien er 50 mmHg eller høyere og enten transpulmonal gradient er 15 mmHg eller høyere eller pulmonal karmotstand over 3 Wood-enheter, og en karmotstand som vedvarer høy kan utelukke isolert transplantasjon [8]. Se også pulmonal hypertensjon.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte

Midlertidig støtte

Midlertidig støtte brukes ved INTERMACS-profil 1 til 2 som bro til beslutning, restitusjon eller varig støtte/transplantasjon: perkutane pumper (Impella), intraaortisk ballongpumpe eller veno-arteriell ECMO. ESC 2026 angir at kortvarig mekanisk støtte bør vurderes ved kardiogent sjokk med disse målene (klasse IIa, nivå C) [1]. Utredning og valg av støtte er beskrevet i kardiogent sjokk og, for ECMO, i behandling etter hjertestans, ROSC og ECMO. Inotropi som bro er beskrevet i inotropi og vasopressorer.

Varig LVAD: indikasjoner og mål

Den moderne LVAD er en kontinuerlig strømmende sentrifugalpumpe som settes inn i apeks av venstre ventrikkel og leder blod til aorta ascendens. Pumpen drives via en perkutan driveline som kobles til kontrollenhet og batterier. Kontinuerlig flow gir ofte svak eller ingen palpabel puls.

Indikasjonen gjelder selekterte pasienter med avansert hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon som fortsatt har alvorlige symptomer til tross for optimal medikamentell behandling og apparatbehandling [1,2,10]. Målet kan være:

• Bro til transplantasjon (BTT): pasienten er oppført på venteliste og forventes ikke å overleve ventetiden på egen hjertefunksjon.
• Bro til kandidatur (BTC): pasienten oppfyller ikke alle kriterier nå (for eksempel forhøyet pulmonal karmotstand, nyrefunksjon eller overvekt), men kan forventes å gjøre det med støtten.
• Permanent behandling (destination therapy, DT): pasienten er ikke aktuell for transplantasjon, i praksis på grunn av alder, komorbiditet eller kontraindikasjon.
• Bro til restitusjon: sjelden, ved reversible årsaker som myokarditt.

Grensen mellom BTT og DT er flytende fordi pasientens status og forutsetninger kan endre seg over tid. Intermacs 2025 peker på at likevekten (equipoise) mellom oppføring til transplantasjon og varig LVAD blir vanskeligere å avgjøre hos transplanterbare eldre pasienter og anbefaler et individualisert, verdibasert valg [17]. ESC 2026 anbefaler varig LVAD til selekterte pasienter med avansert HFrEF til tross for optimal behandling, som bro til transplantasjon, bro til kandidatur, bro til restitusjon eller permanent behandling (klasse I, nivå C), og kandidatvurdering og oppfølging er beskrevet i ISHLTs retningslinjer fra 2023 [1,10].

Typiske hindre for LVAD: alvorlig høyre ventrikkelsvikt eller forventet vanskelig behandlet høyresvikt, alvorlig irreversibel multiorgansvikt, aktiv infeksjon, alvorlig koagulasjonsforstyrrelse eller kontraindikasjon mot antikoagulasjon, utilstrekkelig psykososial støtte og manglende evne til å håndtere utstyret, samt kort forventet overlevelse av annen årsak. Små, hypertrofiske eller restriktive venstre ventrikler (for eksempel ved amyloidose) er teknisk vanskelige, og aortainsuffisiens skal korrigeres. Utredningen skjer ved spesialistsenter.

Utviklingen: fra REMATCH til HeartMate 3

REMATCH (2001) var den første randomiserte studien som viste at LVAD forbedrer overlevelsen sammenlignet med medikamentell behandling hos pasienter som ikke kunne transplanteres. Ettårsoverlevelsen var 52 prosent med pulsatil pumpe og 25 prosent med medikamentell behandling, og toårsoverlevelsen 23 respektive 8 prosent. Alvorlige bivirkninger var 2,35 ganger vanligere i pumpegruppen, framfor alt infeksjon, blødning og pumpefeil [11].

MOMENTUM 3 sammenlignet den magnetisk svevende sentrifugalpumpen HeartMate 3 med aksialflowpumpen HeartMate II hos pasienter med avansert hjertesvikt uavhengig av intensjon (bro eller permanent behandling) [12,13]. Etter seks måneder levde 86,2 prosent i HeartMate 3-gruppen og 76,8 prosent i HeartMate II-gruppen uten invalidiserende hjerneslag eller reoperasjon for pumpebytte eller fjerning, og pumpetrombose ble mistenkt eller bekreftet hos ingen med HeartMate 3 og hos 14 pasienter (10,1 prosent) med HeartMate II [12]. I sluttrapporten etter to år (1 028 pasienter) var tilsvarende andel 76,9 respektive 64,8 prosent, pumpebytte var nødvendig hos 2,3 respektive 11,3 prosent, og hjerneslag, større blødning og gastrointestinal blødning var færre per pasientår med HeartMate 3 [13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"tid": "6 måneder", "pump": "HeartMate 3 (magnetisk svevende)", "procent": 86.2},
      {"tid": "6 måneder", "pump": "HeartMate II (aksialflow)", "procent": 76.8},
      {"tid": "2 år", "pump": "HeartMate 3 (magnetisk svevende)", "procent": 76.9},
      {"tid": "2 år", "pump": "HeartMate II (aksialflow)", "procent": 64.8}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tid", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["6 måneder", "2 år"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "pump", "sort": ["HeartMate 3 (magnetisk svevende)", "HeartMate II (aksialflow)"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel i live uten invalidiserende hjerneslag eller reoperasjon (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "pump", "type": "nominal", "sort": ["HeartMate 3 (magnetisk svevende)", "HeartMate II (aksialflow)"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "tid", "title": "Oppfølging"},
      {"field": "pump", "title": "Pumpe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. MOMENTUM 3: andel pasienter som levde uten invalidiserende hjerneslag eller reoperasjon for å bytte eller fjerne pumpen, etter 6 måneder (294 pasienter) og 2 år (1 028 pasienter). Kilde: Mehra et al. N Engl J Med 2017 og 2019 [12,13].

Femårsoppfølgingen av MOMENTUM 3 (observasjonell forlengelse, per-protokoll-analyse, pasienter som fortsatt hadde pumpen etter to år) viste en Kaplan-Meier-overlevelse på 58,4 prosent med HeartMate 3 mot 43,7 prosent med HeartMate II, og sammensatt utfall (overlevelse til transplantasjon, restitusjon eller fortsatt støtte uten invalidiserende hjerneslag eller reoperasjon) på 54,0 respektive 29,7 prosent [14].

I ENDURANCE ble HVAD, en liten intraperikardial sentrifugalpumpe, sammenlignet med HeartMate II hos pasienter som ikke kunne transplanteres. HVAD var ikke dårligere på det sammensatte utfallet (suksess 55,4 respektive 59,1 prosent etter to år), men hjerneslag var betydelig vanligere med HVAD (29,7 sammenlignet med 12,1 prosent) [15]. Medtronic meddelte i juni 2021 at HVAD ble trukket tilbake fra markedet, og i en matchet sammenligning av 458 pasienter var overlevelsen bedre og iskemisk hjerneslag og pumpetrombose mindre hyppige med HeartMate 3 [16]. Mange pasienter har fortsatt HVAD og følges opp ved spesialistsenter.

Overlevelse i registerdata

Ifølge Intermacs årsrapport 2025 (28 029 kontinuerlig strømmende LVAD implantert 2015 til 2024) var overlevelsen med magnetisk svevende pumpe 85,9 prosent etter ett år, 60,2 prosent etter fem år og 51,8 prosent etter sju år. Hos pasienter som var 65 år eller eldre var tilsvarende overlevelse 80,6 prosent etter ett år og 51,1 prosent etter fem år [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {
    "values": [
      {"tid": "1 år", "grupp": "Alle pasienter", "procent": 85.9},
      {"tid": "5 år", "grupp": "Alle pasienter", "procent": 60.2},
      {"tid": "7 år", "grupp": "Alle pasienter", "procent": 51.8},
      {"tid": "1 år", "grupp": "65 år eller eldre", "procent": 80.6},
      {"tid": "5 år", "grupp": "65 år eller eldre", "procent": 51.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tid", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["1 år", "5 år", "7 år"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Alle pasienter", "65 år eller eldre"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Overlevelse (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Alle pasienter", "65 år eller eldre"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "tid", "title": "Etter"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Overlevelse"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Overlevelse etter implantasjon av magnetisk svevende kontinuerlig strømmende LVAD i Intermacs-registeret (implantasjon 2015 til 2024). Sjuårsverdi oppgis bare for hele gruppen. Kilde: Nayak et al. Ann Thorac Surg 2026 [17].

Tallene gjelder selekterte pasienter ved erfarne sentre og kan ikke overføres til pasienter som ikke er utredet. I perioden 2003 til 2022 økte bruken av LVAD i Sverige, men bare et mindretall av pasientene med avansert hjertesvikt oppfylte kriteriene for avanserte behandlinger [26].

Komplikasjoner

Hemokompatibilitetsrelaterte hendelser (blødning, hjerneslag, pumpetrombose), infeksjoner og høyresvikt dominerer. I Intermacs var andelen fri for gastrointestinal blødning 73,5 prosent, for pumpefeil 81,8 prosent og for hjerneslag 87,1 prosent etter fem år [17].

Tabell 4. Viktige komplikasjoner ved varig LVAD med omfang ifølge randomiserte studier og registre.

Antitrombotisk behandling består av en vitamin K-antagonist (warfarin) med INR-mål som angis av implantasjonssenteret. Acetylsalisylsyrens rolle ble prøvd i ARIES-HM3: 628 pasienter med HeartMate 3 ble randomisert til acetylsalisylsyre 100 mg eller placebo i tillegg til warfarin. Etter 12 måneder levde 74 prosent i placebogruppen og 68 prosent i acetylsalisylsyregruppen uten større hemokompatibilitetsrelatert hendelse (ikke-underlegenhet ble vist), og blødninger uten tilknytning til kirurgi var færre uten acetylsalisylsyre (relativ risiko 0,66) uten flere tromboemboliske hendelser [18]. Behandlingen er en beslutning for senteret.

Pasienten med LVAD i åpen omsorg og i akuttmottaket

Hver pasient har et senter med vakttelefon som skal kontaktes ved all forverring. I tillegg:

• Palpabel puls mangler ofte. Blodtrykk måles med Doppler og mansjett (middelarterietrykk), saturasjonen kan være vanskelig å måle, og et EKG tolkes som vanlig. En pasient som er våken og snakker, har sirkulasjon.
• Behold alt utstyr. Batterier og kontrollenhet må ikke kobles fra, og driveline må ikke dras i. Alarmtype og pumpeverdier (flow, effekt, turtall) noteres.
• Hemolyse, anemi, svart avføring, hodepine, nytt nevrologisk bortfall, feber, rødhet eller sekresjon ved driveline, tungpustenhet og synkope er grunner til kontakt med senteret samme dag.
• Antikoagulantia, blodtrykksmedisin og diuretika endres i samråd med senteret.
• Hjertestans og livreddende tiltak: følg lokale rutiner og senterets instruksjoner. Pumpestans er en nødsituasjon.

Hjertetransplantasjon

Indikasjon og seleksjon

Hjertetransplantasjon er førstevalget for pasienter med avansert hjertesvikt uten kontraindikasjoner [4]. Utredningen avgjør om de forventede gevinstene oppveier risikoen (kirurgi, immunsuppresjon, infeksjoner, svulster) og om pasienten bedømmes å klare den livslange oppfølgingen [8,9]. Se også hjerte-lungetransplantasjon for transplantasjon av både hjerte og lunger, for eksempel ved Eisenmengers syndrom.

Tabell 5. Utvalg av vurderingsområder ved kandidatvurdering før hjertetransplantasjon ifølge ISHLT 2016 [8]. Retningslinjen fra 2024 [9] har erstattet disse kriteriene, så nøyaktige grenser og unntak angis av transplantasjonssenteret.

Donor, allokering og DCD

Tilgangen på donorhjerter begrenser virksomheten. De fleste transplantasjoner gjøres med hjerter fra donorer med total hjerneinfarkt. Donasjon etter sirkulasjonsstans (donation after circulatory death, DCD) gir nye muligheter. I en randomisert studie (180 transplanterte pasienter) var den risikojusterte seksmånedersoverlevelsen 94 prosent med DCD-hjerter (reanimerte og vurdert med ekstrakorporal ikke-iskemisk perfusjon) og 90 prosent med hjerter fra donorer med total hjerneinfarkt, og DCD-hjertene oppfylte kriteriet for ikke-underlegenhet [24]. For bakgrunn om donasjon, se organdonasjon fra avdøde.

Donorhjerter fordeles av regionale allokeringssystemer. I Norden samordnes fordelingen av Scandiatransplant. Systemene i Europa er ulike med hensyn til hvilke pasienter som prioriteres, og HFA har fremhevet at ettårsoverlevelse etter transplantasjon er et utilstrekkelig mål på hvor godt et allokeringssystem fungerer [25].

Immunsuppresjon

Etter transplantasjonen kreves livslang immunsuppresjon. ISHLTs retningslinjer beskriver en kombinasjon av kalsinevrinhemmer (takrolimus eller ciklosporin), et antimetabolitt (mykofenolat) og kortikosteroid, noen ganger med induksjonsbehandling i begynnelsen, med dosering og mål som bestemmes av transplantasjonssenteret [23]. Hjertesviktleger utenfor senteret må framfor alt kjenne til interaksjoner (for eksempel makrolider, azolantimykotika, kalsiumantagonister og johannesurt) og være oppmerksomme på infeksjon, nyrefunksjon og hudsvulster. Legemiddelvalg i primærhelsetjenesten gjøres i samråd med transplantasjonssenteret.

Utfall

Ifølge ISHLTs register var mediantiden for overlevelse 12,5 år etter transplantasjon for transplantasjoner 2002 til 2009, og 14,8 år for dem som overlevde det første året [22]. Blant de overlevende hadde omtrent en tredjedel diabetes etter fem år. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon forekom hos 16 prosent etter fem år og nesten en fjerdedel etter ti år, og transplantatvaskulopati (cardiac allograft vasculopathy, CAV) hos 29 prosent etter fem år og nesten halvparten etter ti år [22]. Tidlig dominerer akutt transplantatsvikt som dødsårsak og i løpet av første år infeksjon, mens svulster, avstøtning, CAV og nyresvikt blir vanligere med tiden [22]. Avstøtning, svulster og CAV krever regelmessig oppfølging ved senteret.

Valg av strategi

Valget mellom LVAD og transplantasjon bestemmes av kandidatstatus, organfunksjon, høyre ventrikkelfunksjon, ventetid og pasientens ønsker. LVAD brukes ofte for å stabilisere en pasient på venteliste som risikerer å forverres i ventetiden. For pasienter som ikke er transplantasjonskandidater er LVAD et alternativ til bare medikamentell behandling, og for dem som verken er kandidater eller har forutsetninger for LVAD er palliativ behandling hovedsporet [1,4]. Beslutningene tas på tverrfaglig visitt, men pasientens verdier skal være en del av grunnlaget. Se kardiogent sjokk for akutte situasjoner og ICD for plan rundt defibrillator.

Palliativ behandling ved hjertesvikt

Prinsipp og evidens

Palliativ behandling er ikke det samme som behandling i livets sluttfase. Den innebærer symptomlindring, støtte, tydelig kommunikasjon om hva sykdommen innebærer og planlegging av behandling, og gis parallelt med sykdomsmodifiserende behandling når sykdommen er avansert [27]. ESC 2026 anbefaler tilgang til multidisiplinært palliativt team ved avansert hjertesvikt for å bedre livskvalitet og redusere symptombyrde (klasse I, nivå B2) og proaktive samtaler om sykdomsforløp, behandlingsmål og behandlingsplanlegging (klasse I, nivå B1) [1].

I den randomiserte PAL-HF-studien (150 pasienter med avansert hjertesvikt) ga en tverrfaglig palliativ intervensjonspakke i tillegg til vanlig behandling bedre livskvalitet (KCCQ og FACIT-Pal) etter seks måneder, mindre depresjon og angst og bedre åndelig velvære, men ingen forskjell i sykehusinnleggelser eller dødelighet [28]. HFAs posisjonsdokument beskriver hvordan en palliativ tilnærming innføres i kronisk fase, krise og terminal fase, med symptomlindring, nedtrapping av legemidler og apparatbehandling samt støtte til pårørende [27].

Symptomlindring

Tabell 6. Symptomlindring ved avansert og terminal hjertesvikt. Doser av morfin og andre legemidler i livets sluttfase finnes i artikkelen om tungpust.

Opioider ved tungpust

Evidensen for opioider mot tungpust ved hjertesvikt er svak. En metaanalyse av åtte randomiserte studier (271 pasienter) fant ingen effekt på tungpustenhet sammenlignet med placebo (standardisert gjennomsnittsdifferanse 0,03; 95 prosent konfidensintervall minus 0,21 til 0,28), med flere bivirkninger i form av oppkast og forstoppelse, og forfatterne konkluderte med at opioider ved hjertesvikt bør være siste alternativ etter at andre tiltak er prøvd eller ved akutt forverring [30]. Ved vedvarende plagsom tungpust i livets sluttfase brukes likevel små, titrerte doser opioid. Dosering, kombinasjon med benzodiazepin og sikkerhet ved nyresvikt er beskrevet i tungpust i palliativ behandling. Opioider skal aldri erstatte dekongestiv behandling.

Deaktivering av ICD og apparatbehandling

Pasienter med ICD kan få sjokk i livets sluttfase, og sjokkene er plagsomme uten å bedre prognosen. Behandlingsplanen bør ta opp deaktivering av sjokkfunksjonen i god tid. HRS' konsensusdokument slår fast at pasienter har rett til å avstå fra eller avbryte apparatbehandling, at deaktivering av ICD er en behandlingsbegrensning på samme grunnlag som andre, og at spørsmålet helst tas opp allerede før implantasjon og ved hver større endring av tilstanden [29]. Deaktivering gjøres ved programmering av enheten. En magnet kan i de fleste ICD midlertidig hindre sjokkbehandling, men er ingen planlagt løsning. Pacemakeravhengige pasienter og CRT-pasienter krever særskilt vurdering [27,29]. Se ICD og pacemaker og ICD i akuttmottaket.

Pasienter med LVAD som går mot livets slutt stiller særlige spørsmål: pumpen kan ikke slås av uten rask forverring, og beslutningen om å avslutte behandlingen er en behandlingsbeslutning som krever forberedelse, samråd med LVAD-senteret og tydelig dokumentasjon av pasientens ønsker.

Inotropi i hjemmet

Kontinuerlig intravenøs inotropi (oftest dobutamin) via sentralt kateter kan lindre symptomer og redusere innleggelser hos pasienter som ikke er kandidater for transplantasjon eller LVAD, men gevinsten for overlevelsen er udokumentert og behandlingen er i seg selv palliativ [4]. I en belgisk retrospektiv serie med 21 pasienter i palliativ fase (medianalder 77 år) bedret NYHA-klassen seg og antallet hjertesviktinnleggelser sank etter oppstart av dobutamin i hjemmet, men ettårsmortaliteten var 48 prosent, og av dem som døde, døde 9 av 12 hjemme, oftest av progredierende pumpesvikt [31]. Underlaget er lite og retrospektivt. Behandlingen krever hjemmesykepleie, plan for kateterinfeksjon og arytmier, samt avtale om at inotropien avsluttes ved forverring. Se inotropi og vasopressorer. ESC 2026 angir at kontinuerlig inotropi bør vurderes ved avansert HFrEF med lavt minuttvolum og tegn på hypoperfusjon eller organdysfunksjon, som bro til beslutning, transplantasjon eller varig støtte (klasse IIa, nivå C) [1].

Behandlingsbeslutninger og samtaler

Samtaler om behandlingsmål (veivalgssamtaler) skal føres ved endrede forutsetninger: etter en innleggelse med dårlig respons, når pasienten ikke lenger er aktuell for avansert behandling, ved LVAD- eller transplantasjonskomplikasjoner og ved kontakt som viser at pasientens egne mål har endret seg. Samtalen skal ta opp forventet utvikling, hva som er viktig for pasienten, hvilke tiltak som fortsetter og hvilke som avsluttes (HLR, intensivbehandling, ICD, inotropi, sykehusinnleggelse), samt hvor behandlingen skal gis. Avtalen dokumenteres i journalen og gjøres tilgjengelig for alle behandlere. Se palliativ medisin og symptomlindring i livets sluttfase.

Spesielle situasjoner

HFpEF. Avansert hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon inngår i HFAs definisjon [4], men varig LVAD er i praksis utviklet for dilaterte venstre ventrikler med nedsatt ejeksjonsfraksjon. Ved HFpEF er beste strategi optimal behandling, behandling av årsaken, for eksempel amyloidose, samt palliativ behandling. Se HFpEF.

Eldre. Hos pasienter som var 65 år eller eldre i Intermacs var ettårsoverlevelsen 80,6 prosent og femårsoverlevelsen 51,1 prosent, og utfallene var gode uavhengig av sykdommens alvorlighet ved start [17]. Alder alene bør derfor ikke avgjøre henvisning. Skrøpelighet og komorbiditet avgjør.

Akutt forverring. Pasient i kardiogent sjokk eller profil 1 til 2 trenger rask kontakt med et senter. Se akutt hjertesvikt og kardiogent sjokk.

Når henvise

• Til senter for avansert hjertesvikt: flere tegn fra I-NEED-HELP, gjentatte hjertesviktinnleggelser, diuretikaresistens, fallende blodtrykk, intoleranse mot hjertesviktlegemidler, ICD-støt, stigende kreatinin eller leverpåvirkning. Henvisning bør ikke vente på inotropiavhengighet [1,5].
• Til palliativt team: alvorlige symptomer til tross for optimal behandling, pasient som ikke er aktuell for avansert behandling, ønske om hjemmebehandling, plan for ICD.
• Akutt: kardiogent sjokk, persisterende hypotensjon med organhypoperfusjon, gjentatte ICD-støt og hos pasient med LVAD alarmer, nevrologiske symptomer eller blødning.

Ofte stilte spørsmål

Når skal man henvise til senter for avansert hjertesvikt?

Tidlig. ESC 2026 anbefaler kontakt ved avansert hjertesvikt eller risiko for slik (klasse I, nivå A) [1]. Flere varselsignaler ifølge I-NEED-HELP begrunner en vurdering [5].

Hvor lenge lever en pasient med LVAD?

I Intermacs levde 85,9 prosent etter ett år, 60,2 prosent etter fem år og 51,8 prosent etter sju år med magnetisk svevende pumpe [17]. Dette gjelder selekterte pasienter.

Hva er forskjellen mellom bro til transplantasjon og permanent behandling?

Bro til transplantasjon innebærer at pasienten er oppført på venteliste og at pumpen overbrygger ventetiden. Permanent behandling gis til pasienter som ikke er transplantasjonskandidater. Grensen er flytende, og noen pasienter transplanteres senere [10,17].

Hvorfor mangler pasienter med LVAD puls?

Kontinuerlig flow gir lavt pulstrykk, så pulsen er ofte svak eller umulig å palpere. Blodtrykket måles med Doppler og middelarterietrykk.

Er morfin bra mot tungpust ved hjertesvikt?

Underlaget er svakt. I randomiserte studier reduserte ikke opioider tungpustenheten sammenlignet med placebo og ga flere bivirkninger [30]. Dekongestjon kommer først, og opioid kan prøves som siste trinn eller akutt ved plagsom tungpust.

Kan ICD slås av i livets sluttfase?

Ja. Det er en behandlingsbegrensning på samme grunnlag som andre, gjøres ved programmering og bør planlegges på forhånd [29].

Kilder

1. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
2. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Crespo-Leiro MG et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 29806100
5. Baumwol J. "I Need Help": a mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2017. PMID: 28258792
6. Stevenson LW et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009. PMID: 19481012
7. Kittleson MM et al. INTERMACS profiles and outcomes of ambulatory advanced heart failure patients: a report from the REVIVAL Registry. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 31522912
8. Mehra MR et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016. PMID: 26776864
9. Peled Y et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant 2024. PMID: 39115488
10. Saeed D et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2023. PMID: 37245143
11. Rose EA et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11794191
12. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 27959709
13. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated left ventricular assist device: final report. N Engl J Med 2019. PMID: 30883052
14. Mehra MR et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial. JAMA 2022. PMID: 36074476
15. Rogers JG et al. Intrapericardial left ventricular assist device for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 28146651
16. Numan L et al. Identifying patients at risk: multi-centre comparison of HeartMate 3 and HeartWare left ventricular assist devices. ESC Heart Fail 2023. PMID: 36798028
17. Nayak A et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2025 Annual Report: focus on outcomes in older adults. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 41177301
18. Mehra MR et al. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure: the ARIES-HM3 randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37950897
19. Patel CB et al. Left ventricular assist systems and infection-related outcomes: a comprehensive analysis of the MOMENTUM 3 trial. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 32276809
20. Uriel N et al. Incidence and clinical correlates of de-novo aortic regurgitation with a fully magnetically levitated left ventricular assist device: a MOMENTUM 3 trial portfolio analysis. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 36404406
21. Adamopoulos S et al. Right heart failure with left ventricular assist devices: preoperative, perioperative and postoperative management strategies. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38853659
22. Khush KK et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-sixth adult heart transplantation report, 2019. J Heart Lung Transplant 2019. PMID: 31548031
23. Costanzo MR et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010. PMID: 20643330
24. Schroder JN et al. Transplantation outcomes with donor hearts after circulatory death. N Engl J Med 2023. PMID: 37285526
25. Lim HS et al. Donor heart allocation systems in Europe. A scientific statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 40338012
26. Guidetti F et al. Trends in mortality, heart transplantation, and left ventricular assist device use in advanced heart failure between 2003 and 2022: data from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2026. PMID: 42485618
27. Hill L et al. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
28. Rogers JG et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
29. Lampert R et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010. PMID: 20471915
30. Gaertner J et al. Effect of opioids for breathlessness in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 36878671
31. Martens P et al. Effects of intravenous home dobutamine in palliative end-stage heart failure on quality of life, heart failure hospitalization, and cost expenditure. ESC Heart Fail 2018. PMID: 29341466
32. Mullens W et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
33. Anker SD et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997. PMID: 9107242
34. Corrà U et al. Role of cardiopulmonary exercise testing in clinical stratification in heart failure. A position paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 28925073