Behandling av hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF)

Denne siden beskriver behandlingsløpet ved bekreftet hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF): grunnbehandlingen alle pasienter skal ha, revurderingen etter tre måneders optimal medisinsk behandling, og hvordan LVEF, QRS-bredde og QRS-morfologi deretter styrer valget mellom ICD, CRT og tilleggsmedikamenter.

Farmakologisk grunnbehandling

Ved bekreftet HFrEF startes de sykdomsmodifiserende behandlingene som reduserer mortalitet og sykehusinnleggelse for hjertesvikt.

Slyngediuretika står i en annen stilling enn de fire øvrige: behandlingen er primært rettet mot symptomer og stuvning, og utgjør ikke én av de fire grunnpilarene som reduserer mortalitet. Diuretikabehandling har ikke formelt vist å redusere mortaliteten ved hjertesvikt.

Sakubitril/valsartan anbefales som erstatning for ACE-hemmer (klasse I), og bytte fra ACE-hemmer til ARNI er derfor et eget trinn i algoritmen. Ved bytte fra ACE-hemmer kreves 36 timers utvaskingsperiode for å unngå angioødem; dette er ikke nødvendig ved bytte fra ARB. En ARB anbefales til symptomatiske pasienter som ikke tolererer ACE-hemmer eller ARNI.

Revurdering etter tre måneder

Etter tre måneder med optimal medisinsk behandling (OMT) revurderes LVEF og NYHA-klasse. Denne revurderingen er avgjørende, fordi indikasjonen for apparatbehandling bygger på ejeksjonsfraksjonen etter, ikke før, farmakologisk optimalisering. Det videre forløpet deles i fire grener.

LVEF ≤35 % og QRS <130 ms: ICD

Primærprofylaktisk ICD ved iskemisk kardiomyopati er klasse I. Kriteriene er:

• NYHA-klasse II–III

• LVEF ≤35 % til tross for tre måneders OMT

• Forventet levetid over ett år med god funksjonsstatus

ICD implanteres som hovedregel ikke innen 40 dager etter akutt hjerteinfarkt, da nytte ikke er påvist i denne perioden; klasse I-indikasjonen etter hjerteinfarkt forutsetter dessuten at det har gått mer enn seks uker. Hos utvalgte pasienter (ufullstendig revaskularisering, allerede eksisterende venstre ventrikkeldysfunksjon, arytmier mer enn 48 timer etter symptomdebut, polymorf ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer) kan ICD-implantasjon eller midlertidig bruk av en bærbar kardioverterdefibrillator likevel vurderes tidligere (klasse IIb, nivå C).

Ved ikke-iskemisk kardiomyopati er primærprofylaktisk ICD klasse IIa, med samme kriterier. Hos pasienter i NYHA-klasse IV kan ICD vurderes dersom de er kandidater for CRT, ventrikkelassistanseapparat (VAD) eller hjertetransplantasjon.

Sekundærprofylaktisk ICD anbefales etter ventrikkelarytmi som har gitt hemodynamisk instabilitet, forutsatt forventet levetid over ett år med god funksjonsstatus (klasse I, nivå A). Ventrikkelarytmi som skyldes reversible årsaker, eller som oppstår innen 48 timer etter et hjerteinfarkt, gir ikke indikasjon for ICD.

LVEF ≤35 % og QRS 130–149 ms

• CRT-P/D ved LBBB-morfologi: klasse IIa

• CRT-P/D ved ikke-LBBB-morfologi: klasse IIb

LVEF ≤35 %, sinusrytme og QRS ≥150 ms

• CRT-P/D ved LBBB-morfologi: klasse I

• CRT-P/D ved ikke-LBBB-morfologi: klasse IIa

LVEF >35 % eller apparatbehandling ikke aktuelt

Hos utvalgte pasienter vurderes tilleggsmedikamenter:

• Ivabradin bør vurderes ved symptomatisk HFrEF med LVEF ≤35 %, sinusrytme og hvilepuls ≥70 slag/min til tross for ACE-hemmer eller ARNI, betablokker og MRA, for å redusere risikoen for det sammensatte utfallet sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller kardiovaskulær død (klasse IIa, nivå B). Betablokkeren bør først titreres til retningslinjeanbefalt eller maksimalt tolerert dose. Ivabradin kan også vurderes hos tilsvarende pasienter som ikke tolererer betablokker eller har kontraindikasjon mot betablokker (klasse IIa, nivå C).

• Vericiguat kan vurderes i NYHA-klasse II–IV ved forverret hjertesvikt til tross for behandling med ACE-hemmer eller ARNI, betablokker og MRA, for å redusere risikoen for det sammensatte utfallet kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (klasse IIb).

• Hydralazin og isosorbiddinitrat bør vurderes hos selvidentifiserte svarte pasienter med LVEF ≤35 %, eller LVEF <45 % kombinert med dilatert venstre ventrikkel, i NYHA-klasse III–IV til tross for ACE-hemmer eller ARNI, betablokker og MRA, for å redusere risikoen for sykehusinnleggelse for hjertesvikt og død (klasse IIa). Kombinasjonen kan også vurderes ved symptomatisk HFrEF når ACE-hemmer, ARB og ARNI ikke tolereres eller er kontraindisert, for å redusere risikoen for død (klasse IIb).

• Digoksin kan vurderes ved symptomatisk HFrEF i sinusrytme til tross for ACE-hemmer eller ARNI, betablokker og MRA, for å redusere risikoen for død og sykehusinnleggelse for hjertesvikt (klasse IIb).

Pasienter med indikasjon for ventrikkelpacing

Hos pasienter med HFrEF som har indikasjon for ventrikkelpacing på grunn av høygradig AV-blokk, anbefales CRT framfor pacing fra høyre ventrikkel for å redusere morbiditet. Dette gjelder uavhengig av NYHA-klasse og QRS-bredde, og omfatter også pasienter med atrieflimmer (klasse I, nivå A).

Pasienter med LVEF ≤35 % som allerede har konvensjonell pacemaker eller ICD, og som senere utvikler forverret hjertesvikt til tross for OMT samtidig med en betydelig andel pacing fra høyre ventrikkel, bør vurderes for oppgradering til CRT (klasse IIa).

Klinisk oppsummering

• Alle med bekreftet HFrEF skal ha ACE-hemmer eller ARNI, betablokker, MRA og en SGLT2-hemmer (dapagliflozin eller empagliflozin); slyngediuretika legges til ved væskeretensjon som symptomatisk behandling, ikke som mortalitetsreduserende behandling.

• Sakubitril/valsartan anbefales som erstatning for ACE-hemmer, med 36 timers utvaskingsperiode ved bytte fra ACE-hemmer for å unngå angioødem (ikke nødvendig ved bytte fra ARB); ARB er alternativet for dem som ikke tolererer ACE-hemmer eller ARNI.

• LVEF og NYHA-klasse revurderes etter tre måneders OMT, og det er denne verdien som avgjør indikasjonen for apparatbehandling.

• LVEF ≤35 % med smalt QRS taler for ICD; iskemisk kardiomyopati klasse I, ikke-iskemisk klasse IIa.

• ICD implanteres som hovedregel ikke innen 40 dager etter akutt hjerteinfarkt, men kan hos utvalgte pasienter vurderes tidligere, eventuelt som bærbar kardioverterdefibrillator (klasse IIb); ventrikkelarytmi av reversibel årsak eller innen 48 timer etter infarkt gir ikke ICD-indikasjon.

• LVEF ≤35 % med breddeforøket QRS taler for CRT-P/D, med sterkest anbefaling ved LBBB og QRS ≥150 ms i sinusrytme (klasse I).

• Ved indikasjon for ventrikkelpacing ved høygradig AV-blokk foretrekkes CRT framfor pacing fra høyre ventrikkel (klasse I, nivå A).

• Ivabradin, vericiguat, hydralazin med isosorbiddinitrat og digoksin er tilleggsbehandlinger for utvalgte pasienter, ikke deler av grunnbehandlingen.