🚫 Iskemisk kardiomyopati: vurdering av myokardviabilitet og revaskularisering

Definisjon og patofysiologi

Iskemisk kardiomyopati er alvorlig myokarddysfunksjon forårsaket av koronarsykdom (CAD). Det kliniske syndromet kan ligne primær dilatert kardiomyopati, særlig når angina eller tidligere hjerteinfarkt (MI) mangler. Symptomer på hjertesvikt (HF) kan skyldes flere overlappende prosesser:

• Residiverende eller omfattende MI med nekrose og arrdannelse

• Diffus myokardfibrose

• Reversibel iskemisk dysfunksjon

• Kronisk hypoperfusjon med hibernerende myokard

• Postiskemisk stunning

• Ugunstig remodellering av venstre ventrikkel (LV)

Iskemisk kardiomyopati er den viktigste årsaken til hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) i utviklede land. Nye iskemiske hendelser er viktige determinanter for senere forverring av LV-funksjonen og langtidsoverlevelse.

Viabelt, stunned og hibernerende myokard

Viabelt dysfunksjonelt myokard er myokardvev der kontraksjonsfunksjonen bedres etter koronar revaskularisering. Denne funksjonelle definisjonen omfatter flere fysiologiske tilstander.

Kortvarig koronarokklusjon eller relativt langvarig moderat iskemi kan føre til postiskemisk stunning. Ved fravær av infarkt kan kontraksjonsfunksjonen gjenvinnes raskt etter reperfusjon, vanligvis innen én uke. Kronisk hypoperfusjon kan derimot føre til hibernerende myokard: en vedvarende dysfunksjonell, men potensielt reversibel tilstand.

Det kronisk dysfunksjonelle myokardet ved iskemisk kardiomyopati er derfor heterogent. Irreversibelt arrvev kan veksle med viabile segmenter som er dysfunksjonelle på grunn av gjentatte iskemiepisoder eller kronisk redusert perfusjon. Mengden og fordelingen av både viabelt og ikke-viabelt myokard, sammen med koronaranatomien og muligheten for revaskularisering, avgjør den kliniske betydningen av bildediagnostiske funn.

Historisk ble revaskularisering ansett som i stand til å bedre LV-systolisk funksjon og prognose ved å gjenopprette perfusjonen til viabelt dysfunksjonelt myokard og samtidig forebygge nye iskemiske hendelser. Den antatte sammenhengen mellom viabilitet, bedring av ejeksjonsfraksjonen og overlevelse er imidlertid blitt utfordret av randomiserte studier.

Sammenhengen mellom viabilitet og bedring av LV-funksjonen

Observasjonsstudier og positronemisjonstomografi (PET) har vist at klinisk betydningsfull bedring av global LV-ejeksjonsfraksjon (LVEF) etter revaskularisering er mest sannsynlig når det foreligger en relativt stor mengde hibernerende eller stunned myokard, omtrent 20 % av LV-massen. En større mengde ikke-viabelt eller arrdannet myokard er derimot forbundet med mindre bedring av LVEF.

Bedring av LVEF er likevel ikke det eneste mulige målet med revaskularisering. Moderne evidens tyder på at beskyttelse av truet myokard mot fremtidige iskemiske hendelser, og forebygging av deres potensielt dødelige arytmiske konsekvenser, kan være viktigere enn gjenoppretting av global LV-funksjon.

Klinisk presentasjon og symptomer

Presentasjonen varierer og kan utvikle seg over tid.

Noen pasienter har initialt angina som den dominerende manifestasjonen av CAD. Når LV-dysfunksjon og HF blir mer fremtredende, kan angina avta eller forsvinne. Andre har ingen kjent sykehistorie med angina eller MI, noe som gjør differensieringen fra primær dilatert kardiomyopati særlig vanskelig.

Når kliniske funn foreligger, kan bildet omfatte:

• Symptomer som kan tilskrives kronisk LV-systolisk dysfunksjon og HF

• Angina, selv om fravær av angina ikke utelukker iskemisk kardiomyopati

• Symptomer relatert til residiverende iskemi

• Symptomer forbundet med ventrikkelarytmier

Prognosen er særlig ugunstig når iskemisk kardiomyopati er forbundet med residiverende MI, ventrikkelarytmier eller en stor mengde hibernerende myokard.

Utredning og klinisk undersøkelse

Utredningen bør avklare tre komplementære forhold:

• Alvorlighetsgraden av LV-dysfunksjonen

• Utbredelsen og den anatomiske fordelingen av CAD

• Mengden og lokalisasjonen av iskemisk, viabelt og ikke-viabelt myokard

Klinisk vurdering alene kan ikke alltid skille iskemisk kardiomyopati fra ikke-iskemisk dilatert kardiomyopati, særlig hos pasienter uten angina eller tidligere MI. Symptomer, tidligere koronare hendelser, kjent CAD og forekomst av ventrikkelarytmier er viktige deler av risikovurderingen, men må integreres med anatomiske og funksjonelle data.

Kildematerialet gir ikke en detaljert profil ved klinisk undersøkelse eller spesifikke undersøkelsesfunn som pålitelig skiller viabelt fra ikke-viabelt myokard.

Diagnostisk vurdering

Elektrokardiografi

EKG er fortsatt viktig i den samlede vurderingen av iskemisk hjertesykdom, men Q-bølger kan ikke brukes som et direkte surrogat for transmuralt infarkt. Studier med sen gadoliniumoppladning (LGE) har vist at Q-bølger kan forekomme ved store subendokardiale infarkter, mens ikke-Q-bølgeinfarkt i enkelte tilfeller kan være transmuralt. Q-bølgedannelse er nærmere knyttet til total infarktstørrelse enn til infarktets transmuralitet.

Kildematerialet angir ikke et spesifikt EKG-mønster som diagnostiserer iskemisk kardiomyopati eller myokardviabilitet.

Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi vurderer:

• LV-systolisk funksjon

• Regional veggbevegelse

• Veggtykkelse

• Klaffefunksjon

• Assosierte strukturelle avvik

En diastolisk veggtykkelse i hvile under 6 mm taler sterkt for ikke-viabelt arrvev, selv om vegguttunning ikke alltid innebærer irreversibel skade. Selv segmenter med veggtykkelse ≤5.5 mm kan få bedring av regional veggtykkelse og kontraktilitet etter revaskularisering når arrmengden er begrenset til 50 % eller mindre av veggtykkelsen.

Lavdose dobutamin-stressekkokardiografi

Lavdose dobutamin-ekkokardiografi vurderer kontraktil reserve. Bedring av regional veggbevegelse tyder på viabelt myokard. En bifasisk respons – initial bedring ved lav dose etterfulgt av forverring ved høyere dose – er særlig spesifikk for viabilitet.

Bedring av veggbevegelsen med minst én grad i to eller flere segmenter under stress tyder også sannsynligvis på viabilitet, enten den underliggende prosessen er stunning eller hibernasjon. Sammenlignet med nukleærmedisinske metoder og CMR har dobutamin-stressekkokardiografi noe lavere sensitivitet, men høyere spesifisitet for å forutsi gjenvinning av systolisk funksjon i viabile segmenter.

Kardial magnetisk resonans

Kardial magnetisk resonans (CMR) gir høyoppløselig vurdering av LV-struktur, funksjon, perfusjon og vevskarakteristika i myokard. Metoden er særlig nyttig når den ekkokardiografiske bildekvaliteten er utilstrekkelig, og for å skille iskemisk fra ikke-iskemisk myokardskade.

Vurdering med LGE

Ved akutt MI akkumuleres gadoliniumbaserte kontrastmidler i områder med rupturerte kardiomyocytter og utvidet ekstracellulærrom. Ved kronisk infarkt medfører erstatning av kardiomyocytter med kollagenrik ekstracellulær matriks en tilsvarende økning i ekstracellulært volum og forsinket kontrastoppladning.

Iskemisk LGE følger vanligvis en koronar distribusjon og er subendokardial eller transmural. Omfanget av transmural LGE kan brukes til å anslå sannsynligheten for funksjonell bedring:

I segmenter med 50–75% transmuralitet kan stressperfusjonsavbildning bidra til å identifisere periinfarktisk iskemi, mens lavdose dobutamin-CMR kan vurdere kontraktil reserve.

LGE kan påvise små, fokale infarkter som kan overses med andre metoder. Forekomst av LGE hos pasienter med kjent eller mistenkt CAD er forbundet med økt mortalitet og alvorlige kardiovaskulære hendelser. Periinfarktområdet, som representerer heterogent vev i grenseområdet mellom arr og normalt myokard, er et arytmogent substrat. Kvantifisering av dette området er blitt assosiert med langtidsmortalitet og adekvat behandling fra implanterbar kardioverter-defibrillator ved iskemisk kardiomyopati.

Nukleærmedisinsk avbildning

De viktigste nukleærmedisinske metodene er SPECT (single-photon emission computed tomography) og PET. Nukleærmedisinske metoder vurderer perfusjon og, ved PET, myokardmetabolisme.

SPECT

SPECT-myokardperfusjonsavbildning kan fastslå utbredelsen og alvorlighetsgraden av iskemi under fysisk eller farmakologisk stress. Ved vurdering av viabilitet foretrekkes attenuasjonskorrigert SPECT.

Teknetiummerkede sporstoffer og thallium-201 kan brukes. Thallium-201 kan være særlig nyttig ved alvorlig hypoperfusjon i hvile fordi metoden gir en mer nøyaktig vurdering av viabelt myokard. Nitrater kan brukes for å bedre kollateral perfusjon i hvile og øke sporstoffopptaket i alvorlig hypoperfunderte områder.

Sen redistribusjon eller redistribusjon etter en ny injeksjon av sporstoff tyder på viabilitet.

PET

PET gir kvantitativ vurdering av iskemi og metabolsk avbildning av myokardviabilitet. Den vanlige metabolske metoden bruker 18F-fluorodeoksyglukose (18F-FDG). Viabilitet antydes av en perfusjons–metabolisme-mismatch: redusert perfusjon med bevart glukoseopptak.

PET-protokoller krever nøye pasientforberedelse. PET kan også kvantifisere iskemibyrde og myokardial blodstrømsreserve, men kildematerialet angir ikke forberedelsesprotokoller eller numeriske diagnostiske terskelverdier utover den omtrentlige mengden på 20 % av LV-massen med viabelt eller hibernerende myokard som er forbundet med klinisk betydningsfull global bedring av LV-funksjonen.

Computertomografi

Computertomografi kan gi alternativ vurdering av veggtykkelse, regional funksjon, perfusjon og myokardfibrose, selv om kildematerialet legger størst vekt på CMR, ekkokardiografi, SPECT og PET ved vurdering av viabilitet.

CT-koronarangiografi bør vurderes hos pasienter med lav til intermediær pretest-sannsynlighet for CAD eller ved usikre funn på ikke-invasiv stresstest, primært for å utelukke koronare stenoser.

Oppsummering av bildediagnostiske indikatorer

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ingen spesifikk biomarkørstrategi for kronisk iskemisk kardiomyopati eller vurdering av myokardviabilitet.

Natriuretiske peptider er omtalt som biomarkører for alvorlighetsgrad av HF i den bredere HF-konteksten, men det angis ingen spesifikk terskelverdi eller rolle ved seleksjon av pasienter for viabilitetsstyrt revaskularisering. Ved akutte koronarsyndromer identifiserer troponinstigning myokardskade og er forbundet med økt risiko, men dette utgjør ikke en test av kronisk viabilitet.

Revaskularisering og medikamentell behandling

Veiledende prinsipper

Behandlingen krever integrasjon av:

• Klinisk status og symptomer

• Koronaranatomi

• Alvorlighetsgraden av LV-dysfunksjonen

• Funn vedrørende iskemi og viabilitet

• Den anatomiske overensstemmelsen mellom viabelt myokard og en revaskulariserbar forsynende arterie

• Prosedyrrisiko, særlig ved alvorlig LV-dysfunksjon

• Alder, skrøpelighet, nyredysfunksjon, lungesykdom og andre komorbiditeter

• Den forventede gevinsten ved å forebygge fremtidige iskemiske hendelser og arytmier

Alle pasienter trenger retningslinjestyrt medisinsk behandling (GDMT) for HFrEF og CAD. Revaskularisering bør ikke baseres på viabilitetsavbildning alene.

Koronar bypasskirurgi

Tilgjengelig evidens støtter vurdering av CABG hos selekterte pasienter med iskemisk kardiomyopati, særlig hos pasienter med betydelig flerkarsykdom og alvorlig redusert LVEF.

STICH-studien inkluderte pasienter med CAD og LVEF <35% som var aktuelle for CABG, og randomiserte dem til CABG pluss GDMT eller GDMT alene. CABG reduserte ikke totalmortaliteten signifikant ved median oppfølging på fire år. Ved median oppfølging på 9,8 år var CABG imidlertid forbundet med lavere totalmortalitet og kardiovaskulær mortalitet enn medisinsk behandling alene:

• Totalmortaliteten sank fra 66.1% til 58.9%

• Kardiovaskulær mortalitet sank fra 49.3% til 40.5%

Overlevelsesgevinsten var mer uttalt hos pasienter med trekarssykdom, og reduksjonen i totalmortalitet var større hos yngre pasienter. En tidlig mortalitetsrisiko gjenspeiler operasjonsrisikoen ved CABG hos pasienter med alvorlig LV-dysfunksjon.

I observasjonsdata fra pasienter med alvorlig LV-dysfunksjon var CABG forbundet med en operativ mortalitet på 5.4% og en aktuariell femårsoverlevelse på 75%, selv om disse funnene ikke kan likestilles med randomisert evidens.

Perkutan koronar intervensjon

REVIVED-BCIS2 randomiserte 700 pasienter med LVEF ≤35%, omfattende CAD egnet for PCI og viabelt myokard i minst fire dysfunksjonelle segmenter til PCI pluss GDMT eller GDMT alene. Etter median oppfølging på 3.4 år reduserte PCI ikke det kombinerte endepunktet av totaldød eller sykehusinnleggelse for HF. PCI førte heller ikke til samlet bedring av LV-funksjonen sammenlignet med GDMT.

Symptomene bedret seg noe og forbigående etter PCI, men det var ingen ytterligere bedring av global LV-funksjon.

I en forhåndsspesifisert analyse predikerte ikke mengden viabelt myokard gevinst av PCI. En større mengde ikke-viabelt myokard var derimot forbundet med høyere risiko for død eller sykehusinnleggelse for HF, uavhengig av om PCI ble utført.

Det finnes ingen randomiserte studier som direkte sammenligner CABG med PCI hos pasienter med iskemisk HF. Observasjonelle sammenligninger har generelt antydet lavere langtidsmortalitet og færre hjerteinfarkter eller reintervensjoner med CABG enn med PCI, på bekostning av noe høyere slagrisiko. Disse funnene er påvirket av forskjeller i pasientenes alder, tidligere MI, CAD-alvorlighetsgrad og graden av komplett revaskularisering.

Revaskularisering i høyrisikosituasjoner

Revaskularisering medfører økt periprosedyremessig risiko når LVEF er alvorlig redusert, særlig ved eller under 35%. Hos pasienter med omfattende iskemi og alvorlig LV-systolisk dysfunksjon kan midlertidig mekanisk LV-støtte være nødvendig under PCI for hemodynamisk støtte.

Ved kardiogent sjokk som kompliserer et akutt koronarsyndrom anbefales umiddelbar PCI når dette er mulig. Akutt CABG kan være nødvendig når koronaranatomien ikke er egnet for PCI.

Rollen til viabilitetstesting

Viabilitetstesting har en intuitiv appell fordi metoden kan identifisere dysfunksjonelt myokard som kan gjenvinne funksjonen etter gjenoppretting av perfusjonen. Randomisert evidens viser imidlertid ikke at viabilitetstesting bedrer overlevelsen ved å selektere pasienter for revaskularisering.

PARR-2-studien randomiserte 430 pasienter med mistenkt iskemisk kardiomyopati til PET-assistert behandling eller standardbehandling. PET-strategien ga ingen samlet reduksjon i kardiale hendelser. Post hoc-analyser antydet gevinst når kliniske beslutninger fulgte PET-anbefalingene, men disse analysene ekskluderte protokollbrudd og beholdt ikke styrken til en intention-to-treat-sammenligning.

STICH-viabilitetsstudien fant på samme måte ingen signifikant interaksjon mellom tilstedeværelse eller fravær av viabilitet og effekten av CABG på bedring av LV-funksjon eller langtidsoverlevelse. I REVIVED-BCIS2 identifiserte ikke mengden viabelt myokard pasienter som hadde gevinst av PCI.

Viabilitetsavbildning bør derfor betraktes som én komponent i en integrert vurdering, ikke som en selvstendig beslutningsport for revaskularisering. Metoden kan være særlig nyttig når balansen mellom prosedyrrisiko og potensiell gevinst er usikker, blant annet hos pasienter med skrøpelighet, kronisk nyredysfunksjon eller alvorlig lungesykdom. Verdien kan i større grad ligge i risikostratifisering, arrkarakterisering og vurdering av den anatomiske sannsynligheten for funksjonell bedring enn i prediksjon av en overlevelsesgevinst ved revaskularisering.

Retningslinjeanbefalinger

Følgende anbefalinger støttes av kildematerialet:

• Koronar revaskularisering har en klasse I-anbefaling hos pasienter med LVEF ≤35% og betydelig to- eller trekarssykdom for å bedre prognosen, ifølge den siterte ACC/AHA-retningslinjen fra 2023 for kronisk koronarsykdom.

• Ikke-invasiv stressavbildning med CMR, stressekkokardiografi, SPECT eller PET kan vurderes for å bedømme iskemi og viabilitet hos pasienter med CAD som anses egnet for revaskularisering: klasse IIb, evidensnivå B.

• Invasiv koronarangiografi anbefales hos pasienter med angina til tross for medikamentell behandling eller symptomgivende ventrikkelarytmier: klasse I, evidensnivå B.

• Invasiv koronarangiografi kan vurderes ved HFrEF når pretest-sannsynligheten for CAD er intermediær til høy og det foreligger iskemi ved ikke-invasiv stresstesting: klasse IIb, evidensnivå B.

• CT-koronarangiografi bør vurderes hos pasienter med lav til intermediær pretest-sannsynlighet for CAD eller usikre funn ved ikke-invasiv stresstest for å utelukke koronare stenoser: klasse IIa, evidensnivå C.

• CMR anbefales for vurdering av hjertets struktur og funksjon når de ekkokardiografiske akustiske vinduene er dårlige: klasse I, evidensnivå C.

• CMR med LGE bør vurderes ved dilatert kardiomyopati for å skille iskemisk fra ikke-iskemisk myokardskade: klasse IIa, evidensnivå C.

• Hos pasienter med alvorlig HF som utredes med tanke på transplantasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte, anbefales kardiopulmonal arbeidsbelastningstest og høyresidig hjertekateterisering som del av utredningen.

Disse anbefalingene innebærer ikke at viabilitetsavbildning alene skal avgjøre om CABG eller PCI skal utføres. Beslutningene bør omfatte anatomi, iskemi, arrmengde, komorbiditet, prosedyrrisiko og forventet mulighet for å revaskularisere det aktuelle myokardområdet.

Prognose

Prognosen ved medikamentelt behandlet iskemisk kardiomyopati er dårlig. Utfallet er særlig ugunstig ved:

• Residiverende MI

• Ventrikkelarytmier

• Omfattende hibernerende myokard

• Omfattende ikke-viabelt eller arrdannet myokard

• Alvorlig LV-dysfunksjon

Arrmengden har prognostisk betydning uavhengig av sannsynligheten for funksjonell bedring. I REVIVED-BCIS2 predikerte en større mengde ikke-viabelt myokard dårligere utfall, uavhengig av PCI. LGE påvist med CMR er forbundet med økt totalmortalitet, kardiovaskulær mortalitet og alvorlige kardiovaskulære hendelser. Periinfarktområdet er forbundet med langtidsmortalitet og adekvat ICD-behandling, noe som gjenspeiler områdets rolle som arytmogent substrat.

Revaskularisering kan bedre langtidsoverlevelsen hos selekterte pasienter, særlig etter CABG, men gevinsten kan primært være mediert av forebygging av fremtidige iskemiske hendelser snarere enn av bedring av LVEF. CABG medfører også en tidlig prosedyreassosiert mortalitetsrisiko, særlig hos pasienter med alvorlig LV-dysfunksjon.

Oppfølging og ny vurdering

Oppfølgingen bør omfatte fortsatt vurdering av:

• HF-symptomer og funksjonsstatus

• Angina eller residiverende iskemiske symptomer

• Ventrikkelarytmier

• LV-systolisk funksjon

• Respons på GDMT

• Nye iskemiske hendelser

• Kompletthet og varighet av revaskulariseringen når intervensjon er utført

Hos pasienter med LVEF <40% før utskrivelse etter akutt koronarsyndrom anbefales ny vurdering av LVEF 6–12 uker etter komplett revaskularisering og optimal medikamentell behandling for å avgjøre om primærprofylaktisk ICD-implantasjon bør vurderes.

Etter et akutt MI anbefales ekkokardiografi for å vurdere LV- og høyre ventrikkelfunksjon i hvile, klaffefunksjon, mekaniske komplikasjoner og LV-trombe. CMR er et nyttig alternativ når ekkokardiografien er suboptimal eller inkonklusiv.

Den heterogene evidensbasen, ulike definisjoner av viabilitet, variasjonen i bildediagnostiske metoder og den usikre sammenhengen mellom viabilitet og utfall innebærer at oppfølgingen fortsatt bør individualiseres. Komplekse tilfeller håndteres best gjennom koordinert vurdering av spesialister innen hjertesvikt, bildediagnostikk, arytmier og revaskularisering.