Kardiorenalt syndrom: hjertesvikt og nyresvikt i samspill

Sammendrag

Kardiorenalt syndrom (engelsk cardiorenal syndrome) er en samlebetegnelse for situasjoner der hjertet og nyrene drar hverandre med seg i en forverring, enten fra hjertet til nyrene eller omvendt [1,2]. I hverdagen møter man det som to spørsmål: hvorfor stiger kreatininet hos pasienten med hjertesvikt, og hvordan behandler man hjertesvikt når nyrefunksjonen allerede er nedsatt? Forverret nyrefunksjon (engelsk worsening renal function) utvikles hos omtrent hver fjerde pasient med hjertesvikt i studier og henger sammen med høyere risiko for død og sykehusinnleggelse [5]. Ved væskeretensjon er venøs stase ofte viktigere enn lav blodstrøm: jo høyere sentralt venetrykk, desto dårligere nyrefunksjon [7,8].

Det mest nyttige budskapet gjelder dekongestjon. Stigende kreatinin under effektiv diuretikabehandling er ofte et tegn på at væske faktisk trekkes ut av kroppen. Det hang i ROSE-AHF ikke sammen med tubulær skade, og tegn på kraftig dekongestjon var forbundet med bedre overlevelse til tross for stigende kreatinin [9,10,11]. Derfor bør diuretikabehandlingen som regel ikke avbrytes bare fordi kreatininet stiger, dersom pasienten fortsatt er overhydrert, har tilstrekkelig blodtrykk og god perifer sirkulasjon. Behandlingen vurderes derimot raskt på nytt hvis pasienten er hypovolemisk, hypoperfundert eller utvikler oliguri, hyperkalemi eller acidose. Figur 2 oppsummerer en praktisk flyt.

Når stasen vedvarer til tross for loopdiuretika, er neste trinn sekvensiell nefronblokade: acetazolamid økte andelen med fullstendig dekongestjon fra 30,5 til 42,2 prosent i ADVOR [16], og tillegg av tiazid bedret diuresesvaret i CLOROTIC på bekostning av hyppigere forverret nyrefunksjon [17]. Ultrafiltrasjon var ikke bedre enn trinnvis legemiddelbehandling i CARRESS-HF [18] og er forbeholdt spesielle tilfeller. SGLT2-hemmere, RAAS-hemming (ACE-hemmere, ARB eller sakubitril/valsartan) og MRA bør så langt som mulig beholdes eller startes også ved nedsatt nyrefunksjon, fordi nytten er stor og en moderat initial eGFR-reduksjon er forventet [23,26,27,29]. Grensene for oppstart er eGFR 20 mL/min/1,73 m² for empagliflozin, 25 for dapagliflozin og 25 for finerenon ifølge preparatomtalene [37,38,40].

For primærhelsetjenesten er de viktigste punktene: kontroller kreatinin, eGFR og kalium 2 til 4 uker etter oppstart eller doseøkning av RAAS-hemming, fortsett behandlingen hvis kreatininet ikke har steget mer enn 30 prosent, håndter hyperkalemi med utløsende faktorer og kaliumbindere i stedet for refleksmessig å seponere hjertesviktlegemidler, og henvis til nefrolog ved eGFR under 30, vedvarende kaliumforstyrrelse eller vedvarende fall i GFR på 20 til 30 prosent etter oppstart av hemodynamisk aktiv behandling [23]. Se også farmakologisk behandling ved hjertesvikt og akutt hjertesvikt.

Bakgrunn og epidemiologi

Hjertesvikt og kronisk nyresykdom deler risikofaktorer (hypertensjon, diabetes, aldring, aterosklerose) og forsterker hverandre. Nyrefunksjonen er nedsatt hos en stor andel av pasientene i hjertesviktstudiene: i PARADIGM-HF hadde en tredjedel kronisk nyresykdom ved screening, i FINEARTS-HF hadde 48 prosent eGFR under 60 og i PUSH-AHF (akutt hjertesvikt) 58 prosent [15,25,32]. I en metaanalyse av åtte studier med 18 634 pasienter med hjertesvikt utviklet 25 prosent forverret nyrefunksjon (kreatininøkning på minst 0,2 mg/dL, cirka 18 µmol/L, eller tilsvarende eGFR-fall), noe som ga oddsratio 1,62 for død og 1,30 for sykehusinnleggelse [5].

Sammenhengen fungerer begge veier. I en kohort på godt over en million voksne steg risikoen for død og kardiovaskulære hendelser trinnvis når eGFR sank under 60 mL/min/1,73 m² [6] (figur 1). Kronisk nyresykdom bør derfor ses som en kardiovaskulær risikofaktor i seg selv, og KDIGO 2024 graderer risikoen med både eGFR og albuminuri [23]. Se kronisk nyresykdom for stadieinndeling og albuminuri.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Justert hazard ratio for død og kardiovaskulære hendelser etter eGFR-nivå (Go 2004).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"egfr": "60 og høyere (referanse)", "utfall": "Død", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Død", "hr": 1.2},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Død", "hr": 1.8},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Død", "hr": 3.2},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Død", "hr": 5.9},
      {"egfr": "60 og høyere (referanse)", "utfall": "Kardiovaskulær hendelse", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Kardiovaskulær hendelse", "hr": 1.4},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Kardiovaskulær hendelse", "hr": 2.0},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Kardiovaskulær hendelse", "hr": 2.8},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Kardiovaskulær hendelse", "hr": 3.4}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.hr, '.1f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "egfr", "type": "ordinal", "title": "eGFR (mL/min/1,73 m²)", "sort": ["60 og høyere (referanse)", "45-59", "30-44", "15-29", "Under 15"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 110}},
    "xOffset": {"field": "utfall", "sort": ["Død", "Kardiovaskulær hendelse"]},
    "y": {"field": "hr", "type": "quantitative", "title": "Justert hazard ratio", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}},
    "color": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": ["Død", "Kardiovaskulær hendelse"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "egfr", "title": "eGFR"},
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "etikett", "title": "Hazard ratio"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Justert risiko for død og kardiovaskulære hendelser etter eGFR hos 1 120 295 voksne i et amerikansk helsesystem. Referansen er eGFR 60 og høyere. Kilde: Go et al. N Engl J Med 2004 [6].

Klassifisering

Ronco og medarbeidere foreslo i 2008 en inndeling i fem typer etter hvilket organ som rammes først og om forløpet er akutt eller kronisk [1]. Den ble bekreftet ved ADQI-konsensuskonferansen (rapport 2010) [2] og brukes fortsatt i klinisk hverdag.

Typeinndeling ifølge Ronco et al. [1,2].

Klassifiseringen er kritisert for å være beskrivende: den sier lite om dominerende patofysiologi, har neppe endret behandlingen og passer dårlig for pasienter der begge organene er forverret parallelt over år [4]. Zannad og Rossignol foreslo at fibrose i hjerte, kar og nyrer, drevet av inflammasjon og oksidativt stress, utgjør en felles underliggende prosess ved flere av typene [4]. Den amerikanske hjerteforeningens vitenskapelige uttalelse fra 2019 beholder inndelingen, men framhever hemodynamiske, nevrohormonelle og inflammatoriske delmekanismer [3]. Praktisk er type 1 og 2 (hjertesvikt med nyrepåvirkning) samt type 4 (CKD med hjertesvikt) de som styrer behandlingen. Type 3 håndteres som akutt nyreskade, og type 5 som den underliggende systemsykdommen.

Mekanismer

Mekanismene overlapper, og hos den enkelte pasient samvirker flere [3].

Venøs stase. Et høyt trykk i høyre atrium og i nyrevenene øker trykket i nyrens interstitium og senker filtrasjonsgradienten. I en kohort med 2 557 pasienter som hadde gjennomgått høyre hjertekateterisering, var sentralt venetrykk uavhengig koblet til lavere eGFR og til høyere dødelighet (hazard ratio 1,03 per mmHg) [7]. Hos 145 pasienter med avansert hjertesvikt som ble behandlet med kateterstyrt behandling, hadde de som utviklet forverret nyrefunksjon høyere sentralt venetrykk ved innleggelse (18 mot 12 mmHg), og forverring forekom sjeldnere når trykket kom under 8 mmHg, uavhengig av hjerteindeks og blodtrykk [8]. Forhøyet buktrykk (intraabdominal hypertensjon) bidrar på samme måte.

Lav blodstrøm. Ved lavt minuttvolum og hypotensjon avtar nyreperfusjonen, særlig når pasienten i tillegg har RAAS-hemming eller er hypovolemisk. Dette er den dominerende mekanismen ved kardiogent sjokk, men som forklaring på vanlig dekompensert hjertesvikt er den mindre sentral enn stasen [8].

Nevrohormonell aktivering. Sympatikus, renin-angiotensin-aldosteron-systemet og vasopressin aktiveres og gir natrium- og væskeretensjon, efferent vasokonstriksjon og på sikt fibrose [3]. Det er grunnlaget for at RAAS-hemming og MRA gagner både hjertet og nyren.

Inflammasjon og fibrose. Systemisk inflammasjon, oksidativt stress og endoteldysfunksjon driver fibrose i hjerte og nyre og kan forklare hvorfor hjertesvikt og CKD ofte progredierer samtidig [3,4].

Legemidler og andre utløsere. NSAID, kontrastmidler, overdiurese, nefrotoksiske legemidler og urinveisobstruksjon er vanlige utløsere av en akutt kreatininøkning hos en pasient som allerede er sårbar [21].

Klinisk bilde og vurdering

Pasienten kommer med økt dyspné, vektøkning og ødemer sammen med stigende kreatinin, eller har kjent CKD og utvikler hjertesviktsymptomer. Første trinn er å fastslå tidsforløpet (akutt eller kronisk, utgangsverdi for eGFR), hvilke legemidler som er kommet til og om pasienten er kongestert, hypovolemisk eller hypoperfundert.

Kongestjon, hypovolemi eller lav blodstrøm

Kreatininøkning kan ha motsatte årsaker som krever motsatt behandling. Klinisk avgjøres det av undersøkelsesfunn og enkle prøver [13,20].

NT-proBNP er høyere ved nedsatt nyrefunksjon, men skal ikke avfeies av den grunn [20]. Ultralyd av vena cava inferior og lunger kan utfylle undersøkelsen. Mistenkt lav blodstrøm hos en kald, hypotensiv pasient håndteres som kardiogent sjokk med inotropi og vasopressorer når det er nødvendig. Man bør også utelukke obstruksjon (urinretensjon, hydronefrose), infeksjon og legemiddelårsaker.

Kreatininøkning under dekongestjon

Tolkningen av kreatininøkning under pågående diuretikabehandling bygger på noen tette observasjoner:

• Hemokonsentrasjon (stigende hemoglobin, hematokrit og albumin) som tegn på rask dekongestjon hadde i ESCAPE-materialet (336 pasienter) oddsratio 5,3 for forverret nyrefunksjon, men også klart lavere 180-dagersdødelighet (hazard ratio 0,31, justert 0,16) [9]. Hemokonsentrasjon sent under innleggelsen, som tyder på varig dekongestjon, hadde overlevelsesgevinst (hazard ratio 0,74), mens tidlig hemokonsentrasjon ikke hadde det [10].
• I ROSE-AHF fikk 283 pasienter høy dose loopdiuretika (median 560 mg furosemidekvivalenter intravenøst over 72 timer, 8,4 liter urin). Forverret nyrefunksjon, definert som minst 20 prosents fall i cystatin C-basert eGFR, forekom hos 21,2 prosent, men hadde ingen sammenheng med økning av tubulære skademarkører (NAG, NGAL, KIM-1). Økte nivåer av markørene hang sammen med bedre overlevelse [11]. Forfatterne konkluderte med at den lille til moderate forverringen av nyrefunksjonen ved effektiv diurese skiller seg fra klassisk akutt nyreskade [11].
• I DOSE ga høy diuretikadose (2,5 ganger den perorale dosen) mer diurese og en forbigående forverring av nyrefunksjonen [12]. I PUSH-AHF sank eGFR mer de tre første dagene med natriuresestyrt, intensiv behandling (11,0 mot 6,9 mL/min/1,73 m²), men forskjellen avtok fram til utskrivning, og forverringen var ikke forbundet med dårligere utfall [15].

Konklusjonen er ikke at kreatininøkning er ufarlig. Den er ufarlig når den følger av vellykket dekongestjon hos en pasient som er hemodynamisk stabil, og farlig når den gjenspeiler hypovolemi, lav blodstrøm eller vedvarende stase [5,8]. Ingen av de gjennomgåtte arbeidene angir en fast terskelverdi for hvor stor økning som kan aksepteres, så beslutningen hviler på helhetsbildet: vedvarende stase, blodtrykk, perifer sirkulasjon, diurese, kalium og acidose. Ved vedvarende stase og stabilt blodtrykk fortsetter man dekongestjonen med tettere kontroller; økningen i seg selv er ikke grunn til å seponere behandlingen.

flowchart TD
A["Hjertesviktpasient med stigende kreatinin<br>eller fallende eGFR under diuretikabehandling"] --> B["Utelukk annen årsak:<br>urinretensjon eller hydronefrose, sepsis, blødning,<br>NSAID, kontrastmiddel, nytt legemiddel"]
B --> C["Vurder volumstatus og perfusjon:<br>vekt, halsvener, ødemer, lunger, blodtrykk,<br>ekstremitetenes temperatur, laktat, diurese"]
C -->|Vedvarende stase, god perfusjon| D["Fortsett dekongestjon:<br>kontroller kreatinin og kalium daglig,<br>optimaliser diuretika (dose, acetazolamid, tiazid)"]
C -->|Hypovolemi eller overdiurese| E["Reduser eller pauser diuretika,<br>korriger årsaken,<br>vurder på nytt etter cirka 24 timer"]
C -->|Hypoperfusjon eller hypotensjon| F["Håndter som lav blodstrøm eller kardiogent sjokk,<br>akutt kardiologisk vurdering,<br>vurder inotropi"]
D -->|Kreatinin stabiliseres eller synker| G["Fortsett til euvolemi,<br>behold eller start SGLT2-hemmer,<br>RAAS-hemming og MRA"]
D -->|Kreatinin fortsetter å stige med oliguri,<br>acidose eller hyperkalemi, eller stasen<br>vedvarer til tross for maksimal legemiddelbehandling| H["Kontakt nefrolog og kardiolog,<br>vurder ultrafiltrasjon eller dialyse<br>ved refraktær overbelastning"]

Figur 2. Skjematisk flyt for håndtering av stigende kreatinin hos pasient med hjertesvikt under dekongestjon, sammenstilt fra underlag i [5,8,9,11,13,18].

Diuretikastrategi ved hjertesvikt og nedsatt nyrefunksjon

Behandlingsmålet er euvolemi, ofte målt som fravær av ødemer, lungestase og forhøyet halsvenetrykk før utskrivning [13]. En kort gjennomgang av diuretika finnes i egen artikkel; her redegjøres det bare for det som styrer valget ved svikt i nyrefunksjonen.

Loopdiuretika

I DOSE (308 pasienter) skilte symptomutviklingen og kreatininendringen seg ikke mellom intravenøs bolusdosering hver 12. time og kontinuerlig infusjon, og heller ikke mellom lav dose (pasientens tidligere perorale dose) og høy dose (2,5 ganger den perorale dosen). Høy dose ga mer diurese og en trend mot bedre symptomlindring, men også forbigående forverring av nyrefunksjonen [12]. Ved nedsatt eGFR kreves ofte høyere doser for samme effekt [13]. Praktisk startdose er derfor et par ganger den perorale døgndosen intravenøst, i ADVOR dobbel peroral vedlikeholdsdose [16], med tidlig evaluering av respons [13].

Evaluere responsen: vekt, diurese og natriurese

Utilstrekkelig diuresesvar bør oppdages tidlig, ikke først etter et døgn [13,14]. I PUSH-AHF (310 pasienter) ble behandlingen intensivert hvis spoturinnatrium var under 70 mmol/L på faste tidspunkter. Natriuresen over 24 timer ble høyere (409 mot 345 mmol), men det kombinerte utfallet død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt innen 180 dager skilte seg ikke (31 prosent i begge armer) [14]. Effekten på natriurese var den samme uavhengig av eGFR ved baseline [15]. ESC 2026 angir urinnatriumstyrt diuretikabehandling som noe som kan vurderes de første dagene ved akutt hjertesvikt (klasse IIb) [20].

Sekvensiell nefronblokade

Hvis loopdiuretika ikke er nok, blokkeres flere deler av nefronet. ESC 2026 angir at tillegg av kortvarig intravenøst acetazolamid eller peroral hydroklortiazid bør vurderes ved væskeoverbelastning til tross for loopdiuretika (klasse IIa) [20].

• Acetazolamid. I ADVOR (519 pasienter med volumoverbelastning og NT-proBNP over 1 000 pg/mL) ble acetazolamid 500 mg intravenøst én gang daglig gitt sammen med loopdiuretika. Fullstendig dekongestjon innen tre dager ble oppnådd hos 42,2 prosent mot 30,5 prosent med placebo (risikoratio 1,46; 95 prosents konfidensintervall 1,17 til 1,82). Forverret nyrefunksjon, hypokalemi og hypotensjon var like vanlig i begge gruppene, og død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt innen tre måneder skilte seg ikke [16].
• Tiazid. I CLOROTIC (230 pasienter, alder cirka 83 år) ga hydroklortiazid sammen med furosemid intravenøst større vektnedgang etter 72 timer (2,3 mot 1,5 kg) og høyere diurese, men pasientenes opplevde dyspné skilte seg ikke. Forverret nyrefunksjon var vanligere (46,5 mot 17,2 prosent), mens hypokalemi var like vanlig [17]. Tiazidtillegg krever derfor daglig kontroll av kreatinin og elektrolytter.
• MRA og SGLT2-hemmere. MRA gir en viss diuretisk effekt, men brukes først og fremst som prognosebehandling. Oppstart av SGLT2-hemmeren empagliflozin under pågående innleggelse, når pasienten er stabilisert, ga klinisk nytte etter 90 dager i EMPULSE (530 pasienter, win ratio 1,36) [19]. ESC 2026 anbefaler oppstart under sykehusopphold etter initial stabilisering (klasse I) [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med fullstendig dekongestjon innen tre dager i ADVOR.",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Acetazolamid og loopdiuretika", "procent": 42.2, "n": "108 av 256"},
      {"grupp": "Placebo og loopdiuretika", "procent": 30.5, "n": "79 av 259"}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' % (' + datum.n + ')'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Acetazolamid og loopdiuretika", "Placebo og loopdiuretika"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Fullstendig dekongestjon innen 3 dager (%)", "scale": {"domain": [0, 60]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "grid": false}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "height": 30}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Fullstendig dekongestjon innen tre dager med acetazolamid 500 mg intravenøst én gang daglig eller placebo, tillagt loopdiuretika. Kilde: Mullens et al. N Engl J Med 2022 [16].

Trinnvis strategi

Diuretikaresistens

Resistens innebærer utilstrekkelig natriurese og diurese til tross for adekvat dose [13]. Vanlige medvirkende faktorer er høyt saltinntak, NSAID, tarmødem med nedsatt absorpsjon av perorale legemidler, hypotensjon og nedsatt nyrefunksjon med redusert tubulær sekresjon av loopdiuretika. Tiltak er intravenøs administrering, høyere dose, sekvensiell blokade som beskrevet ovenfor og å fjerne utløsende legemidler [13]. Alvorlig hjertesvikt med resistens kan være en indikasjon for å drøfte avansert hjertesviktbehandling.

Legemiddelbehandling av hjertesvikt ved nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt nyrefunksjon er den vanligste årsaken til at prognoselegemidler ikke startes eller seponeres for tidlig. Underlaget taler for det motsatte: nytten er oftest størst hos dem med nedsatt nyrefunksjon fordi deres absolutte risiko er høyest.

RAAS-hemming: ACE-hemmere, ARB og sakubitril/valsartan

KDIGO 2024 angir at ACE-hemmere eller ARB skal gis i høyeste tolererte dose, at blodtrykk, kreatinin og kalium kontrolleres 2 til 4 uker etter oppstart eller doseøkning, at behandlingen fortsetter hvis kreatininet ikke stiger mer enn 30 prosent innen 4 uker, at hyperkalemi i første rekke håndteres med tiltak for å senke kaliumnivået, og at behandlingen kan fortsette også når eGFR er under 30 [23]. I STOP-ACEi (411 pasienter med eGFR under 30) ga seponering av RAAS-hemmere ikke bedre bevart nyrefunksjon etter tre år (eGFR 12,6 mot 13,3 mL/min/1,73 m²), og terminal nyresvikt eller nyreerstattende behandling forekom hos 62 prosent mot 56 prosent (hazard ratio 1,28; 95 prosents konfidensintervall 0,99 til 1,65) [24].

Sakubitril/valsartan (Entresto) ga et langsommere eGFR-tap enn enalapril i PARADIGM-HF (-1,61 mot -2,04 mL/min/1,73 m² per år) og reduserte kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt uavhengig av eGFR ved baseline [25]. Ifølge preparatomtalen bør halv startdose vurderes ved eGFR 30 til 60, og ved eGFR under 30 bør behandlingen brukes med forsiktighet og med halv startdose, mens erfaring mangler ved terminal nyresvikt og bruk der ikke anbefales. Behandling skal ikke påbegynnes ved serumkalium over 5,4 mmol/L eller systolisk blodtrykk under 100 mmHg [39].

SGLT2-hemmere

SGLT2-hemmere reduserer risikoen for progresjon av nyresykdom og sykehusinnleggelse for hjertesvikt over hele spekteret av nyrefunksjon. ESC 2026 anbefaler dapagliflozin eller empagliflozin ved symptomatisk hjertesvikt uavhengig av ejeksjonsfraksjon [20]. ESCs fokuserte oppdatering 2023 løftet inn dapagliflozin og empagliflozin også ved hjertesvikt med lett nedsatt eller bevart ejeksjonsfraksjon på grunnlag av DELIVER og EMPEROR-Preserved [22]. DAPA-CKD (4 304 pasienter, eGFR 25 til 75 og albuminuri) reduserte det primære utfallet fra 14,5 til 9,2 prosent (hazard ratio 0,61), likeledes hos pasienter uten diabetes [26]. EMPA-KIDNEY (6 609 pasienter, eGFR 20 til under 45, eller 45 til under 90 med albuminuri) ga hazard ratio 0,72 uavhengig av diabetes og eGFR-nivå [27]. En metaanalyse av 13 studier (90 413 pasienter) fant at SGLT2-hemmere senket risikoen for progresjon av nyresykdom med 37 prosent, risikoen for akutt nyreskade med 23 prosent og risikoen for kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt med 23 prosent, med lignende effekt hos pasienter med og uten diabetes [28].

Grensene for oppstart ifølge preparatomtalene: dapagliflozin 10 mg anbefales ikke initiert ved GFR under 25 mL/min [37] og empagliflozin 10 mg ikke ved eGFR under 20 mL/min/1,73 m² [38]. KDIGO 2024 anbefaler SGLT2-hemmere (grad 1A) ved CKD med eGFR 20 eller høyere og albuminuri (ACR minst 200 mg/g), ved hjertesvikt uavhengig av albuminuri, og foreslår behandling ved eGFR 20 til 45 med lavere albuminuri (grad 2B). Behandlingen kan fortsette selv om eGFR senere faller under 20, og bør pauses ved langvarig faste, kirurgi eller kritisk sykdom på grunn av risiko for ketose [23]. Kontrollfrekvensen for nyrefunksjonen trenger ikke økes [23].

Initial eGFR-reduksjon (dip). Etter oppstart senkes det intraglomerulære trykket, noe som gir en tidlig, reversibel reduksjon av eGFR. I DAPA-HF (eGFR 30 eller høyere) sank eGFR i gjennomsnitt 4,2 mot 1,1 mL/min/1,73 m² på to uker. Mer enn 10 prosents fall ble sett hos 38,2 prosent med dapagliflozin mot 21,0 prosent med placebo, mer enn 20 prosents fall hos 12,6 mot 6,4 prosent og mer enn 30 prosents fall hos 3,4 mot 1,3 prosent. En tidlig reduksjon over 10 prosent var ikke forbundet med raskere langsiktig eGFR-tap eller flere bivirkninger, og blant dem som fikk dapagliflozin hadde de med en reduksjon over 10 prosent lavere risiko for forverret hjertesvikt eller kardiovaskulær død enn de øvrige (hazard ratio 0,73), mens samme reduksjon på placebo var forbundet med høyere risiko (1,45) [29] (figur 4). KDIGO angir at den reversible reduksjonen ved oppstart som regel ikke er grunn til å avbryte [23], og ESC 2026 beskriver en mild initial reduksjon som forventet, med bedret nyrefunksjon på lang sikt [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel som fikk tidlig eGFR-reduksjon over 10, 20 og 30 prosent etter to uker i DAPA-HF.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"grans": "Over 10 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 38.2},
      {"grans": "Over 10 %", "grupp": "Placebo", "procent": 21.0},
      {"grans": "Over 20 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 12.6},
      {"grans": "Over 20 %", "grupp": "Placebo", "procent": 6.4},
      {"grans": "Over 30 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 3.4},
      {"grans": "Over 30 %", "grupp": "Placebo", "procent": 1.3}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "grans", "type": "ordinal", "title": "Fall i eGFR etter 14 dager", "sort": ["Over 10 %", "Over 20 %", "Over 30 %"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"]},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)", "scale": {"domain": [0, 45]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "grans", "title": "Fall i eGFR"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Andel pasienter med hjertesvikt og nedsatt ejeksjonsfraksjon som fikk en tidlig eGFR-reduksjon etter 14 dager på dapagliflozin 10 mg eller placebo. Kilde: Adamson et al. Circulation 2022 [29].

MRA og finerenon

ESC 2026 anbefaler MRA ved symptomatisk hjertesvikt uavhengig av ejeksjonsfraksjon (steroide MRA ved nedsatt ejeksjonsfraksjon, steroide eller ikke-steroide ved ejeksjonsfraksjon over 40 prosent), men MRA er ikke prøvd ved eGFR under 25 mL/min/1,73 m² og skal startes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon [20]. KDIGO bemerker at steroide MRA kan forårsake hyperkalemi og en reversibel GFR-reduksjon, særlig ved lav GFR [23]. Doser og startgrenser finnes i artikkelen om farmakologisk behandling ved hjertesvikt.

Finerenon er en ikke-steroid MRA. I FIDELITY (13 026 pasienter med type 2-diabetes og CKD) reduserte den kardiovaskulær død, hjerteinfarkt, hjerneslag eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (hazard ratio 0,86) og nyreutfallet (hazard ratio 0,77); hyperkalemi førte oftere til seponering (1,7 mot 0,6 prosent) [30]. I FINEARTS-HF (6 001 pasienter med ejeksjonsfraksjon 40 prosent eller høyere) reduserte finerenon sammensatte hjertesviktshendelser og kardiovaskulær død (rateratio 0,84) og økte risikoen for hyperkalemi [31]. Analysen av nyreutfall viste en akutt eGFR-reduksjon på 2,9 mL/min/1,73 m² de første tre månedene uten forskjell i den kroniske eGFR-helningen, og albuminuri avtok med 30 prosent, mens det sammensatte nyreutfallet ikke ble signifikant redusert i denne populasjonen med lav nyrerisiko [32]. Hos voksne uten diabetes med CKD og albuminuri bremset finerenon eGFR-tapet (-3,3 mot -4,0 mL/min/1,73 m² per år) i FIND-CKD, med hyperkalemi hos 17,0 mot 13,3 prosent [33].

Ifølge preparatomtalen for Kerendia gjelder blant annet at behandling ved hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon 40 prosent eller høyere startes ved kalium høyst 5,0 mmol/L; startdosen er 20 mg ved eGFR 60 eller høyere og 10 mg ved eGFR 25 til under 60 (måldosen er henholdsvis 40 og 20 mg), mens oppstart ved eGFR under 25 ikke anbefales. Kalium og eGFR kontrolleres etter 4 uker, dosen økes ikke hvis eGFR har falt mer enn 30 prosent siden forrige måling, og dosen reduseres eller pauses ved eGFR-fall på 40 prosent eller mer eller ved kalium fra 5,5 mmol/L [40].

Legemidler og eGFR-grenser i sammendrag

Doser av andre legemidler ved eGFR under 30 (antibiotika, antikoagulantia, metformin med flere) er samlet i legemiddeldosering ved nyresvikt.

Hyperkalemi

Hyperkalemi er den vanligste årsaken til at RAAS-hemmere og MRA reduseres eller seponeres. Første trinn er å kontrollere prøven, gå gjennom utløsende faktorer (kaliumrike tilskudd, NSAID, trimetoprim, salterstatning, dehydrering, akutt nyreskade) og korrigere dem, i tråd med KDIGO som angir at hyperkalemi ved RAAS-hemming ofte kan håndteres uten dosereduksjon [23]. Akutt behandling er beskrevet i hyperkalemi: årsaker, utredning og behandling og hyperkalemi: huskeliste for akutt behandling.

Kaliumbindere kan gjøre det mulig å beholde prognosebehandlingen. ESC 2026 angir at patiromer og natriumsirkoniumsyklosilikat letter fortsatt behandling med RAAS-hemmere og MRA, mens effekten på kliniske utfall er uklar, og gir ingen særskilt anbefaling om dem på grunn av utilstrekkelig underlag [20].

Funnet om kardiovaskulær død og hjertesviktshendelser i REALIZE-K skal leses som en advarsel mot å anse bindemidlene som risikofrie, ikke som bevis for skade [35].

Kontrastmidler, NSAID og andre nyrepåvirkende legemidler

NSAID gir natrium- og væskeretensjon, svekker diuretikaeffekten og senker GFR via påvirkning av prostaglandiner, og bør unngås ved hjertesvikt og nedsatt nyrefunksjon [21]. Kontrastmidler gis når nytten overstiger risikoen og uten unødvendig gjentakelse; se kontrastmiddelnefropati. SGLT2-hemmere pauses før faste, kirurgi og ved kritisk sykdom [23].

Dialyse og ultrafiltrasjon

I CARRESS-HF ble 188 pasienter med akutt dekompensert hjertesvikt, forverret nyrefunksjon og vedvarende stase randomisert til trinnvis legemiddelbehandling eller ultrafiltrasjon. Ultrafiltrasjon var dårligere på det kombinerte endepunktet endring i kreatinin og vekt etter 96 timer, først og fremst fordi kreatininet steg (+0,23 mg/dL, cirka +20 µmol/L, mot -0,04 mg/dL), mens vektnedgangen var lik (5,7 mot 5,5 kg). Alvorlige bivirkninger var vanligere med ultrafiltrasjon (72 mot 57 prosent) [18]. Ultrafiltrasjon er derfor ikke førstevalg og vurderes ved refraktær overbelastning etter fullgod legemiddelbehandling, i samråd med nefrolog.

Hos pasienter som står på hemodialyse håndteres volumbalansen med ultrafiltrasjon i dialysen; se hemodialyse: indikasjoner, prinsipper og komplikasjoner. KDIGO angir manglende evne til å kontrollere volumstatus eller blodtrykk som en av indikasjonene for å starte dialyse ved avansert nyresvikt [23]. Natriumsirkoniumsyklosilikat doseres ved dialyse bare på dialysefrie dager [41]. Prognoselegemidler ved dialysebehandling håndteres av kardiolog og nefrolog i fellesskap.

Oppfølging og laboratoriekontroller

Pasienten bør veie seg daglig selv og ta kontakt ved vektøkning. Interkurrent sykdom med oppkast, diaré eller høy feber kan kreve midlertidig opphold med diuretika, SGLT2-hemmere og RAAS-hemmere til pasienten drikker normalt. Deretter gjenopptas behandlingen. Se hjertesvikt: symptomer, utredning, diagnose og behandling for øvrig oppfølging.

Når henvise til nefrolog

KDIGO 2024 gir følgende grunner til å henvise voksne med CKD til spesialisert nyrehelsetjeneste [23]:

• eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Vedvarende fall i GFR på mer enn 20 eller 30 prosent hos den som har startet hemodynamisk aktiv behandling (RAAS-hemming, SGLT2-hemmere).
• Usikker årsak til nyresykdommen, arvelig nyresykdom eller tilbakevendende steinsykdom.
• Betydelig albuminuri (ACR 300 mg/g eller høyere) sammen med hematuri, eller ACR over 700 mg/g.
• Vedvarende kaliumforstyrrelse, acidose, anemi, benmineralforstyrrelse eller underernæring.
• Resistent hypertensjon med fire eller flere blodtrykksmedisiner.

For hjertesviktpasienter kommer kontakt med nefrolog i tillegg ved refraktær volumoverbelastning der ultrafiltrasjon eller dialyse vurderes, oliguri til tross for adekvat diuretikabehandling, og når prognoselegemidler gjentatte ganger må seponeres på grunn av hyperkalemi eller kreatininøkning.

Vanlige spørsmål

Skal man slutte med diuretika når kreatininet stiger hos en pasient med hjertesvikt?

Ikke automatisk. Hvis pasienten fortsatt er kongestert, har stabilt blodtrykk og god perifer sirkulasjon, er en moderat kreatininøkning under effektiv dekongestjon oftest ufarlig og forbundet med bedre overlevelse enn vedvarende stase [9,11]. Pauser eller reduser hvis pasienten er hypovolemisk, hypotensiv, oligurisk eller får hyperkalemi eller acidose.

Kan man gi SGLT2-hemmer ved eGFR under 30?

Ja, ned til grensene i preparatomtalen: empagliflozin kan startes ved eGFR 20 eller høyere og dapagliflozin ved GFR 25 eller høyere [37,38]. KDIGO anbefaler SGLT2-hemmere ved CKD og hjertesvikt og angir at behandlingen kan fortsette selv om eGFR faller under 20 [23].

Hvor mye kan eGFR synke etter oppstart av SGLT2-hemmer eller RAAS-hemming?

En tidlig reduksjon på noen få mL/min/1,73 m² etter SGLT2-hemmer er forventet: i DAPA-HF var gjennomsnittet 4,2 etter to uker, og selv fall over 10 prosent ga ikke dårligere langtidsutfall [29]. For ACE-hemmere og ARB angir KDIGO at behandlingen fortsetter hvis kreatininet ikke har steget mer enn 30 prosent innen 4 uker [23]. Større fall gir grunn til å lete etter hypovolemi, nyrearteriestenose, obstruksjon og legemiddelinteraksjoner.

Når er kaliumbindere indisert ved hjertesvikt?

Når hyperkalemi hindrer oppstart eller opptitrering av RAAS-hemmere eller MRA selv om utløsende faktorer er korrigert. Patiromer og natriumsirkoniumsyklosilikat senker kalium og gjør at flere beholder MRA-dosen [34,35], men effekten på kliniske utfall er ikke fastslått [20].

Er ultrafiltrasjon bedre enn diuretika ved kardiorenalt syndrom?

Nei. I CARRESS-HF ga trinnvis legemiddelbehandling bedre nyrefunksjon etter 96 timer og færre alvorlige bivirkninger enn ultrafiltrasjon, med likeverdig vektnedgang [18].

Kilder

1. Ronco C, Haapio M, House AA et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19007588
2. Ronco C, McCullough P, Anker SD et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010. PMID: 20037146
3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA et al. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30852913
4. Zannad F, Rossignol P. Cardiorenal syndrome revisited. Circulation 2018. PMID: 30354446
5. Damman K, Navis G, Voors AA et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007. PMID: 17923350
6. Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004. PMID: 15385656
7. Damman K, van Deursen VM, Navis G et al. Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215832
8. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215833
9. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010. PMID: 20606118
10. Testani JM, Brisco MA, Chen J et al. Timing of hemoconcentration during treatment of acute decompensated heart failure and subsequent survival: importance of sustained decongestion. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23747773
11. Ahmad T, Jackson K, Rao VS et al. Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation 2018. PMID: 29352071
12. Felker GM, Lee KL, Bull DA et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011. PMID: 21366472
13. Mullens W, Damman K, Harjola VP et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
14. Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P et al. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med 2023. PMID: 37640861
15. Damman K, Beldhuis IE, van der Meer P et al. Renal function and natriuresis-guided diuretic therapy: a pre-specified analysis from the PUSH-AHF trial. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38734982
16. Mullens W, Dauw J, Martens P et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022. PMID: 36027559
17. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023. PMID: 36423214
18. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012. PMID: 23131078
19. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
20. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
21. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
22. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
23. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
24. Bhandari S, Mehta S, Khwaja A et al. Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med 2022. PMID: 36326117
25. Damman K, Gori M, Claggett B et al. Renal effects and associated outcomes during angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure. JACC Heart Fail 2018. PMID: 29655829
26. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32970396
27. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023. PMID: 36331190
28. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36351458
29. Adamson C, Docherty KF, Heerspink HJL et al. Initial decline (dip) in estimated glomerular filtration rate after initiation of dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from DAPA-HF. Circulation 2022. PMID: 35442064
30. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022. PMID: 35023547
31. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
32. Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL et al. Finerenone and kidney outcomes in patients with heart failure: the FINEARTS-HF trial. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39490700
33. Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R et al. Finerenone in persons with chronic kidney disease without diabetes. N Engl J Med 2026. PMID: 42246672
34. Butler J, Anker SD, Lund LH et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022. PMID: 35900838
35. Kosiborod MN, Cherney DZI, Desai AS et al. Sodium zirconium cyclosilicate for management of hyperkalemia during spironolactone optimization in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39566872
36. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
37. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Forxiga (dapagliflozin): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.
38. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Jardiance (empagliflozin): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.
39. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Entresto (sakubitril/valsartan): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.
40. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Kerendia (finerenon): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.
41. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Lokelma (natriumsirkoniumsyklosilikat): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.
42. Det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Veltassa (patiromer): preparatomtale, svensk versjon. Lest 2026-11-09.