Rabdomyolyse: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Rabdomyolyse er akutt skade på skjelettmuskulatur med frigjøring av kreatinkinase, myoglobin, kalium, fosfat og andre intracellulære stoffer. Diagnosen er biokjemisk og stilles vanligvis ved kreatinkinase (CK) over 5 ganger laboratoriets øvre referansegrense, ofte tilsvarende over ca. 17 µkat/L (1 000 E/L), i en forenlig klinisk sammenheng [1]. Symptomtriaden muskelsmerter, svakhet og mørk urin forekommer bare hos rundt 10 prosent, og CK bør derfor analyseres liberalt ved traume, langvarig immobilisering, kramper, ekstrem fysisk anstrengelse, hypertermi, intoksikasjon, sepsis og eksponering for myotoksiske legemidler [2].

Den viktigste komplikasjonen er akutt nyreskade, men hyperkalemi, hypokalsemi, hyperfosfatemi, kompartmentsyndrom og disseminert intravaskulær koagulasjon kan være umiddelbart livstruende. Initial håndtering omfatter ABCDE, EKG, gjentatte elektrolyttprøver, kreatinin, syre-base-status, urinproduksjon og behandling av utløsende årsak. Isoton krystalloid gis tidlig til pasienter med klinisk relevant rabdomyolyse og risiko for nyreskade, men infusjonshastigheten skal styres av sirkulasjon, komorbiditet og urinproduksjon. Væskeoverbelastning er skadelig, særlig ved oliguri eller etablert nyresvikt [3,4]. Bikarbonat, mannitol og loopdiuretika skal ikke brukes rutinemessig for å forebygge nyreskade [3,5]. Dialyse startes på vanlige nefrologiske indikasjoner, ikke utelukkende på grunn av høy CK eller høyt myoglobin [6].

CK skal følges til en tydelig toppverdi er passert og konsentrasjonen faller. Risikoen avgjøres ikke av CK alene. Kreatinin, kalium, fosfat, kalsium, bikarbonat, urinproduksjon, etiologi og allmenntilstand veier tyngre. McMahon-skår kan brukes som støtte for prognostisk risikovurdering ved mer uttalt rabdomyolyse [7].

Bakgrunn og epidemiologi

Rabdomyolyse er et syndrom, ikke en enhetlig sykdom. Muskelnekrose kan oppstå gjennom direkte mekanisk skade, iskemi, energimangel, ekstrem kontraktil aktivitet, temperaturpåvirkning, infeksjon, toksisk påvirkning eller genetisk betinget forstyrrelse i muskelens energiomsetning. Flere mekanismer forekommer ofte samtidig. En bevisstløs person kan for eksempel ha intoksikasjon, langvarig muskelkompresjon, dehydrering og hypotermi på samme tid.

Den sanne insidensen er ukjent fordi lette og asymptomatiske tilfeller ikke alltid diagnostiseres, og fordi ulike studier bruker ulike CK-grenser. Akutt nyreskade er rapportert hos omtrent 10 til 55 prosent av pasienter med rabdomyolyse, avhengig av populasjon, definisjon og alvorlighetsgrad [1]. I en kohort med 2 371 innlagte pasienter og CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) utviklet 47,7 prosent akutt nyreskade, 8,0 prosent trengte nyreerstattende behandling og 14,1 prosent døde under oppholdet [7]. Utfallet varierte kraftig mellom etiologier. Den kombinerte risikoen for dialyse eller død var 3,2 prosent ved anstrengelsesutløst rabdomyolyse, men 39,3 prosent ved sepsis og 58,5 prosent etter hjertestans.

En moderne akuttmottakskohort med bredere inklusjon, CK over ca. 16 µkat/L (950 E/L), hadde lavere komplikasjonsfrekvens. Der utviklet 28,2 prosent akutt nyreskade, 7,6 prosent trengte nyreerstattende behandling og 6,6 prosent døde [8]. Forskjellen illustrerer at prognosen først og fremst bestemmes av underliggende sykdom, organpåvirkning og pasientens fysiologiske reserve, ikke av diagnosen i seg selv.

Traumatisk rabdomyolyse er særlig relevant ved knuseskade, lang frigjøringstid, karskade, ekstremitetsiskemi og omfattende stumpt traume. I en traumekohort med 586 pasienter med Injury Severity Score (ISS) over 12 utviklet 9 av 15 pasienter (60 prosent) med CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) akutt nyreskade, men bare 13 prosent av traumepasientene ble kontrollert med CK, noe som sannsynligvis førte til underestimering [9]. Pasienter med alvorlige brannskader og rabdomyolyse har også høy risiko for akutt nyreskade og død [10].

Patofysiologi

Uavhengig av utløsende årsak fører rabdomyolyse til energimangel og økt intracellulær kalsiumkonsentrasjon. ATP-avhengige ionepumper svikter, intracellulært natrium og kalsium øker, og proteaser og fosfolipaser aktiveres. Dette ødelegger cellemembraner, myofibriller og mitokondrier og forsterker ATP-mangelen i en selvopprettholdende prosess [1,11].

Når myocyttene nekrotiserer, frigjøres blant annet:

• CK, som er diagnostisk markør, men ikke direkte nefrotoksisk
• myoglobin, som bidrar til tubulær nyreskade
• kalium og fosfat, som kan gi arytmier og kalsiumfosfatutfelling
• puriner, som metaboliseres til urinsyre
• organiske syrer, som bidrar til metabolsk acidose
• tromboplastinlignende stoffer, som kan bidra til koagulasjonsaktivering

Akutt nyreskade oppstår gjennom en kombinasjon av intravaskulær hypovolemi, renal vasokonstriksjon, direkte oksidativ tubulusskade og intratubulær utfelling av myoglobin. Muskelødem og kapillærlekkasje kan binde store væskevolumer og redusere nyreperfusjonen. Aciduri fremmer interaksjon mellom myoglobin og uromodulin, med pigmentsylindere og tubulær obstruksjon som følge [2]. Hypotensjon, sepsis, hypertermi, allerede nedsatt nyrefunksjon og samtidig eksponering for nefrotoksiske stoffer forsterker risikoen.

Kalsium faller ofte tidlig gjennom innstrømning i skadede muskelfibre og utfelling sammen med fosfat. I restitusjonsfasen kan kalsium mobiliseres tilbake til sirkulasjonen og gi hyperkalsemi. Profylaktisk kalsiumtilskudd ved asymptomatisk hypokalsemi bør derfor unngås.

Klinisk bilde

Symptomer og kliniske funn

Det kliniske bildet varierer fra isolert CK-stigning til sjokk, hyperkalemisk arytmi og multiorgansvikt. Den klassiske triaden med muskelsmerter, muskelsvakhet og mørk urin forekommer hos et mindretall [2,12]. Fravær av muskelplager utelukker derfor ikke diagnosen.

Vanlige funn er:

• lokale eller generelle muskelsmerter og palpasjonsømhet
• svakhet eller nedsatt prestasjonsevne
• muskelhevelse eller spent muskulatur
• mørkerød, brun eller tefarget urin
• oliguri eller anuri
• feber, kvalme, oppkast og allmenn sykdomsfølelse
• takykardi og hypotensjon ved hypovolemi eller sepsis
• agitasjon, rigiditet eller bevissthetspåvirkning ved toksidrom, malignt nevroleptikasyndrom eller serotonergt syndrom
• kramper, hypertermi eller tegn på heteslag
• lokale smerter og nevrologisk utfall ved kompartmentsyndrom

Kompartmentsyndrom kan både forårsake og komplisere rabdomyolyse. Tiltakende smerter, smerter ved passiv strekk, spent muskellosje, sensibilitetsforstyrrelser og motorisk utfall skal føre til umiddelbar ortopedisk vurdering. Bevarte pulser utelukker ikke kompartmentsyndrom. Forsinket fasciotomi øker risikoen for permanent nerveskade, kontraktur, amputasjon og død [13,14].

Vanlige utløsende årsaker

Legemiddelutløst rabdomyolyse er ofte multifaktoriell. Statinrisikoen øker ved høy dose, høy alder, nyre- eller leversvikt, hypotyreose, akutt infeksjon og interaksjon med for eksempel makrolider, azolantimykotika, ciklosporin, gemfibrozil eller sterke CYP3A4-hemmere [1,15]. Toksisiteten kan oppstå etter lang tids stabil behandling når et interagerende legemiddel eller akutt sykdom kommer til. Gemfibrozil i kombinasjon med statin gir større myotoksisk risiko enn fenofibrat i kombinasjon med statin [15].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Utredningen skal besvare fire spørsmål:

1. Foreligger det klinisk relevant muskelskade?
2. Finnes det umiddelbart livstruende komplikasjoner?
3. Hva er den utløsende årsaken?
4. Hvor stor er risikoen for akutt nyreskade, dialyse og død?

Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon, temperatur, bevissthetsnivå og tegn på traume eller toksidrom. Ta EKG umiddelbart ved mistenkt rabdomyolyse med elektrolyttforstyrrelse, nyrepåvirkning eller allmennpåvirkning. Legg inn urinkateter når timediuresen må følges, men ikke rutinemessig ved lett og ukomplisert anstrengelsesutløst rabdomyolyse.

Anamnesen skal omfatte fysisk anstrengelse, varmeeksponering, traume, immobilisering, kramper, infeksjon, alkohol, rusmidler, kosttilskudd, legemiddelendringer og potensielle interaksjoner. Spør om tidligere episoder, anstrengelsesintoleranse, faste som utløsende faktor, familieanamnese på rabdomyolyse eller malign hypertermi og om CK tidligere har vært forhøyet.

Laboratorieprøver

Initial prøvetaking bør omfatte:

• CK
• kreatinin, urea og estimert GFR
• natrium, kalium, ionisert eller totalt kalsium, fosfat og magnesium
• hematologisk status
• venøs eller arteriell blodgass med pH, bikarbonat og laktat
• glukose
• ASAT, ALAT, bilirubin og ALP
• urinstiks og urinsediment
• PT-INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved alvorlig sykdom eller mistenkt koagulopati
• troponin ved klinisk mistanke om myokardskade
• målrettede toksikologiske og mikrobiologiske prøver ut fra anamnesen

CK er den mest nyttige diagnostiske markøren. Vanlig diagnostisk grense er over 5 ganger øvre referansegrense. En absolutt grenseverdi på ca. 17 µkat/L (1 000 E/L) brukes ofte, men laboratoriets kjønns- og metodespesifikke referanseområde skal tas i betraktning [1]. CK begynner vanligvis å stige 2 til 12 timer etter skaden, når maksimum etter omtrent 24 til 72 timer og faller deretter dersom muskelskaden har opphørt [8]. En normal tidlig CK utelukker derfor ikke rabdomyolyse etter nylig eksponering. Gjenta prøven etter 6 til 12 timer ved sterk klinisk mistanke.

Myoglobin stiger og faller raskere enn CK og kan være normalisert når pasienten vurderes. Urinstiksen reagerer på hemgruppen og kan derfor være positiv ved både myoglobinuri og hemoglobinuri. Positivt blodfelt med få eller ingen erytrocytter i sedimentet taler for pigmenturi, men funnet har begrenset sensitivitet og spesifisitet [1,2]. Fravær av mørk urin eller negativ urinstiks utelukker ikke rabdomyolyse.

ASAT og ALAT kan stige ved frigjøring fra skjelettmuskulatur. ASAT dominerer ofte og følger omtrent CK-forløpet. Isolert transaminasestigning hos en pasient med svært høy CK trenger derfor ikke bety primær leverskade. Bilirubin, ALP, PT-INR, anamnese og klinisk forløp hjelper til å skille tilstandene fra hverandre.

Vurdering av akutt nyreskade

Akutt nyreskade diagnostiseres etter KDIGO-kriteriene (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):

• kreatininøkning på minst 26,5 mikromol/L innen 48 timer
• eller kreatinin minst 1,5 ganger utgangsverdien innen 7 dager
• eller urinproduksjon under 0,5 mL/kg/time i minst 6 timer

En enkelt normal kreatininverdi utelukker ikke begynnende nyreskade. Følg kreatinin og urinproduksjon serielt. Kreatinin kan dessuten stige raskt fordi kreatin frigjøres fra skadet muskulatur.

Risikovurdering

CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) har tradisjonelt vært ansett som markør for betydelig muskelskade, men sammenhengen med akutt nyreskade er utilstrekkelig for individuell prognostikk. I McMahons studie ga CK alene lav prognostisk treffsikkerhet, og tydelig økt risiko ble først og fremst sett ved initial CK over ca. 667 µkat/L (40 000 E/L) [7]. En svært høy CK hos en ung, velhydrert pasient etter fysisk anstrengelse kan innebære lavere risiko enn en moderat CK hos en eldre pasient med sepsis, acidose og forhøyet kreatinin.

McMahon-skåren er utviklet for voksne innlagte pasienter med CK over ca. 83 µkat/L (5 000 E/L) og anslår den kombinerte risikoen for dialyse eller død [7].

Skår under 5 var forbundet med ca. 2 til 3 prosents risiko for dialyse eller død, mens skår over 10 var forbundet med rundt 60 prosents risiko i valideringskohorten [7]. Skåren erstatter ikke klinisk vurdering og er ikke validert for alle spesialpopulasjoner.

Bildediagnostikk og supplerende undersøkelser

Bildediagnostikk er ikke nødvendig for å bekrefte ukomplisert rabdomyolyse. Ultralyd, CT eller MR kan være indisert for å identifisere abscess, pyomyositt, dyp venetrombose, myonekrose, traume, muskelinfarkt eller annen årsak til lokal hevelse og smerte. MR er sensitiv for muskelødem, men funnene er uspesifikke [12].

Ved mistenkt kompartmentsyndrom skal kirurgisk vurdering ikke forsinkes av bildediagnostikk. Intrakompartmentell trykkmåling er et supplement når den kliniske vurderingen er usikker, særlig hos sederte eller bevisstløse pasienter [13,14].

Når bør arvelig eller inflammatorisk muskelsykdom utredes?

Nevromuskulær utredning bør vurderes ved:

• residiverende episoder
• episode etter moderat eller hverdagslig anstrengelse
• vedvarende svakhet eller CK-stigning etter restitusjon
• debut i barndom eller ungdom
• familieanamnese på rabdomyolyse, malign hypertermi eller uforklart anestesikomplikasjon
• episoder utløst av faste, feber eller langvarig lavintensiv aktivitet
• tydelig anstrengelsesintoleranse fra tidligere

Glykogenmetabolske sykdommer gir ofte plager tidlig under intensiv eller isometrisk aktivitet, mens fettsyreoksidasjonsdefekter oftere utløses av langvarig aktivitet, faste, infeksjon eller kulde. Mellom episodene kan rutineprøver være normale [16,17]. Utredningen individualiseres i samråd med nevrolog eller spesialist i metabolske sykdommer og kan omfatte CK ved baseline, acylkarnitiner, genetisk analyse, enzymdiagnostikk, nevrofysiologi og i utvalgte tilfeller muskelbiopsi.

Ved statineksponering og progressiv proksimal svakhet med vedvarende kraftig CK-stigning til tross for seponert statin skal immunmediert nekrotiserende myopati vurderes. Anti-HMGCR-antistoffer og spesialistvurdering er da indisert [15].

Differensialdiagnoser

Behandling

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt rabdomyolyse"] --> B["ABCDE, temperatur,<br>EKG og akutte prøver"]
B --> C["Behandle umiddelbar årsak:<br>traume, hypertermi, kramper,<br>sepsis eller intoksikasjon"]
C --> D["Vurder CK, kreatinin,<br>kalium, fosfat, kalsium,<br>syre-base og urinproduksjon"]
D --> E["Isoton krystalloid ved<br>hypovolemi eller risiko<br>for nyreskade"]
E --> F["Titrer etter sirkulasjon<br>og urinproduksjon,<br>unngå væskeoverbelastning"]
F --> G["Komplikasjon eller<br>økende risiko?"]
G -->|"Ja"| H["Overvåking, målrettet<br>elektrolyttbehandling og<br>tidlig spesialistkontakt"]
G -->|"Nei"| I["Følg CK og kreatinin<br>til stabil bedring"]
H --> J["Dialyse ved refraktær<br>hyperkalemi, acidose,<br>væskeoverbelastning eller uremi"]
I --> K["Utskrivning når årsaken er<br>håndtert og trygg<br>oppfølging finnes"]

Stabilisering og behandling av årsaken

Initial behandling skjer parallelt med diagnostikken. Seponer myotoksiske legemidler og avbryt potensielle interaksjoner. Behandle sepsis, hypoksi, sjokk, kramper og temperaturavvik raskt. Ved heteslag kreves umiddelbar aktiv nedkjøling. Ved akutt ekstremitetsiskemi eller kompartmentsyndrom kreves kirurgisk håndtering. Fasciotomi er den eneste effektive behandlingen av etablert kompartmentsyndrom [13].

Ved knuseskade bør væskebehandling om mulig startes tidlig, også før fullstendig frigjøring, men behandlingen må koordineres med traumeteamet og tilpasses blødning, lungeskade og andre samtidige skader.

Intravenøs væske

Tidlig gitt isoton krystalloid er hjørnesteinen ved klinisk betydningsfull rabdomyolyse. En systematisk oversikt fant at forsinket væskebehandling var forbundet med høyere risiko for akutt nyreskade, men studiene var heterogene og ga ingen sikker støtte for en bestemt væsketype eller et bestemt volum [5]. Retningslinjen fra Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST 2022, GRADE, svært lav evidenskvalitet) anbefaler betinget aggressiv intravenøs væskebehandling og fraråder betinget bikarbonat og mannitol [3].

Både natriumklorid 9 mg/mL og balansert isoton krystalloid kan brukes. Store mengder natriumklorid kan gi hyperkloremisk acidose, noe som teoretisk kan motvirke målet om å redusere aciduri. Balansert løsning inneholder en mindre mengde kalium, men det er ikke holdepunkter for at dette forverrer hyperkalemi ved rabdomyolyse. Valget bør styres av syre-base-status, elektrolytter og øvrig klinikk.

Et praktisk mål er urinproduksjon rundt 1 til 3 mL/kg/time, opptil ca. 300 mL/time hos voksne med alvorlig rabdomyolyse, men dette er ikke et mål som skal drives frem med ubegrenset væske [5,18]. Historiske anbefalinger om 300 mL/time bygger på svak evidens. Hos eldre, ved hjertesvikt, nyresvikt, sepsis eller lungeskade trengs lavere hastighet og hyppigere revurdering.

Dersom urinproduksjonen ikke øker til tross for adekvat intravaskulær fylling, skal ytterligere væske ikke gis rutinemessig. Utelukk avløpshinder og kontroller kateteret. Vurder lunger, perifere ødemer, vekt, blodtrykk, ultralydfunn og syre-base-status. Oliguri kan gjenspeile etablert tubulær skade der fortsatt væsketilførsel gir væskeoverbelastning uten å bedre nyrefunksjonen. I en stor retrospektiv kohort var både bikarbonatbehandling og væsketilførsel på minst 3 mL/kg/time de første 72 timene assosiert med dårligere utfall og mer væskeoverbelastning, selv om gjenværende konfundering (residual confounding) ikke kan utelukkes [4].

Elektrolyttforstyrrelser

Hyperkalemi er den mest tidskritiske elektrolyttforstyrrelsen. Kontinuerlig EKG-overvåking og akutt behandling kreves ved uttalt hyperkalemi, dynamisk stigning, EKG-forandringer eller arytmi. Behandle etter lokal akuttprosedyre med membranstabilisering, intracellulær forskyvning av kalium og kaliumeliminasjon. Gjenta kalium og glukose hyppig, fordi muskelskaden kan gi fortsatt kaliumfrigjøring. Tidlig kontakt med intensivavdeling og nefrolog er begrunnet ved alvorlig eller residiverende hyperkalemi.

Hypokalsemi er vanlig i den tidlige fasen. Behandle ikke asymptomatisk hypokalsemi rutinemessig, fordi tilført kalsium kan akkumuleres i skadet muskulatur og senere bidra til hyperkalsemi. Kalsium skal derimot gis ved tetani, kramper, alvorlig arytmi eller som membranstabilisering ved livstruende hyperkalemi.

Hyperfosfatemi korrigeres i første rekke gjennom behandling av rabdomyolysen og nyresvikten. Fosfatbindere har begrenset rolle i den akutte fasen. Hypomagnesemi skal korrigeres, særlig ved arytmi. En metaanalyse av traumatisk rabdomyolyse estimerte forekomsten av hyperkalemi til 31 prosent, hypokalsemi til 57 prosent og hyperfosfatemi til 33 prosent, men heterogeniteten mellom studiene var stor [19].

Bikarbonat, diuretika og andre tillegg

Alkalisering av urinen har en biologisk plausibel mekanisme, fordi sur urin fremmer myoglobinutfelling og oksidativ skade. Kliniske studier har imidlertid ikke vist at bikarbonat reduserer akutt nyreskade eller dialysebehov sammenlignet med krystalloid alene [3,5]. Risikoene omfatter natrium- og væskebelastning, metabolsk alkalose, hypokalemi og forverret hypokalsemi.

Mannitol er foreslått å øke diuresen og virke som antioksidant, men det finnes ingen overbevisende støtte for bedrede pasientrelevante utfall. Mannitol kan forverre hypovolemi og gi hyperosmolalitet eller nyreskade. Loopdiuretika skal ikke gis for å forebygge pigmentnefropati eller for å tvinge frem diurese. De kan brukes ved væskeoverbelastning dersom pasienten har gjenværende diuretisk respons, men behandler ikke selve rabdomyolysen.

Nyreerstattende behandling

Profylaktisk dialyse utelukkende for å fjerne myoglobin anbefales ikke. Start intermitterende hemodialyse eller kontinuerlig nyreerstattende behandling på vanlige indikasjoner:

• refraktær hyperkalemi
• alvorlig metabolsk acidose som ikke responderer på medisinsk behandling
• lungeødem eller annen væskeoverbelastning med organpåvirkning
• uremiske komplikasjoner
• vedvarende oliguri eller anuri med tiltakende biokjemiske komplikasjoner
• enkelte dialyserbare intoksikasjoner

Kontinuerlig nyreerstattende behandling kan senke myoglobin og bedre biokjemiske variabler, men en Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig evidens for redusert mortalitet eller forebygging av akutt nyreskade [6]. Valget mellom intermitterende og kontinuerlig behandling styres derfor først og fremst av hemodynamikk, elektrolyttbehov, væskebalanse og lokale ressurser.

Behandlingsnivå og utskrivning

Intensivbehandling eller tilsvarende overvåking er begrunnet ved:

• hyperkalemi eller EKG-forandringer
• alvorlig acidose
• sjokk eller behov for store væskevolumer
• oliguri eller raskt stigende kreatinin
• uttalt hypertermi
• alvorlig intoksikasjon
• multiorgansvikt
• kompartmentsyndrom eller omfattende traume
• høy McMahon-skår ved ankomst, for eksempel over 10

Innleggelse er som regel hensiktsmessig ved akutt nyreskade, elektrolyttforstyrrelse, stigende CK, usikker etiologi, utilstrekkelig peroralt inntak, betydelig komorbiditet eller behov for intravenøs væske og hyppige prøver.

Nøye utvalgte pasienter med lett anstrengelsesutløst rabdomyolyse kan følges poliklinisk dersom vitale parametere, kalium, syre-base-status og kreatinin er normale, symptomene bedres, peroral væske tolereres, årsaken er klar og kontroll innen 24 til 72 timer er sikret. CK-verdien alene skal ikke avgjøre innleggelse eller utskrivning. Militærmedisinske retningslinjer vektlegger kombinasjonen av klinisk risiko, organpåvirkning, mulighet for oppfølging og risiko for tilbakefall [20].

Oppfølging og prognose

Monitorering under oppholdet

CK bør kontrolleres omtrent hver 6. til 12. time i ustabil fase og deretter daglig når forløpet er tydelig. Prøvefrekvensen tilpasses skadetakt, nyrefunksjon og behandling. Følg CK til toppverdien er passert og et tydelig fall er dokumentert. Fortsatt stigende CK taler for pågående muskelskade, vedvarende kompresjon, utilstrekkelig behandlet hypertermi, kramper, iskemi eller fortsatt legemiddeleksponering.

Kalium, kreatinin, kalsium, fosfat, bikarbonat og syre-base-status skal følges hyppigere enn CK når pasienten er alvorlig syk. Væskebalanse, urinproduksjon og kroppsvekt er sentrale. Kontroller koagulasjonsprøver ved sepsis, heteslag, omfattende traume eller blødning. En metaanalyse estimerte forekomsten av kompartmentsyndrom til 4 prosent og disseminert intravaskulær koagulasjon til 8,3 prosent blant pasienter med rabdomyolyse, med høyere frekvenser i enkelte alvorlige undergrupper [21].

Oppfølging etter utskrivning

Etter utskrivning bør CK, kreatinin og elektrolytter kontrolleres til tydelig normalisering eller stabil baseline er oppnådd. Tidspunktet styres av alvorlighetsgrad, men en første kontroll innen 24 til 72 timer er ofte hensiktsmessig etter poliklinisk håndtering eller tidlig utskrivning. Pasienten skal søke akutt hjelp ved redusert urinproduksjon, tiltakende muskelsmerter eller hevelse, muskelsvakhet, mørk urin, hjertebank eller generell forverring.

Myotoksiske legemidler skal revurderes. Etter statinassosiert rabdomyolyse bør statinen seponeres i den akutte fasen, og interaksjoner, hypotyreose, nyresvikt og andre predisponerende faktorer bør identifiseres. Et eventuelt senere forsøk på gjeninnsetting skal baseres på den kardiovaskulære indikasjonen og gjøres med en annen statin, lavere dose eller ikke-statinbasert behandling etter full restitusjon. Ved sannsynlig alvorlig statinutløst rabdomyolyse kreves særlig forsiktig spesialistvurdering.

Tilbakevending til fysisk aktivitet

Ved anstrengelsesutløst rabdomyolyse skal pasienten avstå fra trening til symptomene har forsvunnet, nyrefunksjonen er normal og CK tydelig har nærmet seg baseline. Tilbakevendingen bør skje gradvis:

1. hvile og normalisering av væske- og elektrolyttbalansen
2. lett hverdagsaktivitet uten tilbakevendende symptomer
3. lavintensiv trening med gradvis økning av varigheten
4. gradvis opptrapping av belastning og intensitet
5. full aktivitet først når klinikk og laboratorieforløp er stabile

Unngå i starten hard eksentrisk trening, varmebelastning, dehydrering og samtidig bruk av sentralstimulerende midler eller prestasjonsfremmende kosttilskudd. Residiverende episoder eller uforholdsmessig respons på moderat trening gir grunn til nevromuskulær utredning [16,17,20].

Prognose

De fleste pasienter uten akutt nyreskade blir helt restituert når den utløsende årsaken fjernes. Prognosen forverres ved høy alder, sepsis, hjertestans, kompartmentsyndrom, alvorlig brannskade, metabolsk acidose, hyperfosfatemi, forhøyet kreatinin, oliguri og multiorgansvikt [7,8,10]. I en HIV-kohort, der infeksjon og multifaktoriell genese var vanlig, utviklet 46 prosent akutt nyreskade, og mortaliteten var tydelig høyere blant pasienter med nyreskade [22].

Akutt nyreskade ved rabdomyolyse er ofte reversibel hos overlevende, også etter forbigående dialyse, men oppfølging av kreatinin, albuminuri og blodtrykk er begrunnet etter alvorlig nyreskade. Hyperkalsemi kan oppstå i restitusjonsfasen når kalsium mobiliseres fra skadet muskulatur. Vedvarende muskelsvakhet, smerter eller CK-stigning skal føre til revurdering av diagnose og etiologi.

Kilder

1. Chavez LO et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care 2016. PMID: 27301374
2. Huerta-Alardín AL et al. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis, an overview for clinicians. Critical Care 2005. PMID: 15774072
3. Sawhney JS et al. Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. American Journal of Surgery 2022. PMID: 34836603
4. Kim HW et al. Role of bicarbonate and volume therapy in the prevention of acute kidney injury in rhabdomyolysis: a retrospective propensity score-matched cohort study. Kidney Research and Clinical Practice 2022. PMID: 34974654
5. Scharman EJ et al. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systematic review. Annals of Pharmacotherapy 2013. PMID: 23324509
6. Zeng X et al. Continuous renal replacement therapy for rhabdomyolysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24929959
7. McMahon GM et al. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 24000014
8. Seo JS et al. Factors Associated with Acute Kidney Injury Occurrence and Prognosis in Rhabdomyolysis at the Emergency Department. Medicina 2024. PMID: 38256366
9. Giles T et al. Traumatic rhabdomyolysis: rare but morbid, potentially lethal, and inconsistently monitored. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 38536468
10. Ko A et al. Higher risk of acute kidney injury and death with rhabdomyolysis in severely burned patients. Surgery 2022. PMID: 35078633
11. Hohenegger M. Drug induced rhabdomyolysis. Current Opinion in Pharmacology 2012. PMID: 22560920
12. Rixey AB et al. Rhabdomyolysis: a review of imaging features across modalities. Skeletal Radiology 2024. PMID: 37318587
13. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury 2017. PMID: 28449851
14. von Keudell AG et al. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015. PMID: 26460664
15. Pasnoor M et al. Toxic myopathies. Neurologic Clinics 2014. PMID: 25037083
16. Scalco RS et al. Rhabdomyolysis: a genetic perspective. Orphanet Journal of Rare Diseases 2015. PMID: 25929793
17. Lilleker JB et al. Metabolic myopathies: a practical approach. Practical Neurology 2018. PMID: 29223996
18. Long B et al. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 30630682
19. Safari S et al. Incidence of Electrolyte Imbalances Following Traumatic Rhabdomyolysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2024. PMID: 38817473
20. Nye NS et al. Clinical Practice Guidelines for Exertional Rhabdomyolysis: A Military Medicine Perspective. Current Sports Medicine Reports 2021. PMID: 33655999
21. Danaei B et al. Prevalence of Compartment Syndrome and Disseminated Intravascular Coagulation following Rhabdomyolysis: a Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37671275
22. Koubar SH et al. Rhabdomyolysis in an HIV cohort: epidemiology, causes and outcomes. BMC Nephrology 2017. PMID: 28716131